Online-Therapie hilft bei Körper­schemastörungen

Stockholm – Eine über das Internet gestützte kognitive Verhaltenstherapie könnte Patienten, mit der unbegründeten Angst, ein entstelltes Äußeres zu besitzen, künftig wertvolle Dienste leisten. Das berichtet einen Arbeitsgruppe um Jesper Enander und Christian Rück am Karolinska University Hospital im British Medical Journal (http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i241)

Als „Dysmorphophobie“ bezeichnen Mediziner und Psychologen die krankhafte Angst, an einem entstellten oder unattraktivem Äußeren zu leiden. Darunter fallen auch Körper­schemastörungen wie die Muskelsucht (Adonis-Komplex) bei Männern. Andere Patienten sind der festen Überzeugung, an einer Hautkrankheit zu leiden oder unangenehm zu riechen, ohne dass es dafür einen objektiven Anhalt gibt.

Viele dysmorphophobe Störungen sind laut den Autoren durch eine kognitive Verhaltenstherapie gut behandelbar. Bei dieser Therapieform werden eingeschliffene negative Glaubenssätze und Gedankenmuster neu besetzt und umgedeutet. Ziel ist es, negative Gedankenspiralen und die damit assoziierten Verhaltensweisen dauerhaft zu durchbrechen.Psychotherapie

Problematisch ist der hohe Bedarf an dieser Therapieform. Patienten müssen in der Regel viele Monate auf einen Therapieplatz warten. Angesichts des hohen Leidens­drucks ist diese lange Wartezeit kaum vertretbar. Die Wissenschaftler berichten, dass maximal ein Drittel aller Patienten überhaupt eine kognitive Verhaltenstherapie beginnt. Online-Angebote, die zumindest eine zusätzliche Hilfe oder Überbrückung bis zu einer persönlichen Therapie bieten, könnten hier eine gute Ergänzung sein.

Die Forscher entwickelten eine online zugängliche kognitive Verhaltenstherapie, die speziell auf Patienten mit dysmorphophoben Störungen zugeschnitten war. Zusätzlich zu den interaktiven Modulen konnten die Teilnehmer regelmäßig mit Therapeuten über Mails kommunizieren. Insgesamt 94 Patienten randomisierten die Forscher in eine Interventions- und eine Kontrollgruppe. In der Kontrollgruppe hatten die Patienten nur regelmäßigen Mailkontakt mit Therapeuten, ohne ein spezielles Online-Programm zu absolvieren.

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Drei Monate nach der Therapie zeigten in der Interventionsgruppe insgesamt 56 Prozent der Patienten eine Symptomreduktion von wenigstens 30 Prozent, während dies in der Kontrollgruppe nur bei 13 Prozent der Patienten der Fall war. Die oft mit der Erkrankung assoziierte depressive Symptomatik verbesserte sich ebenfalls. Die von den Teilnehmern berichtete Zufriedenheit war insgesamt hoch.

Die Forscher halten Online-Therapieformen bei dysmorphophoben Störungen für eine effektive Interventionsmöglichkeit. In Australien und den Niederlanden seien kognitive Verhaltenstherapien über das Internet für andere psychische Erkrankungen bereits in der regelhaften Versorgung etabliert, berichten die Wissenschaftler. © hil/aerzteblatt.de

Erfolge und Risiken der Adipositas-Chirurgie bei Jugendlichen

Cincinnati – Bariatrische Operationen werden in den USA zunehmend auch bei Teen­agern durchgeführt. Eine prospektive Beobachtungsstudie im New England Journal of Medicine (2016; 374:113-123) attestiert den Eingriffen eine hohe Erfolgsrate. Es wurden jedoch relativ häufig Nachoperationen notwendig und jeder zweite Patient entwickelte später einen Eisenmangel.

Ein Drittel aller Kinder und Jugendlichen in den USA ist Bariatrieübergewichtig oder adipös. Jeder achte ist mit einem Body-Mass-Index oberhalb der 97. Perzentile sogar morbid adipös. Eine Lebensstilmodifikation erzielt bei Jugendlichen selten einen Erfolg, Medikamente zur Reduktion des Körpergewichts sind mit Ausnahme von Orlistat nicht zugelassen und ihre Wirkung würde bei den meisten das Körpergewicht nur um wenige Kilogramm reduzieren. Immer mehr Jugendliche unterziehen sich deshalb einer bariatrischen Operation.

Die Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery study (Teen-LABS) begleitet eine Gruppe von Heranwachsenden im Alter von 13 bis 19 Jahren, bei denen zwischen März 2007 und Februar 2012 eine bariatrische Operation durchgeführt wurde. Bei 67 Patienten war diese eine Sleeve-Gastrektomie, die den Magen auf einen schmalen Schlauch verkleinert. Bei 161 wurde eine Roux-en-Y-Operation durchgeführt. Sie besteht neben einer Magenverkleinerung auch aus einer Verkürzung der Resorp­tionsstrecke im oberen Dünndarm.

