Diese Eigenheit des Gehirns könnte die Psychotherapie revolutionieren

Angststörungen können behandelt werden, wenn der Patient sich der angstauslösenden Situation aussetzt. Doch der Zugang zu dieser Therapie ist hürdenreich. Eine Lösung könnte gefunden sein, jedoch nicht in der realen Welt.

Der Hörsaal ist voll. Der Puls der Patientin steigt. Vor Menschen zu sprechen macht ihr Angst, sie leidet unter Sozialphobie. Aber das Publikum guckt gerade so freundlich, dass die Situation für die Patientin stressig, aber machbar ist. Denn eigentlich gibt es den Hörsaal gar nicht. Die Patientin steht in einem nur zwölf Quadratmeter großen Raum. Auf einem Bildschirm überwacht ein Therapeut ihre Stresswerte, er kontrolliert die Situation. Eine Virtual-Reality-Brille versetzt die Patientin in die gefürchtete Situation.

Das Paderborner Start-up Psycurio entwickelt solche virtuellen Welten, in denen Patienten sich ihren Ängsten stellen. „Für unser Gehirn macht es keinen Unterschied, ob ich etwas in der echten oder virtuellen Welt mache“, sagt die Gründerin Daniela Schumacher. Wenn Avatare sich bewegen und verhalten wie Menschen, fühlt die Szenerie sich für Patienten echt an, erklärt Thies Pfeiffer, der am Bielefelder Exzellenzcluster Kognitive Interaktionstechnologie zu Virtual-Reality- und Mensch-Maschine-Interaktion forscht. Die Qualität der Darstellung sei gar nicht so ausschlaggebend. Diese Eigenheit des menschlichen Gehirns könnte die Psychotherapie revolutionieren.

Vor allem für die Therapie von Angststörungen bietet sich die virtuelle Realität an. Therapeuten arbeiten dabei klassischerweise mit der sogenannten Expositionstherapie: Der Patient wird schrittweise mit der gefürchteten Situation konfrontiert und hält die Angst so lange aus, bis sie nachlässt. Irgendwann lernt das Gehirn, mit der Situation umzugehen.Anzeige

Angststörungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. „Für die Therapie von Phobien braucht ein Therapeut gut beherrschbare, angstauslösende Situationen“, sagt Mathias Müller, Geschäftsführer von VTplus, einem Würzburger Virtual-Reality-Unternehmen. Einen Turm besteigen oder einen turbulenten Flug erleben – das könne man auch in der virtuellen Welt machen.LESEN SIE AUCH

Diese Möglichkeiten erforscht der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Peter Zwanzger, am kbo-Inn-Salzlach-Klinikum in Wasserburg am Inn. Die Virtual-Reality-Therapie sei nicht nur kostengünstiger und zeitsparender umzusetzen als die analoge Expositionstherapie, sondern für Patienten auch leichter zugänglich, sagt Zwanzger. Die Aussicht, im Rahmen einer Therapie tatsächlich ins Flugzeug zu steigen, eine Spinne zu berühren oder vor hundert Menschen zu sprechen, schrecke viele Patienten ab. Diese Hemmschwellen sind bei der Virtual-Reality-Therapie geringer, hat Zwanzger in seinen Studien festgestellt.

Trotzdem lässt der Durchbruch der neuen Methode auf sich warten. Sowohl VTplus als auch Psycurio verhandeln aktuell mit Krankenkassen. Würden sie die Kosten für die Virtual-Reality-Therapie übernehmen, könnten die VR-Brillen schon bald in viele Praxen einziehen, sind Müller und Schumacher überzeugt. Peter Zwanzger ist etwas zurückhaltender mit Prognosen: „Gerade in der Medizin gehen Wunsch und Wirklichkeit oft auseinander.“ Technisch sei vieles möglich – was davon therapeutisch sinnvoll und praktisch anwendbar sei, sei eine andere Frage. Pilotstudien würden die Wirksamkeit der Virtual-Reality-Therapie zwar nahelegen – eine richtige Grundlagenforschung mit mehreren Hundert Probanden fehle aber noch.LESEN SIE AUCH

Zwanzger arbeitet als Mitglied eines Expertengremiums an den neuen Leitlinien für die Therapie von Angststörungen. An diesen sogenannten S3-Leitlinien können Therapeuten sich orientieren – sie geben einen Überblick über anerkannte medizinische Verfahren. Die aktuelle Version aus dem Jahr 2014 rät für bestimmte Phobien zur Virtual-Reality-Therapie, allerdings nur, wenn eine echte Konfrontation nicht umsetzbar ist.

