Neuer Ansatz zur Verbesserung der Angsttherapie entdeckt

Mainzer Wissenschaftler veröffentlichen neue Erkenntnisse in der Resilienzforschung in Nature Communications
Die Forscher haben neue Hinweise darauf gefunden, wie sich nach einer Traumatisierung eine dauerhafte Belastungsstörung vermeiden lässt: durch eine feste Gedächtnisverankerung neuer, positiver Lernerfahrungen, dass die angstauslösenden Reize harmlos sind. Dafür ist es allerdings erforderlich, dass sich Betroffene ihren Angstauslösereizen immer wieder aussetzen. Die Mainzer Erkenntnisse über die Hirnprozesse, die solchen positiven Lernerfahrungen zugrunde liegen, könnten helfen, entsprechende Therapien zu verbessern und präventive Maßnahmen zu entwickeln.

Traumatische Erfahrungen können sich tief in das Gedächtnis eingraben. Wie sich eine daraus entstandene Furcht langfristig reduzieren lässt und wie es nach einer Traumatisierung gar nicht erst zu einer dauerhaften Belastungsstörung kommt, darauf haben Wissenschaftler der Universitätsmedizin Mainz neue Hinweise gefunden: Der Schlüssel liegt in entsprechenden neuen, positiven und fest im Gedächtnis verankerten Erfahrungen. Durch diese lernen die Traumatisierten, dass die angstauslösenden Reize oft harmlos sind. Dafür ist es allerdings erforderlich, dass sich Betroffene ihren Angstauslösereizen immer wieder aussetzen. Die Forscher haben die Hirnprozesse, die solchen positiven Lernerfahrungen zugrunde liegen, genauer untersucht. Die Erkenntnisse könnten helfen, die Therapie von Angsterkrankungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) zu verbessern sowie entsprechende präventive Maßnahmen zu entwickeln. Sie sind nachzulesen in der renommierten Fachzeitschrift „Nature Communications“.

Das menschliche Gehirn ist veränderbar. Es lässt sich durch Erfahrungen – gute wie schlechte – (um)formen. Dies ist die Ausgangsprämisse der Resilienzforschung und der Therapien zur Behandlung von Angststörungen. Doch wieso gelingt es bei manchen Menschen, deren Angst zu mindern oder ihnen diese sogar zu nehmen, wenn sie mit einer ursprünglich angstauslösenden Situation wiederholt konfrontiert werden und dabei neue, positive Erfahrungen machen? Und warum hat diese sogenannte ‚Furchtextinktion‘ bei anderen langfristig keinen Erfolg? Wie bildet und stabilisiert das Gehirn eines Menschen dessen Langzeitgedächtnis? Welche Rolle spielen dabei spontane, neuronale Konsolidierungsprozesse, die nach dem Lernen einer neuen, überraschend positiven Erfahrung ablaufen? Diesen Fragen widmeten sich Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch und Dr. Anna M.V. Gerlicher zusammen mit anderen Wissenschaftlern des Deutschen Resilienz Zentrums (DRZ) Mainz und des Sonderforschungsbereichs 1193 „Neurobiologie der Resilienz gegenüber stressinduzierter psychischer Dysfunktion: Mechanismen verstehen und Prävention fördern“ an der Universitätsmedizin Mainz in der hier vorgestellten Studie.

„Wir wissen schon ganz gut, welche neuralen Prozesse wichtig sind, um zu lernen, dass von einem gefürchteten Reiz gar keine Gefahr mehr ausgeht. Neuere Forschungen haben jedoch gezeigt, dass es sehr wichtig ist, sich auch später noch gut an solche Lernerfahrungen erinnern zu können. Denn nur so gelingt es, nicht immer und immer wieder in unnötige Angstreaktionen zu verfallen und somit resilient gegenüber einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu sein”, erläutert Dr. Anna Gerlicher, Erstautorin der Studie. „Wir haben uns in unserer neuesten Studie daher ganz auf die Frage fokussiert, wie es nach einem solchen ‘Extinktionslernen’ zur Verfestigung des Erlernten in unserem Gedächtnis kommt.”

Das Team um DRZ-AG-Leiter Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch fand heraus, dass die Gehirne ihrer Versuchspersonen während einer Extinktionslernerfahrung bestimmte Aktivierungsmuster aufwiesen, die nach dem Lernen in einer Ruhephase spontan wieder auftraten. Je häufiger diese Spontanreaktivierungen erfolgten, desto besser konnten sich die Probanden an einem anderen Versuchstag an ihre positive Erfahrung erinnern und desto geringer waren ihre Angstreaktionen auf Auslösereize.