Wie Thomas Inge vom Cincinnati Children’s Hospital Medical Center und Mitarbeiter jetzt berichten, hat die Operation bei den meisten Patienten ihr Ziel erreicht: Im Mittel drei Jahre nach der Operation hatten dieAdipositas KJ Kinder nicht weniger als 41 kg abgenommen (von 149 auf 108 kg), wobei die Gewichtsabnahme nach dem Roux-en-Y-Bypass (minus 42 kg) erwartungsgemäß deutlicher ausfiel als nach der weniger eingreifenden Sleeve-Gastrektomie (minus 38 kg).

Auch aus medizinischer Sicht waren die Operationen ein Erfolg: bei 84 von 128 Patienten besserten sich die Lipidwerte, bei 56 von 76 Patienten normalisierte sich der Blutdruck, bei 19 von 22 Patienten erholte sich die Nierenfunktion, bei 19 von 20 Patienten wurde ein Typ 2-Diabetes und bei 13 von 17 Patienten ein Prädiabetes kuriert.

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Die bariatrische Operation war jedoch nicht ohne Risiken: 13 Prozent der Patienten mussten in der Folge teilweise mehrfach nachoperiert werden, weil es zu Strikturen oder anderen Komplikationen gekommen war. Es kam sogar zu einem Todesfall, der aber nicht unbedingt mit der Operation in Verbindung gebracht werden kann kann: Ein Kind mit Typ 1-Diabetes starb 3,3 Jahre nach der Operation an den Folgen einer Hypoglykämie.

Alle Patienten sind seit der Operation in medizinischer Betreuung. Alle erhalten laut Inge Supplemente mit Multivitaminen und Spurenelementen. Dennoch kam es bei 57 Prozent der Teilnehmer zu einem Abfall des Ferritins, bei 43 Prozent zu einem Vitamin D-Mangel, bei 16 Prozent zu einem Vitamin A-Mangel und bei 8 Prozent zu einen Vitamin B12-Mangel. Die Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren ist angesichts des jungen Alters der Patienten noch relativ kurz, um die langfristigen Folgen der Operation beurteilen zu können.

Depression: Kognitive Verhaltenstherapie langfristig wirksam und kosteneffektiv

 

Bristol – Eine kognitive Verhaltenstherapie kann Depressionen, die nicht allein auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, langfristig lindern. Dies zeigt die Nach­beobachtung von Teilnehmern einer randomisierten klinischen Studie in Lancet Psychiatry (2016; doi 10.1016/S2215-0366(15)00495-2).

An der CoBalT-Studie hatten zwischen 2008/2009 469 Patienten mit leichten Depressionen (Beck-Depressions-Inventar, BDI-II 14 oder mehr Punkte) teilgenommen, die zuvor über mindestens 6 Wochen erfolglos mit einem Antidepressivum behandelt worden waren. Sie wurden auf eine alleinige Fortsetzung der medikamentösen Therapie oder auf eine Kombination der medikamentösen Therapie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie randomisiert. Die kognitive Verhaltenstherapie, eine derzeit bevorzugte Variante der Psychotherapie, informiert den Patienten zu den Ursachen der Erkrankung und vermittelt ihnen Instrumente, um die Entstehung depressiver Krisen zu vermeiden.

Vor drei Jahren hatte ein Team um Nicola Wiles vPsychotherapieon der Universität Bristol berichtet, dass die Kombination mit der Psychotherapie die Therapieergebnisse verbessert. Nach einem Jahr wurde bei 46 Prozent der Patienten eine Reduktion der Symptome um wenigstens 50 Prozent erzielt. Unter einer alleinigen Fortsetzung der medikamentösen Therapie erreichten nur 22 Prozent eine Response (Lancet 2013; 381: 375-384).

Mit der aktuellen Publikation will Wiles Bedenken zur langfristigen Effektivität und zur Kosten-Effektivität zerstreuen. Eine kognitive Verhaltenstherapie ist personalintensiv und von ausgebildeten Psychologen durchgeführt auch kostspielig. Ein früher Wirkungs­verlust würde die Wirtschaftlichkeit dieses Therapieansatzes infrage stellen.

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Doch die neuen Ergebnisse zeigen, dass auch nach 46 Monaten noch 43 Prozent der Patienten, die (zumeist) weiter ihre Medikamente einnahmen, aber keine zusätzliche Psychotherapie erhielten, in Remission sind. Nach einer alleinigen medikamentösen Therapie waren es nur 27 Prozent. Der mittlere BDI-II-Score war von 23,5 unter alleiniger medikamentöser Therapie auf 19,2 nach zusätzlicher Psychotherapie gefallen. Der Unterschied von 4,7 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 3,0 bis 6,4 Punkten signifikant.

Mit jedem Monat der Langzeitwirkung verbessert sich die Kosteneffektivität der kognitiven Verhaltenstherapie, für die im Durchschnitt 343 britische Pfund pro Patient in Rechnung gestellt  wurden. Wiles kommt in ihren Kalkulationen zu dem Ergebnis, dass ein zusätzliches Lebensjahr in guter Lebensqualität (QALY) 5.374 Pfund kostet und damit günstiger ist als die vom National Institute for Health and Care Excellence angegebene Kosten-Effektivitäts-Grenze von 20.000 Pfund. © rme/aerzteblatt.de

Psychotherapien können Reizdarmsyndrom langfristig lindern

Psychotherapien können Reizdarmsyndrom langfristig lindern

Nashville – Das Reizdarmsyndrom spricht relativ gut auf Psychotherapien an und die Wirkung hält häufig über das Ende der Behandlung hinaus an. Zu dieser Einschätzung gelangt eine Meta-Analyse in Clinical Gastroenterology and Hematology (2016; doi: 10.1016/j.cgh.2015.11.020).