Mathias Müller würde da gern weiter gehen. Seiner Vorstellung nach ist das Erleben der echten Situation nur noch das i-Tüpfelchen am Ende der Therapie. Psycurio setzt sogar auf die rein virtuelle Therapie, immer mit menschlicher Begleitung. Gründerin Schumacher ist überzeugt: „Die Virtual-Reality-Therapie ermöglicht eine moderne, für den Patienten weniger unangenehme, sehr effektive Therapie.“

Peter Zwanzger stimmt ihr da zwar zu. Vieles ist für ihn aber noch Zukunftsmusik. „Ich bin der Meinung, dass Patienten ein Recht darauf haben, dass die Wirksamkeit einer Therapie erwiesen ist.“ Deshalb werden auch die neuen S3-Leitlinien keine uneingeschränkte Empfehlung für diese Art der Therapie enthalten – aber zumindest den Hinweis auf eine vielversprechende neue Technologie.

Verhaltenstherapie in virtueller Realität kann Paranoia und Angst reduzieren

Eine kognitive Verhaltenstherapie, die mit der Technik der virtuellen Realität (VR) arbeitet, kann Paranoia und Angst bei Menschen mit psychotischen Störungen reduzieren. Das berichten niederländische Wissenschaftler in der Zeitschrift The Lancet Psychiatry (2018; doi: 10.1016/ S2215-0366(18)30053-1).

An der Studie beteiligten sich 116 Patienten mit Psychosen in 7 niederländischen Zentren. „Bis zu 90 % der Menschen mit Psychose haben paranoide Gedanken, wie den Glauben, dass es eine Bedrohung für sie gibt oder dass andere Menschen ihnen Schaden zufügen wollen. Das hat zur Folge, dass viele Menschen mit Psychose öffentliche und soziale Aktivitäten meiden, wenige soziale Kontakte haben und mehr Zeit allein verbringen als Menschen ohne Psychose“, berichten die Forscher.

116 Probanden

Alle 116 Teilnehmer setzten ihre Behandlung wie gewohnt fort, einschließlich antipsychotischer Medikamente, regelmäßigem Kontakt mit einem Psychiater und einer psychiatrischen Krankenschwester zur Verbesserung der Selbstversorgung, der Tagesaktivitäten sowie der sozialen und kommunikativen Funktionen. Die Hälfte der Studienteilnehmer (58 Personen) praktizierte soziale Übungen in einer virtuellen Umgebung mit einem Therapeuten.

Die Intervention bestand aus 16 einstündigen Sitzungen über einen Zeitraum von 8 bis 12 Wochen, in denen der Therapeut den Teilnehmer mit den sozialen Hinweisen vertraut machte, die in vier virtuellen Umgebungen – Straße, Bus, Café und Supermarkt – Angst, paranoide Gedanken und Sicherheitsverhalten auslösten. Der Therapeut konnte die Anzahl der Avatare, ihr Aussehen, ihre Reaktion auf den Teilnehmer (neutral oder feindselig) ändern und sie dazu bringen, vorab aufge­zeichnete Sätze zu sagen. Der Therapeut sprach während der Therapie auch direkt mit den Teilnehmern und half ihnen dabei, ihre Gefühle in den virtuellen sozialen Situationen zu erforschen.

Die soziale Teilhabe wurde durch Messung der Zeit, die mit anderen Menschen verbracht wurde, der momentanen Paranoia, der wahrgenommenen sozialen Bedrohung und der momentanen Angst bewertet. Die Teilnehmer wurden zu Beginn der Studie, unmittelbar nach der Behandlung und nach 6 Monaten beurteilt.

Bei der Auswertung zeigte sich, dass die Kontrollgruppe nach 6 Monaten viel weniger Zeit mit anderen verbrachte als zu Beginn der Untersuchung, während die Teilnehmer in der VR-Gruppe ihre Zeit mit anderen leicht erhöhten. Außerdem hatten die Teilnehmer der VR-Gruppe nach 3 und nach 6 Monaten weniger Ängste in sozialen Situationen.

„Kognitive Verhaltenstherapie über VR zusätzlich zur Standardbehandlung reduziert paranoide Gefühle, Ängste und die Verwendung von Sicherheitsverhalten in sozialen Situationen im Vergleich zur Standardbehandlung allein“, so das Fazit des Hauptautors Roos Pot-Kolder.

Die Autoren merken allerdings an, dass die Studie keine aktive Kontrollgruppe enthielt, sodass nicht ausgeschlossen werden könne, dass die zusätzliche Behandlung allein zu den Verbesserungen in der VR-Gruppe führte.