Dass die gedächtnisrelevanten Aktivitätsmuster durch den auch als „Belohnungshormon“ bekannten Neurotransmitter Dopamin unterstützt werden, war eine weitere neue Erkenntnis. „Besonders faszinierend war für uns, dass wir durch Gabe eines handelsüblichen Medikaments, das in den Hirnstoffwechsel eingreift und zu einer Erhöhung des Dopaminspiegels im Gehirn führt, die Anzahl der Reaktivierungen erhöhen und somit im selben Maße spätere Angstreaktionen verringern konnten. Dies brachte folgende neue Erkenntnis: Das Gedächtnis für Extinktionslernen lässt sich, zumindest im Labor, relativ einfach verstärken – und zwar ganz ohne Übung oder Gedächtnistraining”, so Professor Kalisch.

Die Wissenschaftler sehen in ihren Befunden Potential für neue Einsichten in grundlegende Mechanismen der Gedächtnisbildung sowie für mögliche neue Ansätze zur Verbesserung der Traumatherapie.

Weitere Informationen zur Originalpublikation:
A.M.V. Gerlicher, O. Tüscher, R. Kalisch: Dopamine-dependent prefrontal reactivations explain long-term benefit of fear extinction; Nature Communications volume 9, Article number: 4294 (2018) | DOI: 10.1038/s41467-018-06785-y
www.nature.com/naturecommunications

Wissenschaftlicher Kontakt:
Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch
Leiter des Neuroimaging Center der Universitätsmedizin Mainz
Telefon 06131 17-4588
E-Mail: rkalisch@uni-mainz.de

Pressekontakt:
Barbara Reinke, Stabstelle Unternehmenskommunikation, Universitätsmedizin Mainz,
Tel. 06131 / 17-7428, Fax 06131 / 17-3496, E-Mail: pr@unimedizin-mainz.de

Über die Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Die Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz ist die einzige medizinische Einrichtung der Supramaximalversorgung in Rheinland-Pfalz und ein international anerkannter Wissenschaftsstandort. Sie umfasst mehr als 60 Kliniken, Institute und Abteilungen, die fächerübergreifend zusammenarbeiten. Hochspezialisierte Patientenversorgung, Forschung und Lehre bilden in der Universitätsmedizin Mainz eine untrennbare Einheit. Rund 3.400 Studierende der Medizin und Zahnmedizin werden in Mainz ausgebildet. Mit rund 7.800 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ist die Universitätsmedizin zudem einer der größten Arbeitgeber der Region und ein wichtiger Wachstums- und Innovationsmotor. Weitere Informationen im Internet unter www.unimedizin-mainz.de

wissenschaftliche Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Dr. Raffael Kalisch
Leiter des Neuroimaging Center der Universitätsmedizin Mainz
Telefon 06131 17-4588
E-Mail: rkalisch@uni-mainz.de

Originalpublikation:
A.M.V. Gerlicher, O. Tüscher, R. Kalisch: Dopamine-dependent prefrontal reactivations explain long-term benefit of fear extinction; Nature Communications volume 9, Article number: 4294 (2018) | DOI: 10.1038/s41467-018-06785-y
www.nature.com/naturecommunications

Traumatische Erlebnisse in der Kindheit erhöhen Psychoserisiko

Kinder und Jugendliche, die körperlichen und seelischen Misshandlungen, Mobbing, sexuellem Missbrauch, häuslicher Gewalt oder emotionaler Vernachlässigung ausgesetzt waren, berichteten in einer prospektiven Kohortenstudie in JAMA Psychiatry (2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.3155) häufiger über psychotische Symptome.

Psychosen werden nicht generell als die Folge von traumatisierenden Erlebnissen gedeutet. Körperliche und seelische Qualen können jedoch bei anfälligen Kindern und Jugendlichen eine psychotische Krise auslösen. Diese Beobachtung gründete sich bisher auf eine Reihe kleinerer Studien, die insgesamt kein umfassendes Bild ergaben.

Jazz Croft von der Bristol Medical School und Mitarbeiter haben den Zusammenhang jetzt an den Daten der ALSPAC-Kohorten untersucht, die eine größere Gruppe von Kindern seit der Schwangerschaft ihrer Mütter Anfang der 1990er-Jahre begleitet.

Eltern und Kinder wurden im Verlauf der Studie immer wieder interviewt. Die Fragen betrafen unter anderem Streitigkeiten unter den Eltern (häusliche Gewalt), die körperliche Züchtigung der Kinder (körperlicher Missbrauch), verletzende Äußerungen oder die Androhung von Gewalt (emotionaler Missbrauch), die fehlende Sorge der Eltern (emotionale Vernachlässigung), herabsetzende Äußerungen oder Angriffe in Schule oder Bekanntenkreis (Mobbing) oder auch sexuelle Übergriffe (sexueller Missbrauch).

2 Drittel aller Studienteilnehmer (64,5 %) waren in Kindheit und Jugend wenigstens einem dieser traumatisierenden Erlebnisse ausgesetzt.

