Suizidrisiko: Potenzieller Biomarker entdeckt

Grand Rapids – Menschen, die versucht haben, sich das Leben zu nehmen, könnten eines Tages anhand eines Bluttests identifiziert werden. Forscher aus Australien, Schweden und den USA haben bei Betroffenen einen potenziellen Marker gefunden. Das Enzym mit reduzierter Aktivität spielt eine wichtige Rolle bei der Entzündungs­regulation: Amino-ß-Carboxymuconat Semialdehyd Decarboxylase (ACMSD). Die Ergebnisse wurden in Translational Psychiatry (doi:10.1038/tp.2016.133) publiziert.

Frühere Studien haben fortlaufende Entzündungsprozesse bei suizidgefährdeten und depressiven Menschen identifiziert. Die Autoren untersuchten daher das Blut und den Liquor von 137 Menschen, die sich das Leben nehmen wollten und 71 gesunden Probanden auf Komponenten des Immunsystems: Cytokine, den Kynurenin-Metabolit Quinolinsäure (QUIN) und dessen Kompetitor Picolinsäure (PIC). Die Suizid-Gruppe hatte reduzierte PIC-Level und ein höheres Verhältnis von PIC/QUIN. Daraus leiten die Forscher eine verminderte Aktivität des regulatorischen Enzyms ACMSD ab, das für ein Gleichgewicht der beiden Proteine sorgt.

zum Thema

Studie in Translational Psychiatry 2016
„Six new risk loci for Parkinson’s disease“ Nature Genetics 2014
Suizid-Prävention: Welche Interventionen helfen am besten
Gehirnerschütterung erhöht Suizidrisiko

Infektionen könnten Suizid auslösen
Die Kynurenin-Metabolite könnten sich folglich nicht nur als Biomarker für das individuelle Suizidrisiko eignen. Sie stellen auch einen therapeutischen Angriffspunkt dar. Die Autoren sind sich sicher, dass Menschen mit einer reduzierten ACMSD-Aktivität besonders vulnerabel für Depressionen oder Suizidgedanken sind, wenn eine Infektion oder Entzündung vorliegt. Zudem könnten Entzündungen leichter chronifizieren. Genetische Varianten des ACMSD-Enzyms konnten kürzlich auch bei Parkinson-Patienten gefunden werden.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation nehmen sich weltweit jährlich mehr als 800.000 Menschen das Leben.

Neue Leitlinie soll Interventionen bei Suizidalität im Jugendalter verbessern

Marburg – Eine umfassend überarbeitete Leitlinie zur Intervention bei Suizidalität im Kin­des- und Jugendalter haben die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsy­chia­trie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) und die Philipps-Universität Marburg vorgelegt. Koordinatorin der Neuauflage ist Katja Becker, Direktorin der Klinik für Kinder- und Ju­gendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Marburg. „Klassifikation, Epidemiologie, spezifische Diagnostik und die verschiedenen Interventionen wurden umfassend dargestellt“, erklärte Becker. Zudem habe die Leit­li­nien­arbeitsgruppe ein Kapitel zur Vor- und Nachsorge neu aufgenommen.

Suizidalität ist nach Unfällen die häufigste Todesursache im Jugendalter. Zur Suizidge­dan­ken und -absichten liegen laut Leitlinie in Deutschland nur begrenzt Daten vor. „Aber Gedanken an den Tod oder Suizidgedanken unter Kindern und Jugendlichen scheinen relativ häufig zu sein“, heißt es in der Leitlinie. In der sogenannten Heidelberger Schul­stu­die von 2007 berichteten 14,4 Prozent der 14 bis 15-jährigen Schüler von Suizid­ge­danken in der Vergangenheit.

zum Thema

zur Leitlinie
SuizidPrävention: Welche Interventionen am besten helfen
Cybermobbing-Prävention: Deutschland im unteren Mittelfeld
Suizidrisiko auf offenen Stationen nicht erhöht
Frauengesundheit: Die 8 wichtigsten Vorsorge-Maßnahmen

Offenbar bestehen deutliche Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Prävalenzvon Suizidgedanken im Jugendalter. Während in der Heidelberger Schulstudie 19,8 Prozent der Mädchen Suizidgedanken angaben, waren es bei den Jungen nur 9,3 Prozent. Nach den Angaben der Befragten werden diese Gedanken aber deutlich weniger als im Er­wachsenenalter in konkrete Suizidpläne umgesetzt. Allerdings berichten in stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Populationen 70,4 Prozent der jungen Menschen über konkrete Suizidgedanken.

