Modellprojekt zur Versorgung von Depressions- und Angstpatienten angelaufen

Ein neues Angebot für Patienten mit Depressionen und Angst­störungen wird in Hessen erprobt. Das „eHealth gestützte Case-Management für psy­chisch Erkrankte in der hausärztlichen Primärversorgung“ (Prema) soll den Hausarzt als vertrauten und verlässlichen Begleiter von Patienten mit psychischen Erkrankun­gen darin stärken, die Krankheit frühzeitig und sicherer zu erkennen und die Betroffe­nen individuell zu betreuen.

Das neue Angebot wird vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschus­ses (G-BA) gefördert. Es gilt zunächst nur für Hessen und und kann dort von rund 2.000 Patienten genutzt werden. Kooperationspartner sind die Techniker Kranken­kasse (TK), die Goethe-Universität Frankfurt, die Universitätsklinika München und Hamburg, die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Hessen sowie der Technikpartner TelePsy.

Prema setzt auf ein Dreierbündnis von Hausarzt, Medizinischer Fachangestellten (MFA) und Patient. Online-gestützte Fragebögen unterstützen bei der Diagnose aber auch bei der Frage, ob eine umgehende Überweisung an einen Fachspezialisten er­forderlich ist.

Bleiben die Patienten in der hausärztlichen Behandlung, werden sie im Programm zwölf Monate lang nicht nur vom Hausarzt selbst, sondern auch von der MFA aktiv begleitet. Sie kontaktiert den Patienten regelmäßig zu seinem Befinden und fragt seine Symptome mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens ab. Die Ergebnisse leitet sie an den Hausarzt weiter, der auf diese Weise die Therapiefortschritte des Patienten in kurzen Intervallen verfolgen kann.

zum Thema

„Die digitalen Elemente sind ein wichtiger Bestandteil des Behandlungsprogramms“, erläuterte Barbara Voß, Leiterin der TK-Landesvertretung in Hessen. Die Patienten könnten von zu Hause aus und in ihrem eigenen Tempo daran arbeiten, ihre Belas­tungen in den Griff zu bekommen. Sie setzten sich aktiv mit ihrem Krankheitsbild aus­einander, würden dabei aber nicht allein gelassen. „Das verbessert ihr Selbstmanage­ment und ermöglicht eine optimale Behandlung, die ihre individuellen Bedürfnisse berücksichtigt“, sagte Voß.

Die KV Hessen hat bereits Ende Mai 2019 mit der Rekrutierung der Hausarztpraxen begonnen. „Wir haben bereits eine vielversprechende Anzahl von Hausärzten, die am Modellprojekt teilnehmen wollen“, erklärte Eckhard Starke, stellvertretender Vor­stands­vorsitzende der KV Hessen. Wichtig sei auch, dass im Falle eines Falles Psy­chotherapeuten bereit stehen, um die Hausärzte zu unterstützen oder Therapien zu übernehmen. 

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons

Stiftung Warentest prüft Onlineprogramme bei psychischen Erkrankungen

Einige Onlineprogramme gegen Depressionen können Betroffenen helfen. Dieses Urteil trifft die Stiftung Warentest, die für ihre Zeitschrift Test acht Angebote prüfte und vier davon als empfehlenswert einstufte. Sie überzeugten demnach beim Konzept, auch Studien hätten die Wirksamkeit der Programme belegt.

Drei weitere Onlineangebote sind demnach „eingeschränkt em­pfehlenswert“. Für ein Programm einer großen Krankenkasse gab es keine Bewer­tung, weil die Tester nach eigenen Angaben keinen Zugang für die Untersuchung bekamen. Die Testergebnisse wurden in der aktuellen Juli-Ausgabe der Zeitschrift Test und on­line unter www.test.de/online-psychotherapie veröffentlicht.

Onlineprogramme gegen Depressionen bieten oft mehrere Module an, die Anwender ein- bis zweimal pro Woche bearbeiten. Viele Programme stützen sich stark auf die kognitive Verhaltenstherapie. Die Bearbeitung geschieht größtenteils schriftlich, aber auch über interaktive Elemente wie Videos. Nutzer werden häufig direkt angespro­chen, bekommen Hintergrundinformationen und Fragen.

Nach Angaben der Stiftung Warentest prüften zwei psycho­therapeutische Gutachter die Angebote unter anderem in Anlehnung an Qualitäts­kriterien der Deutschen Gesell­schaft für Psycho­logie, der Deutschen Gesell­schaft für Psychiatrie und Psycho­thera­pie, Psycho­somatik und Nervenheil­kunde, des Berufs­verbandes Deutscher Psycho­loginnen und Psycho­logen und der Bundes­psychotherapeutenkammer.

Wichtig sei bei der Prüfung auch gewesen, ob die Programme auf wissenschaftlich anerkannten Verfahren beruhen, ob Inhalte und Einsatz­gebiete (wie Symptome und Schweregrad) trans­parent benannt werden und wie die Entwickler qualifiziert sind.

Deutsches Ärzteblatt print

Die Gutachter berück­sichtigten nach Angaben der Stiftung auch Aspekte der Patien­tensicherheit, etwa ob Anbieter zu den Grenzen und Risiken der Programme informie­ren. Zu diesem Prüf­punkt zähle auch, ob es Mecha­nismen wie regel­mäßig auszufüll­en­de Fragebögen gibt, um psychische Krisen früh­zeitig zu erkennen – und ob dann klare Hinweise erfolgen, wie Betroffene schnell persönliche Hilfe finden. Auch weitere Aspekte wie Finanzierung, Nutzer­einbindung und -freundlich­keit seien in das Urteil eingeflossen.

