Therapeutenkontakt auch bei Online-Psycho­therapie wichtig

Potsdam – Psychologische Onlineprogramme sind eine vielversprechende Option zur Selbsthilfe, Nachsorge und Therapieunterstützung, jedoch kein Ersatz für eine Psychotherapie. Darauf haben Experten anlässlich des Deutschen Kongresses für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Mitte März hingewiesen. Studien zeigten, dass auch bei Onlineprogrammen der Kontakt zu einem Therapeuten entscheidend ist.

„Verschiedene Studien zeigen, dass bei zahlreichen psychischen Problemen, etwa Depression oder Angststörungen, Teilnehmer von psychologischen Onlineprogrammen deutlich profitieren und zwar vergleichbar mit klassischen Therapieangeboten“, sagte Manfred Beutel, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der UniversPsychotherapieitätsmedizin Mainz.

Dennoch seien die internetbasierten Angebote mit Text-, Chat- oder Videomodulen in Deutschland noch nicht Teil der Routineversorgung. „Das liegt auch daran, dass Betroffene ihnen oft noch skeptisch gegenüberstehen, sei es aus mangelnder Vertrautheit mit dem Medium oder wegen Bedenken im Hinblick auf die Daten­sicherheit“, so Beutel.

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Doch es gebe noch andere Einschränkungen: „Die Behandlung psychischer Störungen erfordert eine fachgerechte Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlungsplanung“, sagte der Mediziner. Die Berufsordnung für Ärzte gebe zudem vor, dass mindestens bei Diagnostik und Indikationsstellung ein persönlicher, physischer Kontakt zum Patienten bestehen muss. Beutel: „Auch deshalb sind psychologische Onlineprogramme nicht als Ersatz, sondern vielmehr als Ergänzung zur Psychotherapie zu verstehen.“

In Deutschland werden psychologische Onlineprogramme den Experten zufolge derzeit vor allem im Rahmen von Forschungsprojekten an Universitätskliniken angeboten und sind noch kein Teil der Routineversorgung. „Wer im Netz nach Programmen sucht, sollte darauf achten, von wem das Programm entwickelt wurde, wie es evaluiert wird und ob es fundierte Angaben zum Datenschutz enthält“, sagte Beutel.

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Depressionen erhöhen das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen: Cortisol spielt dabei eine Rolle

Potsdam – Psychische Leiden und Herzkrankheiten bedingen sich oft gegenseitig. Auf welchen Mechanismen dieser Zusammenhang beruht, zeigt eine neue Studie von Christiane Waller, Universitätsklinikum Ulm, die auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (DGPM) vorgestellt wurde, der noch bis zum 19. März in Potsdam stattfindet. Das Stresshormon Cortisol könnte dafür verantwortlich sein, dass Depressionen mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten einhergehen und diese bei depressiv Erkrankten zudem häufiger tödlich verlaufen.

„Wir wissen heute, dass psychosoziale Belastungsfaktoren das Risiko für eine koronare Herzkrankheit ähnlich stark erhöhen wie etwa das Rauchen oder Störungen im Fettstoffwechsel“, sagte Christiane Waller, die sich als Leitende Oberärztin an der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie am Universitätsklinikum Ulm mit dem Thema befasst. „Im Vergleich zu den klassischen Risikofaktoren ist der Einfluss psychosozialer Faktoren lange Zeit unterschätzt worden. Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass Depressionen, beruflicher und privater Stress oder auch der kürzlich zurückliegende Verlust eines geliebten Menschen für etwa jeden dritten Herzinfarkt verantwortlich sind.“Depression

Vor allem Depressionen, die aufgrund von chronischem Stress auftreten können, erhöhen das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, so Waller. Und auch Patienten, die bereits an einer koronaren Herzerkrankung (KHK) leiden und eine Depression entwickeln, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, früher zu versterben als Nicht-Depressive mit Herzleiden. Welche Mechanismen diesem Zusammenhang zugrunde liegen, war bislang ungeklärt. Waller ist mit ihrer Arbeitsgruppe am Ulmer Klinikum auf einen möglichen Erklärungsansatz gestoßen: Sie fand Hinweise darauf, dass das Stresshormon Cortisol dabei eine wichtige Rolle einnimmt.

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Waller und Kollegen unterzogen vier Patientengruppen – Gesunde, Patienten mit KHK, depressive Patienten ohne KHK und depressive Patienten mit KHK – einem sozialen Stresstest. Dieser bestand darin, vor unbekanntem Publikum eine freie Rede zu halten und verschiedene schwere Rechenaufgaben zu lösen. Üblicherweise schnellt unter einer solchen Anspannung der Wert des Stresshormons Cortisol im Blut in die Höhe.