„Wichtig für die Praxis ist zu wissen, dass insbesondere im Kindes- und Jugendalter nicht vorschnell von der Methode eines Suizidversuchs auf die Ernsthaftigkeit beziehungs­wei­se den Schweregrad der Suizidalität geschlossen werden kann“, heißt es in der Leitlinie – insbesondere bei Jüngeren oder unterdurchschnittlich begabten Jugendlichen. Selbst einer aus ärztlicher Sicht objektiv nicht lebensbedrohlichen Handlung könne ein starker Suizidwunsch zugrunde liegen, so die Autoren.

Geschlossene oder offene Psychiatrie: Suizidrisiko bleibt sich gleich

In ausschliesslich offen geführten psychiatrischen Kliniken ist das Risiko, dass Patienten Suizid begehen oder aus der Behandlung entweichen, nicht höher als in Kliniken mit geschlossenen Stationen. Dies zeigt eine grosse Studie der Universität Basel und der Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK) Basel, für welche rund 350‘000 Fälle während 15 Jahren untersucht wurden. Die Resultate werden in der Fachzeitschrift «The Lancet Psychiatry» veröffentlicht.

Selbstgefährdendes Verhalten von Patienten, Suizidalität und Entweichungen aus der Behandlung stellen grosse Herausforderungen für alle medizinischen Institutionen dar. In vielen psychiatrischen Kliniken werden Risikopatienten daher auf geschlossenen Stationen untergebracht. Nur wenn sie von Suizidversuchen und Flucht abgehalten werden, so die Begründung, können Patienten ausreichend geschützt werden und eine angemessene Therapie erhalten. Doch dass geschlossene Stationen selbstgefährdendes Verhalten verhindern würden – dieser Nachweis fehlt. Bekannt ist aber, dass solche Stationen durch ihr Behandlungsklima erfolgreiche Therapien nicht begünstigen und die Motivation zu fliehen eher erhöhen.

15 Jahre Untersuchungszeitraum

In ihrer naturalistischen Beobachtungsstudie haben nun PD Dr. Christian Huber und Prof. Dr. Undine Lang von der Universität und den UPK Basel zusammen mit Kollegen 349‘574 Fälle in 21 deutschen Kliniken für die Zeit von 1998 bis 2012 untersucht. Von diesen Kliniken verfolgten einige eine Praxis der offenen Türen, kamen also ganz ohne geschlossene Stationen aus.

16 Kliniken unterhielten zusätzlich zu offenen Stationen auch noch zeitweise oder dauerhaft geschlossene Stationen. Alle Kliniken waren rechtlich verpflichtet, sämtliche Personen eines bestimmten Bereichs aufzunehmen, unabhängig von der Schwere einer Erkrankung oder von einem selbstgefährdenden Verhalten der Patienten.

In Kliniken mit geschlossenen Abteilungen treten Suizidversuche und Suizide nicht seltener auf, lautet ein Resultat der Studie. Zudem verzeichneten Institutionen mit offenen Türen nicht mehr Entweichungen.

«Die Wirkung von geschlossenen Kliniktüren wird überschätzt», sagt Erstautor Christian Huber. «Eingeschlossen zu sein, verbessert in unserer Untersuchung die Sicherheit der Patienten nicht und steht der Prävention von Suizid und Entweichung teilweise sogar entgegen. Eine Atmosphäre von Kontrolle, eingeschränkten persönlichen Freiheiten und Zwangsmassnahmen ist eher ein Risikofaktor für eine erfolgreiche Therapie.» Fokus auf ethische Standards

«Unsere Resultate sind wichtig für die Entstigmatisierung, die Partizipation und die Emanzipation der Patienten, aber auch für die psychiatrische Versorgung allgemein», kommentiert Letztautorin Undine Lang, Direktorin der Erwachsenen-Psychiatrischen Klinik der UPK Basel. Die Ergebnisse werden auch juristische Fragestellungen beeinflussen, die sich beim Öffnen von Kliniken ergeben. Die Behandlung soll künftig vermehrt auf ethische Standards fokussieren, in denen die Betroffenen ihre Autonomie möglichst bewahren können, so Undine Lang. Gefördert werden sollen auch eine Stärkung der therapeutischen Beziehung und die gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patienten.

Originalbeitrag

Christian G. Huber, Andres R. Schneeberger, Eva Kowalinski, Daniela Fröhlich, Stefanie von Felten, Marc Walter, Martin Zinkler, Karl Beine, Andreas Heinz, Stefan Borgwardt, and Undine E. Lang Suicide Risk and Absconding in Psychiatric Hospitals with and without Open Door Policies: A 15-year Naturalistic Observational Study The Lancet Psychiatry (2016) | DOI: 10.1016/S2215-0366(16)30168-7

Weitere Auskünfte

PD Dr. Christian Huber, Leitender Arzt der Erwachsenen-Psychiatrischen Klinik der Universitären Psychiatrischen Kliniken und Universität Basel, Tel. +41 61 325 53 61, E-Mail: christian.huber@upkbs.ch