Die Stiftung Warentest weist explizit darauf hin, dass die meisten Angebote nicht für schwere Depressionen gedacht sind. Auch für die genaue Diagnose seien Ärzte und Psychotherapeuten vor Ort wichtig.

Die Bundesvorsitzende der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung Barbara Lu­bisch findet grundsätzlich gut, dass die Stiftung Warentest Online-Programme bei psychischen Erkrankungen nach transparenten Kriterien bewertet. Denn in diesem Bereich gebe es „viel Selbstgestricktes, was absolut nicht empfehlenswert ist“.

Indikation müssen Ärzte und Psychotherapeuten stellen

Sehr wichtig sei allerdings, dass Ärzte und Psychotherapeuten eine Indikation für sol­che Onlineprogramme stellten. Wenn Krankenkassen ohne eine solche Indikation für die Programme zahlten, oder sie gar offensiv anböten, sei dies nicht in Ordnung.

„Da maßen sich Krankenkassen an, über die Behandlung von beispielsweise Patien­ten mit Depressionen zu entscheiden – das geht nicht“, erklärt die Psychotherapeutin. Sie wehre sich auch dagegen, dass Onlineprogramme als Psychotherapie bezeich­net würden, denn Therapie sei die Behandlung von krankheitswertigen Störungen.

Grundsätzlich kann sich die DPtV-Vorsitzende die Verwendung von Onlineinterventio­nen begleitend zur Psychotherapie vorstellen, beispielsweise über eine Verordnung als Hilfsmittel. Auch sollten Ärzte und Psychotherapeuten ihren Patienten Onlinein­ter­ventionen als niederschwellige Maßnahme empfehlen können, „wenn sie sie vorher gesehen haben“, so Lubisch. 

Psychotherapieansatz wirkt langfristig gegen Binge Eating

Eine spezielle Psychotherapie kann Menschen helfen, die unter Essanfällen leiden und in der Folge häufig übergewichtig oder adipös sind. Das berichten Ärzte und Wissenschaftler vom Universitätsklinikum Tübingen in der Zeitschrift Psychotherapy and Psychosomatics (doi: 10.1159/000499696). Menschen mit der „Binge Eating“ genannten Essstörungen haben eine deutlich verminderte Kontrolle über ihr Essverhalten. Die Wissenschaftler um Kathrin Schag von der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums randomisierten 41 von ihnen für die Verum- und 39 für die Kontrollgruppe.

Bei der Studiengruppe wurden in einer speziellen Psychotherapie in acht 90-minütigen Sitzungen zum einen die Selbstkontrollfähigkeiten gestärkt, zum anderen übten die Studienteilnehmer in sogenannten Expositionssitzungen, sich besonders schmackhafte Nahrungsmittel vorzusetzen, gleichzeitig aber dem Drang zu widerstehen, diese Nahrungsmittel zu essen.

zum Thema

Dabei durften die Teilnehmer die Nahrungsmittel und Gerichte mitbringen, die bei ihnen am ehesten ein unkontrolliertes Essverhalten auslösen. Unter psychologischer Anleitung konfrontierten sich die Teilnehmer mit dem Verlangen zu essen und lernten, dieses zu beherrschen. „Diese Erfahrung, das Essverhalten steuern zu können und zu erleben, wie sich das Verlangen während der Gruppensitzung verminderte, führte zu einem Erfolgserlebnis und der Erkenntnis ‚Ich kann das‘“, berichten die Studienautoren.
Die Kontrollgruppe nahm nicht an dem speziellen Gruppenprogramm teil, sondern erhielt eine standardmäßige Therapie.

Bei der Auswertung zeigte sich, dass zunächst beide Gruppen ihre Essanfälle und weitere Essstörungssymptome reduzieren konnten, diese Effekte aber bei der Behandlungsgruppe länger als drei Monate anhielten und sich weiter verstärkten, während die Kontrollgruppe wieder auf das Ausgangsniveau zurückging. Die Forscher vermuten, dass die vorläufigen Verbesserungen in der Kontrollgruppe unter anderem auf ein wöchentliches Ausfüllen von Selbstbeobachtungsprotokollen zurückgeht.

Dieses klassische verhaltenstherapeutische Instrument führe zu einer erhöhten Selbst­achtsamkeit, die nach der Behandlungszeit allerdings schnell wieder nachlasse, hieß es.
„Die Ergebnisse der Studie geben Hoffnung, in der Behandlung von Essstörungen und Adipositas einen wichtigen Therapiebaustein gefunden zu haben“, so die Autoren. 

Zuspruch für Spahns Verbotspläne von „Konversions­therapien“

Für seinen Vorstoß, sogenannte Konversionstherapien zur „Umpolung“ von Homosexuellen zu verbieten, bekommt Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) breite Unterstützung. „Es ist gut, dass die Vorbereitung eines Verbots der menschen­verachtenden Umpolungstherapien nun endlich Fahrt aufnimmt“, sagte der für Lesben- und Schwulenpolitik zuständige FDP-Bundestagsabgeordnete Jens Brandenburg gestern. 

