Pro und Contra: Sind internet- und mobilbasierte Interventionen sinnvoll bei psychischen Störungen?

Mit fortschreitender Digitalisierung werden zunehmend internet- und mobil­basierte Selbstmanagement-Interventionen (IMI) für psychische Störungen angeboten, vornehmlich bei leichten bis mittelschweren Depressionen oder Angsterkrankungen. Beispiele dafür sind die von diversen Krankenkassen angebotenen Programme Deprexis oder moodgym, Ifightdepression von der Stiftung Deutsche Depressionshilfe, oder auch Apps, die sich jeder herunterladen kann, wie zum Beispiel moodpath. Befürworter und Bedenken­träger solcher Anwendungen halten sich zurzeit die Waage.

Philipp Klein: Auch Selbstmanagement-Interventionen führen zu einer messbaren und andauernden Verbesserung der psychischen Beschwerden.

Das wichtigste Beispiel für IMIs sind Selbstmanagement-Interventionen. Sie vermitteln Kenntnisse aus der Psychotherapie nicht durch einen Therapeuten, sondern durch ein internetbasiertes Computerprogramm. Der Einsatz dieser Interventionen sollte sich nach der Studienlage und der Diagnose richten, die idealerweise vor Nutzung der Intervention gesichert wird.

Jan Philipp Klein, Leitender Oberarzt, Zentrum für Integrative Psychiatrie ZiP gGmbH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein /Malte Joost, GEO.de

Die Studienlage ist insbesondere bei Depressionen und Angsterkrankungen sehr gut. Die Studien zeigen beispielsweise, dass Selbstmanagement-Interventionen besonders geeignet sind für Menschen mit psychischen Störungen, die gegenwärtig nicht in Behandlung sind. Denn eine fehlende Behandlung bei bestehender psychischer Störung kann verschiedene Gründe haben. Viele Betroffene ziehen es vor, ihre psychische Störung aus eigener Kraft zu überwinden. Für diese Menschen kann eine Selbstmanagement-Intervention eine sinnvolle Alternative zur Psychotherapie im persönlichen Kontakt sein. Denn auch Selbstmanagement-Interventionen führen zu einer messbaren und andauernden Verbesse­rung der psychischen Beschwerden.

Sie eignen sich darüber hinaus als Ergänzung zu einer ambulanten oder stationären Psychotherapie. In diesem Fall können sie die Wirksamkeit der Psychotherapie steigern. Studien geben aber auch Hinweise darauf, in welchen Fällen der Einsatz von Selbstmanagement-Interventionen an seine Grenzen stößt: Beispielsweise sind diese Interventionen weniger wirksam bei Menschen, die einer Psychotherapie im persönlichen Kontakt mehr vertrauen oder bei Menschen, die auf der Warteliste für eine Psychotherapie stehen. Das bedeutet, dass diese Interventionen trotz ihrer nachgewiesenen guten Wirksamkeit keinesfalls immer als Behandlung der ersten Wahl angesehen werden können. Ferner sollten nur Programme zum Einsatz kommen, deren Wirksamkeit in randomisierten Studien gezeigt wurde.

Timo Beeker: Unspezifisch konstruierte Eingangstests suggerieren Usern einen höheren als tatsächlich bestehenden Hilfsbedarf.

IMI für psychische Störungen werden medial und in der Fachwelt oftmals einhellig begrüßt. Dabei gerät allzu leicht aus dem Blick, dass es sich bei ihnen nicht nur um ein Hilfsangebot handelt, sondern auch um ein lukratives Geschäftsmodell, hinter dem Start-Up-Unternehmen und Investorengelder stehen.

