Kognitive Verhaltenstherapie kann bei suizidalen Krisen durch unipolare Depression helfen

Bestimmte Formen der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) können depressive Symptome, aber auch Suizidgedanken und -versuche mindern. Das berichtet eine Arbeitsgruppe der Technischen Universität (TU) Berlin. Die Wissenschaftler haben im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersucht, ob verschiedene ambulante, nichtmedikamentöse Maßnahmen, etwa Kriseninterventionsprogramme oder psychosoziale Interventionen, Erwachsene mit unipolarer Depression dabei unterstützen, suizidale Krisen besser zu bewältigen.

„Allein die KVT ist in aussagekräftigen Studien untersucht, belastbare Ergebnisse zu anderen nichtmedikamentösen Verfahren fehlen“, lautet ihr Ergebnis.

Die Arbeit ist im Rahmen des sogenannten ThemenCheck Medizin des IQWiG entstanden. Dabei gehen die wissenschaftlichen Fragestellungen für ein sogenanntes „Health Technology Assessment“ (HTA) auf die Vorschläge von Bürgern zurück.

Rund zehn Prozent der Erwachsenen in Deutschland leben laut der Arbeitsgruppe mit depressiven Symptomen und sind im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt um das 20-Fache stärker suizidgefährdet.

Laut den Wissenschaftler existieren nur für die KVT von Erwachsenen mit unipolarer Depression in einer suizidalen Krise aussagekräftige Studien. Das Wissenschaftlerteam der TU Berlin stellte anhand deren Ergebnissen fest, dass bestimmte Formen der KVT als Ergänzung zu einer Standardbehandlung bei der Bewältigung suizidaler Krisen helfen können: Depressive Symptome, Hoffnungslosigkeit, Suizidgedanken sowie wiederholte Suizidversuche lassen sich damit reduzieren.

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Keine Anhaltspunkte gab es dafür, dass die KVT Auswirkungen auf Angst oder posttraumatischen Stress hat. Weitere patientenrelevante Aspekte wie die körperliche Verfassung für das Bewältigen des Alltags und die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurden laut den Forschern in den Studien nicht untersucht.

Über Gespräche mit Betroffenen und Angehörigen sowie Literaturrecherchen konnten die Forscher weitere Aspekte bei der Betreuung der Betroffenen identifizieren: Danach sind neben Stigmatisierung und sozialem Rückzug lange Wartezeiten auf Termine insbesondere im ländlichen Raum Hürden für die Betreuung. Die Wissenschaftler der TU Berlin regen daher unter anderem an, dass Psychiater, Psychotherapeuten und Hausärzte eng zusammenarbeiten. Auch der Ausbau von niedrigschwelligen Maßnahmen wie Telefonseelsorge oder webbasierten Angeboten könne möglicherweise helfen.

„Auch wenn es wegen der unzureichenden Studienlage bislang nur Hinweise auf einen Nutzen von KVT gibt, ist der Ausbau von ambulanten Versorgungsstrukturen und niedrigschwelligen Angeboten zur kontinuierlichen Behandlung von Menschen mit suizidalen Krisen bei unipolarer Depression wichtig für die bedarfsgerechte Versorgung“, zieht Laura Krabbe, Projektleiterin beim ThemenCheck Medizin des IQWiG, ein Fazit.

Robert-Enke-Stiftung klärt mit Virtual-Reality über Depressionen auf

Jedes Jahr begehen rund 10.000 Menschen in Deutschland Suizid aufgrund von Depressionen. „Viele Suizide sind vermeidbar, denn psychische Erkrankungen sind be­handelbar. Darauf wollen wir aufmerksam machen“, sagte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn bei der Vorstellung des Projekts „Impression Depression“ der Robert-Enke-Stiftung gestern in Berlin.

Etwa jede vierte Frau und jeder achte Mann ist nach Angaben der Stiftung Deutsche Depressionshilfe im Laufe des Lebens von einer Depression betroffen. Ein neues Projekt der Robert-Enke-Stiftung soll mithilfe von Virtual-Reality (VR) über Depressionen aufklä­ren und einen Einblick in die Gedanken und Gefühlswelt der Betroffenen bieten.