Der Lesben- und Schwulenverband (LSVD) lobte das Vorhaben als überfälligen Schritt. In der Augsburger Allgemeinen sagte LSVD-Sprecher Markus Ulrich: „Wir fordern eine umfassende Ächtung dieser Angebote – insbesondere junge Lesben, Schwule, bisexuelle und transgeschlechtliche Menschen brauchen diesen Schutz“.

Man hoffe, dass der Ge­sund­heits­mi­nis­ter jetzt Wort halte und die Koalition schnell ei­nen Gesetzentwurf vorlege, sagte Ulle Schauws von der Grünen-Bundestagsfrak­tion. „Es ist ein Skandal, dass im Jahr 2019 Pseudotherapien, die darauf abzielen, die ho­mo­sexuelle Orientierung zu ändern, nach wie vor in Deutschland stattfinden“.

Die SPD-Abgeordnete Hilde Mattheis rechnet im Bundestag mit einer breiten Zu­stim­mung für die Verbotspläne. „Die meisten Abgeordneten sind sich im Ziel einig: Wir wollen, dass kein Mensch mehr hierzulande unter Konversionsmaßnahmen zu leiden hat“, erklärte sie gestern.

Auch im Bundesrat droht kein Widerstand, denn die Länderkammer selbst hatte schon im Mai die Bundesregierung aufgefordert, ein Verbot solcher Therapien zu prüfen. Spahn kündigte nun an, eine solche Regelung noch in diesem Jahr auf den Weg brin­gen zu wollen. Darüber werde er jetzt Gespräche mit dem Bundesjustiz­ministerium aufnehmen.

Es geht seinen Angaben nach dabei um strafrechtliche Aspekte, um berufsrechtliche Aspekte für Therapeuten oder Ärzte, die solche Behandlungen anbieten und um so­zialrechtliche Aspekte, damit verhindert wird, dass die Behandlungen über die Kran­kenkassen abgerechnet werden.

Zahlen liegen nicht vor, aber die Bundesstiftung Magnus Hirschfeld geht von Tausen­den Fällen pro Jahr in Deutschland aus, in denen versucht wird, Homosexuelle mit frag­würdigen Therapien zu „heilen“. Das reiche vom familiären Umfeld, Coaches und Therapeuten über Gebete bis hin zu Exorzismus, sagte der geschäftsführende Vor­stand Jörg Litwinschuh-Barthel.

Die Stiftung hatte im Auftrag von Spahn zwei Gutachten und die Arbeit eines Exper­ten­gremiums zum Thema fachlich begleitet. Die Gutachter kommen in ihren gestern vorgelegten Stellungnahmen zu dem Schluss, dass ein Verbot solcher „Umpolungs­versuche“ sowohl medizinisch geboten als auch rechtlich möglich sei.

Wie lange sollte eine Psychotherapie dauern?

Ist länger immer besser? Forscher haben untersucht, ab wie vielen Therapiestunden Patienten kaum noch Fortschritte erzielen.

Wie lange sollte eine Psychotherapie dauern? Eine für jeden Patienten gültige Antwort kann es offenkundig nicht geben. Psychologen um Louisa Robinson von der University of Sheffield untersuchten nun aber die Frage, nach welcher Dauer im Durchschnitt der Punkt erreicht ist, an dem eine längere Behandlung keinen nennenswerten zusätzlichen Nutzen mehr bringt.

Für ihre Übersichtsarbeit werteten die Forscher 26 bereits erschienene Studien neu aus. Diese hatten jeweils die Dosis-Wirkungs-Beziehung für verschiedene Arten von Psychotherapie untersucht, darunter psychodynamische Therapie, kognitive Verhaltenstherapie und integrative Verfahren. Die Behandlungen fanden in Einrichtungen wie Ambulanzen, Tageskliniken und Hausarztpraxen statt.

Über alle Einzelstudien hinweg zeichnete sich ab, dass die optimale Dauer einer Psychotherapie zwischen 4 und 24 Sitzungen lag. Nach dieser Zeit war bei mindestens der Hälfte der Patienten eine deutliche Verbesserung der Symptome eingetreten. Darüber hinausgehende Therapiesitzungen führten dagegen kaum noch zu relevanten Fortschritten.

Die Spanne ergebe sich daraus, dass Menschen unterschiedlich gut auf Psychotherapie ansprechen, schreiben die Forscher: Manchen Betroffenen gehe es schon nach vier Sitzungen spürbar besser. Patienten mit so genannter »allmählicher Reaktion« bräuchten dagegen eher mehr Stunden. Es gebe aber insgesamt nur »geringe Evidenz« dafür, dass Langzeittherapien von über 30 Sitzungen sinnvoll seien, so Robinson und ihre Kollegen. Das gelte jedoch ausdrücklich nicht für besonders schwere oder chronisch bestehende seelische Probleme wie beispielsweise Persönlichkeitsstörungen.

Therapy conversation with the psychologist

Ärzte sollen Apps verschreiben können

Ärztinnen und Ärzte sollen künftig ihren Patienten Apps verschreiben können. Zusätzlich müssen sie mit einem höherem Honorarabzug rechnen, wenn sie sich nicht in den kommenden Monaten an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) anschließen. Diese zwei Vor­haben sind Teil des Digitalisierungsgesetzes, das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) heute vorgelegt hat.