Funktionelle Darmbeschwerden bei Erwachsenen sind häufig. In einer Stichprobe gaben 13 Prozent der deutschen Bevölkerung an, in den letzten sieben Tagen unter Blähungen gelitten zu haben, und 11 Prozent fühlten sie sich durch Bauchschmerzen beeinträchtigt. Viele Patienten suchen im Verlauf ihres Leidens einen Arzt auf, der dann – oft nach einer intensiven Ursachensuche – die „Ausschlussdiagnose“ eines Reizdarmsyndroms (Colon irritabile) stellt.

Neben rein symptomatischen Medikamenten gegen Schmerzen oder Durchfälle sowie Ratschlägen zur Diät und Lebensführung sind die therapeutischen Angebote der Ärzte beschränkt. Psychotherapeutische Optionen kommen selten zum Einsatz, wenn sie nicht von den Patienten, die eine organische Ursache, etwa ein „Candida-Hypersensitivitäts­syndrom“ vermuten, sogar abgelehnt werden.

Doch die Ergebnisse der Psychotherapie sind besser als ihr Ruf, wie die aktuelle Meta-Analyse zeigt, die eine Gruppe um Lynn Walker vom Vanderbilt University Medical Center durchgeführt hat. In die Untersuchung flossen die Ergebnisse aus 41 klinischen Studien mit mehr als 2.200 Patienten ein, die in den USA, Schweden und Großbri­tannien durchgeführt worden waren.

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In den Studien wurden unterschiedliche Psychotherapien eingesetzt, am häufigsten waren dies kognitive Verhaltenstherapien, Entspannungsübungen und Hypnose. Alle Therapien erzielten eine gleich gute Wirkung, deren Effektstärke Walker mit einem Cohen d-Wert von 0,69 beziffert. Werte über 0,5 werden als mittlere Wirkung, Werte über 0,8 als starker Effekt gedeutet. Laut Walker erzielten Patienten unter der Psychotherapie eine stärkere Linderung ihrer gastrointestinalen Symptome als 75 Prozent der Personen in der Kontrollgruppe.

Die Meta-Analyse kommt erstmals zu dem Ergebnis, dass die Psychotherapie, deren Techniken die Patienten auch nach dem Ende der Betreuung weiter durchführen können, durchaus eine Langzeitwirkung erzielt. Die Effektstärke nach Cohen war auch sechs und zwölf Monate nach der letzten Sitzung nicht abgeschwächt.

Für Walker bestätigten die Ergebnisse die Existenz einer „Hirn-Darm-Achse“, nach der psychische Probleme Auswirkungen auf die Gesundheit des Darms haben können andererseits aber auch der Darm das psychische Gleichgewicht beeinflusst. © rme/aerzteblatt.de

Psychisch Kranke: Bessere Versorgung durch strukturierte Zusammenarbeit

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ein Konzept für eine bessere Versorgung von psychisch Kranken erarbeitet. Im Mittelpunkt stehen eine intensive Kooperation von Ärzten und Psychotherapeuten und ein Fallkoordinator.

Vertragsentwurf der KBV

Die strukturierte Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten trägt entscheidend zum Behandlungserfolg von psychisch und neurologisch erkrankten Menschen bei. Bislang ist diese Kooperation nicht immer und nicht überall optimal, auch weil sich die Praxisstrukturen stark unterscheiden. Die Vertragswerkstatt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hat deshalb gemeinsam mit ärztlichen und psychotherapeutischen Verbänden ein Versorgungskonzept erarbeitet, das eine strukturierte und nahtlose Versorgung sicherstellen soll. Bei diesem Konzept – das noch mit dem GKV-Spitzenverband abgestimmt werden muss – wird besonderer Wert auf einen verbesserten Austausch und eine intensivere Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten gelegt. Gewährleistet werden soll eine bessere Akutversorgung mit schnellen Zugangswegen zur fachärztlichen und zur psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie.

Abhängig von Diagnose und Komplexitätsgrad koordiniert jeweils der Hausarzt, der Facharzt oder der Psychotherapeut die Behandlung (Kasten). Dieser Koordinator soll den Patienten der am besten geeigneten Versorgungsebene zuordnen, also der hausärztlichen, der fachärztlichen oder der psychotherapeutischen Versorgung. Wartezeiten auf Behandlungstermine und Therapieplätze sollen so verringert und gleichermaßen stationäre Einweisungen vermieden werden, Arbeitsunfähigkeitszeiten reduziert und einer Chronifizierung vorgebeugt werden.Psychotherapie

Ein Bündel an Maßnahmen und Therapieangeboten, die über die Regelversorgung insbesondere bei Psychotherapeuten hinausgehen, soll dazu beitragen, diese Versorgungsziele zu erreichen. Psychotherapeuten erklären sich bereit, Sprechstunden einzuführen, um abzuklären, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt und weitere Hilfen notwendig sind. Die Sprechstunden dienen als niedrigschwellige therapeutische Erstintervention mit Clearingcharakter. Eine Terminvergabe soll innerhalb von zehn Werktagen nach haus- oder fachärztlicher Anfrage möglich sein. Angeboten werden soll auch eine psychotherapeutische Akutversorgung.