Timo Beeker, Assistenzarzt, Hochschulklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Brandenburg /privat

Besondere Skepsis ist gegenüber sogenannten Psycho­therapie-Apps angezeigt, die versprechen, vollautomati­siert eine ähnliche Wirkung wie eine herkömmliche Verhaltenstherapie zu erzielen. Bereits aus dem Aufbau dieser Anwendungen wird der Einfluss expansiver Marktlogik ersichtlich: Unspezifisch konstruierte Eingangs­tests suggerieren Usern einen höheren als tatsächlich bestehenden Hilfs­bedarf. Dadurch werden gezielt Menschen angesprochen, die lediglich unter lebens­bedingungs- oder stressassoziierten Allgemein­beschwerden leiden. Nichtsdestotrotz erfolgt die Interaktion mit den Programmen unter der Hypothese, die subjektiven Beschwerden seien in Wirklichkeit Symptome einer Erkrankung. Diese subtile Umdeutung des eigenen Befindens kann schnell in Selbstpatholo­gisierung umschlagen. Spätestens wenn die Beschwer­den nachlassen, was ohnehin zumeist spontan geschieht, scheint der Beweis erbracht, dass man wohl tatsächlich krank gewesen ist. Diese per self-fulfilling prophecy gewonnene Überzeugung sichert die zukünftige Kundentreue und erhöht zugleich das Risiko, dass User auch im analogen Gesundheitssystem eigentlich inadäquate Diagnosen erhalten.

Angesichts des expandierenden psychiatrischen Versorgungssystems und der inflationären Vergabe psychiatrischer Diagnosen sollte dies Anlass zur Sorge bieten. Ähnlich wie der Antidepressiva-Boom in den 1990er-Jahren könnten IMI für psychische Störungen eine neue Welle der Psychiatrisierung von Gesellschaft und individuellen Lebenswelten auslösen.

WELCHE NEBENWIRKUNGEN HABEN PSYCHOTHERAPIEN?

Psychotherapie heißt übersetzt: Behandlung der Seele. Dabei gibt es unterschiedliche Therapieformen, die bei unterschiedlichen Krankheitsbildern angewendet werden: wie Angstzustände, Depressionen, Esstörungen, Süchte oder Lebenskrisen. Lange wurde diskutiert, ob Therapien nachweisbare Effekte haben. Das ist heute unstrittig. Inzwischen wird um etwas anderes gestritten: um Risiken und Nebenwirken. Damit befaßt sich eine Tagung in Jena.

Es ist eine echte Premiere: In Jena findet vom 1. bis 2. Februar 2019 die Tagung unter dem Titel „Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie“ statt. Es sei in der Tat die erste Tagung in Deutschland, die sich komplett mit diesem Thema beschäftigt, sagt Prof. Bernhard Strauß, der Leiter des Instituts für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie an der Universität Jena. Aus seiner Sicht hat es einen Grund, warum die Risiken und Nebenwirkungen hier bisher eine eher untergeordnete Rolle spielten:

Weil Psychotherapie bekanntlich immer etwas skeptisch gesehen wurde.Prof. Bernhard Strauß

Und wegen dieser Skepsis, so Strauß, musste man über viele Jahrzehnte immer zeigen, dass man gut ist. „Und da wäre natürlich so eine offene Diskussion von riskanten Aspekten der Psychotherapie, die natürlich am Rande immer schon erfolgt ist, aber nicht in dieser Breite, eher schwierig gewesen.“

WAS GEHÖRT DENN AUF EINEN THERAPIE-BEIPACKZETTEL?

Risiken und Nebenwirkungen sind im allgemeinen Bewusstsein wohl eher in der klassischen Medizin zu Hause. Dort, wo operiert wird und wo Medikamente und Arzneimittel ins Spiel kommen. Genau so wie in diesen Bereichen gilt aber auch bei der Behandlungsmethode Psychotherapie: Positive Effekte gehen immer auch mit der Möglichkeit von Nebenwirkungen einher. Die Frage ist deshalb: Welche klassischen Nebenwirkungen würden auf einem Beipackzettel für Psychotherapie stehen, wenn es einen gäbe?

Für den Psychologen Strauß gehören dazu etwa die Bildung von neuen Symptomen, oder die Verstärkung von vorhandenen Symptomen. Auch das Gefühl von Überforderung kann eine Nebenwirkung sein.