Als die Kinder 12 und 18 Jahre alt waren, wurden sie mittels eines Fragebogens auf Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Denkstörungen hin untersucht. Etwa 5 % der Teilnehmer berichteten über ein psychotisches Ereignis. Die Analyse ergab, dass diese Kinder deutlich häufiger traumatisierenden Erlebnissen ausgesetzt waren als Kinder ohne psychotische Erlebnisse (83,8 versus 63,6 %). Croft ermittelte eine Odds Ratio von 3,13, die nach Berücksichtigung zahlreicher Begleitfaktoren leicht auf 2,91 abgeschwächt wurde, aber mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 2,15 bis 3,93 hoch signifikant blieb.

Sollte die Assoziation kausal sein, dann könnten nicht weniger als 45 % (25 bis 60 %) aller psychotischen Ereignisse auf traumatische Erlebnisse in Kindheit und Jugend zurückzuführen sein, wie die Berechnungen Crofts zum bevölkerungsbezogenen attributablen Risiko ergaben.

Für eine Kausalität spricht nicht nur, dass frühere Untersuchungen zu ähnlichen Ergebnissen kamen. Croft fand auch eine Dosis-Wirkungs-Beziehung. Das Risiko auf ein psychotisches Ereignis stieg mit der Zahl der traumatisierenden Erlebnisse an. Es gab auch eine zeitliche Beziehung. Je kürzer die traumatisierenden Erlebnisse zurücklagen, desto stärker war die Assoziation mit einem psychotischen Ereignis. Hinzu kommt noch, dass die ALSPAC-Studie zu den international bestorganisierten Studien gehört. Eltern und Kinder wurden in kurzen Abständen zu einer Vielzahl von Lebensumständen und gesundheitlichen Problemen befragt.

Meditation unterstützt Traumatherapie

Meditation könnte dazu beitragen, den Schweregrad einer post­trauma­tischen Belastungsstörung (PTBS) zu verringern. Das berichten Wissenschaftler um Sanford Nidich in der Fachzeitschrift The Lancet Psychiatry (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30384-5).

Aktuelle evidenzbasierte Behandlungen für PTBS umfassen laut den Autoren kognitive Verhaltenstherapie, Gruppentherapie, Medikamente und traumabasierte Psycho­therapie oder eine Kombination aus diesen Maßnahmen.

An der randomisierten kontrollierten Studie nahmen 203 US-Veteranen teil. Die meisten Teilnehmer der Studie hatten sehr schwere PTBS-Symptome, überwiegend aus kampfbedingten Traumata, mit hohen Komorbiditätsraten. 68 % der Teilnehmer nahmen während der Studie weiterhin Medikamente gegen PTBS ein.

Die Forscher randomisierten die Teilnehmer in 3 Gruppen: für transzendentale Meditation (68 Veteranen), für eine verlängerte Expositionstherapie (68 Veteranen) und für eine Kontrollgruppe, die Gesundheitsinformationen erhielt (67 Veteranen).

Nach 3 Monaten Behandlung stellte sich heraus, dass Meditation genauso effektiv war, um Symptome zu reduzieren, wie eine verlängerte Expositionstherapie und besser als Gesundheitserziehungskurse. Die Abbrecherquoten waren zwischen den 3 Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.

„PTBS ist eine ernste und behindernde Erkrankung, von der schätzungsweise 14 % der US-Veteranen betroffen sind, die in Afghanistan und im Irak eingesetzt werden oder aus dem Kampf zurückkehren“, sagte Nidich.

Eine der am häufigsten verwendeten Behandlungen für PTBS sei die Langzeit-Psychotherapie, die sich auf die Wiedererfahrung des traumatischen Ereignisses durch Erinnerung und Beschäftigung mit Erinnerungen an das Trauma konzentriert, anstatt sie zu vermeiden.

Während eine Psychotherapie mit längerer Exposition für viele von Vorteil ist, zeigten laut den Autoren 30 bis 50 % der teilnehmenden Veteranen keine klinisch signifikanten Verbesserungen. Daher seien neue Behandlungen notwendig, einschließlich Optionen, die keine Exposition gegenüber der traumatischen Erfahrung beinhalten.

Die Studie könnte nach Hoffnung der Autoren den Ansatz für eine neue, nicht traumafokussierte Behandlung für Veteranen bieten, die eine hilfreiche Ergänzung zu anderen verfügbaren Behandlungen wie Medikamenten sein könnte. Allerdings seien dazu noch größere, standortübergreifende Studien erforderlich, so die Autoren.

Bundeswehr hat Probleme bei Behandlung traumatisierter Soldaten

Die Bundeswehr ist offenbar nur unzureichend auf die steigende Zahl der im Einsatz psychisch erkrankten Soldaten vorbereitet. In den psychiatrischen Abteilungen der Bundeswehrkrankenhäuser sind derzeit nur knapp 76 Prozent der vorgesehenen Stellen besetzt, wie die Bundesregierung der Rheinischen Postzufolge auf eine parlamentarische Anfrage der AfD-Fraktion mitteilte. Zudem stehen nur 48 der eingeplanten 160 Betten auch tatsächlich zur Verfügung.