Weiter soll der Psychotherapeut eine frühzeitige diagnostische Abklärung durchführen, die eine klinische Einschätzung, differenzialdiagnostische Erwägungen, eine Relexion der Befunde und eine Diagnose beinhaltet. Der Befund soll dem zuweisenden Arzt mitgeteilt werden.

Im Rahmen des psychotherapeutischen Versorgungsauftrags sollen zudem psychoedukative Gruppen angeboten werden, um Patienten und Angehörige über die Krankheit und deren Behandlung zu informieren. Nach erfolgter Psychotherapie kann eine Rezidivprophylaxe mit Behandlungsterminen in größeren Abständen fortgeführt werden. Fachärzte und Psychotherapeuten verpflichten sich außerdem zu Qualitätszirkeln, Fallkonferenzen, Intervisions- oder Supervisionsgruppen.

Die Teilnahme an dem Versorgungsvertrag ist für Ärzte und Psychotherapeuten grundsätzlich freiwillig. Da der Vertrag aber in enger Abstimmung mit den Berufsverbänden* von Psychiatern, Nervenärzten, Neurologen und Psychotherapeuten entwickelt wurde, geht die KBV davon aus, dass diese ihre Mitglieder zur Teilnahme motivieren. Einen zusätzlichen Anreiz soll eine extrabudgetäre Vergütung über entsprechende Leistungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bieten.

Neu an dem Versorgungskonzept ist insbesondere, dass explizit Krankheiten aus dem Bereich der F-und der G-Diagnosen aufgeführt werden, die je nach Schwere und Ausprägung vorgeben, wer die Behandlung koordinieren soll. Wenn beispielsweise eine Depression schwer oder chronisch verläuft, würde konzeptgemäß der Psychiater oder Nervenarzt die Behandlung koordinieren. Die Fachärzte werden auch koordinierend tätig bei drohender Erwerbsminderung, länger als drei Monate andauernder Arbeitsunfähigkeit, mehr als drei stationären Einweisungen in den letzten zwei Jahren oder bei Pflegebedürftigkeit. In allen anderen Fällen aus dem Bereich der F-Diagnosen kann auch der Psychotherapeut die Behandlung koordinieren und mit den Ärzten abstimmen. In diesen Fällen soll der Facharzt kooperativ-konsiliarisch tätig sein. Sofern die Koordination beim Facharzt liegt, soll der Psychotherapeut kooperativ-konsiliarische Aufgaben übernehmen. Der Psychotherapeut soll jedoch nach wie vor nicht überweisen dürfen, sondern dem Patienten den Besuch beim Facharzt empfehlen.

Die freie Arztwahl des Patienten bleibt unberührt; er kann eine Zweitmeinung bei einem Arzt seiner Wahl einholen. Ansprechpartner für den Patienten und seine Angehörigen ist einzig der Koordinator.

Der „Vertrag zur Versorgung von Patienten mit neurologischen und psychischen Erkrankungen“ ist als Anlage zum Bundesmantelvertrag konzipiert. Das hat den großen Vorteil, dass alle Krankenkassen und alle entsprechend qualifizierten Ärzte und Psychotherapeuten daran teilnehmen können.

Der Vertrag soll der besseren Versorgung von Erwachsenen dienen; für psychisch oder neurologisch erkrankte Kinder und Jugendliche wird ein eigener Vertrag entwickelt werden müssen, weil sich die Strukturen, Vorgehensweisen und auch die Berufsgruppen deutlich unterscheiden. Dies will die KBV nach eigenen Angaben demnächst angehen.

Retardiertes Amphetamin bei Kokainabhängigkeit und ADHS

Levin FR et al.
Extended-release mixed amphetamine salts vs. placebo for comorbid adult attentional-deficit/hyperactivity disorder and cocaine use disorder.
JAMA Psychiatry 2015;
72: 593-602

In unterschiedlichen Studien konnte gezeigt werden, dass ein ADHS im Erwachsenenalter häufig nicht erkannt und damit unbehandelt bleibt. Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 4 % der Bevölkerung und bis zu 24 % der Patienten mit einer Substanzabhängigkeit an einem ADHS leiden. Zur Behandlung des ADHS im Erwachsenenalter habe sich Stimulanzien als erfolgreiche Strategie herausgestellt. In der Behandlung der Kokainabhängigkeit hingegen gibt es von der FDA kein zugelassenes Medikament. Insbesondere bei Betroffenen mit einer komorbiden ADHS wird die Medikation mit Stimulanzien kritisch diskutiert. Hier sehen die Autoren lediglich geringe Risiken bei Retardpräparaten. Es wurde nun untersucht, ob die Behandlung mit Stimulanzien, die eine verlängerte Freigabe zeigen, zu einer Verbesserung der ADHS-Symptomatik und einer Reduktion des Kokaingebrauchs führt.