Kristiina Kompus, Bergen University, Norwegen, schreibt in einem verknüpften Kommen­tar: „Mit der Entwicklung von Virtual Reality und mobiler Technologie erweitert sich die Palette der in der Psychotherapie verfügbaren Werkzeuge. Der Einsatz von Virtual-Reality-Umgebungen, in denen die Teilnehmer mit computer­gesteuerten Situationen oder Avataren interagieren, ermöglicht einen feiner abgestimmten Ansatz zur Exposition im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie.“

Verhaltenstherapie besonders effizient bei ADHS im Erwachsenenalter

Psychologen der Universität Tübingen testen in Studie unterschiedliche Therapieformen

Ein verhaltenstherapeutisches Gruppentraining erzielt als Therapieform bei einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) genauso gute Erfolge wie ein Neurofeedback-Training: Beide Methoden führen zu einer vergleichbaren Abnahme der Symptome. Die Verhaltenstherapie erweise sich dabei aber als insgesamt effizienter, schlussfolgern Dr. Michael Schönenberg und sein Team aus der „Klinischen Psychologie und Psychotherapie“ an der Universität Tübingen in einer Studie, in der sie mit erwachsenen Probanden verschiedene Therapieformen vergleichend getestet hatten. Die Ergebnisse wurden im Fachmagazin The Lancet Psychiatry veröffentlicht.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine bereits im Kindes- und Jugendalter beginnende psychische Störung, die bei bis zu 60 Prozent der Fälle auch im Erwachsenenalter fortbesteht und zu Schwierigkeiten im Berufs- wie auch Privatleben führen kann. Betroffene berichten von Symptomen wie Impulsivität, geringe Stresstoleranz, innerer Ruhelosigkeit und Getriebenheit. Dazu kommen Schwierigkeiten in Planung und Organisation sowie die Unfähigkeit, sich längere Zeit auf eine Sache zu konzentrieren und diese zum Abschluss zu bringen. Mit Medikamenten lassen sich die Symptome gut behandeln, ähnliche Erfolge werden auch für nicht pharmakologische Therapieformen berichtet.

Kontrovers diskutiert wird vor allem das sogenannte Neurofeedback, bei dem Patienten lernen sollen, ihre Hirnströme gezielt zu beeinflussen und so einen Rückgang der Symptome zu erreichen. Frühere Studien konnten überzeugend zeigen, dass ADHS-Symptome tatsächlich nach einem solchen Training abnehmen. Dennoch ist umstritten, ob die Verbesserung tatsächlich auf die spezifische Wirkung des Trainings zurück zu führen ist oder eher der Wirkung unspezifischer Placebo-Effekte zugeschrieben werden muss.

In einer aktuellen Studie testeten die Tübinger Psychologen gemeinsam mit Wissenschaftlern aus Bamberg, Bayreuth und Budapest vergleichend ein Neurofeedbacktraining, ein Placebotraining (die Teilnehmer bekamen nicht die eigenen Hirnströme rückgemeldet) und ein verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm, bei dem unter anderem spezifische Strategien zur Handlungsplanung, ein verbessertes Zeitmanagement und Stressbewältigungstechniken eingeübt werden. 118 Erwachsene mit ADHS-Symptomatik erhielten dafür über einen Zeitraum von 15 Wochen entweder insgesamt 30 Sitzungen Neurofeedback oder 15 Sitzungen Placebotraining und im Anschluss daran 15 Sitzungen Neurofeedback. Eine weitere Vergleichsgruppe erhielt über 12 Wochen insgesamt 12 Sitzungen verhaltenstherapeutische Gruppentherapie. Verglichen wurden Veränderungen in der Symptomschwere, in objektiven Tests zur Konzentrationsfähigkeit und in zugrundeliegenden Hirnstrommustern über vier Messzeitpunkte von vor Beginn der Intervention bis zu sechs Monaten nach Trainingsende.

