KBV und Berufsverbände fordern sektoren­übergreifende Versorgung für psychisch Kranke

Berlin – Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und mehrere Berufsverbände der niedergelassenen Neurologen, Psychiater und Psychotherapeuten kritisieren die Vorgabe, das in den neuen Eckpunkten zur Weiterentwicklung des Pauschalierten Entgeltsystems in der Psychiatrie vorgesehene „Hometreatment“ ausschließlich durch die Krankenhäuser zu organisieren. „Das widerspricht grundlegend einer dringend notwendigen sektorenübergreifenden Integration der Behandlung psychisch Kranker“, betont Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV. Gerade bei der Behandlung psychisch Erkrankter in deren häuslichem Umfeld sei eine engmaschige Betreuung durch niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten besonders wichtig.

Nach massiver Kritik an der geplanten Einführung des Pauschalierten Entgeltsystems in Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) hatte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe gemeinsam mit Gesundheitspolitikern der großen Koalition Ende Februar einen Kurswechsel verkündet. In den Eckpunkten zu diesem neuen Psych-Entgeltsystem ist unter anderem vorgesehen, eine „komplexe psychiatrische Akutbehandlung im häuslichen Umfeld für schwer psychisch Kranke mit stationärer Behandlungs­bedürftigkeit in akuten Krankheitsphasen“ einzuführen. Dieses Hometreatment soll durch spezialisierte Behandlungsteams der Krankenhäuser erfolgen.

Gassen fordert den Gesetzgeber auf, alle maßgeblichen Akteure der Selbstverwaltung mit der zeitnahen Entwicklung eines entsprechenden sektorenübergreifenden Versorgungskonzeptes zu beauftragen. „Bei dessen Erarbeitung bieten wir unsere Unterstützung an“, sagt er. Die Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung allein durch Krankenhäuser lehnen die beteiligten Berufsverbände ab.

Eine koordinierte Zusammenarbeit der Sektoren sei für die medizinische Versorgung in Deutschland grundlegend, betonen die KBV und die Verbände. Die Integration des Hometreatments in die Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung sollte deshalb obligatorisch mit einem sektorenübergreifenden Ansatz verbunden werden.

Dies sind: Berufsverband Deutscher Nervenärzte, Berufsverband Deutscher Neurologen, Berufsverband Deutscher Psychiater, Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Spitzenverband ZNS,Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten, Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands und die Deutsche Psychothera­peutenvereinigung.

Die KBV hat bereits Anfang 2015 gemeinsam mit Berufsverbänden ein Versorgungs­konzept für psychisch kranke Erwachsene entwickelt. Im Mittelpunkt stehen dabei eine intensive Kooperation von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten sowie ein Fallkoordinator im lokalen Verbund.

In dieses Konzept könnten „mühelos Behandlungsvarianten mit Hometreatment integriert werden“, heißt es in der Stellungnahme von KBV und Berufsverbänden.© PB/aerzteblatt.de

Reform der ambulanten psycho­therapeutischen Versorgung geht in die Endphase

Berlin – Die ambulante psychotherapeutische Versorgung wird reformiert. Denn die Bedeutung psychischer Erkrankungen nimmt zu. Betroffene müssen aber häufig drei Monate und länger auf einen Ersttermin bei einem Psychotherapeuten warten. Der Gesetzgeber hat die Reform bereits mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz in die Wege geleitet und den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, bis zum 30. Juni die Psychotherapie-Richtlinie entsprechend zu überarbeiten. Im Mittelpunkt dieser Reform steht die Einrichtung einer psychotherapeutischen Sprechstunde zur schnellen diagnostischen Abklärung, um Patienten auch akut versorgen zu können. Das Antrags- und Gutachterverfahren soll überprüft werden. Die Kurzzeittherapie und die Gruppenpsychotherapie sollen gefördert werden.

Bei einer Veranstaltung des Bundesverbands Managed Care heute in Berlin wurden die zum Teil recht unterschiedlichen Positionen zwischen Psychotherapeuten und Psychiatern auf der einen Seite und den Krankenkassen auf der anderen Seite deutlich. Dabei zeigte sich der Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK), Dietrich Munz, „optimistisch, dass der G-BA die Psychotherapie-Richtlinie bis Ende Juni fertig haben wird“. Das Stellungnahmeverfahren – Bundesärztekammer und BPtK müssen Stellung zur Richtlinie beziehen – sei am heutigen Tag eingeleitet worden.