Seit 2011 wurden den Angaben zufolge 2.311 einsatzbedingte psychische Neuerkran­kungen diagnostiziert. Die tatsächliche Zahl der unter posttraumatischen Belastungs­störungen leidenden Soldaten dürfte aber höher sein. Die Zahl der Behandlungen von Soldaten durch zivile Psychiater hat sich von 1.564 im Jahr 2011 auf 7.836 im vergangenen Jahr mehr als verfünffacht. Diese Zivilisten dürfen jedoch keine wehrmedizinischen Untersuchungen durchführen.

Dafür fahren die Soldaten dann bis zu 138 Kilometer weit und müssen zwei bis drei Monate auf den ersten Termin warten. Der AfD-Sozialexperte René Springer forderte die Bundesregierung auf, „ihre Fürsorgepflicht endlich ernst zu nehmen“. Bis heute sei eine notwendige Strategie für die Behandlung und Versorgung psychisch erkrankter Soldaten „nicht im Ansatz vorhanden“.

 

Unterdrückte Erinnerungen könnten bei postraumatischen Belastungsstörungen von Nachteil sein

Hinweise darauf, welche Prozesse im Gehirn ablaufen, wenn Menschen mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) versuchen, Erinnerungen willentlich zu unterdrücken, hat ein internationales Forscherteam um Gerd Waldhauser von der Ruhr-Universität Bochum analysiert. Die Arbeit ist in Scientific Reports erschienen (2018; doi: 10.1038/s41598-018-31400-x).

An dem Versuch nahmen 24 geflüchtete Männer und Frauen teil. Elf von ihnen hatten infolge ihrer traumatischen Erlebnisse eine PTBS entwickelt, das heißt, sie erlebten die auslösende emotionale Situation gedanklich immer wieder. Die übrigen Probanden hatten zwar vergleichbar viele schwerwiegende traumatische Ereignisse erlebt, aber keine PTBS entwickelt.

Bei einem Gedächtnistest zeichneten die Wissenschaftler mittels Magnetenz­epha­lografie (MEG) die Hirnaktivität der Geflüchteten auf und verglichen die Ergebnisse bei Teilnehmern mit und ohne PTBS. Bei diesem Test sollten die Probanden Assoziationen zwischen Bildern von emotional neutralen Alltagsgegenständen lernen. Aufgabe war es anschließend, einige der Assoziationen aktiv zu vergessen, andere zu behalten.

Mit der MEG erfassten die Forscher die sensorischen Gedächtnisspuren, die dabei entweder unterdrückt oder verstärkt wurden. Sie analysierten dazu die Signalstärke von sehr hohen  Gammafrequenzen in Hirnregionen, die mit dem Gedächtnisabruf und der sensorischen Verarbeitung zusammenhängen.

Die Daten zeigen, dass das willentliche Unterdrücken von Erinnerungen bei Probanden mit PTBS eher einen gegenteiligen Effekt hat.Simon Hanslmayr, University of Birmingham

Probanden ohne PTBS konnten Assoziationen erfolgreich unterdrücken. Bei ihnen waren die sensorischen Gedächtnisspuren für die willentlich vergessenen Assoziationen geringer ausgeprägt als für erinnerte Assoziationen. Anders sah es bei Probanden mit PTBS aus. Je ausgeprägter die Krankheitssymptome waren, desto schwieriger war es für die Teilnehmer, Assoziationen zu unterdrücken.

Forscher stellen therapeutische Strategie infrage

„Die Daten zeigen, dass das willentliche Unterdrücken von Erinnerungen bei Probanden mit PTBS eher einen gegenteiligen Effekt hat“, erläuterte Simon Hanslmayr von der University of Birmingham. Die sensorischen Gedächtnisspuren von unterdrückten Erinnerungen blieben erhalten und wurden tendenziell sogar verstärkt. „Diese Ergebnisse liefern einen Hinweis auf die neuronalen Grundlagen von wiederkehrenden traumatischen Erinnerungen und auf die fehlende Gedächtnis­kontrolle bei PTBS-Patienten“, so Waldhauser.

Die Forscher weisen jedoch darauf hin, dass sie nur eine kleine Stichprobe für ihre Studie untersuchen konnten. „Diese experimentell und diagnostisch aufwendige Studie ließ sich nur mit wenigen so stark belasteten Probanden durchführen. Wir konnten allerdings dafür sorgen, dass andere Faktoren, die das Ergebnis hätten beeinflussen können – wie die Stärke von depressiven Symptomen oder die Anzahl an schweren traumatischen Erlebnissen –, in den beiden Gruppen vergleichbar waren“, erläuterte der Bochumer Neuropsychologe.

Von den Ergebnissen erhoffen sich die Forscher Hinweise auf neue Strategien zur Therapie der PTBS. So sollte das Unterdrücken von unerwünschten Erinnerungen nicht leichtfertig als therapeutische Strategie empfohlen werden, da es offenbar genau den gegenteiligen Effekt haben könne: Die Erinnerung verstärke sich oder bleibe zumindest erhalten. „Diese Phänomene müssen weiter erforscht werden, um in präventiven oder therapeutischen Strategien münden zu können“, so die Wissenschaftler.