Prof. Dr. Undine Lang, Klinikdirektorin der Erwachsenen-Psychiatrischen Klinik der Universitären Psychiatrische Kliniken und Universität Basel, Tel. +41 61 325 52 00, E-Mail: undine.lang@upkbs.ch

Weitere Informationen finden Sie unter

https://www.unibas.ch/de/Aktuell/News/Uni-Research/Geschlossene-oder-offene-Psychiatrie-Suizidrisiko-bleibt-sich-gleich

Erhöhte Suizidalität beim chronischen Erschöpfungssyndrom

London – Die Patienten eines führenden britischen Behandlungszentrums für das chronische Erschöpfungssyndrom (CFS) hatten in einer Studie im Lancet (2016; doi: 10.1016/S0140-6736(15)01223-4) kein erhöhtes Sterberisiko. Es kam aber zu einer ungewöhnlichen Häufung von Suiziden.

Die Ursachen des chronischen Erschöpfungssyndroms, das nach einem oft plötzlichen Beginn mit einer mindestens sechs Monate anhaltenden geistigen und körperlichen Erschöpfbarkeit einhergeht, sind nicht bekannt. Psychiater neigen dazu, die Symptome als Somatisierungsstörung zu betrachten, während viele Patienten davon überzeugt sind, dass es sich um eine primär organische Erkrankung handelt, die nicht nur die Psyche belastet, sondern auch zu körperlichen Schäden führt. In britischen Internetforen wurde zuletzt über eine erhöhte Sterblichkeit spekuliert. Von einer erhöhten Rate von Todesfällen an Krebserkrankungen war die Rede.Chronische Erschöpfung

Dies veranlasste Emmert Roberts vom King’s College London zu einer Nachbeobach­tung von 2.147 Patienten mit CFS, die seit 2007 an der CFS-Ambulanz des South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) behandelt wurden. Die Auswertung der elektronischen Krankenakten ergab, dass bis Ende 2013 insgesamt 17 Patienten verstorben waren, darunter acht an Krebs, fünf durch Selbstmord und vier aus anderen Ursachen.

Die acht Krebstoten stellen laut der Analyse keinen Anstieg gegenüber der Krebs­sterblichkeit in der Allgemeinbevölkerung dar. Roberts ermittelte eine standardisierte Mortalitätsrate (SMR) von 1,39, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,60 bis 2,73 das Signifikanzniveau verfehlte. Auch die SMR der Gesamtsterblichkeit war mit 1,14 (0,65-1,85) nicht signifikant erhöht. Die fünf Suizide fallen jedoch aus dem Rahmen. Im Vergleich zur Suizidrate in der Allgemeinbevölkerung hätte in der Patientengruppe weniger als ein Suizid auftreten sollen. Die SMR von 6,85 war signifikant, wenn auch mit einem sehr weiten 95-Prozent-Konfidenzintervall von 2,22 bis 15,98.

zum Thema

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit CSF eine psychiatrische (Ko)-Morbidität haben, was viele Betroffene, die organische Ursachen ihrer Erkrankung vermuten, nicht akzeptieren dürften. Viele Patienten lehnen eine psychiatrische Betreuung strikt ab. Die Beweiskraft der Studie, der bisher größten ihrer Art, sollte nach Ansicht von Nav Kapur vom Centre for Suicide Prävention an der Universität Manchester jedoch nicht überbewertet werden.

Zwei Suizide weniger hätten die statistische Signifikanz aufgehoben, schreibt der Psychiater im Editorial, der gleichwohl glaubt, dass es sich nicht um ein Zufallsergebnis handelt. Auch wenn das CFS organische Ursachen haben sollte, könnten die Einschränkungen im Alltagsleben, die mit der Erkrankung einher gehen, die Psyche der Patienten belasten und den Wunsch nach einem Freitod fördern. © rme/aerzteblatt.de

Fallbeispiel: Zwischen den Geschlechtern

Die knapp 14-jährige Nina kommt mit ihren Eltern in die Sprechstunde für Geschlechtsidentität der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Universitätsklinik. Die Eltern berichten, dass Nina sich zwar schon immer sehr jungenhaft verhalten habe, aber nie ein Junge habe sein wollen. Seit der Pubertät sei sie zunehmend missgelaunt, gereizt und distanziert von der Familie. Zum großen Erstaunen der Eltern outete sich ihre Tochter vor 4 Wochen ihnen gegenüber als „transsexuell“.

Nina erzählt, dass sie ihre Transidentität aufgrund einer Sendung im Fernsehen erkannt habe. Sie habe sich einfach nicht früher getraut, über ihr Gefühl zu sprechen, ein Junge zu sein. Sie möchte fortan Tom heißen. Heftig weinend erklärt daraufhin die Mutter, sie werde sich damit niemals abfinden können. Sie habe ein Mädchen geboren und möchte Nina nicht verlieren. Der Vater wiederum formuliert sachlich seine Bedenken und schildert seine Tochter als beeinflussbar und verletzlich. Ninas Wunsch sieht er als vorübergehende Phase und erhofft sich hierfür Bestätigung von fachlicher Seite.