Bessere Bedarfsplanung und mehr Befugnisse für Psychologische Psychotherapeuten
Munz wies noch einmal auf die Punkte hin, die über die Richtlinie hinausgehen, aber für eine Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Versorgung erforderlich sind und vom Gesetzgeber auch eingefordert werden: mehr Transparenz und Vernetzung der Versorgungsangebote, eine Korrektur der Defizite in der Bedarfsplanung „für Psychotherapeuten aber auch für Psychiater und Nervenärzte“, stellte Munz klar, sowie neue Befugnisse für Psychologische Psychotherapeuten wie stationäre Einweisungen und Verordnung von Heilmitteln und Soziotherapie. Eine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung mittels „Home-Treatment“ für schwer psychisch Kranke hält der BPtK-Präsident indes für „keine gute Lösung“.

Kurzzeitpsychotherapie ohne Antrags- und Gutachterpflicht
„Der Gesetzgeber hat uns sehr detaillierte Anweisungen gegeben, das war fast schon übergriffig“, sagte der Vertreter des GKV-Spitzenverbands, Thomas Uhlemann. Eine psychotherapeutische Sprechstunde und eine Stärkung der Gruppenpsychotherapie sei natürlich auch im Sinne der Krankenkassen. „Bei der Kurzzeitpsychotherapie wollen wir von der Antrags- und Gutachterpflicht absehen“, berichtete er. Diese stellen sich die Kassen künftig „akzentuierter“ vor: Nach maximal sechs Stunden Sprechstunde oder Probatorik sollen zwölf Stunden Richtlinien-Psychotherapie zur Akutversorgung ange­boten werden und bei Bedarf dann noch einmal maximal zwölf Stunden – für alle Verfahren. Daran soll sich, wenn nötig, eine Langzeitpsychotherapie anschließen können, der dann ein Gutachterverfahren vorgeschaltet ist.

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„Nach unserer Ansicht müssen Patienten direkt Anspruch auf 25 Stunden Kurzzeit­therapie haben“, betonte Barbara Lubisch, Vorsitzende der Deutschen Psychothera­peuten Vereinigung (DPtV). „Die nochmalige Aufteilung sei „sinnfrei“ und bedeute zusätzliche Unsicherheit für die Patienten und mehr bürokratischen Aufwand für die Therapeuten. „Die Indikationsstellung für Verfahren und Behandlungsumfang muss in den Händen der Psychotherapeuten bleiben“, forderte Lubisch. „Und grundsätzlich wünschen wir uns die Krankenkassen als Partner und nicht als Alleinentwickler von Konzepten, die uns betreffen“, kritisierte die DTtV-Vorsitzende.

Mehr Flexibilität, multimodale Therapien und vernetzte Versorgung
Die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Iris Hauth, wies auf die Bedeutung der koordinierten Versorgung „zwischen Soma und Psyche“ hin. Die Hilfebedarfe für psychisch Kranke seien sehr unterschiedlich und nicht allein mit der Richtlinien-Psychotherapie zu beheben. „Wir brauchen mehr Flexibilität und wir brauchen multimodale Therapie als state-of-the-art. Außerdem müssen Kombinationsbehand­lungen (psychotherapeutisch und medikamentös) auch ambulant möglich sein können, nicht nur stationär“, forderte Hauth.

Möglich sei dies mit einer koordinierten und strukturierten Versorgung verschiedener Fachgruppen. „Das haben wir aber leider immer noch nicht hinbekommen“, sagte die DGPPN-Präsidentin. Abgesehen von einigen kleinen Projekten, wie beispielsweise dem Projekt zur Versorgung von neurologischen und psychiatrischen Patienten (NPV) in Nordrhein, sei von Vernetzungen nicht viel in der Regelversorgung angekommen. © PB/aerzteblatt.de

Depression: Kognitive Verhaltenstherapie langfristig wirksam und kosteneffektiv

 

Bristol – Eine kognitive Verhaltenstherapie kann Depressionen, die nicht allein auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, langfristig lindern. Dies zeigt die Nach­beobachtung von Teilnehmern einer randomisierten klinischen Studie in Lancet Psychiatry (2016; doi 10.1016/S2215-0366(15)00495-2).