In bestimmten sozialen Kreisen gilt es möglicherweise als schwierig, wenn man sich in Psychotherapie begibt.Prof. Bernhard Strauß

„Stigmatisierung kann also eine Nebenwirkung sein“, weiß Strauß, „oder dass sich eine psychotherapeutische Behandlung im sozialen Umfeld auswirkt. Dass man in der Therapie herausfindet, dass möglicherweise die aktuelle Partnerbeziehung für die Beteiligten nicht gut ist. Dass sich dann Veränderungen im sozialen Umfeld beispielsweise Trennungen ergeben.“

WERDEN PATIENTEN ÜBER DIE RISIKEN AUFGEKLÄRT?

Das sind natürlich ganz andere Nebenwirkungen als Durchfall oder Juckreiz. Wenn eine Möglichkeit der Behandlung eine zeitweise Verstärkung der Symptome oder gar die Ehescheidung ist, dann geraten viele Patienten sicher in eine enorme Zwickmühle. Findet vor einer Psychtherapie immer eine entsprechende Aufklärungt statt?

Wenn man das vorab nicht tut, würde man gegen das Patientenaufklärungsgesetz verstoßen.Prof. Bernhard Strauß

Mit einem depressiven Patienten muss man das natürlich besprechen, erklärt Prof. Strauß. Denn eine Therapie kann auch zu einer Krise führen, und diese möglicherweise zu Selbstmordgedanken. Auch hier ist es wie mit dem Beipackzettel. Die erwartete positive Wirkung der Behandlung steht meist einer überschauberen Aufzählung schrecklicher Nebenwirkungen gegenüber.

Professor Bernhard Strauss
Bildrechte: Uniklinik Jena / Szabor

Psychotherapie hilft am besten bei Binge-Eating-Störungen

Ein Forschungsteam der Leipziger Universitätsmedizin hat in einer Studie gezeigt, dass Psychotherapie die größten und langanhaltendsten Effekte bei der Behandlung einer Binge-Eating-Störung hat. Andere Behandlungsmethoden schnitten im Vergleich schlechter ab.

Eine Studie der Universität Leipzig hat die Wirksamkeit von Psychotherapie bei der Behandlung von Binge-Eating-Störungen bestätigt. Laut Universität schnitten Gewichtsreduktions-, pharmakologische und Selbsthilfebehandlung im Vergleich schlechter ab. Das Team um Anja Hilbert vom IFB AdipositasErkrankungen untersuchte in einer groß angelegten Analyse die Effektivität der unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten. „Im vergangenen Jahrzehnt hat sich die Zahl der Studien zur Behandlung der Binge-Eating-Störung fast verdoppelt. Unsere Studie fasst zusammen und bestätigt, verfeinert und erweitert frühere Erkenntnisse“, so Hilbert.

Vor allem die Kognitive Verhaltenstherapie erwies sich in der Behandlung der unkontrollierten Essanfälle als besonders effektiv. Im Vergleich zu unbehandelten Probanden litten mit Psychotherapiebehandelte Patienten mit einer zehnfachen höheren Wahrscheinlichkeit nicht mehr unter Essanfällen. „Auch langfristig waren die Therapie-Erfolge nachweisbar“, sagte Hilbert.

Die anderen Therapieformen schnitten im Vergleich schlechter ab. Die Adipositasverhaltenstherapie zur Gewichtsreduktion war deutlich uneffektiver und auch die Selbsthilfe, bei der Patienten Informationsmaterial zur Essstörung erhielten, hatte schwächere Effekte. Bei der Behandlung mit Pharmaka gab es nur eine zweifach erhöhte Wahrscheinlichkeit, nach Behandlungsende nicht mehr unter Essanfällen zu leiden.

Bei einer Binge-Eating-Störung leiden Betroffene unter regelmäßig wiederkehrenden Essanfällen. Sie nehmen innerhalb kurzer Zeit deutlich mehr Nahrung zu sich und haben das Gefühl, die Kontrolle über ihr Essverhalten zu verlieren. Begleiterscheinungen sind häufig ein geringes Selbstwertgefühl, andere psychische Störungen sowie Fettleibigkeit.

„Depression ist ein Massenthema“

Jeder zweite Psychotherapie-Patient bekommt keine Behandlung. Nora Blum hat ein Online-Portal zur Selbsthilfe aufgebaut.