In einem ersten Schritt erfolgt nun eine ausführliche Psychoedukation und Auftragsklärung. Den Eltern wird vermittelt, dass unsere Abklärung nicht in wenigen Sitzungen ein definitives Ergebnis im Sinne von Bestätigung oder Ausschluss der Diagnose „Transsexualität“ liefern kann. Sie erfahren, dass die Akzeptanz des aktuellen Identitätsgefühls für Nina wichtig ist. In welche Richtung sie sich später weiterentwickeln wird, kann erst der Verlauf zeigen. Es wird den Eltern auch klar kommuniziert, dass es keine „reparative“ Behandlung gibt, um das Problem der Transgender-Identität aufzulösen. Nina gegenüber wird das Verständnis für ihren Leidensdruck zum Ausdruck gebracht. Psychopathologisch weist Nina Zeichen einer depressiven Entwicklung auf mit Antriebsarmut, starken depressiven Stimmungseinbrüchen und sozialem Rückzug. In der Exploration der Suizidalität bejaht sie zunächst Suizidgedanken, kann sich aber von konkreten Absichten klar distanzieren. Sie geht auf das Behandlungsangebot gerne ein und schöpft Hoffnung. Wir vereinbaren zunächst wöchentliche psychotherapeutische Gespräche für Nina und monatliche Familiengespräche.

In den kommenden Wochen entwickeln sich familiäre Diskussionen darüber, ob Nina der Wunsch nach männlicher Kleidung erlaubt werden soll und ob sie ihren Rufnamen in Familie und Schule ändern darf. Mit allen Beteiligten wird Schritt für Schritt daran gearbeitet, dass Nina sich ihrem Empfinden entsprechend entwickeln kann. Dabei werden die Ängste der Eltern wahr- und ernstgenommen. Sie befürchten, dass durch diese Erlaubnis der Weg in die Transidentität gebahnt werden könnte und sorgen sich, dass ihre Tochter als Transmann unglücklich wird und niemals einen Partner finden kann.

Für Nina hingegen kann es nicht schnell genug gehen. Sie stellt sich vor, dass sich alle ihre Probleme lösen, sobald sie Testosteron bekommt. Sie wünscht sich einen Neuanfang in einer anderen Schule, wo niemand etwas von ihre „alte“ Identität als Mädchen weiß. In der Familie kommt es durch die Diskrepanz der Vorstellungen zu größeren Krisen, in denen Nina mit akuter Suizidalität reagiert und einmal zur Krisenintervention für eine Woche in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden muss. In der Einzeltherapie erarbeitet sie sich schrittweise eine realistischere Vorstellung ihrer Zukunft und lernt, die Vor- und Nachteile der gewünschten Geschlechtsangleichung sorgfältiger abzuwägen.

In einem monatelangen Prozess erkennen die Eltern langsam, dass es sich bei Toms Wunsch nicht um eine vorübergehende Phase handelt und erlauben die Anpassung des Namens. Tom fasst den Mut, sich in der Schule zu outen. Zum ersten Mal kann er nun erleben, dass er als Junge akzeptiert wird. Da Tom noch nicht voll entwickelt ist, große Ängste hat vor einer weiteren Vergrößerung der Brüste und sehr unter der Menstruation leidet, erfolgt eine Pubertätsblockade mit einem Gonadotropin-Analogon. Mit dieser reversiblen Behandlung kann Zeit gewonnen werden bis zur definitiven Entscheidung über geschlechtsangleichende Behandlungen. Mit knapp 16 Jahren entscheiden sich Tom und seine Eltern für eine Testosteron-Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt lebt er bereits seit 1,5 Jahren als Junge und ist sozial gut integriert. Die depressiven Verstimmungen sind voll remittiert.

Was kann man aus diesem Fall lernen?

Genderdysphorie im Kindesalter kann sich bei einem Teil der Betroffenen in eine dauerhafte Transidentität entwickeln. Je stärker die Dysphorie im Verlaufe der Pubertät, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Persistenz des Wunsches nach Geschlechtsangleichung. Die Suizidgefährdung im Rahmen einer starken Genderdysphorie bei Jugendlichen ist erhöht. Bei großem Leidensdruck ist eine intensive psychotherapeutische Begleitung indiziert. In jedem Fall ist Aufklärung der Familie und Elternarbeit erforderlich. Eine Pubertätsblockade kann den Leidensdruck mildern und das spätere kosmetische Ergebnis im Falle einer Transidentität verbessern. Ab ca. 16 Jahren kann bei gefestigter Transidentität mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt werden.