„Cortisol erfüllt bei Stress eine wichtige, schützende Aufgabe im Körper: Es wirkt dämpfend auf Entzündungsvorgänge und Autoimmunprozesse“, erklärt Waller. Eine Blutanalyse der Studien-Probanden ergab: Bei depressiven Menschen ohne KHK lagen die Cortisolwerte am höchsten. Deutlich weniger stiegen die Werte bei KHK-Patienten an. Am geringsten war der Cortisolspiegel in der Gruppe, die sowohl unter Depressionen als auch unter einer Koronaren Herzerkrankung litten.

„Depressionen gehen mit einer erhöhten Ausschüttung des Stresshormons Cortisol einher“, erklärt Waller. „Ein Zuviel des eigentlich schützenden Cortisols führt langfristig allerdings zu einer vermehrten Fettablagerung in den Gefäßen und zur Arterien­verkalkung. Damit steigt für Betroffene, also für depressive Patienten, das Risiko, eine koronare Herzerkrankung zu entwickeln.“

Die aktuelle Studie zeigt: Bei Vorliegen einer KHK verkehrt sich die Cortisolausschüttung – sie nimmt ab. „Warum dies so ist, ist bislang noch nicht geklärt“, so Waller. Die Folge ist jedoch, dass durch eine verminderte Cortisolausschüttung wiederum entzündliche Prozesse begünstigt werden, die zu einer Verschlechterung der Herzerkrankung beitragen und das Risiko für akute Gefäßverschlüsse und Herzinfarkte erhöhen.

In weiteren Studien soll nun geklärt werden, ob eine medikamentöse Behandlung zur Normalisierung des Cortisolspiegels eine koronare Herzerkrankung günstig beeinflussen kann. Christiane Waller wurde für ihre Studie auf dem DGPM-Kongress mit dem Roemer Preis des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin ausgezeichnet.

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„Aufschieberitis“ betrifft vor allem junge Männer

Mainz – Die Verbreitung und Risikomerkmale für die sogenannte Prokrastination – also ein ausgeprägtes Aufschiebeverhalten von wichtigen Tätigkeiten – haben Wissen­schaftler der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz untersucht.

Die Studie bestätigt, dass die „Aufschieberitis“ mit Stress, Depression, Angst, Einsamkeit und Erschöpfung einhergeht sowie die Lebenszufriedenheit verringert. Menschen, die Tätigkeiten häufig aufschieben, leben seltener in Partnerschaften, sind häufiger arbeits­los und verfügen über ein geringes Einkommen. Betroffen sind offenbar vor allem männliche Schüler und Studierende.

Die Untersuchung ist in der Zeitschrift Plos One erschienen
(doi:10.1371/journal.pone.0148054). Ein Ziel der Mainzer Wissenschaftler war es, eine Antwort auf folgende Frage zu finden: Warum schieben Menschen Tätigkeiten auf, wenn dies absehbar zu Stress und negativen gesundheitlichen Folgen führt? Die Studien­kohorte umfasste 2.527 Personen im Alter von 14 bis 95 Jahren.

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Prokrastination ist laut den Mainzer Wissenschaftlern ein erlerntes Verhalten, das unmittelbar durch Vermeidung unangenehmer Tätigkeiten verstärkt wird. Warum bestimmte Tätigkeiten negative Gefühle hervorrufen, wird von den Betroffenen zu wenig hinterfragt. Leistungsanforderungen sind häufig mit Versagensängsten verbunden, eigene Leistungsansprüche sind möglicherweise zu hoch gesteckt und Zielsetzungen unrealistisch. Ersatzhandlungen wie Medienkonsum haben überdies häufig vordergründig unmittelbar positive Konsequenzen. Nachteilige negative Konsequenzen wie Versagen, Depression oder Einsamkeit treten hingegen erst langfristig auf und sind damit weniger verhaltensbestimmend.

Für Studienleiter und Klinikdirektor Manfred Beutel sind die Studienergebnisse Anlass, um zu handeln: „Aufgrund der steigenden Häufigkeit derartiger Krankheitsverläufe haben wir ein spezielles Behandlungsangebot für junge Erwachsene mit Prokras­tinationsverhalten entwickelt“, erläutert er. © hil/aerzteblatt.de

Erhöhte Suizidalität beim chronischen Erschöpfungssyndrom

London – Die Patienten eines führenden britischen Behandlungszentrums für das chronische Erschöpfungssyndrom (CFS) hatten in einer Studie im Lancet (2016; doi: 10.1016/S0140-6736(15)01223-4) kein erhöhtes Sterberisiko. Es kam aber zu einer ungewöhnlichen Häufung von Suiziden.