Initiative gegen sexuellen Missbrauch wird weiter gefördert

Für die Prävention des sexuellen Missbrauchs von Kindern stellt das Bundesfamilienministerium jährlich zwei Millionen Euro zur Verfügung. Mit dem Geld wird die bundesweite Initiative „Trau Dich“ auch nach 2018 fortgeführt, wie das Ministerium heute mitteilte. Die Finanzierung wäre eigentlich Ende des Jahres ausgelaufen.

Im Mittelpunkt der gemeinsamen Initiative mit der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und in Kooperation mit verschiedenen Bundesländern steht das Theaterstück „Trau Dich“, das Kindern die Themen Kinderrechte, körperliche Selbstbestimmung und sexueller Missbrauch näher bringt. Das Stück zeigt Mädchen und Jungen zwischen acht und zwölf Jahren auch, wo sie im Fall eines Übergriffs Hilfe finden können.

„Jedes Kind muss lernen zu erkennen, wann Grenzen überschritten sind oder Regeln missachtet werden“, sagte Bun­des­fa­mi­lien­mi­nis­terin Franziska Giffey (SPD), die heute eine Aufführung des Theaterstücks in Berlin besuchte. Bislang besuchten nach Angaben des Ministeriums bundesweit fast 5.000 Kinder das Theaterstück. Im vergangenen Jahr wurden bundesweit 11.547 Fälle von sexuellem Missbrauch von Kindern erfasst.

Zahl der Soldaten mit posttraumati­scher Belastungsstörung bleibt hoch

Auch Jahre nach dem Ende des Kampfeinsatzes der Bundeswehr in Afghanistan geht die Zahl der an Kriegstraumata erkrankten Soldaten kaum zurück. Im vergangenen Jahr wurde bei 170 Soldaten eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) neu diagnostiziert, wie der Sanitätsdienst der Bundeswehr mitteilte.

Im Vorjahr waren es fünf Fälle mehr. Bei der Bundeswehr erklärt man sich das fast gleichbleibende Niveau vor allem damit, dass die Symptome zeitverzögert auftreten können.

Andere einsatzbedingte psychische Störungen wie Depressionen gehen dem Sanitätsdienst zufolge zurück. 2017 seien 104 solche Störungen neu festgestellt worden, 2016 seien es noch 143 gewesen. Der Sanitätsdienst erklärt sich den Rückgang an psychisch Erkrankten „mit der Abnahme der Intensität der Auslandseinsätze“.

Die Nato hatte ihren Kampfeinsatz in Afghanistan im Dezember 2014 beendet. Aktuell befinden sich nach Angaben des Einsatzführungskommandos rund 4.500 deutsche Soldaten weltweit in Auslandseinsätzen.

PTBS: Ecstasy erleichtert Verarbeitung traumatischer Erlebnisse

Die Behandlung mit MDMA, besser bekannt als die Mode­droge der 1980er-Jahre Ecstasy, hat in einer kleinen randomisierten Doppelblindstudie die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) gelindert. Die in Lancet Psychiatry (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30135-4) veröffentlichten Ergebnisse sollen jetzt in einer Phase-3-Studie überprüft werden, zu der die US-Arzneimittelbehörde FDA bereits ihren Segen gegeben hat. Mit einer Zulassung wird allerdings frühestens 2021 gerechnet.

Die begrenzten Erfolge, die mit Antidepressiva, Lithium oder Benzodiazepinen bei der PTBS erzielt werden, haben in den letzten Jahren bei Psychotherapeuten das Interesse an Therapieversuchen mit psychoaktiven Drogen wie Psilocybin und MDMA geweckt. Das Amphetamin MDMA soll dabei als „Entaktogen“ oder „Empathogen“ die Psycho­therapie unterstützen und den Betroffenen helfen, ihre traumatischen Erlebnisse zu verarbeiten.

Therapieversuche wurden lange Zeit durch das strikte Verbot von MDMA behindert. Angesichts der steigenden Zahlen von US-Soldaten mit PTBS – laut einer Studie ist jeder sechste betroffen – wurden einige Restriktionen aufgehoben und die MAPS-Initiative (Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies) durfte zwischen November 2010 und Februar 2016 insgesamt 26 Patienten im Rahmen einer Phase-2-Studie behandeln. Darunter waren 22 ehemalige Soldaten, drei Feuerwehrleute und ein Polizist. Alle hatten auf eine konventionelle Therapie nicht angesprochen.

Die Studie fand in einem Behandlungszentrum in South Carolina statt. Da einige Teilnehmer in der Vergangenheit bereits Erfahrungen mit Ecstasy gemacht hatten und die Wirkung der Droge allgemein bekannt ist, war kein placebokontrolliertes Studien­design möglich. Die Teilnehmer wurden deshalb mit 3 unterschiedlichen Dosierungen behandelt, wobei 30 mg als aktive Kontrolle eingestuft wurde, während eine Wirkung vor allem unter den Dosierungen von 75 mg und 125 mg erwartet wurde.

