Riskante Langzeitverordnungen von Benzodiazepinen und Z-Substanzen betreffen vor allem Senioren

Schlaf- und Beruhigungsmittel werden in Deutschland nicht immer leitliniengerecht verschrieben. Jeder sechste Kassenpatient könnte betroffen sein. Das zeigt eine Analyse von GKV-Abrechnungsdaten aus 4 Bundesländern, die in Suchttherapie erschienen ist (2018; doi: 10.1055/s-0043-109361). Vor allem ältere Patienten bekommen Benzodiazepine und Z-Substanzen oft zu lange und in zu hoher Dosierung, was eine Abhängigkeit zur Folge haben kann.

Die meisten Fälle einer Medikamentenabhängigkeit gehen auf eine über- und regelmäßige Einnahme von Schlaf- und Beruhigungsmitteln zurück. Oft beginnt die Abhängigkeit mit einer ärztlich verordneten Einnahme, die über den in den Leitlinien vorgegebenen Zeitrahmen von maximal 4 bis 8 Wochen hinaus fortgesetzt wird. Der Psychologe und Suchtforscher Uwe Verthein hat daher gemeinsam mit 3 Kollegen des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (ZIS) die Verschreibungspraxis anhand von Daten des Norddeutschen Apotheken-Rechenzentrums ausgewertet. Dort werden die Abrechnungen für gesetzlich Versicherte aus Niedersachen, Schleswig-Holstein, Hamburg und Bremen erfasst.

In den Jahren 2006 bis 2008 haben in den genannten Bundesländern insgesamt 1,2 Millionen Patienten Schlaf- und Beruhigungsmittel verschrieben bekommen. Das entspricht rund 13 % der dort gesetzlich Versicherten. Der Anteil der Frauen lag mit gut 64 % über dem der Männer.

Gut 16 % der Patienten wiesen jedoch problematische oder sogar riskante Verschreibungsmuster auf und wurden in die Kategorien ‚rot’  beziehungsweise ‚schwarz’ eingestuft.Uwe Verthein, Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg

Je nach Dosis und Dauer der Einnahme teilten die Forscher die Patienten in Risikoklassen ein. Dabei fielen im jeweils ersten Beobachtungsjahr drei Viertel in die unbedenkliche „grüne“ Kategorie: Die Patienten hatten die Mittel leitliniengerecht beziehungsweise nicht länger als 2 Monate erhalten. „Gut 16 % der Patienten wiesen jedoch problematische oder sogar riskante Verschreibungsmuster auf und wurden in die Kategorien ‚rot’ beziehungsweise ‚schwarz’ eingestuft“, so Verthein. Ihnen wurden die Mittel entweder länger als 6 Monate und/oder in deutlich erhöhter Dosierung verschrieben.

Dass solche Verschreibungsmuster zu Problemen führen können, zeigte sich im weiteren Verlauf der Auswertung: In den 2 auf die erste Verordnung folgenden Jahren verblieb jeweils ein großer Teil der als „rot“ (36,2 %) und „schwarz“ (41,2 %) klassifizierten Patienten noch im dritten Jahr in ihrer riskanten Gruppe. „Das deutet auf die Entwicklung einer Niedrig- oder sogar Hochdosisabhängigkeit hin“, sagt Verthein weiter. Dagegen kamen 85 % der leitliniengerecht behandelten Patienten in den beiden Folgejahren ganz ohne die Substanzen aus.

Vor allem alte Menschen erhalten riskante Verschreibungen

Zudem fiel auf, dass der Anteil leitlinienkonformer Verschreibungen mit zunehmendem Alter der Patienten abnahm. „Liegt dieser bei den unter 30-Jährigen noch bei rund 92 %, so sinkt er bei den älteren Patientengruppen kontinuierlich auf bis zu etwa 54 %. In der Altersgruppe ab 75 Jahre macht der Anteil an Patienten mit problematischen beziehungsweise riskanten Verschreibungen fast ein Drittel aus (32 %), bei den Patienten unter 30 sind es hingegen nur etwa 4 %.“

Die dauerhafte Einnahme werde oft nicht als Problem wahrgenommen, erklärt Verthein. „Viele der Betroffenen empfinden sich nicht als süchtig.“ Das gelte vor allem für Patienten, die längere Zeit niedrige Wirkstoffdosen erhielten. Es sei daher nicht verwunderlich, aber dennoch alarmierend, dass nicht einmal jeder 100. Betroffene Angebote einer Suchthilfestelle in Anspruch nehme. „Vermutlich spielen hier zudem hohe Zugangsschwellen und nicht passende Angebote eine Rolle“, sagt Verthein.