So sollen auch Nicht-Betroffene sensibilisiert, und ein besseres Verständnis der Krankheit Depression gefördert werden. Anlass der Aufklärungskampagne ist der zehnte Todestag des ehemaligen Fußball-Nationalspielers Robert Enke, der sich am 10. November 2009 aufgrund einer langjährigen Depression das Leben nahm.

„Das Projekt ist eine Herzensangelegenheit für mich“, sagte die Witwe des verstorbenen Fußballers, Teresa Enke, bei der Vorstellung des Projekts im Bundesministerium für Ge­sundheit (BMG). „Wir wollen deutlich machen, dass Depression keine Schwäche, sondern eine ernste Erkrankung ist.“

Nach einer Einleitung wird dazu 15 Minuten lang die Gefühls- und Erlebniswelt eines de­pressiv erkrankten Menschen mit Hilfe einer VR-Brille und Kopfhörern dargestellt. Die Teilnehmer tragen dabei eine Gewichtsweste, um auch die erdrückende Schwere nach­voll­ziehen zu können, die Betroffene häufig empfinden. Die Robert-Enke-Stiftung hat das VR-Projekt mit Psychotherapeuten, VR-Experten und Betroffenen entwickelt.

Das Projekt „Impression Depression“ wird ab November in verschiedenen Städten in Deutschland verfügbar sein: Es kann von Hochschulen, Unternehmen und anderen Orga­nisationen angefordert werden. Informationen gibt es bei der Robert-Enke-Stiftung.

Danach gefragt, ob es ausreichende Therapieplätze gebe, sagte Bundesgesundheits­mi­nister Spahn: „Diejenigen, die am dringendsten eine Behandlung benötigen, erhalten sie oft nicht. Es gelingt nicht, die Prioritäten richtig zu setzen.“ Auch deshalb entwickele man mit einer Regelung, die dem Psycho­therapeuten­ausbildungs­reform­gesetz angehängt wur­de, „das Thema Lotse durch das System“ weiter.

Die Robert-Enke-Stiftung wurde Anfang 2010 unter dem Vorsitz von Teresa Enke gegrün­det, nachdem ihr Mann sich nach langjährigen Depressionen das Leben genommen hatte. Ziel der Stiftung ist der Aufbau einer Versorgungsstruktur, die es Leistungssportlern, aber auch Menschen außerhalb des Leistungssports ermöglicht, schnell ein Behandlungsan­ge­bot für ihre Erkrankung zu bekommen.

Darüber hinaus engagiert sich die Stiftung in der Öffentlichkeitsarbeit und möchte damit das Thema Depression enttabuisieren. Zu diesem Zweck hat die Robert-Enke-Stiftung in Zusammenarbeit mit der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Rheinisch-Westfälisch-Technischen Hochschule Aachen bereits eine Beratungshotline (0241/8036777) ins Leben gerufen. 

Suizide steigen bei Jugendlichen nach den Ferien an

Forscher des RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung vermuten einen engeren Zusammenhang zwischen Suiziden bei Jugendlichen und deren Situation in der Schule. Hintergrund ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer Selbsttötung insbesondere an den ersten beiden Schultagen nach Ferienende laut einer neuen Studie des Instituts er­höht ist.

Die Untersuchung basiert auf Daten der deutschen Todesursachenstatistik der Jahre 2001 bis 2015. Danach ist die Wahrscheinlichkeit einer Selbsttötung unter Kindern und Ju­gend­­li­chen während der Ferien um 19 Prozent verringert. Am höchsten ist die Suizidrate an den ersten beiden Schultagen nach den Ferien. Die Wahrscheinlichkeit eines Suizids ist an diesen Tagen um etwa 30 Prozent erhöht. Schüler sind vom Anstieg der Suizidrate an Schultagen stärker betroffen als Schülerinnen.

Fast jeder achte Todesfall unter Jugendlichen in Deutschland geht auf Selbsttötung zu­rück. Von rund zehn Millionen Deutschen im Alter zwischen 6 und 19 Jahren nehmen sich laut dem RWI pro Jahr durchschnittlich 221 das Leben.

„Im Verhältnis zur großen Zahl der Personen kommen Suizide unter Jugendlichen zum Glück relativ selten vor. Der Anstieg der Suizidrate nach den Ferien deutet aber darauf hin, dass ein gewisser Zusammenhang zwischen der Schule und psychischen Krisen von Jugendlichen besteht“, sagte die RWI-Gesundheitsökonomin Dörte Heger, eine der Auto­rinnen der Studie.