Frau Blum, wie geht’ s Deutschland, psychisch gesehen?

Nora Blum: Verbesserungswürdig. Es gibt in Deutschland noch immer sehr viele Menschen, die unter psychischen Erkrankungen leiden. Um die zehn Millionen Menschen haben Angststörungen und Depressionen. Diese Zahl ist seit Langem in etwa konstant, nur die Offenheit ist größer geworden. Die Anzahl derer, die Hilfe in Anspruch nehmen wollen, steigt. Viele davon bekommen diese Hilfe aber nicht.

Sie kommen aus einer Familie von Psychologen, richtig?

Meine Mutter ist Psychotherapeutin, mein Onkel Psychoanalytiker. Mein Bruder ist mittlerweile Life-Coach. Bei uns zu Hause am Esstisch war Psychologie ständig Thema. Meine Mutter hat uns schon früh Techniken beigebracht, wie wir es selbst schaffen, uns besser zu fühlen. Zum Beispiel, wenn ich nicht schlafen konnte.

Was haben Sie dann gemacht?

Viele Menschen geraten in eine Gedankenspirale. Das kennt jeder: Was muss ich morgen alles machen, hab ich dies und jenes bedacht? Es ist ein einfacher Trick, aber er hilft: vor dem Schlafengehen seine Gedanken externalisieren. Alles aufschreiben, dann ist das Wirrwarr nicht im Kopf, und auch hinzufügen, was man tun will, damit alles funktioniert. Ich war immer schon proaktiv, um zu schauen, wie ich Dinge ändern kann. Ich habe zum Beispiel eine Liste meiner Ressourcen angelegt, die half mir, wenn ich traurig war. Ich bin davon überzeugt, dass das eine gute Präventivarbeit gegen psychische Erkrankungen ist.

Was kam noch am Esstisch zur Sprache?

Gefühle wurden immer ausdiskutiert. Ich habe das als Privileg empfunden. Ich wurde zwar bedauert, schließlich ist meine Mutter auch Paar- und Sexualtherapeutin. Aber wenn meine Freundinnen bei uns anriefen, wollten sie oftmals nur mit ihr sprechen. Sie meldeten sich wegen ihres Liebeskummers, und dann schrieb meine Mutter mit ihnen Listen.

Ihr Berufswunsch war also früh klar?

Ich konnte gar nicht verstehen, wie jemand etwas anderes als Psychologie machen wollen könnte. Für mich gab es immer schon nichts Spannenderes als herauszufinden, warum wir uns so verhalten, wie wir uns verhalten. Ich habe die Entscheidung nie bereut, das Fach zu studieren. Ich fand alles spannend.

Dafür brachten Sie ein gutes Abitur mit?

Ich war schon immer eine Streberin. Ich habe einfach gerne gelernt. Ich habe die Abiturnote 1,0 gemacht und wurde deshalb für ein Stipendium vorgeschlagen. Ich habe dann im englischen York meinen Bachelor gemacht und bin für den Master nach Cambridge gegangen. Dort hatten viele Psychologen, die ich bewunderte, studiert. Ich habe mich auf Sozialpsychologie und Hirnforschung fokussiert. Um das Stipendium zu behalten, musste ich stets zu den besten zehn Prozent gehören.

Was kam danach?

Ich wollte nicht direkt in die Klinische Psychologie. Und eigentlich wollte ich erst einmal etwas anderes, Aufregendes machen. So bin ich beim Startup-Inkubator Rocket Internet gelandet, in der Abteilung, die die unterschiedlichen Unternehmen aufbaut.

Ganz ohne betriebswirtschaftliche Kenntnisse?

Ich musste in kurzer Zeit sehr viel lernen. Das hat mir als Gründerin später sehr geholfen. Mein erstes Projekt war gleich Foodora. Die wuchsen rasend schnell, jede Woche verdoppelte sich die Mitarbeiterzahl. Meine Mutter meinte schon zu mir: Es ist ja in Ordnung, wenn du viel arbeitest, aber muss es unbedingt ein Essens-Lieferservice sein? Und auch ich dachte mir, dass ich eigentlich gerne wieder etwas mit Psychologie machen wollte.