Es habe sich herausgestellt, dass die Effekte einer Neurofeedbackintervention denen eines Placebotrainings nicht überlegen waren, berichten die Wissenschaftler. Beide Trainings hätten eine gute Wirkung gezeigt, einen spezifischen Effekt des Neurofeedbacks auf die Hirnströme habe man jedoch nicht nachweisen können. Es habe sich außerdem gezeigt, dass das verhaltenstherapeutische Gruppentraining ebenfalls zu einer vergleichbaren Abnahme der Symptome führe, sagt Projektleiter Michael Schönenberg. „Und dies bei wesentlich geringerem Aufwand der Methode. Unter anderem braucht es weniger Sitzungen, statt Einzeltraining ist ein Gruppentraining möglich und es entstehen keine Zusatzkosten durch Anschaffung und Unterhaltung der technischen Voraussetzungen.“ Die Befunde der Studie fasst er so zusammen: „Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass verhaltenstherapeutische Ansätze sehr effektiv und effizient in der Behandlung von ADHS-Symptomen im Erwachsenenalter sind. Bevor andere Methoden für die Therapie empfohlen werden können, müssen diese erst ihre Überlegenheit gegenüber verhaltenstherapeutischen Standardmethoden unter Beweis stellen.“

Publikation:
Michael Schönenberg, Eva Wiedemann, Alexander Schneidt, Jonathan Scheeff, Alexander Logemann, Philipp M. Keune, Martin Hautzinger: Neurofeedback, sham neurofeedback, and cognitive-behavioural group therapy in adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a triple-blind, randomised, controlled trial. The Lancet Psychiatry, Published Online, August 9, 2017; http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30291-2

The Lancet Psychiatry Podcast: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/onlineFirst

Kontakt:
PD Dr. Michael Schönenberg (Derzeit am besten per Mail erreichbar)
Universität Tübingen
Abteilung für Klinische Psychologie
Telefon: +49 7071 29-78355
michael.schoenenberg@uni-tuebingen.de

Depression: Kognitive Verhaltenstherapie langfristig wirksam und kosteneffektiv

 

Bristol – Eine kognitive Verhaltenstherapie kann Depressionen, die nicht allein auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, langfristig lindern. Dies zeigt die Nach­beobachtung von Teilnehmern einer randomisierten klinischen Studie in Lancet Psychiatry (2016; doi 10.1016/S2215-0366(15)00495-2).

An der CoBalT-Studie hatten zwischen 2008/2009 469 Patienten mit leichten Depressionen (Beck-Depressions-Inventar, BDI-II 14 oder mehr Punkte) teilgenommen, die zuvor über mindestens 6 Wochen erfolglos mit einem Antidepressivum behandelt worden waren. Sie wurden auf eine alleinige Fortsetzung der medikamentösen Therapie oder auf eine Kombination der medikamentösen Therapie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie randomisiert. Die kognitive Verhaltenstherapie, eine derzeit bevorzugte Variante der Psychotherapie, informiert den Patienten zu den Ursachen der Erkrankung und vermittelt ihnen Instrumente, um die Entstehung depressiver Krisen zu vermeiden.

Vor drei Jahren hatte ein Team um Nicola Wiles vPsychotherapieon der Universität Bristol berichtet, dass die Kombination mit der Psychotherapie die Therapieergebnisse verbessert. Nach einem Jahr wurde bei 46 Prozent der Patienten eine Reduktion der Symptome um wenigstens 50 Prozent erzielt. Unter einer alleinigen Fortsetzung der medikamentösen Therapie erreichten nur 22 Prozent eine Response (Lancet 2013; 381: 375-384).

Mit der aktuellen Publikation will Wiles Bedenken zur langfristigen Effektivität und zur Kosten-Effektivität zerstreuen. Eine kognitive Verhaltenstherapie ist personalintensiv und von ausgebildeten Psychologen durchgeführt auch kostspielig. Ein früher Wirkungs­verlust würde die Wirtschaftlichkeit dieses Therapieansatzes infrage stellen.

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Doch die neuen Ergebnisse zeigen, dass auch nach 46 Monaten noch 43 Prozent der Patienten, die (zumeist) weiter ihre Medikamente einnahmen, aber keine zusätzliche Psychotherapie erhielten, in Remission sind. Nach einer alleinigen medikamentösen Therapie waren es nur 27 Prozent. Der mittlere BDI-II-Score war von 23,5 unter alleiniger medikamentöser Therapie auf 19,2 nach zusätzlicher Psychotherapie gefallen. Der Unterschied von 4,7 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 3,0 bis 6,4 Punkten signifikant.

Mit jedem Monat der Langzeitwirkung verbessert sich die Kosteneffektivität der kognitiven Verhaltenstherapie, für die im Durchschnitt 343 britische Pfund pro Patient in Rechnung gestellt  wurden. Wiles kommt in ihren Kalkulationen zu dem Ergebnis, dass ein zusätzliches Lebensjahr in guter Lebensqualität (QALY) 5.374 Pfund kostet und damit günstiger ist als die vom National Institute for Health and Care Excellence angegebene Kosten-Effektivitäts-Grenze von 20.000 Pfund. © rme/aerzteblatt.de