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Allerdings könne die Studie nicht zeigen, ob das an Problemen mit Mitschülern, Schwie­rigkeiten im Unterricht oder an anderen Gründen im schulischen Umfeld liege.

Die Wissenschaftler empfehlen Eltern, Lehrern und anderen Akteuren der Bildungspolitik, die psychische Verfassung der Schüler und die Gefahren von Mobbing und Schulstress stärker in den Blick zu nehmen, insbesondere an den ersten Tagen nach den Ferien. Sie könnten zum Beispiel Hinweise auf spezielle Hilfsangebote für Kinder und Jugendliche wie die „Nummer gegen Kummer“ geben, so die Epidemiologen.

Psychische Erkrankungen und Suizide nach Adipositas-Chirurgie häufig

Jeder 6. adipöse Patient, der sich in Westaustralien einer bariatrischen Ope­ration unterzog, war wegen psychiatrischer Erkrankungen in Behandlung. Die psychi­schen Probleme haben sich einer Studie in JAMA Psychiatry (2019; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2741) zufolge nach der Operation häufig verschärft. Die Behandlung könnte das Suizidrisiko erhöht haben.

Fettleibige Menschen leiden häufig psychisch unter ihren Gewichtsproblemen. Die Adipositas greift das Selbstwertgefühl an und sie ist nicht selten Anlass für Depressionen. Soziale Ausgrenzung und Diskriminierung fördern die psychische Morbidität. Auf der anderen Seite kann Übergewicht aber auch Folge einer psychiatrischen Erkrankung sein. Viele Psychopharmaka fördern die Gewichtszunahme.

Eine bariatrische Operation ist offenbar keine Patentlösung für die psychischen Probleme. Die Patienten verlieren zwar deutlich an Gewicht, es kann aber auch die Lebensfreude verloren gehen. Frühere Studien hatten bereits gezeigt, dass die Suizidrate nach einer bariatrischen Operation erhöht sein kann.

David Morga von St John of God Subiaco Hospital in Perth und Mitarbeiter haben die Zusammenhänge in einer Kohortenstudie an 24.766 Patienten untersucht, die sich in West-Australien in den Jahren 2007 bis 2016 einer bariatrischen Operation unterzogen hatten. Über die „Western Australian Department of Health Data Linkage Branch“, die die Daten aus verschiedenen Patientenregistern zusammenfasst, entnahmen die Forscher, dass nicht weniger als 3.976 Patienten sich im gleichen Zeitraum in psychiatrischer Behandlung befanden. Das sind 16,7 % aller operierten Patienten oder in etwa jeder 6. Die psychia­trische Komorbidität der Adipositas ist demnach hoch. Und die Behandlung könnte ihren Anteil daran haben.

Von den 3.976 Patienten waren 1.401 Patienten (35,2 %) nur vor der Operation, 1.025 (25,8 %) vor und nach der Operation und 1.550 Patienten (39,0 %) nur nach der Operation in psychiatrischer Behandlung.

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Laut Morga verdoppelte sich nach der bariatrischen Operation die Häufigkeit vom ambulanten Behandlungen wegen psychiatrischer Erkrankungen (Inzidenzrate IRR 2,3; 95-%-Konfidenzintervall 2,3 bis 2,4) und es kam 3-mal so häufig zu Besuchen in Notfallambulanzen (IRR 3,0; 2,8 bis 3,2) oder zu psychiatrischen Kranken­haus­auf­enthalten (IRR 3,0; 2,8 bis 3,1). Die Zahl der absichtlichen Selbstverletzungen verfünffachte sich (IRR 4,7; 3,8 bis 5,7).

Nicht weniger als 25 von 261 Todesfällen (9,6 %), zu denen es nach den Operation kam, waren auf Suizide zurückzuführen. Morga rät Chirurgen dringend, die Patienten nicht ohne vorherige psychiatrische Untersuchung zu operieren. Im Erkrankungsfall müssten die Patienten zunächst psychiatrisch betreut werden. Aber auch in der Zeit nach der Operation würden viele Patienten eine psychologische Unterstützung benötigen. 