Mit dem geplanten „Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation“ (DVG) soll die digitale Versorgung verbessert werden, heißt es aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG). Im Gesetz enthalten sind höhere Strafzahlun­gen für Vertragsärzte, die sich nicht bis März 2020 an die TI angeschlossen haben. Der Entwurf sieht vor, dass dann 2,5 Prozent des Honorars abgezogen werden. Diese Überlegung äußerte Spahn bereits in einem Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Auch andere Gesundheitseinrichtungen und -berufe sollen sich künftig an die TI an­schließen: Für die etwa 2.000 Krankenhäuser in Deutschland wird dies bis zum März 2021 verpflichtend, für Pflegeheime soll die Anbindung zunächst optional sein und in Modellprojekten getestet werden. Dies gilt auch für weitere Gesundheitsfachberufe wie Hebammen und Physiotherapeuten.

Die Finanzierungsvereinbarungen für die Investitions- und Betriebskosten sollen ähn­lich der Vereinbarungen zwischen GKV-Spitzenverband und Kassenärztlicher Bundes­vereinigung (KBV) gestaltet werden. Der GKV-Spitzenverband soll die konkreten Pau­schalen mit den jeweiligen Berufsgruppen verhandeln.

Die kommenden Anwendungen, die mit der TI möglich sein sollen, spezifiziert das Gesetz nun: So soll die gematik – bei der genau am heutigen Mittwoch die Besitzver­hältnisse geändert wurden und nun das BMG 51 Prozent der Anteile hält – bis zum 31. März 2021 die technischen Voraussetzungen schaffen, dass der digitale Impfaus­weis, den Mutterpass, das Untersuchungsheft für Kinder sowie das Zahn-Bonus-Heft Bestandteil der elektronischen Patientenakte werden. Für Ärzte soll das Anlegen, Ver­walten und Speichern der Daten auf der elektronischen Patientenakte (ePa) vergütet werden.

Aus für das Faxgerät

Das Fax als Kommunikationsmittel zwischen Ärzten, aber auch mit Patienten, soll da­gegen nur noch sehr gering finanziert werden. Im Gesetz wird der Bewertungsaus­schuss beauftragt „die Vergütung für die Versendung eines Telefaxes im EBM in zwei Schritten deutlich zu reduzieren, um einen Anreiz für den Einsatz elektronischer Arzt­briefe zu setzen“, so der Gesetzesentwurf. Eine von der KBV bereits beschlossene Richtlinie zum elektronischen Arztbrief soll im Zuge dessen umgesetzt werden.

Mit dem Gesetzentwurf will Spahn nun sicherstellen, dass Apps, die als Medizinpro­dukte deklariert werden, von Ärzten verschrieben und damit von den Krankenkassen erstattet werden. Dazu sollen nach Vorstellungen des BMG Apps gehören, die Patien­ten bei Diabetes, Bluthochdruck in der Schwangerschaft oder bei psychischen Erkran­kun­gen unterstützen.

Dabei bekommt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Aufgabe zugeteilt, ein „amtliches Verzeichnis erstattungsfähiger digitaler Gesundheits­anwendungen zu führen und auf Antrag der Hersteller über die Aufnahme zu entschei­den“, heißt es in der Gesetzesbegründung. Ähnlich wie bei der Erstattung von neuarti­gen Arzneimitteln sollen Krankenkassen im ersten Jahr die vom App-Hersteller vorge­gebenen Preis erstatten, danach werden Preisverhandlungen aufgenommen. Sofern der „Nachweis positiver Versorgungseffekte“ noch nicht möglich ist, können diese Apps auch befristet in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) aufgenommen werden.

Förderung der Videosprechstunde und von S3-Leitlinien

Auch die Videosprechstunde will das BMG weiter fördern: Ein Jahr nach dem Be­schluss des 121. Deutschen Ärztetages zur ausschließlichen Fernbehandlung in Erfurt heißt es im künftigen Gesetz, dass Ärztinnen und Ärzte auch auf ihrer Internetseite informieren dürfen, dass sie Videosprechstunden anbieten. Dem steht bislang das Heilmittelwerbegesetz entgegen. Auch der Austausch zwischen Ärzten per Telekonsil soll gefördert und in den ersten zwei Jahren auch für Krankenhäuser extrabudgetär vergütet werden.

Damit auch Krankenkassen Einfluss auf den Markt der digitalen Angebote bekommen, sollen sie künftig in Start-ups und kleinere Unternehmen investieren dürfen. Damit ver­spricht sich das BMG, dass „möglichst versorgungsnahe und bedarfsrechte Entwick­lungen von Innovationen gewährleistet werden.“ Die Förderhöchstgrenze liegt bei zwei Prozent der Finanzreserven der jeweiligen Krankenkasse.

Teil des Gesetzes ist auch die Fortführung des Innovationsfonds bis zum Jahr 2024. Wie bereits im Koalitionsvertrag vorgesehen, sollen hier weitere 200 Millionen Euro in die Erforschung neuer Versorgungsformen und in die Versorgungsforschung fließen. Neu ist, dass mit fünf Millionen Euro künftig auch die Erarbeitung von S3-Leitlinien gefördert werden kann.