Sie bekamen die Idee für Ihr Online-Soforthilfe-Portal gegen psychische Belastungen.

An Selfapy arbeitete ich zu der Zeit schon intensiv am Wochenende. Das Versorgungsdefizit in Deutschland ist riesengroß. Jeder zweite Patient bekommt keine Behandlung. Die Wartezeit beträgt im Schnitt fünf Monate. In der Psychia­trie, in der ich ein Praktikum gemacht hatte, wurden Menschen nur aufgenommen, wenn sie knapp vorm Suizid standen.

Nun geht es ja nicht allen Therapiebedürftigen so schlimm.

Jeder zweite Mensch erkrankt mindestens einmal im Leben an einer depressiven Episode. Das ist ein Massenthema. Meine Mitgründerin Katrin Bermbach arbeitete in der Charité Berlin. Ihre Hauptaufgabe war es, Therapieplätze abzusagen! Obendrein ist die Hemmschwelle groß. Im Studium habe ich erlebt, wie viele abgebrochen haben, weil der psychische Druck zu groß wurde. Wir haben uns gedacht: Es muss eine nie­drigschwellige Beratung geben, die sofort hilft, ein Online-Programm mit psychologischer Begleitung. An der Charité fing Katrin dann an, erste Kurse zu ­schreiben.

Ihr Online-Portal fing also ganz analog an?

Wir haben Bücher gewälzt und forschungsbasierten Content geschrieben, den wir mit den Charité-Professoren abgeglichen haben. Dann haben wir den Fragebogen kostenlos auf einer E-Learning-Plattform angeboten. Schon damals haben wir den Patienten angeboten, zusätzlich einmal die Woche ein Telefongespräch mit PsychologInnen führen zu können. Das waren damals nur wir beide. Das wurde sehr gut angenommen. Schließlich haben wir den Sprung ins kalte Wasser gewagt und ich habe bei Rocket Internet gekündigt. Die Tage waren lang, aber es hat unglaublich viel Spaß gemacht.

Ist das nicht eine Krankheit unserer Zeit, dass keiner mehr weiß, wo die Arbeit aufhört und wo die Freizeit anfängt?

Der Job soll heutzutage Selbstverwirklichung sein. Das ist schon so. Da muss man ein gutes Mittelmaß finden. Ich nehme mir mittlerweile auch mal Tage, an denen ich keine Mails beantworte. Aber Selfapy ist meine große Liebe, das Unternehmen habe ich immer im Kopf. Das ist gut, wenn es gut läuft, aber wenn es Probleme gibt, fällt es mir schwer, mich davon zu lösen.

Nun sind Sie Geschäftsführerin, mit 27 Jahren.

Der Titel bedeutet eigentlich nur, dass ich für alles zuständig bin. Heute fokussiere ich mich auf die Zusammenarbeit mit den Investoren und Krankenkassen. Wir müssen denen 113 gesetzliche Verträge vorlegen, dazu kommen 30 private. Ich tingele dafür durch das ganze Land. Es gibt ja so viele Kassen! Bisher übernimmt nur ein Teil davon die Kosten unserer Programme.

Im Schnitt kosten Ihre begleiteten Programme 100 Euro im Monat. Was ist, wenn Bedürftige das nicht zahlen können?

Wer es sich wirklich nicht leisten kann, der bekommt Rabatt. Wir wollen keine Abstriche machen, was die Wirksamkeit der Programme angeht. Wir sind kein Social-Profit-Unternehmen, aber unser Hauptziel ist auch nicht die Profitmaximierung. Investoren sind meist nicht begeistert davon, dass wir die kostenintensive telefonische Betreuung anbieten. Aber wir wollten nie ein reines Tech-Produkt machen. Menschlicher Kontakt ist wichtig.

Sie werben mittlerweile nicht mehr mit dem Begriff „Online-Therapie“.