Dazu wurden 126 Probanden in eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie eingeschlossen. Nach einer initialen Diagnostik nach dem DSM-IV wurden die Probanden in 3 Gruppen aufgeteilt. Neben der Placebogruppe wurden 2 Gruppen mit einmal 60 mg und einmal 80 mg Amphetamin pro Tag gebildet. Die höhere Dosis wurde aufgrund der Vorstellung, dass Kokainabhängige unter einer größeren Dysregulation des Dopaminsystems leiden, etabliert. Nach einer einwöchigen Titrationsphase wurden die Probanden 11 Wochen behandelt, gefolgt von einer einwöchigen Ausschleichphase. Neben der medikamentösen Therapie erhielten alle Probanden 12 Sitzungen kognitive Verhaltenstherapie, die sich zwischen den Gruppen nicht unterschied.

Die Datenerhebung erfolgte mit der „Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale“ (AISRS), der „Conners Adult ADHD Rating Scale-Investigator Rated, Screening Version“ (CAARS), der „Clinical Global Impression improvement scale for ADHD“ sowie aus Angaben der Probanden bezüglich des Kokainkonsums in Kombination mit Urintests. Als kokainabstinent definiert wurden 2 negative Urintests in Folge in Kombination mit der Angabe des Probanden kein Kokain konsumiert zu haben.

Es zeigte sich, dass eine Verbesserung der ADHS-Symptomatik um 30 % (Zielgröße dieser Studie) in der Gruppe, die 80 mg Amphetamin/Tag erhalten hatte, bei 58,1 % lag (Odds Ratio [OR] 2,27 im Vergleich zu Placebo), in der 60-mg-Gruppe bei 75 % (OR 5,23 im Vergleich zu Placebo) und bei 39,5 % in der Placebogruppe. Die Medikation mit Amphetaminen hatte auch einen deutlichen Einfluss auf die Anzahl kokainfreier Wochen. Die OR in der 80-mg-Gruppe lag bei 5,46 (p < 0,001) und in der 60-mg-Gruppe bei 2,92 (p = 0,02). Die Medikamentengruppen unterschieden sich nicht signifikant (OR 1,87; p = 0,11). Der Anteil der Betroffenen, die in den letzten 3 Wochen abstinent lebten, lag in der 80-mg-Gruppe bei 30,2 % (OR 11,87 im Vergleich zu Placebo), in der 60-mg-Gruppe bei 17,5 % (OR 5,85 im Vergleich zu Placebo) und in der Placebogruppe bei 7,0 %. Auch hier unterschieden sich die Medikamentengruppen nicht (OR 0,49; p = 0,22).

Fazit

Die Autoren konnten zeigen, dass erwachsene Patienten mit einem ADHS und einer Kokainabhängigkeit von einer Behandlung mit Amphetaminen als Retardpräparat, in Kombination mit einer Verhaltenstherapie profitieren. Dies gilt sowohl für die ADHS-Symptomatik als auch für die Reduktion des Kokaingebrauchs. Zudem zeigten sich keine deutlichen unerwünschten Wirkungen, sodass die Autoren davon ausgehen, dass die Medikation mit Amphetaminen in dieser Patientengruppe als sicher eingestuft werden kann. Dies steht im Gegensatz zu der gängigen Praxis, bei der Betroffene mit einer Substanzabhängigkeit aufgrund der Vorstellung, dass sich ihr Zustand verschlechtern könnte, weniger häufig Stimulanzien verschrieben bekommen. Diese Studie konnte nun das Gegenteil zeigen. Vor diesem Hintergrund empfehlen die Autoren eine Medikation mit Stimulanzien bei diesen Patienten zu fördern.

Dr. Bastian Willenborg, Wendisch-Rietz

Fallbeispiel: Zwischen den Geschlechtern

Die knapp 14-jährige Nina kommt mit ihren Eltern in die Sprechstunde für Geschlechtsidentität der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Universitätsklinik. Die Eltern berichten, dass Nina sich zwar schon immer sehr jungenhaft verhalten habe, aber nie ein Junge habe sein wollen. Seit der Pubertät sei sie zunehmend missgelaunt, gereizt und distanziert von der Familie. Zum großen Erstaunen der Eltern outete sich ihre Tochter vor 4 Wochen ihnen gegenüber als „transsexuell“.

Nina erzählt, dass sie ihre Transidentität aufgrund einer Sendung im Fernsehen erkannt habe. Sie habe sich einfach nicht früher getraut, über ihr Gefühl zu sprechen, ein Junge zu sein. Sie möchte fortan Tom heißen. Heftig weinend erklärt daraufhin die Mutter, sie werde sich damit niemals abfinden können. Sie habe ein Mädchen geboren und möchte Nina nicht verlieren. Der Vater wiederum formuliert sachlich seine Bedenken und schildert seine Tochter als beeinflussbar und verletzlich. Ninas Wunsch sieht er als vorübergehende Phase und erhofft sich hierfür Bestätigung von fachlicher Seite.