Die Ursachen des chronischen Erschöpfungssyndroms, das nach einem oft plötzlichen Beginn mit einer mindestens sechs Monate anhaltenden geistigen und körperlichen Erschöpfbarkeit einhergeht, sind nicht bekannt. Psychiater neigen dazu, die Symptome als Somatisierungsstörung zu betrachten, während viele Patienten davon überzeugt sind, dass es sich um eine primär organische Erkrankung handelt, die nicht nur die Psyche belastet, sondern auch zu körperlichen Schäden führt. In britischen Internetforen wurde zuletzt über eine erhöhte Sterblichkeit spekuliert. Von einer erhöhten Rate von Todesfällen an Krebserkrankungen war die Rede.Chronische Erschöpfung

Dies veranlasste Emmert Roberts vom King’s College London zu einer Nachbeobach­tung von 2.147 Patienten mit CFS, die seit 2007 an der CFS-Ambulanz des South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) behandelt wurden. Die Auswertung der elektronischen Krankenakten ergab, dass bis Ende 2013 insgesamt 17 Patienten verstorben waren, darunter acht an Krebs, fünf durch Selbstmord und vier aus anderen Ursachen.

Die acht Krebstoten stellen laut der Analyse keinen Anstieg gegenüber der Krebs­sterblichkeit in der Allgemeinbevölkerung dar. Roberts ermittelte eine standardisierte Mortalitätsrate (SMR) von 1,39, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,60 bis 2,73 das Signifikanzniveau verfehlte. Auch die SMR der Gesamtsterblichkeit war mit 1,14 (0,65-1,85) nicht signifikant erhöht. Die fünf Suizide fallen jedoch aus dem Rahmen. Im Vergleich zur Suizidrate in der Allgemeinbevölkerung hätte in der Patientengruppe weniger als ein Suizid auftreten sollen. Die SMR von 6,85 war signifikant, wenn auch mit einem sehr weiten 95-Prozent-Konfidenzintervall von 2,22 bis 15,98.

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Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit CSF eine psychiatrische (Ko)-Morbidität haben, was viele Betroffene, die organische Ursachen ihrer Erkrankung vermuten, nicht akzeptieren dürften. Viele Patienten lehnen eine psychiatrische Betreuung strikt ab. Die Beweiskraft der Studie, der bisher größten ihrer Art, sollte nach Ansicht von Nav Kapur vom Centre for Suicide Prävention an der Universität Manchester jedoch nicht überbewertet werden.

Zwei Suizide weniger hätten die statistische Signifikanz aufgehoben, schreibt der Psychiater im Editorial, der gleichwohl glaubt, dass es sich nicht um ein Zufallsergebnis handelt. Auch wenn das CFS organische Ursachen haben sollte, könnten die Einschränkungen im Alltagsleben, die mit der Erkrankung einher gehen, die Psyche der Patienten belasten und den Wunsch nach einem Freitod fördern. © rme/aerzteblatt.de

Online-Therapie hilft bei Körper­schemastörungen

Stockholm – Eine über das Internet gestützte kognitive Verhaltenstherapie könnte Patienten, mit der unbegründeten Angst, ein entstelltes Äußeres zu besitzen, künftig wertvolle Dienste leisten. Das berichtet einen Arbeitsgruppe um Jesper Enander und Christian Rück am Karolinska University Hospital im British Medical Journal (http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i241)

Als „Dysmorphophobie“ bezeichnen Mediziner und Psychologen die krankhafte Angst, an einem entstellten oder unattraktivem Äußeren zu leiden. Darunter fallen auch Körper­schemastörungen wie die Muskelsucht (Adonis-Komplex) bei Männern. Andere Patienten sind der festen Überzeugung, an einer Hautkrankheit zu leiden oder unangenehm zu riechen, ohne dass es dafür einen objektiven Anhalt gibt.

Viele dysmorphophobe Störungen sind laut den Autoren durch eine kognitive Verhaltenstherapie gut behandelbar. Bei dieser Therapieform werden eingeschliffene negative Glaubenssätze und Gedankenmuster neu besetzt und umgedeutet. Ziel ist es, negative Gedankenspiralen und die damit assoziierten Verhaltensweisen dauerhaft zu durchbrechen.Psychotherapie

Problematisch ist der hohe Bedarf an dieser Therapieform. Patienten müssen in der Regel viele Monate auf einen Therapieplatz warten. Angesichts des hohen Leidens­drucks ist diese lange Wartezeit kaum vertretbar. Die Wissenschaftler berichten, dass maximal ein Drittel aller Patienten überhaupt eine kognitive Verhaltenstherapie beginnt. Online-Angebote, die zumindest eine zusätzliche Hilfe oder Überbrückung bis zu einer persönlichen Therapie bieten, könnten hier eine gute Ergänzung sein.