Alle Teilnehmer hatten im Vorfeld der Studie an 3 Therapiesitzungen teilgenommen, um eine therapeutische Allianz aufzubauen. Sie nahmen die Droge dann zu Beginn einer vierten Sitzung ein. Über insgesamt 8 Stunden wurden sie von einem Duo aus einem männlichen und weiblichen Therapeuten begleitet, die in nicht direktiver Weise mit den Patienten über die traumatischen Erfahrungen sprachen mit dem Ziel, diese in einen Bereich des Gedächtnisses zu verschieben, die nicht mit den körperlichen Reaktionen verbunden sind, die bei Patienten mit PTBS zu Schreckerlebnissen und Schlafstörungen führen.

Die Patienten verbrachten die Nacht nach den Therapiesitzungen im Behandlungs­zentrum. Die Therapeuten hielten danach zunächst über eine Woche täglich Kotakt mit den Betroffenen und in 3 späteren Therapiesitzungen wurde über die Erfahrungen während der MDMA-Sitzungen gesprochen. Jeder Patient erhielt 2 MDMA-unterstützte Therapien. Jede Behandlung bestand aus 18 Stunden einer nicht-MDMA-unterstützten plus 16 bis 24 Stunden einer MDMA-unterstützten Psychotherapie.

Die Wirkung der Therapie wurde einen Monaten nach der zweiten Sitzung mit der vierten Version der „Clinician-Administered PTSD Scale“ (CAPS-IV) beurteilt. Es handelt sich um ein semistrukturiertes Interview, das von einem unabhängigen Untersucher durchgeführt wurde, der nicht wusste, welche Behandlung die Patienten erhalten hatten. CAPS, der inzwischen in der fünften Version existiert, ist ein international eingesetztes Instrument zur Diagnose der PTBS.

Wie ein Team um Allison Feduccia von der MAPS Public Benefit Corporation in Santa Cruz/Kalifornien jetzt mitteilt, kam es unter der 75 mg MDMA-Dosis zu einem Rückgang des CAPS-IV-Score von 82,4 auf 24,1 Punkte. 6 von 7 Patienten (86 %) dieser Gruppe erfüllten nicht mehr die Kriterien der PTBS (über 50 Punkte im CAPS-IV). Unter der höheren Dosis von 125 mg MDMA kam es zu einem Rückgang von 89,7 auf 45,3 Punkte. In dieser Gruppe waren 7 von 12 Patienten (58 %) nicht mehr an einer PTBS erkrankt. In der Kontrollgruppe kam es zu einer Verbesserung von 87,4 auf 76,0 Punkte. 2 von 7 Patienten (29 %) hatten ihre PTBS überwunden.

Die bessere Wirkung unter der niedrigeren der beiden therapeutischen Dosierungen führt Feduccia auf die bessere Fähigkeit der Patienten zurück, sich auf das Gespräch mit den Therapeuten zu konzentrieren. Angesichts der kleinen Teilnehmerzahl kann jedoch auch ein Zufall nicht ausgeschlossen werden.

Inzwischen haben auch die Teilnehmer der Kontrollgruppe 2 MDMA-unterstützte Therapiesitzungen erhalten. Bei allen Patienten war der Erfolg der Therapie auch bei einer abschließenden Untersuchung nach 12 Monaten noch nachweisbar.

Feduccia beschreibt die Verträglichkeit als gut. Es kam zwar unter allen Dosierungen zu Nebenwirkungen wie Angstzustände, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Muskel­verspannungen und Schlaflosigkeit. Ersthafte Komplikationen traten jedoch nicht auf (1 Patient in der Kontrollgruppe wurde vorübergehend stationär behandelt, nachdem er Suizidgedanken geäußert hatte).

Die FDA hat inzwischen einer Phase-3-Studie zugestimmt, mit der im Sommer 2018 begonnen werden soll. Die Studie soll an Zentren in den USA, Kanada und Israel durchgeführt werden. Über einen Zeitraum von 12 Wochen sollen die Patienten zunächst an 12 vorbereitenden Sitzungen teilnehmen. Anschließend folgen 3 Sitzungen, zu deren Beginn die Patienten MDMA oder Placebo erhalten. Der primäre Endpunkt ist CAPS in der aktuellen fünften Version.

Die FDA unterstützt die klinische Entwicklung von MDMA seit August letzten Jahres durch die Einstufung als „Breakthrough Therapy Designation“. Bei einem erfolgreichen Abschluss der Studie, deren Kosten auf etwa 27 Millionen US-Dollar geschätzt und aus Spenden generiert werden, erhält die MAPS-Initiative das Recht einer exklusiven Vermarktung der Substanz, die die Firma Merck im ersten Weltkrieg entwickelt hat. Die MAPS-Initiative hat Kontakt mit der Europäischen Arzneimittel-Agentur EMA aufgenommen, um über die Bedingungen für eine Zulassung zu reden, die Beobachter nicht vor dem Jahr 2021 erwarten.