An der CoBalT-Studie hatten zwischen 2008/2009 469 Patienten mit leichten Depressionen (Beck-Depressions-Inventar, BDI-II 14 oder mehr Punkte) teilgenommen, die zuvor über mindestens 6 Wochen erfolglos mit einem Antidepressivum behandelt worden waren. Sie wurden auf eine alleinige Fortsetzung der medikamentösen Therapie oder auf eine Kombination der medikamentösen Therapie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie randomisiert. Die kognitive Verhaltenstherapie, eine derzeit bevorzugte Variante der Psychotherapie, informiert den Patienten zu den Ursachen der Erkrankung und vermittelt ihnen Instrumente, um die Entstehung depressiver Krisen zu vermeiden.

Vor drei Jahren hatte ein Team um Nicola Wiles vPsychotherapieon der Universität Bristol berichtet, dass die Kombination mit der Psychotherapie die Therapieergebnisse verbessert. Nach einem Jahr wurde bei 46 Prozent der Patienten eine Reduktion der Symptome um wenigstens 50 Prozent erzielt. Unter einer alleinigen Fortsetzung der medikamentösen Therapie erreichten nur 22 Prozent eine Response (Lancet 2013; 381: 375-384).

Mit der aktuellen Publikation will Wiles Bedenken zur langfristigen Effektivität und zur Kosten-Effektivität zerstreuen. Eine kognitive Verhaltenstherapie ist personalintensiv und von ausgebildeten Psychologen durchgeführt auch kostspielig. Ein früher Wirkungs­verlust würde die Wirtschaftlichkeit dieses Therapieansatzes infrage stellen.

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Doch die neuen Ergebnisse zeigen, dass auch nach 46 Monaten noch 43 Prozent der Patienten, die (zumeist) weiter ihre Medikamente einnahmen, aber keine zusätzliche Psychotherapie erhielten, in Remission sind. Nach einer alleinigen medikamentösen Therapie waren es nur 27 Prozent. Der mittlere BDI-II-Score war von 23,5 unter alleiniger medikamentöser Therapie auf 19,2 nach zusätzlicher Psychotherapie gefallen. Der Unterschied von 4,7 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 3,0 bis 6,4 Punkten signifikant.

Mit jedem Monat der Langzeitwirkung verbessert sich die Kosteneffektivität der kognitiven Verhaltenstherapie, für die im Durchschnitt 343 britische Pfund pro Patient in Rechnung gestellt  wurden. Wiles kommt in ihren Kalkulationen zu dem Ergebnis, dass ein zusätzliches Lebensjahr in guter Lebensqualität (QALY) 5.374 Pfund kostet und damit günstiger ist als die vom National Institute for Health and Care Excellence angegebene Kosten-Effektivitäts-Grenze von 20.000 Pfund. © rme/aerzteblatt.de

Psychisch Kranke: Bessere Versorgung durch strukturierte Zusammenarbeit

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ein Konzept für eine bessere Versorgung von psychisch Kranken erarbeitet. Im Mittelpunkt stehen eine intensive Kooperation von Ärzten und Psychotherapeuten und ein Fallkoordinator.

Vertragsentwurf der KBV

Die strukturierte Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten trägt entscheidend zum Behandlungserfolg von psychisch und neurologisch erkrankten Menschen bei. Bislang ist diese Kooperation nicht immer und nicht überall optimal, auch weil sich die Praxisstrukturen stark unterscheiden. Die Vertragswerkstatt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hat deshalb gemeinsam mit ärztlichen und psychotherapeutischen Verbänden ein Versorgungskonzept erarbeitet, das eine strukturierte und nahtlose Versorgung sicherstellen soll. Bei diesem Konzept – das noch mit dem GKV-Spitzenverband abgestimmt werden muss – wird besonderer Wert auf einen verbesserten Austausch und eine intensivere Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten gelegt. Gewährleistet werden soll eine bessere Akutversorgung mit schnellen Zugangswegen zur fachärztlichen und zur psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie.