Umfeld bei Signal von Suizidgefährdungen oft hilflos

Trotz Suizidankündigungen greift das Umfeld in vielen Fällen nicht rechtzeitig ein. Zu diesem Ergebnis kommt eine kürzlich veröffentlichte Ana­lyse des Bezirkskrankenhauses Kempten. Ärzte und Wissenschaftler hatten dafür mehr als 600 Akten über Suizide in der Allgäuer Region ausgewertet. Bei knapp der Hälfte der untersuchten Fälle gab es zuvor Hinweise auf einen Suizid.

„Aus den Akten kann man oft direkt, aber meist eher zwischen den Zeilen eine Hilflosig­keit des Umfeldes herauslesen“, heißt es in der Untersuchung, in der Suizidfälle von 2001 bis 2009 analysiert wurden. „Die Angehörigen, Freunde, Kollegen etc. wussten einfach nicht, wie sie damit umgehen sollten oder wo sie sich professionelle Hilfe holen konnten.“

Es gelte, präventive Hilfsmaßnahmen zu erforschen. „Wir müssen suizidgefährdete Men­schen besser verstehen“, sagte Peter Brieger, der als ehemaliger ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses Kempten die Analyse veranlasste. Somatische Erkrankungen waren der Allgäuer Untersuchung zufolge mit 26 Prozent Hauptgrund von Suiziden. Depressio­nen kamen mit 23 Prozent auf Platz zwei. In 15 Prozent der Fälle waren Partnerschafts­prob­leme das Motiv.

In keinem Bundesland ist die absolute Zahl der Suizide so hoch wie in Bayern. Nach An­gaben des Statistischen Bundesamtes in Wiesbaden nahmen sich im Jahr 2017 insgesamt 1.597 Menschen im Freistaat das Leben – das sind noch 85 mehr als im bevölkerungs­reichsten Bundesland Nordrhein-Westfalen. Bundesweit lag die Zahl der Suizide 2017 bei 9.241. In Deutschland sterben in jedem Jahr mehr Menschen durch Suizid als durch Ver­kehrsunfälle, Gewalttaten und illegale Drogen zusammen.

Sowohl in Bayern als auch im ganzen Land ist ein Großteil der Opfer männlich. 1.226 Männern, die sich 2017 in Bayern umbrachten, stehen 371 Frauen gegenüber. Die höchs­te Risikogruppe waren dabei die 50- bis 55-Jährigen. In dieser Altersklasse gab es 188 Suizide – 48 Frauen und 140 Männer. Die Suizidrate sei im Durchschnitt im Alpenraum höher, sagte Brieger.

Tradition, unterschiedliche Kohäsion der Gesellschaft und weniger Psychotherapeuten könnten ebenso eine Rolle spielen wie ein „schroffer Lebensalltag“. Eine genaue Erklä­rung haben aber auch Fachleute nicht. Letztlich seien die Gründe für einen Suizid ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Faktoren, sagte Brieger. Sich rein auf regionale Ausreißer zu fokussieren, sei nicht zielführend.

Die Zahlen sind allerdings rückläufig. 2016 gab es noch 1.738 Suizide, 2015 rund 1.800. In den vergangenen 40 Jahren habe sich die Suizidrate trotz wachsender Bevölkerung mehr als halbiert, sagte Brieger. „Grund dafür sind bessere Versorgung, bessere Aufklä­rung, bessere Hilfen, Entstigmatisierung von psychischen Krankheiten, bessere Krisen­kon­zepte.“ Ein Beispiel ist der psychiatrische Krisendienst in Bayern: Unter einer Hotline können Betroffene in seelischen Krisen eine Soforthilfe und qualifizierte Beratung erhalten.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Ner­ven­heilkunde (DGPPN) mahnte heute an, dass der Prävention der Selbsttötung größere Beachtung in der Gesundheitspolitik eingeräumt werden. Unter jungen Erwachsenen gelte die Selbsttötung sogar als zweithäufigste Todesursache.

Die hohe Rate jährlicher Todesfälle durch Suizid, die in Deutschland mit rund 9.000 Men­schen der Einwohnerzahl einer Kleinstadt gleichkomme, mache es notwendig, mehr Sen­si­bilität für das Thema zu entwickeln und über geeignete Maßnahmen der Prävention auf­zuklären. Dazu seien Gesellschaft und Politik aufgefordert, so die DGPPN.