Die Forscher entwickelten eine online zugängliche kognitive Verhaltenstherapie, die speziell auf Patienten mit dysmorphophoben Störungen zugeschnitten war. Zusätzlich zu den interaktiven Modulen konnten die Teilnehmer regelmäßig mit Therapeuten über Mails kommunizieren. Insgesamt 94 Patienten randomisierten die Forscher in eine Interventions- und eine Kontrollgruppe. In der Kontrollgruppe hatten die Patienten nur regelmäßigen Mailkontakt mit Therapeuten, ohne ein spezielles Online-Programm zu absolvieren.

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Drei Monate nach der Therapie zeigten in der Interventionsgruppe insgesamt 56 Prozent der Patienten eine Symptomreduktion von wenigstens 30 Prozent, während dies in der Kontrollgruppe nur bei 13 Prozent der Patienten der Fall war. Die oft mit der Erkrankung assoziierte depressive Symptomatik verbesserte sich ebenfalls. Die von den Teilnehmern berichtete Zufriedenheit war insgesamt hoch.

Die Forscher halten Online-Therapieformen bei dysmorphophoben Störungen für eine effektive Interventionsmöglichkeit. In Australien und den Niederlanden seien kognitive Verhaltenstherapien über das Internet für andere psychische Erkrankungen bereits in der regelhaften Versorgung etabliert, berichten die Wissenschaftler. © hil/aerzteblatt.de

Erfolge und Risiken der Adipositas-Chirurgie bei Jugendlichen

Cincinnati – Bariatrische Operationen werden in den USA zunehmend auch bei Teen­agern durchgeführt. Eine prospektive Beobachtungsstudie im New England Journal of Medicine (2016; 374:113-123) attestiert den Eingriffen eine hohe Erfolgsrate. Es wurden jedoch relativ häufig Nachoperationen notwendig und jeder zweite Patient entwickelte später einen Eisenmangel.

Ein Drittel aller Kinder und Jugendlichen in den USA ist Bariatrieübergewichtig oder adipös. Jeder achte ist mit einem Body-Mass-Index oberhalb der 97. Perzentile sogar morbid adipös. Eine Lebensstilmodifikation erzielt bei Jugendlichen selten einen Erfolg, Medikamente zur Reduktion des Körpergewichts sind mit Ausnahme von Orlistat nicht zugelassen und ihre Wirkung würde bei den meisten das Körpergewicht nur um wenige Kilogramm reduzieren. Immer mehr Jugendliche unterziehen sich deshalb einer bariatrischen Operation.

Die Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery study (Teen-LABS) begleitet eine Gruppe von Heranwachsenden im Alter von 13 bis 19 Jahren, bei denen zwischen März 2007 und Februar 2012 eine bariatrische Operation durchgeführt wurde. Bei 67 Patienten war diese eine Sleeve-Gastrektomie, die den Magen auf einen schmalen Schlauch verkleinert. Bei 161 wurde eine Roux-en-Y-Operation durchgeführt. Sie besteht neben einer Magenverkleinerung auch aus einer Verkürzung der Resorp­tionsstrecke im oberen Dünndarm.

Wie Thomas Inge vom Cincinnati Children’s Hospital Medical Center und Mitarbeiter jetzt berichten, hat die Operation bei den meisten Patienten ihr Ziel erreicht: Im Mittel drei Jahre nach der Operation hatten dieAdipositas KJ Kinder nicht weniger als 41 kg abgenommen (von 149 auf 108 kg), wobei die Gewichtsabnahme nach dem Roux-en-Y-Bypass (minus 42 kg) erwartungsgemäß deutlicher ausfiel als nach der weniger eingreifenden Sleeve-Gastrektomie (minus 38 kg).

Auch aus medizinischer Sicht waren die Operationen ein Erfolg: bei 84 von 128 Patienten besserten sich die Lipidwerte, bei 56 von 76 Patienten normalisierte sich der Blutdruck, bei 19 von 22 Patienten erholte sich die Nierenfunktion, bei 19 von 20 Patienten wurde ein Typ 2-Diabetes und bei 13 von 17 Patienten ein Prädiabetes kuriert.