Das ist kein geschützter Begriff, aber wir wollen nicht missverstanden werden. Wir bieten keine Psychotherapie an, das können nur approbierte Therapeuten face-to-face leisten. Für uns arbeiten Psychologen in Ausbildung, die parallel in Kliniken arbeiten. Für die ist das ein guter, flexibler Nebenjob.

Können denn unfertige Therapeuten mit schwerkranken Patienten umgehen?

Wir fragen immer mögliche Suizid-Absichten ab. Wer apathisch wirkt oder bestimmte Schlüsselwörter äußert, wird gleich an Kliniken weitergeleitet. Die Gespräche sollen keine Psychotherapie ersetzen, das ist per Telefon gar nicht zu leisten. Wir geben so eine Rückmeldung zum Online-Programm und motivieren, weiterzumachen. Es ist ein Selbsthilfeprogramm, das nur durch aktive Mitarbeit des Nutzers funktioniert und nachhaltig ist, weil man sich die Strategien selbst aneignet.

Was macht man so in Ihren Programmen?

Man lernt Strategien, die einem helfen, sich besser zu fühlen, zum Teil ganz banale Dinge, die aber viele nicht hinbekommen. Sich mit seinen Stärken befassen! Wer in einer Krise ist, vergisst die positiven Dinge um sich herum.

Sie haben auch ein Programm gegen Burn-Out. Ist das nicht bloß ein Modewort für „Depression“?

Das beobachten wir auch. Viele Nutzer buchen unser Burn-Out-Programm, und dann schieben wir sie im Verlauf in das Depressions-Programm. Burn-Out ist keine diagnostizierte Krankheit, aber es ist eine Sub-Form einer Erschöpfungsdepression.

Sie bieten auch Unternehmen psychologische Unterstützung an.

Es sind schon einige auf uns zugekommen, denn psychische Erkrankungen sind mittlerweile der zweithäufigste Grund für Arbeitsunfähigkeit. Das Angebot von Betriebspsychologen wird oft nicht wahrgenommen. Unser Programm ist niederschwellig und anonym. Und die Firma zahlt.

Hätten Sie ein Problem, wenn es auf einmal genug reguläre Therapieplätze für alle gäbe?

Es wird immer einen Bedarf für Online-Therapie geben. Wir behandeln auch Menschen, die normalerweise keine Therapie machen würden. Die schätzen die Flexibilität und brauchen gar keine richtige Gesprächstherapie. Unsere Übungen kann man per App auf dem Weg zur Arbeit machen.

Was haben Sie noch vor mit Selfapy?

Wir wollen das Thema Sucht angehen, aber auch Zwangsstörungen. Schizophrenie würden wir gerne behandeln, auch wenn es schwierig ist. Posttraumatische Belastungsstörungen würden sich dagegen gut online behandeln lassen.

Haben Sie selbst Zwänge und Süchte?

Eigentlich nicht. Ich fühle mich durch meinen Hintergrund sehr gut gewappnet. Ein kleiner Zwang vielleicht: Ich telefoniere noch immer jeden Tag mit meiner Mutter. Da bin ich ganz Mamakind.

Sie wohnen und arbeiten mittlerweile in Berlin. Da sind Sie ja in guter Start-Up-Gesellschaft.

Ich wohne seit vier Jahren in einer Siebener-WG. Alle meine MitbewohnerInnen sind selbständig. Das Berliner Umfeld hat mich schon geprägt: Mach dein Ding, und wenn du fällst, dann fällst du eben – und machst was anderes.

Haben Sie auch das Nachtleben der Hauptstadt für sich entdeckt?

Die Techno-Szene ist nicht so meine. Ich höre vor allem deutschen Schnulzpop, also Philipp Poisel und Co. Meine Freunde meinen, davon würden sie depressiv werden. Aber ich finde das schön.

Fachgesellschaft warnt vor Stigmatisierung psychisch Kranker

Die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) warnt nach der Amokfahrt eines Attentäters im Ruhrgebiet in der Silvesternacht von einem nach ersten Erkenntnissen möglicherweise psychisch Erkrankten vor einer vorschnellen Verknüpfung von Terrorismus und psychischer Krankheit. „Psychosekranke begehen insgesamt selten schwere Gewalttaten“, sagte Norbert Schalast vom Institut für forensische Psychiatrie am LVR-Klinikum der Universität Duisburg-Essen.