Kurztherapie kann Suizidrisiko reduzieren (Universitäre Psychiatrische Dienste Bern)

Eine in Bern entwickelte Therapie nach Suizidversuch reduziert das Risiko weiterer suizidaler Krisen markant. Nun hat eine Studie unter Leitung der London School of Economics zudem die Kostenwirksamkeit des Ansatzes bestätigt.

Wer einen Suizidversuch hinter sich hat, braucht psychologische Betreuung. Die Universitären Psychiatrischen Dienste Bern (UPD) haben eine Kurztherapie für Menschen nach Suizidversuch entwickelt. In Zusammenarbeit mit der London School of Economics und dem Universitären Notfallzentrum des Inselspitals Bern untersuchten sie nun in einer Studie, ob diese Behandlung auch zu Kosten-einsparungen im Gesundheitswesen führen kann. Die Ergebnisse wurden am 19. Oktober 2018 in der renommierten Fachzeitschrift «JAMA Network» publiziert.

Suizidversuche auch als ökonomische Bürde

Weltweit rechnet die Weltgesundheitsorganisation mit gegen einer Million Suizide und rund zehnmal mehr Suizidversuchen jährlich. Diese sind nicht nur eine grosse emotionale Belastung für Betroffene und Angehörige, sondern auch für das Gesundheitswesen – in erster Linie medizinische Notfallzentren und psychiatrische Kliniken. Dazu kommt, dass Suizidversuche das grösste Risiko für weitere suizidale Krisen sind. Bislang gibt es jedoch kaum anerkannte Behandlungsmethoden, die dieses Risiko zuverlässig reduzieren.

Doppelt wirksame Prävention

Eine in Bern entwickelte Kurztherapie zur Prävention wiederholter Suizidversuche «Attempted Suicide Short Intervention» (kurz: ASSIP) konnte bereits 2016 in «PLOS Medicine» eine bisher einmalige Wirksamkeit nachweisen: Sie reduzierte das Risiko von weiteren Suizidversuchen um erstaunliche 80 Prozent. Und dies als Kurztherapie mit lediglich drei Sitzungen gefolgt von einem anhaltenden brieflichen Kontaktangebot über zwei Jahre.

Die aktuelle Studie zeigt nun, dass mit dem Rückgang der Suizidversuche durch ASSIP auch die Kosten für die Notfallbehandlungen und psychiatrischen Hospitalisationen signifikant reduziert werden – die Therapie also nicht nur klinisch wirksam sondern auch wirtschaftlich ist. Untersucht wurden 120 Patientinnen und Patienten, die wegen Suizidversuch im Universitären Notfallzentrum behandelt worden waren. Die Hälfte von ihnen erhielt zusätzlich zu üblichen psychiatrischen Behandlung die drei Sitzungen mit ASSIP gefolgt von personalisierten Briefen über zwei Jahre, die Kontrollgruppe erhielt eine einzelne Suizidrisiko-Einschätzung. Nach 24 Monaten hatten 41 Personen der Kontrollgruppe einen weiteren Suizidversuch hinter sich, gegenüber nur fünf Personen aus der ASSIP-Gruppe.

Mit der publizierten Studie hat das Berner Programm ein grosses Potenzial, weltweit in der Suizidprävention eingesetzt zu werden. Zur Zeit wird ASSIP in der Schweiz in Bern, Zürich, Solothurn und in der Privatklinik Wyss angewendet. International haben Finnland, Litauen, Schweden, Belgien, Österreich und die USA das Programm implementiert, geplant sind unter anderem Portugal und Australien.

wissenschaftliche Ansprechpartner:
Dr. phil. Anja Gysin-Maillart, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP und Leiterin Sprechstunde für Patienten nach Suizidversuch ASSIP
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD)
anja.gysin-maillart@upd.ch, +41 31 632 88 11.

Prof. Dr. med. Thomas Jörg Müller, Ärztlicher Direktor und Chefarzt
Privatklinik Meiringen, Zentrum für seelische Gesundheit
Zentrum für translationale Forschung, Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), thomas.mueller@privatklinik-meiringen.ch, +41 33 972 82 90.