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Die bariatrische Operation war jedoch nicht ohne Risiken: 13 Prozent der Patienten mussten in der Folge teilweise mehrfach nachoperiert werden, weil es zu Strikturen oder anderen Komplikationen gekommen war. Es kam sogar zu einem Todesfall, der aber nicht unbedingt mit der Operation in Verbindung gebracht werden kann kann: Ein Kind mit Typ 1-Diabetes starb 3,3 Jahre nach der Operation an den Folgen einer Hypoglykämie.

Alle Patienten sind seit der Operation in medizinischer Betreuung. Alle erhalten laut Inge Supplemente mit Multivitaminen und Spurenelementen. Dennoch kam es bei 57 Prozent der Teilnehmer zu einem Abfall des Ferritins, bei 43 Prozent zu einem Vitamin D-Mangel, bei 16 Prozent zu einem Vitamin A-Mangel und bei 8 Prozent zu einen Vitamin B12-Mangel. Die Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren ist angesichts des jungen Alters der Patienten noch relativ kurz, um die langfristigen Folgen der Operation beurteilen zu können.

Depression: Kognitive Verhaltenstherapie langfristig wirksam und kosteneffektiv

 

Bristol – Eine kognitive Verhaltenstherapie kann Depressionen, die nicht allein auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, langfristig lindern. Dies zeigt die Nach­beobachtung von Teilnehmern einer randomisierten klinischen Studie in Lancet Psychiatry (2016; doi 10.1016/S2215-0366(15)00495-2).

An der CoBalT-Studie hatten zwischen 2008/2009 469 Patienten mit leichten Depressionen (Beck-Depressions-Inventar, BDI-II 14 oder mehr Punkte) teilgenommen, die zuvor über mindestens 6 Wochen erfolglos mit einem Antidepressivum behandelt worden waren. Sie wurden auf eine alleinige Fortsetzung der medikamentösen Therapie oder auf eine Kombination der medikamentösen Therapie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie randomisiert. Die kognitive Verhaltenstherapie, eine derzeit bevorzugte Variante der Psychotherapie, informiert den Patienten zu den Ursachen der Erkrankung und vermittelt ihnen Instrumente, um die Entstehung depressiver Krisen zu vermeiden.

Vor drei Jahren hatte ein Team um Nicola Wiles vPsychotherapieon der Universität Bristol berichtet, dass die Kombination mit der Psychotherapie die Therapieergebnisse verbessert. Nach einem Jahr wurde bei 46 Prozent der Patienten eine Reduktion der Symptome um wenigstens 50 Prozent erzielt. Unter einer alleinigen Fortsetzung der medikamentösen Therapie erreichten nur 22 Prozent eine Response (Lancet 2013; 381: 375-384).

Mit der aktuellen Publikation will Wiles Bedenken zur langfristigen Effektivität und zur Kosten-Effektivität zerstreuen. Eine kognitive Verhaltenstherapie ist personalintensiv und von ausgebildeten Psychologen durchgeführt auch kostspielig. Ein früher Wirkungs­verlust würde die Wirtschaftlichkeit dieses Therapieansatzes infrage stellen.

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Doch die neuen Ergebnisse zeigen, dass auch nach 46 Monaten noch 43 Prozent der Patienten, die (zumeist) weiter ihre Medikamente einnahmen, aber keine zusätzliche Psychotherapie erhielten, in Remission sind. Nach einer alleinigen medikamentösen Therapie waren es nur 27 Prozent. Der mittlere BDI-II-Score war von 23,5 unter alleiniger medikamentöser Therapie auf 19,2 nach zusätzlicher Psychotherapie gefallen. Der Unterschied von 4,7 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 3,0 bis 6,4 Punkten signifikant.

Mit jedem Monat der Langzeitwirkung verbessert sich die Kosteneffektivität der kognitiven Verhaltenstherapie, für die im Durchschnitt 343 britische Pfund pro Patient in Rechnung gestellt  wurden. Wiles kommt in ihren Kalkulationen zu dem Ergebnis, dass ein zusätzliches Lebensjahr in guter Lebensqualität (QALY) 5.374 Pfund kostet und damit günstiger ist als die vom National Institute for Health and Care Excellence angegebene Kosten-Effektivitäts-Grenze von 20.000 Pfund. © rme/aerzteblatt.de

Psychotherapien können Reizdarmsyndrom langfristig lindern

Psychotherapien können Reizdarmsyndrom langfristig lindern

Nashville – Das Reizdarmsyndrom spricht relativ gut auf Psychotherapien an und die Wirkung hält häufig über das Ende der Behandlung hinaus an. Zu dieser Einschätzung gelangt eine Meta-Analyse in Clinical Gastroenterology and Hematology (2016; doi: 10.1016/j.cgh.2015.11.020).