Missbrauchs­beauftragter fordert zusätzliche Kassenarztsitze für Traumatherapeuten

Der Unabhängige Beauftragte für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM), Johannes-Wilhelm Rörig, hat angemahnt, dass es bei der Versorgung von Betroffenen sexuellen Kindesmissbrauchs noch immer viele Defizite gibt.

„Wir benötigen in Deutschland dringend zusätzliche Kassenarztsitze für spezialisierte Psychotherapeuten und spezifische Angebote für komplex traumatisierte Betroffene“, sagte Rörig. Die Kosten für alternative Therapieformen wie Kreativtherapien würden von der Kran­ken­ver­siche­rung bis heute nicht übernommen. Zudem müsse die wertvolle Arbeit der auf sexuelle Gewalt spezialisierten Fachberatungsstellen bundesweit von Ländern und Kommunen finanziell gestärkt werden.

„Je früher Kinder und Jugendliche, die sexuelle Gewalt erlitten haben, Hilfe erhalten, desto besser können sie das Erlebte in ihr Leben integrieren und sich gute Lebens­perspektiven aufbauen“, betonte Rörig. Viele Betroffene, die keine angemessene Hilfe bekommen, kämpften nicht nur mit den psychischen und physischen Folgen des Missbrauchs, sondern litten auch unter schulischen Misserfolgen und Bildungs­abbrüchen, häufig auch unter Beziehungsabbrüchen. Sie seien dadurch im späteren Leben oft von Armut und sozialer Ausgrenzung betroffen.

Fehlender Zugang zu adäquater Therapie

„Mehr als 60 Prozent der psychisch auffälligen und behandlungsbedürftigen Kinder und Jugendlichen, die sexuellen Missbrauch erleiden mussten, nehmen keine missbrauchsbezogene therapeutische Hilfe in Anspruch oder haben keinen Zugang zu adäquater Therapie“, erklärte Jörg M. Fegert, Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie am Universitätsklinikum Ulm.

Er zog zur Untermauerung Ergebnisse aus dem CANMANAGE-Projekt der Universität Ulm heran (2016), das gezielt Kinder und Jugendliche nach Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung untersuchte: Zwei Drittel der rund 300 untersuchten Kinder wiesen danach eine klinisch relevante Belastung nach ICD-10 auf, doch nur 36 Prozent haben eine psychotherapeutische Versorgung erhalten. Selbst wenn therapeutische Interventionen stattgefunden hätten, seien diese nicht immer hinreichend wirksam, berichtete Fegert.

Rahmenempfehlungen von 2012 wirkungslos

Dabei sollte der Zugang zur Versorgung für Betroffene sexuellen Missbrauchs bereits seit den Rahmenempfehlungen im Jahr 2012 vorangetrieben werden, kritisierte Fegert. Damals haben die Bundes­ärzte­kammer, die Bundes­psycho­therapeuten­kammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverband Deutscher Krankenhaus­versicherungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung anlässlich eines soge­nannten Gesundheits-Hearings des UBSKM auch beschlossen, das Informations­angebot und die Zusammenarbeit in der Versorgung von Betroffenen sexuellen Missbrauchs zu verbessern.

„Leider müssen wir aber feststellen, dass die Forderung der Betroffenen nach einem adäquaten Ausbau von Therapieangeboten und einer allgemeinen Zugänglichkeit von Hilfen im Gesundheitswesen noch lange nicht eingelöst ist“, betonte Fegert. Insbe­sondere auf dem Land und für betroffene Jungen und Männer gebe es noch erhebliche Versorgungslücken.

Hindernislauf auf der Suche nach einem Therapieplatz

„Wenn erwachsene Betroffene eine Psychotherapie in Anspruch nehmen wollen beginnt ein Hindernislauf“, berichtete Alex Stern, Mitglied im Betroffenenrat, einem politischen Fachgremium beim UBSKM. Die generell langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz verlängerten sich für von sexuellem Missbrauch Betroffene oft auf mehrere Jahre. Denn: „Viele niedergelassene Psychotherapeuten trauen sich die Behandlung komplexer Traumafolgestörungen nicht zu“, weiß Stern. Wer auf Barrierefreiheit und Fremdsprachenkenntnisse angewiesen sei oder auf dem Land wohne, habe es noch schwerer, einen passenden Therapieplatz zu finden.

Hilfe und Informationen

Die Stelle des Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs bietet Betroffenen, Angehörigen, Ärzten und Psychotherapeuten zum Thema sexueller Kindesmissbrauch Hilfle und Informationen an. Es gibt ein Hilfetelefon Sexueller Missbrauch (0800/2255530) und ein Hilfeportal Sexueller Missbrauch.