Die in der Studie untersuchten Benzodiazepine und Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon) werden hauptsächlich gegen Ein- und Durchschlafstörungen verschrieben. Die Z-Substanzen gehen dabei mit geringeren Nebenwirkungen einher als Benzodiazepine, können aber – ebenso wie diese – abhängig machen. Zum einen kommt es bei plötzlichem Absetzen oft verstärkt zu Schlafstörungen, zum anderen können Entzugserscheinungen wie Ängste, Wahrnehmungsstörungen oder Delirien auftreten.

Benzodiazepine: Anstieg der Todesfälle in den USA

Droht den USA nach der Opioid-Epidemie bereits die nächste iatrogen mitverantwortete Drogenkrise? US-Mediziner weisen in einem Perspektiv-Artikel im New England Journal of Medicine (2018; 378: 693-595) auf eine steigende Zahl von Todesfällen durch Benzodiazepin-Überdosierungen hin, für die sie eine unkritische Verordnung der Schlaf- und Beruhigungsmittel verantwortlich machen.

In den Jahren 1996 bis 2013 stieg die Zahl der Erwachsenen, die ein ärztlich verordnetes Benzodiazepin einnahmen, von 8,1 Millionen auf 13,5 Millionen, was einem Anstieg von 67 Prozent entspricht. Die Gesamtmenge der verordneten Benzodiazepine hat sich sogar verdreifacht. Zuletzt kamen auf 100.000 Erwachsene 3,6 kg Lorazepam-Äquivalente pro Jahr. Etwa zur gleichen Zeit (1999-2015) stiegen die Todesfälle durch Benzodiazepin-Überdosierung von 1.135 auf 8.791.

Dies sei vielleicht nur deshalb übersehen worden, weil ein Viertel der Benzodiazepin-Toten gleichzeitig Opiate eingenommen hatte, schreiben Anna Lembke und Jennifer Papac von der Stanford University School of Medicine in Kalifornien. Tatsächlich hat die gleichzeitige Verschreibung beider Medikamente zwischen 2001 und 2013 von 9 auf 17 Prozent zugenommen.

Hinzu kommt, dass Benzodiazepine immer häufiger als „Chemikalien aus der Forschung“ illegal über das Internet vertrieben werden. Einige der dort angebotenen Substanzen sind deutlich stärker als die zugelassenen Arzneimittel. Clonazolam, ein Analogon von Clonazepam, wirkt so stark, dass es auf Mikrogrammebene mit einer hochpräzisen Skala dosiert werden muss, was den Konsumenten meist nicht bewusst ist – mit tödlichen Folgen. Lembke und Papac sehen hier eine Parallele zum illegalen Handel mit Fentanyl und anderen hochpotenten Opiaten, denen ein wesentlicher Anteil am Anstieg der Todesfälle zugeschrieben wird.

US-Ärzte verschreiben Benzodiazepine zu sorglos, schreiben die beiden Gesundheits­forscher. Die Regel, dass die Mittel nur vorübergehend verordnet werden sollen, werde immer wieder missachtet. Die Gefahren, die mit einer chronischen Verordnung von Benzodiazepinen verbunden seien, seien vielen Ätzten offenbar nicht bewusst. Zu diesem Risiko gehört laut Lembke und Papac, dass sie bei längerfristiger Einnahme die Symptome verstärken, die sie lindern sollen, nämlich Schlafstörungen und Ängste.

Neben einer Abhängigkeit gefährden eine Reihe von Benzodiazepin-Nebenwirkungen die Gesundheit der Patienten. Dazu gehören Stürze, Frakturen, Autounfälle sowie kognitive Störungen.

Eine Untersuchung zu den Verordnungszahlen in Nordamerika und Australien, die Jonathan Brett von der University von New South Wales in Sydney kürzlich im Journal of the American Geriatrics Society (2018; doi: 10.1111/jgs.15292) publiziert hat, scheint der Einschätzung von Lembke und Papac zunächst zu widersprechen.

Danach sind die Verordnungen von Benzodiazepinen an ältere Menschen in den USA (Veteranen) und in Kanada (Provinz Ontario) seit 2010 zurückgegangen, während sie sich in Australien kaum verändert haben. Die absoluten Verordnungszahlen sind jedoch weiterhin hoch.

In den USA hatten 2016 noch 7,3 Prozent aller Senioren ein Rezept für Benzodiazepine erhalten, in Kanada waren es 13,4 Prozent und in Australien sogar 16,8 Prozent. Die Häufigkeit der Verordnungen stieg mit dem Alter, und vor allem bei den über 85-Jährigen ist die Rate von Benzodiazapin-Verordnungen unangemessen, schreibt Brett. Die sinkenden Verordnungszahlen bedeuten allerdings nicht unbedingt, dass die Patienten weniger Schlafmittel einnehmen. In den USA hat zuletzt die Verordnung der „Z-drugs“ mit den Wirkstoffen Zopiclon und Zolpidem zugenommen. Dass diese Mittel frei von Sicherheitsrisiken sind, wird von vielen Experten mittlerweile bezweifelt.