Funktionelle Darmbeschwerden bei Erwachsenen sind häufig. In einer Stichprobe gaben 13 Prozent der deutschen Bevölkerung an, in den letzten sieben Tagen unter Blähungen gelitten zu haben, und 11 Prozent fühlten sie sich durch Bauchschmerzen beeinträchtigt. Viele Patienten suchen im Verlauf ihres Leidens einen Arzt auf, der dann – oft nach einer intensiven Ursachensuche – die „Ausschlussdiagnose“ eines Reizdarmsyndroms (Colon irritabile) stellt.

Neben rein symptomatischen Medikamenten gegen Schmerzen oder Durchfälle sowie Ratschlägen zur Diät und Lebensführung sind die therapeutischen Angebote der Ärzte beschränkt. Psychotherapeutische Optionen kommen selten zum Einsatz, wenn sie nicht von den Patienten, die eine organische Ursache, etwa ein „Candida-Hypersensitivitäts­syndrom“ vermuten, sogar abgelehnt werden.

Doch die Ergebnisse der Psychotherapie sind besser als ihr Ruf, wie die aktuelle Meta-Analyse zeigt, die eine Gruppe um Lynn Walker vom Vanderbilt University Medical Center durchgeführt hat. In die Untersuchung flossen die Ergebnisse aus 41 klinischen Studien mit mehr als 2.200 Patienten ein, die in den USA, Schweden und Großbri­tannien durchgeführt worden waren.

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In den Studien wurden unterschiedliche Psychotherapien eingesetzt, am häufigsten waren dies kognitive Verhaltenstherapien, Entspannungsübungen und Hypnose. Alle Therapien erzielten eine gleich gute Wirkung, deren Effektstärke Walker mit einem Cohen d-Wert von 0,69 beziffert. Werte über 0,5 werden als mittlere Wirkung, Werte über 0,8 als starker Effekt gedeutet. Laut Walker erzielten Patienten unter der Psychotherapie eine stärkere Linderung ihrer gastrointestinalen Symptome als 75 Prozent der Personen in der Kontrollgruppe.

Die Meta-Analyse kommt erstmals zu dem Ergebnis, dass die Psychotherapie, deren Techniken die Patienten auch nach dem Ende der Betreuung weiter durchführen können, durchaus eine Langzeitwirkung erzielt. Die Effektstärke nach Cohen war auch sechs und zwölf Monate nach der letzten Sitzung nicht abgeschwächt.

Für Walker bestätigten die Ergebnisse die Existenz einer „Hirn-Darm-Achse“, nach der psychische Probleme Auswirkungen auf die Gesundheit des Darms haben können andererseits aber auch der Darm das psychische Gleichgewicht beeinflusst. © rme/aerzteblatt.de

Psychisch Kranke: Bessere Versorgung durch strukturierte Zusammenarbeit

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ein Konzept für eine bessere Versorgung von psychisch Kranken erarbeitet. Im Mittelpunkt stehen eine intensive Kooperation von Ärzten und Psychotherapeuten und ein Fallkoordinator.

Vertragsentwurf der KBV

Die strukturierte Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten trägt entscheidend zum Behandlungserfolg von psychisch und neurologisch erkrankten Menschen bei. Bislang ist diese Kooperation nicht immer und nicht überall optimal, auch weil sich die Praxisstrukturen stark unterscheiden. Die Vertragswerkstatt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hat deshalb gemeinsam mit ärztlichen und psychotherapeutischen Verbänden ein Versorgungskonzept erarbeitet, das eine strukturierte und nahtlose Versorgung sicherstellen soll. Bei diesem Konzept – das noch mit dem GKV-Spitzenverband abgestimmt werden muss – wird besonderer Wert auf einen verbesserten Austausch und eine intensivere Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten gelegt. Gewährleistet werden soll eine bessere Akutversorgung mit schnellen Zugangswegen zur fachärztlichen und zur psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie.