In einem ersten Schritt erfolgt nun eine ausführliche Psychoedukation und Auftragsklärung. Den Eltern wird vermittelt, dass unsere Abklärung nicht in wenigen Sitzungen ein definitives Ergebnis im Sinne von Bestätigung oder Ausschluss der Diagnose „Transsexualität“ liefern kann. Sie erfahren, dass die Akzeptanz des aktuellen Identitätsgefühls für Nina wichtig ist. In welche Richtung sie sich später weiterentwickeln wird, kann erst der Verlauf zeigen. Es wird den Eltern auch klar kommuniziert, dass es keine „reparative“ Behandlung gibt, um das Problem der Transgender-Identität aufzulösen. Nina gegenüber wird das Verständnis für ihren Leidensdruck zum Ausdruck gebracht. Psychopathologisch weist Nina Zeichen einer depressiven Entwicklung auf mit Antriebsarmut, starken depressiven Stimmungseinbrüchen und sozialem Rückzug. In der Exploration der Suizidalität bejaht sie zunächst Suizidgedanken, kann sich aber von konkreten Absichten klar distanzieren. Sie geht auf das Behandlungsangebot gerne ein und schöpft Hoffnung. Wir vereinbaren zunächst wöchentliche psychotherapeutische Gespräche für Nina und monatliche Familiengespräche.

In den kommenden Wochen entwickeln sich familiäre Diskussionen darüber, ob Nina der Wunsch nach männlicher Kleidung erlaubt werden soll und ob sie ihren Rufnamen in Familie und Schule ändern darf. Mit allen Beteiligten wird Schritt für Schritt daran gearbeitet, dass Nina sich ihrem Empfinden entsprechend entwickeln kann. Dabei werden die Ängste der Eltern wahr- und ernstgenommen. Sie befürchten, dass durch diese Erlaubnis der Weg in die Transidentität gebahnt werden könnte und sorgen sich, dass ihre Tochter als Transmann unglücklich wird und niemals einen Partner finden kann.

Für Nina hingegen kann es nicht schnell genug gehen. Sie stellt sich vor, dass sich alle ihre Probleme lösen, sobald sie Testosteron bekommt. Sie wünscht sich einen Neuanfang in einer anderen Schule, wo niemand etwas von ihre „alte“ Identität als Mädchen weiß. In der Familie kommt es durch die Diskrepanz der Vorstellungen zu größeren Krisen, in denen Nina mit akuter Suizidalität reagiert und einmal zur Krisenintervention für eine Woche in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden muss. In der Einzeltherapie erarbeitet sie sich schrittweise eine realistischere Vorstellung ihrer Zukunft und lernt, die Vor- und Nachteile der gewünschten Geschlechtsangleichung sorgfältiger abzuwägen.

In einem monatelangen Prozess erkennen die Eltern langsam, dass es sich bei Toms Wunsch nicht um eine vorübergehende Phase handelt und erlauben die Anpassung des Namens. Tom fasst den Mut, sich in der Schule zu outen. Zum ersten Mal kann er nun erleben, dass er als Junge akzeptiert wird. Da Tom noch nicht voll entwickelt ist, große Ängste hat vor einer weiteren Vergrößerung der Brüste und sehr unter der Menstruation leidet, erfolgt eine Pubertätsblockade mit einem Gonadotropin-Analogon. Mit dieser reversiblen Behandlung kann Zeit gewonnen werden bis zur definitiven Entscheidung über geschlechtsangleichende Behandlungen. Mit knapp 16 Jahren entscheiden sich Tom und seine Eltern für eine Testosteron-Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt lebt er bereits seit 1,5 Jahren als Junge und ist sozial gut integriert. Die depressiven Verstimmungen sind voll remittiert.

Was kann man aus diesem Fall lernen?

Genderdysphorie im Kindesalter kann sich bei einem Teil der Betroffenen in eine dauerhafte Transidentität entwickeln. Je stärker die Dysphorie im Verlaufe der Pubertät, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Persistenz des Wunsches nach Geschlechtsangleichung. Die Suizidgefährdung im Rahmen einer starken Genderdysphorie bei Jugendlichen ist erhöht. Bei großem Leidensdruck ist eine intensive psychotherapeutische Begleitung indiziert. In jedem Fall ist Aufklärung der Familie und Elternarbeit erforderlich. Eine Pubertätsblockade kann den Leidensdruck mildern und das spätere kosmetische Ergebnis im Falle einer Transidentität verbessern. Ab ca. 16 Jahren kann bei gefestigter Transidentität mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt werden.

Depressive Patienten: erhöhtes Risiko für Gewaltverbrechen?

Fazel S et al.
Depression and violence: a Swedish population study.

Lancet Psychiatry 2015;
2: 224-232

Nach dem vermutlich durch einen depressiven Piloten absichtlich herbeigeführten Flugzeugabsturz in den französischen Alpen Anfang diesen Jahres waren viele depressive Patienten plötzlich mit einer bislang nicht gehörten Befürchtung konfrontiert: „Du bist eine Gefahr für andere.“ Einige Patienten berichteten sogar, dass ihr Arbeitgeber sie nicht länger beschäftigen wollte, mit der Begründung „am Ende bringst Du uns alle um“. Vor diesem Hintergrund ist im Fachjournal Lancet Psychiatry eine Studie erschienen, die einige sachliche Argumente für diese erhitzte Debatte liefert.