„In eigenen Gutachten habe ich zumeist Hinweise auf auffällige Persönlichkeitszüge, auch dissoziale Tendenzen und erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren in der Vorgeschichte gefunden, jedoch nie ernsthafte Anhaltspunkte für eine schwere psychische Erkrankung wie die Schizophrenie“, betonte der Experte.

Die Amokfahrt von Bottrop sei kein Anlass, über eine terroristische Bedrohung durch schizophrene oder andere psychisch erkrankte Täter grundsätzlich neu nachzudenken: „Es handelt sich hierbei um recht ungewöhnliche Tatszenarien, die allerdings verschiedenen Interessengruppen einen willkommenen Anlass boten, sich zu positionieren“, so Schalast.

„Natürlich gibt es psychisch erkrankte Menschen mit erhöhter Gewaltbereitschaft, und es gibt Gewaltverbrechen, die von Menschen mit psychischen Erkrankungen verübt werden. Dennoch ist es nicht gerechtfertigt, angesichts dieser Erkenntnisse in Menschen mit bestimmten psychischen Erkrankungen grundsätzlich potenzielle Terroristen zu sehen und so die Stigmatisierung psychisch Erkrankter zu verstärken“, sagte auch DGSP-Vorstandsmitglied Stefan Corda-Zitzen.

zum Thema

Die häufige mediale Thematisierung des psychischen Zustandes von Atten­tä­tern könnte zu der Entwicklung von Vorurteilen gegenüber psychisch Erkrankten bei­tra­gen, hieß es weiter. Davor haben britische Psychiater um Simon Wessely vom Royal College for Psy­chi­atrists bereits 2016 im British Medical Journal gewarnt (2016; doi: 10.1136/bmj.i4869).

Während der politische Hintergrund für terroristische Attacken häufig erklärbar sei, bleibe der Prozess der individuellen Radikalisierung in vielen Fällen unklar. In der medialen und öffentlichen Betrachtung gibt es laut Wessely daher die Tendenz, die Taten der Attentäter als Er­gebnis einer psychischen Erkrankung zu betrachten. „Die ist jedoch in der Regel eine fehlerhafte Vereinfachung“, so der Psychiater. 

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons
By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons

Wann eine Online-Therapie sinnvoll ist

Wer ein psychisches Problem hat, sieht sich nicht selten mit einem weiteren konfrontiert: einen Therapieplatz zu finden. Oft sind die Wartelisten lang, die angebotenen Zeiten lassen sich nicht mit dem Job vereinbaren oder die Praxis eines Spezialisten ist so weit weg, dass ein regelmäßiger Besuch kaum möglich ist. Wie praktisch, dass es mittlerweile Online-Programme und Apps gibt. Aber können die eine echte Alternative zur herkömmlichen Psychotherapie sein?

Psychotherapeutin Sonja Jaeger betreut ihre Klienten ausschließlich digital. «Etwa 80 Prozent von ihnen entscheiden sich für die Videoberatung, weil sie einem persönlichen Gespräch am nächsten kommt», sagt sie. «Der Rest wählt eine Beratung per Mail.» Therapie darf Jaeger ihr Angebot in dieser Form nicht nennen, sie spricht von psychologischer Online-Beratung. Jaeger hat sich bewusst für diese Variante entschieden. Sie kann von überall aus arbeiten und in verschiedenen Ländern leben.

Der Wohnort ist auch für viele Klienten der Grund für eine Online-Beratung: «Der Großteil lebt im Ausland, oft in Ländern, in denen es keine Psychotherapeuten in ihrer Muttersprache gibt.» Es seien aber auch Menschen dabei, die zum Beispiel aufgrund einer Angststörung nicht das Haus verlassen oder wegen einer körperlichen Behinderung nicht zu einem Therapeuten gehen können.