Lob und Warnungen

Die Vorlage des Gesetzesentwurf stieß bei Krankenkassen auf Zustimmung. So er­klärte die Techniker Krankenkasse (TK), dass mit dem Gesetz die „entscheidenden „Weichen“ gestellt werden, dass „die elektronische Patientenakte in Zukunft ein zentrales Tool für das Gesundheitsmanagement der Patienten“ sein wird. TK-Chef Jens Baas erklärte weiter: „Das Gesetz ist ein Schritt nach vorn, dass zukünftig auch alle anderen Leistungserbringer wie Krankenhäuser, Apotheken, Therapeuten, Pflegeeinrichtungen oder Hebammen neben den Ärzten an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur angeschlossen werden.“

Auch die DAK sieht das Gesetz positiv: „Der Entwurf setzt hier richtige Akzente, da er gesetzlichen Krankenkassen mehr Möglichkeiten für die Neu- und Weiterentwicklung von digitalen Versorgungsangeboten für ihre Versicherten einräumt“, erklärte der DAK-Vorstandsvorsitzende Andreas Storm.

Die KBV äußerte sich in einer ersten Stellungnahme zwar „grundsätzlich offen und positiv“. Der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Gassen warnte aber: „Die Digitali­sier­ung muss die Arbeit der Praxen erleichtern und darf weder für zusätzliche Ver­unsicherung noch für ein Mehr an Arbeitsaufwand sorgen.“ Auch forderte er klare Regeln für die Verschreibung von Apps. „Der einzelne Arzt darf sich nicht mit einer Flut verschiedener App-Produkte beschäftigen und genau wissen müssen, welche Krankenkasse welche Anwendung erstattet.“

Das Gesetz soll noch vor der Sommerpause in das Bundeskabinett eingebracht werden. Ab Herbst kann es dann wahrscheinlich im Bundestag beraten werden. Die Oppositions­politikerin Maria Klein-Schmeink (Grüne) sieht das Gesetz nicht so über­schwänglich: „Jens Spahn gleicht bei der Digitalisierung einem schlechten Koch.“ Sie bemängelt in einer Pressemitteilung, dass es weiterhin an einer Strategie für die Digitalisierung im Gesundheitswesen fehle.

Für den CDU-Digitalexperten Tino Sorge ist das Gesetz eine „Erfrischungskur“. Seiner Meinung nach könne das BMG aber „noch einen Gang hochschalten“ und weitere fort­schrittliche Regelungen im Gesetz aufführen. „Sonst werden wir in wenigen Jahren auf andere Länder schauen, die uns in der datengestützten Medizin abgehängt haben.“

Experten: Roboter-Therapeuten brauchen Regeln

Künstliche Intelligenz (KI) wird bei psychischen Erkrankungen eingesetzt –  doch für die Roboter fehlen bisher umfassende ethische Regeln. Darauf weist eine am Mittwoch veröffentlichte Studie der Technischen Universität München hin. Untersucht worden sei darin erstmals, wie „verkörperte KI“ die Behandlung psychischer Erkrankungen unterstütze. Wichtige ethische Fragen zu dieser Technologie seien jedoch unbeantwortet. Es bestehe dringender Handlungsbedarf für Regierungen, Fachverbände und Forschung, so das Fazit.

Der Universität zufolge werden etwa Roboter-Puppen eingesetzt, mit denen autistische Kinder lernen, Menschen besser zu verstehen. Computergenerierte Avatare wiederum helfen, mit Halluzinationen umzugehen. Dazu kommen virtuelle Chats, die Unterstützung bei Depressionen bieten. Die Menschen interagierten mit einem künstlichen Gegenüber, wodurch neue Dynamiken entstünden. Diese Anwendungen hätten „enormes Potenzial“, heißt es. Sie könnten mehr Menschen Zugang zu einer Behandlung bieten, weil sie nicht an bestimmte Zeiten und Orte gebunden seien.

Künstliche Intelligenz darf nicht zu einer günstigen Alternative werden

Einigen Betroffenen fällt es zudem leichter, mit der KI zu kommunizieren als mit einem menschlichen Gegenüber, wie die Studie ergab. Doch Amelia Fiske, die daran mitwirkte, warnte, verkörperte KI dürfe kein billiger Ersatz für eine Behandlung durch reale Ärztinnen und Ärzte sein. Ihrer Ansicht nach ist es dringend nötig, die Vorteile dieser Technologien zu nutzen, zugleich aber die Nachteile zu vermeiden. Der Professor für Psychosomatische Medizin, Peter Henningsen, forderte, das Thema auch im Medizinstudium zu behandeln.

Derzeit werden laut der Professorin für Ethik der Medizin und Mitglied des Deutschen Ethikrates Alena Buyx bereits vermehrt Leitlinien für KI erstellt. Aus ihrer Sicht braucht es aber fachspezifische Regeln für therapeutische KI-Anwendungen: „Wenn die Programme beispielsweise erkennen können, ob Patienten Suizidgedanken haben, dann müssen sie, genau wie Therapeutinnen und Therapeuten, im Ernstfall klare Warn-Protokolle befolgen.“

Bisher gebe es auch kaum Erkenntnisse, wie sich der Kontakt mit KI auf Menschen auswirke, so Buyx. Womöglich lerne etwa ein Kind mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum durch den Kontakt mit einem Roboter nur, wie man besser mit diesem umgehe, nicht aber mit Menschen. 