Bereits seit Längerem ist bekannt, dass etwa Patienten mit einer Schizophrenie häufiger Gewaltverbrechen begehen. Die Studienlage bei depressiven Patienten war bislang weniger eindeutig. Seena Fazel von der University of Oxford und Mitarbeiter werteten daher Daten verschiedener schwedischer Behörden aus. Dabei verglichen sie fast 50 000 Patienten, bei denen ambulant mindestens 2-mal die Diagnose einer Depression gestellt wurde mit fast 900 000 alters- und geschlechts-gematchten Kontrollen, die nicht an einer Depression litten.

Sie erhoben für die Patienten und die Kontrollen die Häufigkeit von Verurteilungen für Gewaltverbrechen. Zu den Gewaltverbrechen zählten neben Mord und Körperverletzung auch sexuelle Übergriffe, Raub und Nötigung. Dabei muss man wissen, dass in Schweden im Gegensatz zum deutschen Recht auch Menschen als verurteilt gelten, wenn sie nach der Verurteilung in die forensische Psychiatrie eingewiesen werden. Eine Schuldunfähigkeit wegen psychischer Erkrankung gibt es in Schweden also nicht.

In einem Nachbeobachtungszeitraum von etwa 3 Jahren wurden 3,7 % der depressiven Männer und 0,5 % der depressiven Frauen wegen eines Gewaltverbrechens verurteilt. Das ist glücklicherweise nur ein kleiner Anteil der depressiven Patienten. Die Wahrscheinlichkeit, wegen eines Gewaltverbrechens verurteilt zu werden, war in den gematchten Kontrollen jedoch etwa 3-mal geringer (1,2 % bei Männern und 0,2 % bei Frauen). Das entspricht einer Odds Ratio (OR) von 3,0. Besonders häufig waren Gewaltverbrechen bei Männern, die vor der Diagnose einer Depression schon einmal wegen eines derartigen Verbrechens verurteilt waren. Von ihnen wurde im Nachbeobachtungszeitraum jeder 8. wegen eines Gewaltverbrechens verurteilt (12,5 %). Auch andere Faktoren wie das Bestehen von substanzbezogenen Störungen und selbstschädigendem Verhalten in der Vergangenheit erhöhten die Wahrscheinlichkeit, wegen eines Gewaltverbrechens verurteilt zu werden. Selbst Patienten, die keinen dieser 3 Risikofaktoren hatten, wurden häufiger als die gesunden Kontrollen wegen Gewaltverbrechen verurteilt (2,2 % der Männer und 0,3 % der Frauen).

Die beobachtete Häufigkeit von Gewaltverbrechen ist glücklicherweise gering. Sie ist beispielsweise geringer als die Häufigkeit bei schizophrenen Patienten in einem vergleichbaren Beobachtungszeitraum (10 % der Männer). Die Rate ist jedoch vergleichbar mit der Häufigkeit von selbstschädigendem Verhalten bei depressiven Männern in dieser Studie (3,3 %). Bei depressiven Frauen in dieser Studie war die Häufigkeit von selbstschädigendem Verhalten (4,3 %) jedoch deutlich höher als die Häufigkeit von Verurteilungen wegen Gewaltverbrechen (0,5 %). Wegen der geringen Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten und Tod durch Suizid bei den Kontrollen ist hier die OR besonders hoch (5,7 bzw. 6,7).

Fazit

Glücklicherweise kommen Gewaltverbrechen bei depressiven Patienten nur selten vor. Dennoch: Insbesondere bei depressiven Männern sollte neben dem Risiko für Selbstschädigungen immer auch das Risiko für fremdschädigendes Verhalten erhoben werden. Denn beides kommt bei Männern in etwa gleich häufig vor.

Dr. Jan Philipp Klein, Lübeck

Ist Exposition notwendig für die Behandlung einer PTSD?

Eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) verbessert sich auch, wenn Expositionsübungen nicht im Mittelpunkt der Behandlung stehen. Das berichten John Markowitz von der Columbia University in New York und Mitarbeiter im American Journal of Psychiatry.

Die Anwendung von Expositionsübungen gilt als eine wichtige Gemeinsamkeit von wirksamen PTSD-Behandlungen. Bei der Exposition werden die Patienten objektiv sicheren Ereignissen ausgesetzt, die sie an das Trauma erinnern. Das Ziel dieser Behandlung ist es, sich an die dabei aufsteigenden Angstsymptome im Laufe der Zeit zu gewöhnen.

Traumata ereignen sich jedoch oft im zwischenmenschlichen Bereich und haben auch zwischenmenschliche Schwierigkeiten zur Folge. Daher untersuchten John Markowitz und Mitarbeiter, ob eine Interpersonelle Psychotherapie (IPT) einer Expositionsbehandlung tatsächlich unterlegen ist. John Markowitz zählt zu den wichtigen Vertretern der IPT in den USA.

Für ihre Studie randomisierten die Forscher 110 unmedizierte Patienten auf 3 Behandlungsarme: Expositionsbehandlung, IPT oder Entspannungstherapie. Die Wirksamkeit der Behandlung maßen sie mit der durch Fremdrater durchgeführten PTSD-Skala (CAPS). Die Behandlung dauerte etwas mehr als 3 Monate. Die Patienten litten zum großen Teil an interpersonellen Traumata wie sexuellem oder körperlichem Missbrauch.