Abhängig von Diagnose und Komplexitätsgrad koordiniert jeweils der Hausarzt, der Facharzt oder der Psychotherapeut die Behandlung (Kasten). Dieser Koordinator soll den Patienten der am besten geeigneten Versorgungsebene zuordnen, also der hausärztlichen, der fachärztlichen oder der psychotherapeutischen Versorgung. Wartezeiten auf Behandlungstermine und Therapieplätze sollen so verringert und gleichermaßen stationäre Einweisungen vermieden werden, Arbeitsunfähigkeitszeiten reduziert und einer Chronifizierung vorgebeugt werden.Psychotherapie

Ein Bündel an Maßnahmen und Therapieangeboten, die über die Regelversorgung insbesondere bei Psychotherapeuten hinausgehen, soll dazu beitragen, diese Versorgungsziele zu erreichen. Psychotherapeuten erklären sich bereit, Sprechstunden einzuführen, um abzuklären, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt und weitere Hilfen notwendig sind. Die Sprechstunden dienen als niedrigschwellige therapeutische Erstintervention mit Clearingcharakter. Eine Terminvergabe soll innerhalb von zehn Werktagen nach haus- oder fachärztlicher Anfrage möglich sein. Angeboten werden soll auch eine psychotherapeutische Akutversorgung.

Weiter soll der Psychotherapeut eine frühzeitige diagnostische Abklärung durchführen, die eine klinische Einschätzung, differenzialdiagnostische Erwägungen, eine Relexion der Befunde und eine Diagnose beinhaltet. Der Befund soll dem zuweisenden Arzt mitgeteilt werden.

Im Rahmen des psychotherapeutischen Versorgungsauftrags sollen zudem psychoedukative Gruppen angeboten werden, um Patienten und Angehörige über die Krankheit und deren Behandlung zu informieren. Nach erfolgter Psychotherapie kann eine Rezidivprophylaxe mit Behandlungsterminen in größeren Abständen fortgeführt werden. Fachärzte und Psychotherapeuten verpflichten sich außerdem zu Qualitätszirkeln, Fallkonferenzen, Intervisions- oder Supervisionsgruppen.

Die Teilnahme an dem Versorgungsvertrag ist für Ärzte und Psychotherapeuten grundsätzlich freiwillig. Da der Vertrag aber in enger Abstimmung mit den Berufsverbänden* von Psychiatern, Nervenärzten, Neurologen und Psychotherapeuten entwickelt wurde, geht die KBV davon aus, dass diese ihre Mitglieder zur Teilnahme motivieren. Einen zusätzlichen Anreiz soll eine extrabudgetäre Vergütung über entsprechende Leistungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bieten.

Neu an dem Versorgungskonzept ist insbesondere, dass explizit Krankheiten aus dem Bereich der F-und der G-Diagnosen aufgeführt werden, die je nach Schwere und Ausprägung vorgeben, wer die Behandlung koordinieren soll. Wenn beispielsweise eine Depression schwer oder chronisch verläuft, würde konzeptgemäß der Psychiater oder Nervenarzt die Behandlung koordinieren. Die Fachärzte werden auch koordinierend tätig bei drohender Erwerbsminderung, länger als drei Monate andauernder Arbeitsunfähigkeit, mehr als drei stationären Einweisungen in den letzten zwei Jahren oder bei Pflegebedürftigkeit. In allen anderen Fällen aus dem Bereich der F-Diagnosen kann auch der Psychotherapeut die Behandlung koordinieren und mit den Ärzten abstimmen. In diesen Fällen soll der Facharzt kooperativ-konsiliarisch tätig sein. Sofern die Koordination beim Facharzt liegt, soll der Psychotherapeut kooperativ-konsiliarische Aufgaben übernehmen. Der Psychotherapeut soll jedoch nach wie vor nicht überweisen dürfen, sondern dem Patienten den Besuch beim Facharzt empfehlen.

Die freie Arztwahl des Patienten bleibt unberührt; er kann eine Zweitmeinung bei einem Arzt seiner Wahl einholen. Ansprechpartner für den Patienten und seine Angehörigen ist einzig der Koordinator.

Der „Vertrag zur Versorgung von Patienten mit neurologischen und psychischen Erkrankungen“ ist als Anlage zum Bundesmantelvertrag konzipiert. Das hat den großen Vorteil, dass alle Krankenkassen und alle entsprechend qualifizierten Ärzte und Psychotherapeuten daran teilnehmen können.

Der Vertrag soll der besseren Versorgung von Erwachsenen dienen; für psychisch oder neurologisch erkrankte Kinder und Jugendliche wird ein eigener Vertrag entwickelt werden müssen, weil sich die Strukturen, Vorgehensweisen und auch die Berufsgruppen deutlich unterscheiden. Dies will die KBV nach eigenen Angaben demnächst angehen.