Schön-Klinik Bad Arolsen: Bei Depression und Essstörungen steckt der Therapeut auch im Handy

Bad Arolsen. Psychotherapie am Computer, Online-Hilfe bei Depression oder Essstörung, geht das? – Die Psychotherapeuten der Schön-Klinik beantworten beide Fragen mit einem eindeutigen „In bestimmten Fällen, ja!“ und verweisen auf das von ihnen entwickelte System MindDoc.de

 „Online-Intervention in der psychotherapeutischen Versorgung“ lautete der Titel einer Fortbildungsveranstaltung in den Räumen der Klinik. Zehn interessierte Psychotherapeuten aus Nordhessen und dem angrenzenden Ost-Westfalen nutzten dabei die Gelegenheit, sich vom Psychotherapeuten Bernhard Backes und der Leitenden Psychologin der Klinik, Stephanie Brausewetter, in die nicht nur für medizinische Laien erstaunlichen technischen Neuerungen auf diesem Gebiet einführen zu lassen. 

Einige dieser online-basierten Therapie-Tools wurden von den Experten der Schön Klinik in Bad Arolsen im Rahmen eines von der EU-geförderten Forschungsprojektes entwickelten MindDoc-Systems einführen.

Minddoc gilt als erste vollwertige Psychotherapie, die über das Internet erfolgt. Das System ist nach den Richtlinien der Psychotherapeutenkammer zertifiziert und beachtet alle Aspekte der Datensicherheit. Die Server stehen in Deutschland und unterliegen deutschem Datenschutzrecht. Die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient erfolgt über eine End-to-End-Verschlüsselung mittels einer eigenen App. Skype oder gar Messengerdienste gelten als viel zu offen und unsicher.

Ganz ohne menschlichen Kontakt funktioniert aber auch diese Online-Therapie nicht: Patienten, die diese niedrigschwellige Therapie gegen ihre Depression, Angst- oder Essstörung nutzen wollen, müssen sich zunächst bei einem Psychotherapeuten, der mit der Schön-Klinik kooperiert einem zweimal 50-minütigem Diagnose-Gespräch unterziehen. Dabei werden die Symptome erfragt und die Therapiefähigkeit abgeklärt.

Wie kann der Therapeut Kontakt aufnehmen?

Danach können die Patienten ähnlich wie bei der klassischen ambulanten Therapie einmal oder mehrmals wöchentlich mit ihrem Therapeuten in der Schön-Klinik in Online-Kontakt treten. Das geht über ein besonderes Programm verschlüsselt von Computer zu Computer. Dabei sehen sich Therapeut und Patient auf dem Bildschirm und sprechen wie bei einem Praxisbesuch miteinander. Am Ende einer solchen Sitzung kann der Therapeut dem Patienten eine „Hausaufgabe“ mitgeben, genauso wie dies bei jeder Therapie üblich ist.

Die Fragebögen und Online-Tagebücher können am PC oder auf der Handy-App bearbeitet werden. So können Patienten auch unauffällig etwa im Bus oder im Zug ihre Aufgaben lösen ohne für jedermann sichtbar große Fragebögen auszufüllen.

Eventuell notwendige Krisengespräche lassen sich schneller und unkomplizierter vereinbaren und abwickeln. Allerdings kann ein Video-Gespräch immer nur vom Therapeuten begonnen werden. Der Patient aber, der etwa beieiner schweren Depression, das Bett nicht verlassen möchte. muss nicht das Haus verlassen und findet schnell einen kompetenten Ansprechpartner.

Wie können Apps bei der Behandlung von Essstörungen helfen?

In das Minddoc-System integriert ist die App „Recovery Record“ für die Behandlung von Esstörungen. Mit Hilfe dieser App können die Patienten zeitnah Buch führen über die Mahlzeiten, die sie aufgenommen haben, über die Gefühle, die sie dabei empfanden und viele Aspekte mehr.

Der Vorteil: Fast jeder Patient führt ohnehin ständig ein Smartphone mit sich. Deshalb gebe es keine Hürde, die überwunden werden muss. Kern von „Recovery Record“ ist ein Ernährungsprotokoll, das den behandelnden Medizinern genau aufzeigt, welche Fortschritte der Patient mit seinen Essstörungen macht. Automatisiert gibt die App positives, ermutigendes Feedback und formuliert Tipps, was als nächstes zu tun ist.

Bei der Behandlung von Angststörungen setzt die Schön-Klinik die neuste Generation von 3-D-Brillen ein, mit denen dem Gehirn ein „Virtual Reality“, also eine virtuelle Wirklichkeit vorgegaukelt wird. Diese Anwendungen, die an moderne Computerspiele erinnern, eignen sich dazu, Patienten mit einer Angst vor Menschenansammlungen oder einer Sprechhemmung vor Publikum ihrer individuellen Angstsituation auszusetzen. 

„Dr. Google“ kann erste Hinweise geben

Bernhard Backes: „Diese Programme simulieren einen Vortrag vor einem Publikum, das sich langweilt, gähnt oder provozierende Fragen stellt. Damit kann man die tollsten Sachen trainieren.“ Im Rahmen seines Vortrags stellte dertechnikbegeisterte Psychotherapeut auch eine Auswahl anderer Online-Angebote zur Psychotherapie vor. Einige dieser Angebote stammten von Krankenkassen und seien nicht zertifiziert: „Da weiß man nicht, wer die Daten sammelt und was damit geschieht.“ Andererseits seien die niedrigschwelligen Angebote zur Selbsteinschätzung auch eine gute Hilfe, seine eigene Behandlungsbedürftigkeit einzuschätzen. Der allgegenwärtige „Dr. Google“ habe durchaus seine Berechtigung wenn die dort gewonnenen Erkenntnisse dazu dienten, recht bald einen richtigen Mediziner aufzusuchen.