Am Ende der Behandlung war die Exposition etwas wirksamer als die IPT. Die Beschwerden der Patienten in der Expositionsbehandlung verbesserten sich auch schneller. Der Unterschied in den CAPS-Werten war jedoch geringer als die zu Beginn der Studie festgelegte minimale Differenz. Wenn man die Ansprechraten betrachtete, war IPT der Expositionsbehandlung sogar überlegen (63 % vs. 47 %). Auf die Entspannungstherapie sprachen im Vergleich dazu nur 38 % der Patienten an. Besonders deutlich überlegen war die IPT der Expositionsbehandlung in der Gruppe der Patienten, die neben der PTSD auch an einer Depression litten.

FAZIT

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Interpersonelle Psychotherapie einer Expositionsbehandlung nicht unterlegen ist. Sie vermuten, dass sich Patienten im Rahmen einer IPT-Behandlung von alleine gegenüber Situationen exponieren, welche sie an das Trauma erinnern, nachdem sie durch die IPT-Behandlung Sicherheit in ihren sozialen Interaktionen im Alltag erworben haben.
Bei komorbider Depression könnte die IPT der Expositionsbehandlung sogar überlegen sein, schreiben die Autoren. Als Grund dafür nehmen sie an, dass die Expositionsbehandlung bei Vorliegen einer Depression deutlich schwerer auszuhalten ist.

Markowitz JC et al.
Is Exposure necessary? A Randomized Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy for PTSD.

Am J Psychiatry 2015;
DOI: appiajp201414070908

Fallberichte aus der Psychotherapie. 47 Beispiele für eine erfolgreiche Falldokumentation im Antragsverfahren

Erster Eindruck: Der Titel des Buches wirkt eher nüchtern, gibt dem Leser aber auch zu verstehen, dass das Thema Antragsverfahren in der Psychotherapie in diesem Buch möglichst praktisch angegangen werden soll. Der Einband ist in den typischen Farben des Thieme Verlags angelegt. Der Text auf der Rückseite des Buches soll dem Leser deutlich machen, dass das Thema Antragsverfahren in der Psychotherapie nicht zu umgehen ist, aber vielleicht auch Spaß machen kann. Es soll erfahrenen Therapeuten und auch Anfängern bei diesem Thema helfen.

Übersichtlichkeit: Das Buch umfasst 194 Seiten unterteilt in 7 Abschnitte. Diese beschäftigen sich mit folgenden Themen: Nach einer kurzen Einführung werden im ersten Teil komplexe Fälle aus verhaltenstherapeutischer Sicht dargestellt. Es werden Fälle aus der Erwachsenenpsychotherapie und auch aus der Kinder- und Jugendpsychotherapie beschrieben. Im zweiten Teil beschäftigt sich die Autorin mit Fällen, die sie aus psychodynamischer Sicht betrachtet. Auch hier werden Fälle von Kindern und Erwachsenen dargestellt.

Illustrationen: Das Buch enthält leider keine Illustrationen.

Inhaltliche Beurteilung: Das Buch ist als Ergänzung zum „Praxisbuch VT-Bericht“ entstanden. Dieses enthält eine „Schritt für Schritt“-Anleitung zur Erstellung eines verhaltenstherapeutischen Antragsberichts. Da aber gerade Anfänger auch immer wieder nach Musterbeispielen fragen, hat sich die Autorin entschieden, das vorliegende Buch mit entsprechenden Fallberichten zu verfassen. Dieses Buch gibt nun einen sehr guten Gesamtüberblick über die Formen der Antragspsychotherapie, erläutert mit anschaulichen Fallbeispielen. Dem Leser gibt die Autorin eine Basis zu Erstellung eigener Anträge und somit eine Hilfestellung zur Strukturierung und Formulierung von Psychotherapieanträgen. Das Buch ist sehr gut strukturiert und macht es dem Leser leicht, die dargestellten Fälle zu überblicken. Es ist auch möglich, einzelne Fälle des Buches zu lesen, ohne Vorinformationen zu besitzen oder ohne dass das ganze Buch bearbeitet werden muss.

FAZIT

Das Buch gibt dem interessierten Leser, ob psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut, einen globalen Überblick über das Thema Antragspsychotherapie und ist in der Kombination mit dem „Praxisbuch VT-Bericht“ eine gute Grundlage zur Erstellung von Antragsberichten. Die Lektüre dieses Buches gibt dem Leser eine Grundlage zur eigenen Erstellung von Psychotherapieanträgen im verhaltenstherapeutischen und psychodynamischen Bereich.

Erster Eindruck          + + + +

Übersichtlichkeit          + + +

Illustrationen                  + + +

Inhalt                                + + + +

Fazit                                  + + + +

Fallberichte aus der Psychotherapie


Hergenröther D.
Fallberichte aus der Psychotherapie: 47 Beispiele für eine erfolgreiche Falldokumentation im Antragsverfahren

Stuttgart: Thieme; 2014. 196 Seiten, 39,99 Euro
ISBN: 9783132014916