Originalpublikation:
doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.3680
Weitere Informationen finden Sie unter
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2707429

 

Psychosen für jeden zehnten Suizid verantwortlich

Patienten mit einer Psychose-Spektrum-Störung haben ein deutlich erhöhtes Suizidrisiko. In der kanadischen Provinz Ontario entfielen laut einer Studie in Schizophrenia Research (2018; doi: 10.1016/j.schres.2018.06.025) fast 12 Prozent aller Suizide auf eine Schizophrenie oder andere Psychosen.

In den Jahren 2008 bis 2012 nahmen sich in Ontario 5.660 Menschen das Leben. Bei 663 Personen oder 11,7 Prozent konnte Juveria Zaheer vom Centre for Addiction and Mental Health in Toronto eine Psychose-Spektrum-Störung in der Vorgeschichte ermitteln. Zur Psychose-Spektrum-Störung gehören Schizophrenie, schizoaffektive Störung oder andere nicht näher bezeichnete Psychosen.

Da in Ontario wie in den meisten anderen Ländern nur etwa 1 Prozent der Bevölkerung an einer Psychose-Spektrum-Störung leidet, bedeutet dies, dass Menschen mit einer Psychose ein deutlich erhöhtes Suizidrisiko haben.

Patienten mit Psychose-Spektrum-Störung nehmen sich außerdem deutlich früher das Leben als andere Menschen. Laut Zaheer entfiel jeder fünfte Suizid in der Altersgruppe zwischen 25 und 34 Jahren. Bei den Selbstmördern ohne Psychose-Spektrum-Störung war es nur einer von zehn Personen.

Mehr als die Hälfte der Patienten mit Psychose-Spektrum-Störung hatten in den 30 Tagen vor ihrem Freitod Kontakt zu psychiatrischen Einrichtungen, bei den Personen ohne Psychose-Spektrum-Störung Personen war nur einer von vier in medizinischer Behandlung.

Diese Zahlen zeigen nach Ansicht von Zaheer, dass selbst in Ontario, wo viele Patienten bereits bei der ersten Episode einer Psychose in Behandlung sind, Chancen für eine rechtzeitige Suizid-Präventionen in der am meisten bedrohten Personengruppe versäumt wird.

Dialektische Verhaltenstherapie schützt Teenager vor Suiziden

Eine dialektische Verhaltenstherapie, entwickelt von einer US-Psychologin, die als Jugendliche selbst am Borderlinesyndrom litt, hat in einer randomisierten Studie in JAMA Psychiatry (2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1109) die Suizidalität von Teenagern deutlich gesenkt.

Suizide sind nach Unfällen die zweithäufigste Todesursache von Kindern und Jugend­lichen. Auf jeden Suizid kommen noch einmal 8 bis 25 Suizidversuche, und viele der betroffenen Teenager neigen zu selbstverletzendem Verhalten, das häufig Ausdruck einer Borderline-Persönlichkeitsstörung ist. Psychologen finden selten Zugang zu ihren Patienten, und bisher mangelt es an evidenzbasierten Therapien, mit der sich die Zahl der Suizidversuche oder Selbstverletzungen senken lässt.

Die US-Psychologin Marsha Linehan, die selbst als Jugendliche an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung litt, hat für die betroffenen Patienten eine Variante der kognitiven Verhaltenstherapie entwickelt, die den jungen Patienten Einsicht in ihre Erkrankung vermitteln und Wege aufzeigen soll, die sie von weiteren Suizidversuchen abhält. Der Kerngedanke der dialektischen Verhaltenstherapie ist dabei, eine Konfrontation zwischen Psychologen und Patienten zu vermeiden, die sich bei einer Suizidalität von Jugendlichen schnell entwickeln kann.

Bei der dialektischen Verhaltenstherapie soll der Therapeut zunächst die Absichten des Patienten (als „These“) akzeptieren, um dann in einer therapeutischen Allianz einen Gegenentwurf („Antithese“) zu entwickeln, der unter Akzeptanz der Persönlichkeit des Patienten in einer „Synthese“ ein Weiterleben ermöglicht.