Als allgemein zugängliche Programme zur Selbsthilfe listete Backes Moodpath, Self-apy, Moodgym, iFightDepression, deprexis24 oder bei Essstörungen Jourvie auf. Manche Apps seien kostenlos, andere nur gegen Lizenzgebühr nutzbar. Gegen ein kritisches Ausprobieren spreche nichts, so der erfahrene Online-Therapeut.

Wenn denn diePrognose der Weltgesundheitsorganisation WHO stimme, wonach im Jahr 2030 Depressionen die größte Krankheitslast ausmachen, dann könnten gar nicht so viele Therapeuten ausgebildet werden wie nötig seien. Dann führe langfristig kein Weg an Online-Interventionen vorbei.

Pro und Contra: Sind internet- und mobilbasierte Interventionen sinnvoll bei psychischen Störungen?

Mit fortschreitender Digitalisierung werden zunehmend internet- und mobil­basierte Selbstmanagement-Interventionen (IMI) für psychische Störungen angeboten, vornehmlich bei leichten bis mittelschweren Depressionen oder Angsterkrankungen. Beispiele dafür sind die von diversen Krankenkassen angebotenen Programme Deprexis oder moodgym, Ifightdepression von der Stiftung Deutsche Depressionshilfe, oder auch Apps, die sich jeder herunterladen kann, wie zum Beispiel moodpath. Befürworter und Bedenken­träger solcher Anwendungen halten sich zurzeit die Waage.

Philipp Klein: Auch Selbstmanagement-Interventionen führen zu einer messbaren und andauernden Verbesserung der psychischen Beschwerden.

Das wichtigste Beispiel für IMIs sind Selbstmanagement-Interventionen. Sie vermitteln Kenntnisse aus der Psychotherapie nicht durch einen Therapeuten, sondern durch ein internetbasiertes Computerprogramm. Der Einsatz dieser Interventionen sollte sich nach der Studienlage und der Diagnose richten, die idealerweise vor Nutzung der Intervention gesichert wird.

Jan Philipp Klein, Leitender Oberarzt, Zentrum für Integrative Psychiatrie ZiP gGmbH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein /Malte Joost, GEO.de

Die Studienlage ist insbesondere bei Depressionen und Angsterkrankungen sehr gut. Die Studien zeigen beispielsweise, dass Selbstmanagement-Interventionen besonders geeignet sind für Menschen mit psychischen Störungen, die gegenwärtig nicht in Behandlung sind. Denn eine fehlende Behandlung bei bestehender psychischer Störung kann verschiedene Gründe haben. Viele Betroffene ziehen es vor, ihre psychische Störung aus eigener Kraft zu überwinden. Für diese Menschen kann eine Selbstmanagement-Intervention eine sinnvolle Alternative zur Psychotherapie im persönlichen Kontakt sein. Denn auch Selbstmanagement-Interventionen führen zu einer messbaren und andauernden Verbesse­rung der psychischen Beschwerden.

Sie eignen sich darüber hinaus als Ergänzung zu einer ambulanten oder stationären Psychotherapie. In diesem Fall können sie die Wirksamkeit der Psychotherapie steigern. Studien geben aber auch Hinweise darauf, in welchen Fällen der Einsatz von Selbstmanagement-Interventionen an seine Grenzen stößt: Beispielsweise sind diese Interventionen weniger wirksam bei Menschen, die einer Psychotherapie im persönlichen Kontakt mehr vertrauen oder bei Menschen, die auf der Warteliste für eine Psychotherapie stehen. Das bedeutet, dass diese Interventionen trotz ihrer nachgewiesenen guten Wirksamkeit keinesfalls immer als Behandlung der ersten Wahl angesehen werden können. Ferner sollten nur Programme zum Einsatz kommen, deren Wirksamkeit in randomisierten Studien gezeigt wurde.

Timo Beeker: Unspezifisch konstruierte Eingangstests suggerieren Usern einen höheren als tatsächlich bestehenden Hilfsbedarf.

IMI für psychische Störungen werden medial und in der Fachwelt oftmals einhellig begrüßt. Dabei gerät allzu leicht aus dem Blick, dass es sich bei ihnen nicht nur um ein Hilfsangebot handelt, sondern auch um ein lukratives Geschäftsmodell, hinter dem Start-Up-Unternehmen und Investorengelder stehen.