Seit der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie im April vergangenen Jahres habe sich die Situation noch weiter verschärft, kritisierte Stern. „Die gesetzlichen Krankenkassen weigern sich seitdem häufiger, die Kosten für Therapien bei approbierten Psycho­therapeuten, die aber keinen Kassen­arztsitz haben, zu erstatten.“ Komplex traumatisierte Betroffene stattdessen auf Sprechstundentermine, kurze Akuttermine oder stationäre Behand­lungen zu verweisen, sei „zynisch“, so Alex Stern. Das notwendige Vertrauen in eine therapeutische Beziehung, das Betroffene brauchten, sei bei solch kurzen Begegnungen nicht gegeben.

Versorgung von Soldaten mit einsatzbedingten psychischen Erkrankungen gefährdet

Die Zahl der einsatzbedingten psychischen Erkrankungen bei Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr ist 2017 im Vergleich zum Vorjahr leicht gestiegen. Gleiches gilt auch für die Zahl der Suizide und Suizidversuche. Das geht aus dem 59. Jahres­bericht des Wehrbeauftragten des Deutschen Bundestages, Hans-Peter Bartels (SPD), hervor, der heute in Berlin vorgestellt wurde.

Neben Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) gewinnen nach Angaben von Bartels andere einsatzbedingte psychische Störungen wie Depressionen, Anpassungs­störungen und Suchterkrankungen an Bedeutung. Das Psychotraumazentrum der Bundeswehr führe dies auf die Zunahme moralisch belastender Situationen im Einsatz (Armut, Bürgerkriege, Gräueltaten) zurück. Aber auch familiäre Konflikte bedingt durch Trennungen während der Auslandeinsätze spielten eine Rolle.

Psychische Erkrankungen mittlerweile chronifiziert

Untersucht, behandelt oder begutachtet wurden in einer psychiatrischen Abteilung oder psychiatrischen Fachuntersuchungsstelle der Bundeswehr im vergangenen Jahr 784 Soldaten. 2016 waren es 751 Fälle. Bei vielen Soldaten hätten sich die psychischen Erkrankungen mittlerweile chronifiziert, was die Behandlungszeiten deutlich erhöhe. „Es stellt sich deshalb die Frage, ob die Bundeswehr den bestehenden Behandlungsbedarf noch adäquat befriedigen kann“, schreibt Bartels in seinem Jahresbericht.

Der Wehrbeauftragte berichtet von 14 Suiziden von Soldatinnen und Soldaten (zwölf im Jahr 2016) sowie von 55 Suizidversuchen (46 im Jahr 2016). Wesentlich seien auch hier mögliche Einflussfaktoren wie Auslandseinsätze, häufige Abwesenheiten vom Wohnort sowie soziale und gesundheitliche Aspekte. Bartels fordert für die Bundeswehr „wie für die Gesellschaft insgesamt noch mehr Aufklärung, Hilfen und Forschung zu diesem Thema“.

Mehr tagesklinische Betten vorgesehen

Der Wehrbeauftragte verweist auf Zahlen aus dem Bundesverteidigungsministerium wonach in Bundeswehrkrankenhäusern „in der neuen Zielstruktur“ deutlich mehr tagesklinische Betten im Fachgebiet Psychiatrie geplant seien. 80 statt bisher 23 Betten. Entsprechend mehr Fachärzte und Assistenzpersonal seien vorgesehen. „Die Umsetzung ist abhängig von laufenden und geplanten Infrastrukturmaßnahmen sowie der Personalentwicklung im Fachgebiet“, schreibt Bartels. Bisher seien nur in den Bundeswehrkrankenhäusern Berlin und Koblenz je ein Arzt und ein Pfleger zusätzlich eingestellt worden.

Darüber hinaus habe das Verteidigungsministerium für die fachärztlichen Untersuchungsstellen Psychiatrie in den Facharztzentren der Bundeswehr und in den Bundeswehrkrankenhäusern eine personelle Verstärkung mit Psychologischen Psychotherapeuten und Assistenzkräften angekündigt. Ein Großteil der ambulanten Behandlung psychisch kranker Soldaten werde aber auch zukünftig durch „zivile“ ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten erfolgen müssen, stellte der Wehrbeauftragte fest.

Familien psychisch kranker Soldaten miteinbeziehen

Der Wehrbeauftragte fordert, gemeinsam mit dem Deutschen Bundeswehrverband und der Soldaten- und Veteranenstiftung, Verbesserungen der Betreuung und Versorgung psychisch einsatzgeschädigter Soldaten und ihrer Familien. Dazu müssten die Familien „in den gesamten Heilungs- und Rehabilitationsprozess in einem institutionalisierten und finanzierten Rahmen“ einbezogen werden. Zudem sollte die truppenärztliche Versorgung durch innovative therapeutische Behandlungsmethoden erweitert werden. Schließlich sollte die „Wehrpsychiatrie“ durch ein eigenes klinisches Forschungsbudget gestärkt werden.