Die dialektische Verhaltenstherapie bestand aus wöchentlichen individuellen Psychotherapien, einem Mehrfamiliengruppen-Training, einem Jugend- und Eltern-Telefoncoaching sowie wöchentlichen Therapeuten-Teamberatungen. Die Kontroll­gruppe nahm lediglich an regelmäßigen unterstützenden Gruppensitzungen teil.

Nach den jetzt vorgestellten Ergebnissen erzielte die dialektische Verhaltenstherapie bessere Ergebnisse: 90,3 % der Teenager gegenüber 78,9 % in der Kontrollgruppe unternahmen keine weiteren Suizidversuche. Die Odds Ratio von 0,30 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,10 bis 0,91 signifikant.

Auf nichtsuizidale Selbstverletzungen verzichteten in den ersten 6 Monaten nach der dialektischen Verhaltenstherapie 56,9 % der Teilnehmer gegenüber 40,0 % in der Kontrollgruppe (Odds Ratio 0,32; 0,13–0,70). Frei von sämtlichen selbst zugefügten Verletzungen blieben 54,2 % der Teenager gegenüber 36,9 % in der Kontrollgruppe (Odds Ratio 0,33; 0,14–0,78).

Damit erzielte die dialektische Verhaltenstherapie in allen Endpunkten eine bessere Wirkung. Die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen verringerten sich allerdings im Zeitraum von 6 Monaten und einem Jahr. In dieser Zeit war kein statistisch signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe mehr erkennbar. Es gab jedoch keinen Anstieg des suizidalen oder selbstverletzenden Verhaltens, sodass die Behandlung langfristig erfolgreich sein könnte. Allerdings ist die Therapie weit davon entfernt, alle Teenager von ihrer Suizidalität zu befreien. Laut Linehan sind deshalb weitere Anstrengungen erforderlich, um das Therapiekonzept weiter zu verbessern.

USA: Starke Zunahme der Suizide

Immer mehr US-Amerikaner scheiden durch Freitod vorzeitig aus dem Leben. Die Suizidrate hat sich laut einer Studie in Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR2018; 67: 617–624) seit 1999 um fast 30 % erhöht. Mentale Erkrankungen lagen nur bei etwa der Hälfte der Personen vor.

Laut der Aufstellung der Centers for Disease Control and Prevention haben sich 2016 fast 45.000 Menschen das Leben genommen. Die Suizidrate liegt damit bei 15,6 pro 100.000 Einwohner (in Deutschland 13,0/100.000). Betroffen von der Zunahme sind alle Staaten außer Nevada, wo die Suizidrate traditionell über dem Durchschnitt liegt. Der Anteil der Männer liegt bei 84 % und die am stärksten betroffene Altersgruppe sind die 45- bis 64-Jährigen. Die bevorzugte Suizidmethode sind Handfeuerwaffen, gefolgt von Erhängen und der Einnahme von Gift.

Gründe für den Anstieg konnte die Studie nicht ermitteln. Auffällig ist jedoch, dass nur 54 % zum Zeitpunkt ihres Todes in psychiatrischer Behandlung waren (allerdings hatten zwei Drittel einen Drogenkonsum oder eine mentale Erkrankung in der Vorgeschichte). Bei der Hälfte der Suizide ließen sich  Lebensstressoren (50,5 versus 47,2 % in 1999) ermitteln, dazu gehörten strafrechtliche Probleme (10,7 versus 6,2 %) oder eine Zwangsräumung/Verlust des Hauses (4,3 versus 3,4 %).

Es gibt Hinweise, dass neben der Opiatkrise auch die Verschlechterung der wirtschaft­lichen Lage weiter Teile der Bevölkerung für die Zunahme der Selbsttötungen verantwortlich ist. In der letzten Immobilien- und Finanzkrise von 2007 haben viele Amerikaner ihr Wohneigentum verloren. Dieser negative „Wealth Shock“ hat laut einer jüngst im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 319: 1341–1350) veröffentlichten Studie zu einem Anstieg des Sterberisikos geführt.

Depressionen: Ketamin als Nasenspray beseitigt rasch Suizidgedanken

Eine zweimal wöchentliche intranasale Behandlung mit Esketamin, dem linksdrehenden Enantiomer von Ketamin, hat in einer Phase-2-Studiedie Depressionen von Patienten mit akuter Suizidgefährdung innerhalb weniger Stunden gelindert. Die Behandlung könnte laut der Publikation im American Journal of Psychiatry (Online) die Zeit bis zum Einsetzen der Wirkung konventioneller Antidepressiva überbrücken.