Timo Beeker, Assistenzarzt, Hochschulklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Brandenburg /privat

Besondere Skepsis ist gegenüber sogenannten Psycho­therapie-Apps angezeigt, die versprechen, vollautomati­siert eine ähnliche Wirkung wie eine herkömmliche Verhaltenstherapie zu erzielen. Bereits aus dem Aufbau dieser Anwendungen wird der Einfluss expansiver Marktlogik ersichtlich: Unspezifisch konstruierte Eingangs­tests suggerieren Usern einen höheren als tatsächlich bestehenden Hilfs­bedarf. Dadurch werden gezielt Menschen angesprochen, die lediglich unter lebens­bedingungs- oder stressassoziierten Allgemein­beschwerden leiden. Nichtsdestotrotz erfolgt die Interaktion mit den Programmen unter der Hypothese, die subjektiven Beschwerden seien in Wirklichkeit Symptome einer Erkrankung. Diese subtile Umdeutung des eigenen Befindens kann schnell in Selbstpatholo­gisierung umschlagen. Spätestens wenn die Beschwer­den nachlassen, was ohnehin zumeist spontan geschieht, scheint der Beweis erbracht, dass man wohl tatsächlich krank gewesen ist. Diese per self-fulfilling prophecy gewonnene Überzeugung sichert die zukünftige Kundentreue und erhöht zugleich das Risiko, dass User auch im analogen Gesundheitssystem eigentlich inadäquate Diagnosen erhalten.

Angesichts des expandierenden psychiatrischen Versorgungssystems und der inflationären Vergabe psychiatrischer Diagnosen sollte dies Anlass zur Sorge bieten. Ähnlich wie der Antidepressiva-Boom in den 1990er-Jahren könnten IMI für psychische Störungen eine neue Welle der Psychiatrisierung von Gesellschaft und individuellen Lebenswelten auslösen.

WELCHE NEBENWIRKUNGEN HABEN PSYCHOTHERAPIEN?

Psychotherapie heißt übersetzt: Behandlung der Seele. Dabei gibt es unterschiedliche Therapieformen, die bei unterschiedlichen Krankheitsbildern angewendet werden: wie Angstzustände, Depressionen, Esstörungen, Süchte oder Lebenskrisen. Lange wurde diskutiert, ob Therapien nachweisbare Effekte haben. Das ist heute unstrittig. Inzwischen wird um etwas anderes gestritten: um Risiken und Nebenwirken. Damit befaßt sich eine Tagung in Jena.

Es ist eine echte Premiere: In Jena findet vom 1. bis 2. Februar 2019 die Tagung unter dem Titel „Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie“ statt. Es sei in der Tat die erste Tagung in Deutschland, die sich komplett mit diesem Thema beschäftigt, sagt Prof. Bernhard Strauß, der Leiter des Instituts für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie an der Universität Jena. Aus seiner Sicht hat es einen Grund, warum die Risiken und Nebenwirkungen hier bisher eine eher untergeordnete Rolle spielten:

Weil Psychotherapie bekanntlich immer etwas skeptisch gesehen wurde.Prof. Bernhard Strauß

Und wegen dieser Skepsis, so Strauß, musste man über viele Jahrzehnte immer zeigen, dass man gut ist. „Und da wäre natürlich so eine offene Diskussion von riskanten Aspekten der Psychotherapie, die natürlich am Rande immer schon erfolgt ist, aber nicht in dieser Breite, eher schwierig gewesen.“

WAS GEHÖRT DENN AUF EINEN THERAPIE-BEIPACKZETTEL?

Risiken und Nebenwirkungen sind im allgemeinen Bewusstsein wohl eher in der klassischen Medizin zu Hause. Dort, wo operiert wird und wo Medikamente und Arzneimittel ins Spiel kommen. Genau so wie in diesen Bereichen gilt aber auch bei der Behandlungsmethode Psychotherapie: Positive Effekte gehen immer auch mit der Möglichkeit von Nebenwirkungen einher. Die Frage ist deshalb: Welche klassischen Nebenwirkungen würden auf einem Beipackzettel für Psychotherapie stehen, wenn es einen gäbe?

Für den Psychologen Strauß gehören dazu etwa die Bildung von neuen Symptomen, oder die Verstärkung von vorhandenen Symptomen. Auch das Gefühl von Überforderung kann eine Nebenwirkung sein.

In bestimmten sozialen Kreisen gilt es möglicherweise als schwierig, wenn man sich in Psychotherapie begibt.Prof. Bernhard Strauß

„Stigmatisierung kann also eine Nebenwirkung sein“, weiß Strauß, „oder dass sich eine psychotherapeutische Behandlung im sozialen Umfeld auswirkt. Dass man in der Therapie herausfindet, dass möglicherweise die aktuelle Partnerbeziehung für die Beteiligten nicht gut ist. Dass sich dann Veränderungen im sozialen Umfeld beispielsweise Trennungen ergeben.“

WERDEN PATIENTEN ÜBER DIE RISIKEN AUFGEKLÄRT?

Das sind natürlich ganz andere Nebenwirkungen als Durchfall oder Juckreiz. Wenn eine Möglichkeit der Behandlung eine zeitweise Verstärkung der Symptome oder gar die Ehescheidung ist, dann geraten viele Patienten sicher in eine enorme Zwickmühle. Findet vor einer Psychtherapie immer eine entsprechende Aufklärungt statt?

Wenn man das vorab nicht tut, würde man gegen das Patientenaufklärungsgesetz verstoßen.Prof. Bernhard Strauß

Mit einem depressiven Patienten muss man das natürlich besprechen, erklärt Prof. Strauß. Denn eine Therapie kann auch zu einer Krise führen, und diese möglicherweise zu Selbstmordgedanken. Auch hier ist es wie mit dem Beipackzettel. Die erwartete positive Wirkung der Behandlung steht meist einer überschauberen Aufzählung schrecklicher Nebenwirkungen gegenüber.

Professor Bernhard Strauss
Bildrechte: Uniklinik Jena / Szabor