Abhängig von Diagnose und Komplexitätsgrad koordiniert jeweils der Hausarzt, der Facharzt oder der Psychotherapeut die Behandlung (Kasten). Dieser Koordinator soll den Patienten der am besten geeigneten Versorgungsebene zuordnen, also der hausärztlichen, der fachärztlichen oder der psychotherapeutischen Versorgung. Wartezeiten auf Behandlungstermine und Therapieplätze sollen so verringert und gleichermaßen stationäre Einweisungen vermieden werden, Arbeitsunfähigkeitszeiten reduziert und einer Chronifizierung vorgebeugt werden.Psychotherapie

Ein Bündel an Maßnahmen und Therapieangeboten, die über die Regelversorgung insbesondere bei Psychotherapeuten hinausgehen, soll dazu beitragen, diese Versorgungsziele zu erreichen. Psychotherapeuten erklären sich bereit, Sprechstunden einzuführen, um abzuklären, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt und weitere Hilfen notwendig sind. Die Sprechstunden dienen als niedrigschwellige therapeutische Erstintervention mit Clearingcharakter. Eine Terminvergabe soll innerhalb von zehn Werktagen nach haus- oder fachärztlicher Anfrage möglich sein. Angeboten werden soll auch eine psychotherapeutische Akutversorgung.

Weiter soll der Psychotherapeut eine frühzeitige diagnostische Abklärung durchführen, die eine klinische Einschätzung, differenzialdiagnostische Erwägungen, eine Relexion der Befunde und eine Diagnose beinhaltet. Der Befund soll dem zuweisenden Arzt mitgeteilt werden.

Im Rahmen des psychotherapeutischen Versorgungsauftrags sollen zudem psychoedukative Gruppen angeboten werden, um Patienten und Angehörige über die Krankheit und deren Behandlung zu informieren. Nach erfolgter Psychotherapie kann eine Rezidivprophylaxe mit Behandlungsterminen in größeren Abständen fortgeführt werden. Fachärzte und Psychotherapeuten verpflichten sich außerdem zu Qualitätszirkeln, Fallkonferenzen, Intervisions- oder Supervisionsgruppen.

Die Teilnahme an dem Versorgungsvertrag ist für Ärzte und Psychotherapeuten grundsätzlich freiwillig. Da der Vertrag aber in enger Abstimmung mit den Berufsverbänden* von Psychiatern, Nervenärzten, Neurologen und Psychotherapeuten entwickelt wurde, geht die KBV davon aus, dass diese ihre Mitglieder zur Teilnahme motivieren. Einen zusätzlichen Anreiz soll eine extrabudgetäre Vergütung über entsprechende Leistungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bieten.

Neu an dem Versorgungskonzept ist insbesondere, dass explizit Krankheiten aus dem Bereich der F-und der G-Diagnosen aufgeführt werden, die je nach Schwere und Ausprägung vorgeben, wer die Behandlung koordinieren soll. Wenn beispielsweise eine Depression schwer oder chronisch verläuft, würde konzeptgemäß der Psychiater oder Nervenarzt die Behandlung koordinieren. Die Fachärzte werden auch koordinierend tätig bei drohender Erwerbsminderung, länger als drei Monate andauernder Arbeitsunfähigkeit, mehr als drei stationären Einweisungen in den letzten zwei Jahren oder bei Pflegebedürftigkeit. In allen anderen Fällen aus dem Bereich der F-Diagnosen kann auch der Psychotherapeut die Behandlung koordinieren und mit den Ärzten abstimmen. In diesen Fällen soll der Facharzt kooperativ-konsiliarisch tätig sein. Sofern die Koordination beim Facharzt liegt, soll der Psychotherapeut kooperativ-konsiliarische Aufgaben übernehmen. Der Psychotherapeut soll jedoch nach wie vor nicht überweisen dürfen, sondern dem Patienten den Besuch beim Facharzt empfehlen.

Die freie Arztwahl des Patienten bleibt unberührt; er kann eine Zweitmeinung bei einem Arzt seiner Wahl einholen. Ansprechpartner für den Patienten und seine Angehörigen ist einzig der Koordinator.

Der „Vertrag zur Versorgung von Patienten mit neurologischen und psychischen Erkrankungen“ ist als Anlage zum Bundesmantelvertrag konzipiert. Das hat den großen Vorteil, dass alle Krankenkassen und alle entsprechend qualifizierten Ärzte und Psychotherapeuten daran teilnehmen können.

Der Vertrag soll der besseren Versorgung von Erwachsenen dienen; für psychisch oder neurologisch erkrankte Kinder und Jugendliche wird ein eigener Vertrag entwickelt werden müssen, weil sich die Strukturen, Vorgehensweisen und auch die Berufsgruppen deutlich unterscheiden. Dies will die KBV nach eigenen Angaben demnächst angehen.