Das Narkosemittel Ketamin, das durch Blockade von NMDA-Rezeptoren eine dissoziative Anästhesie erzeugt und wegen eines tranceartigen Zustands zunehmend als Freizeitdroge missbraucht wird, ist seit einigen Jahren als Akutmedikament zur Behandlung von Major-Depressionen in der Diskussion. Nach einer intravenösen Anwendung kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer Aufhellung des Gemüts. Depressivität und Suizidgedanken scheinen wie weggeflogen.

Da die intravenöse Anwendung in der ambulanten Therapie eine Hürde ist, lässt der Hersteller Jansen derzeit eine intranasale Applikation von Esketamin, dem linksdrehenden Enantiomer von Ketamin, prüfen. (Die Möglichkeit, das nicht mehr patentgeschützte Mittel in einer neuen Applikationsform exklusiv zu vermarkten, mag ebenfalls eine Rolle spielen).

An einer Phase-2-Studie nahmen an 11 US-Zentren 68 Patienten teil, die unter schweren Depressionen litten (MADRS 22 oder höher) und die wegen suizidaler Gedanken stationär behandelt wurden. Zusätzlich zur üblichen stationären Therapie erhielten sie zweimal pro Woche Esketamin (84 mg) oder Placebo als Nasenspray. Die Behandlungsdauer betrug 4 Wochen. Primärer Endpunkt war die akute Veränderung des MADRS-Scores in den ersten 4 Stunden nach der Applikation.

Wie Carla Canuso vom Forschungslabor des Herstellers in Titusville, New Jersey, und Mitarbeiter berichten, war bereits nach der ersten Untersuchung nach 4 Stunden eine deutliche Abschwächung der Depression erkennbar, die auch bei einer weiteren Untersuchung nach 24 Stunden noch anhielt. Dieser schnelle Wirkungseintritt ist ein Vorteil von Ketamin gegenüber konventionellen Antidepressiva, die die Symptome erst nach mehreren Wochen lindern, was die Patienten in der Zwischenzeit dem Risiko einer erhöhten Suizidalität aussetzt und häufig eine stationäre Behandlung erforderlich erscheinen lässt.

Alle Patienten der Studie wurden mit konventionellen Antidepressiva behandelt, was erklären mag, warum bei den Abschlussuntersuchungen am Tage 25 keine signifikanten Unterschiede zwischen der Esketamin- und der Placebogruppe mehr bestanden.

Für die American Psychiatric Association könnte Esketamin künftig zur Überbrückung eingesetzt werden, bis die konventionellen Antidepressiva wirken, was erfahrungs­gemäß nach 4 bis 6 Wochen der Fall ist. Die Patienten könnten dann frühzeitig aus der Klinik entlassen werden.

Der Hersteller lässt das Esketamin-Nasenspray derzeit in mehreren Phase-3-Studien prüfen. Der Schwerpunkt der aktuellen Phase-2-Studie war die Sicherheit von Esketamin. Ernsthafte Probleme wurden nicht beobachtet. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Übelkeit, Schwindel, Dissoziation, Geschmacksstörungen und Kopfschmerzen.

Ob das Mittel nach dem Anschluss der Phase-3-Studien zugelassen wird, lässt sich nicht vorhersehen. Neben Effektivität und Sicherheit dürfte auch das Missbrauchs­potenzial eine Rolle spielen. Wie Robert Freedman vom Anschutz Medical Campus in Denver im Editorial berichtet, erhalten US-Psychiater bereits Besuch von Personen, die depressive Symptome vorgeben, um sich Ketaminbehandlungen zu erschleichen.

Durch Diebstahl bei Veterinärmedizinern gelangt regelmäßig Ketamin in den illegalen Handel. Dass eine freizügige Verordnung von Arzneimitteln mit Missbrauchspotenzial schnell zu gesellschaftsrelevanten Problemen führen, zeigen laut Freedman die Erfahrungen mit Oxycodon, das als weniger gefährliche Alternative zu älteren Opiaten entwickelt wurde, dann aber zum Auslöser einer epidemischen Drogensucht mit zahllosen Todesfällen war.