Retardiertes Amphetamin bei Kokainabhängigkeit und ADHS

Levin FR et al.
Extended-release mixed amphetamine salts vs. placebo for comorbid adult attentional-deficit/hyperactivity disorder and cocaine use disorder.
JAMA Psychiatry 2015;
72: 593-602

In unterschiedlichen Studien konnte gezeigt werden, dass ein ADHS im Erwachsenenalter häufig nicht erkannt und damit unbehandelt bleibt. Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 4 % der Bevölkerung und bis zu 24 % der Patienten mit einer Substanzabhängigkeit an einem ADHS leiden. Zur Behandlung des ADHS im Erwachsenenalter habe sich Stimulanzien als erfolgreiche Strategie herausgestellt. In der Behandlung der Kokainabhängigkeit hingegen gibt es von der FDA kein zugelassenes Medikament. Insbesondere bei Betroffenen mit einer komorbiden ADHS wird die Medikation mit Stimulanzien kritisch diskutiert. Hier sehen die Autoren lediglich geringe Risiken bei Retardpräparaten. Es wurde nun untersucht, ob die Behandlung mit Stimulanzien, die eine verlängerte Freigabe zeigen, zu einer Verbesserung der ADHS-Symptomatik und einer Reduktion des Kokaingebrauchs führt.

Dazu wurden 126 Probanden in eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie eingeschlossen. Nach einer initialen Diagnostik nach dem DSM-IV wurden die Probanden in 3 Gruppen aufgeteilt. Neben der Placebogruppe wurden 2 Gruppen mit einmal 60 mg und einmal 80 mg Amphetamin pro Tag gebildet. Die höhere Dosis wurde aufgrund der Vorstellung, dass Kokainabhängige unter einer größeren Dysregulation des Dopaminsystems leiden, etabliert. Nach einer einwöchigen Titrationsphase wurden die Probanden 11 Wochen behandelt, gefolgt von einer einwöchigen Ausschleichphase. Neben der medikamentösen Therapie erhielten alle Probanden 12 Sitzungen kognitive Verhaltenstherapie, die sich zwischen den Gruppen nicht unterschied.

Die Datenerhebung erfolgte mit der „Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale“ (AISRS), der „Conners Adult ADHD Rating Scale-Investigator Rated, Screening Version“ (CAARS), der „Clinical Global Impression improvement scale for ADHD“ sowie aus Angaben der Probanden bezüglich des Kokainkonsums in Kombination mit Urintests. Als kokainabstinent definiert wurden 2 negative Urintests in Folge in Kombination mit der Angabe des Probanden kein Kokain konsumiert zu haben.

Es zeigte sich, dass eine Verbesserung der ADHS-Symptomatik um 30 % (Zielgröße dieser Studie) in der Gruppe, die 80 mg Amphetamin/Tag erhalten hatte, bei 58,1 % lag (Odds Ratio [OR] 2,27 im Vergleich zu Placebo), in der 60-mg-Gruppe bei 75 % (OR 5,23 im Vergleich zu Placebo) und bei 39,5 % in der Placebogruppe. Die Medikation mit Amphetaminen hatte auch einen deutlichen Einfluss auf die Anzahl kokainfreier Wochen. Die OR in der 80-mg-Gruppe lag bei 5,46 (p < 0,001) und in der 60-mg-Gruppe bei 2,92 (p = 0,02). Die Medikamentengruppen unterschieden sich nicht signifikant (OR 1,87; p = 0,11). Der Anteil der Betroffenen, die in den letzten 3 Wochen abstinent lebten, lag in der 80-mg-Gruppe bei 30,2 % (OR 11,87 im Vergleich zu Placebo), in der 60-mg-Gruppe bei 17,5 % (OR 5,85 im Vergleich zu Placebo) und in der Placebogruppe bei 7,0 %. Auch hier unterschieden sich die Medikamentengruppen nicht (OR 0,49; p = 0,22).

Fazit

Die Autoren konnten zeigen, dass erwachsene Patienten mit einem ADHS und einer Kokainabhängigkeit von einer Behandlung mit Amphetaminen als Retardpräparat, in Kombination mit einer Verhaltenstherapie profitieren. Dies gilt sowohl für die ADHS-Symptomatik als auch für die Reduktion des Kokaingebrauchs. Zudem zeigten sich keine deutlichen unerwünschten Wirkungen, sodass die Autoren davon ausgehen, dass die Medikation mit Amphetaminen in dieser Patientengruppe als sicher eingestuft werden kann. Dies steht im Gegensatz zu der gängigen Praxis, bei der Betroffene mit einer Substanzabhängigkeit aufgrund der Vorstellung, dass sich ihr Zustand verschlechtern könnte, weniger häufig Stimulanzien verschrieben bekommen. Diese Studie konnte nun das Gegenteil zeigen. Vor diesem Hintergrund empfehlen die Autoren eine Medikation mit Stimulanzien bei diesen Patienten zu fördern.

Dr. Bastian Willenborg, Wendisch-Rietz