Auch die schnellere Verfügbarkeit und das Angebot von Sitzungen außerhalb der klassischen Bürozeiten seien für viele Menschen ein Grund für eine Online-Beratung. «Außerdem sind die Klienten während der Beratung in ihrem eigenen Zuhause, wo sie sich sicher und wohlfühlen», sagt Jaeger. «Inklusive der eigenen Teetasse und der Katze, die oft dabei ist.»

Prof. Christiane Eichenberg forscht an der Sigmund Freud Universität Wien zu Online-Angeboten. Sie sagt: «Grundsätzlich sind Online-Therapien wirksam, auch wenn es natürlich immer darauf ankommt, welche Erkrankung und vor allem welcher Schweregrad vorliegt.» Bewährt habe sich der Einsatz digitaler Angebote vor allem bei leichten Depressionen und Angststörungen, aber auch bei Essstörungen und in der Behandlung akuter Traumatisierungen.

Vor allem für Patienten, die sonst keine Hilfe in Anspruch nehmen würden, hätten solche Angebote Vorteile. Es sei ein guter Weg, um erste Hemmschwellen zu überwinden oder Vorurteile abzubauen. «Es gibt Menschen, die ihre Probleme erst einmal per E-Mail kommunizieren möchten, und dann lernen, dass sie auch in einer Face-to-Face-Therapie dafür bereit sind», sagt Eichenberg.

Wichtig ist aus Sicht der Expertin, das passende Format zu finden. «Es gibt mindestens drei verschiedene Arten», sagt Eichenberg. Bei einer reinen Online-Therapie haben Patienten nur wenige Kontakte zu einem Arzt oder Therapeuten. Das meiste läuft über Selbsthilfe-Tools.

Einen engeren Kontakt zwischen den beiden Seiten gibt es bei Schreibtherapien. «In diesem Fall tauscht man sich über etwa zwölf Wochen etwa zweimal wöchentlich per E-Mail aus – das wird schon sehr lange bei traumatisierten Patienten eingesetzt», erklärt Eichenberg. Eine weitere Möglichkeit sind Online-Angebote, die begleitend zu bestehenden Therapien laufen. Zum Beispiel, wenn eine Therapie aufgrund eines Auslandsaufenthaltes nicht weiter in der Praxis durchgeführt werden kann.

Bei der Auswahl eines Angebots sollten Patienten darauf achten, dass immer wieder Kontakt zu Ärzten oder Therapeuten gewährleistet ist. «Wer bei einer solchen Therapie ganz auf sich gestellt ist, also ein reines Selbsthilfeprogramm absolviert, der hält oft nicht durch», sagt Eichenberg. «Studien zeigen, dass die Erfolgsquote höher ist und die Patienten nicht so schnell aussteigen, wenn sie begleitet werden.»

Auch laut Prof. Ulrich Hegerl ist eine persönliche Begleitung wichtig. Er ist Vorsitzender der Stiftung Deutsche Depressionshilfe, die das Online-Angebot iFightDepression mitentwickelt hat. «Es handelt sich dabei um ein Selbstmanagement-Tool für Menschen mit leichten Depressionen», sagt Hegerl. «Das ist kein Ersatz für die Behandlung mit Antidepressiva oder Face-to-Face-Therapien. Aber für viele Patienten kann es ein guter Weg sein, mit der Krankheit besser umzugehen.»

Anlass für die Entwicklung des Programms war die Unterversorgung von depressiven Patienten in vielen Regionen Europas. «In Deutschland werden die meisten Menschen mit Depressionen, die eine Behandlung erhalten, von Hausärzten behandelt, in der Regel mit Antidepressiva», sagt Hegerl. «Psychotherapeutische Hilfen kommen oft zu kurz.» Das Online-Tool könne hier durchaus Abhilfe schaffen.

Den Zugang bekommen Patienten aber nur von ihrem Arzt oder Psychotherapeuten. Jeder Patient soll bei der Nutzung begleitet werden. Der Arzt fragt zum Beispiel beim nächsten Termin nach, ob der Patient mit dem Tool zurechtkommt und ob das Programm hilft. Nach Ansicht von Hegerl ist es bei allen Online-Angeboten wichtig, Patienten nicht mit den Aufgaben allein zu lassen. Je nach Erkrankung kann das sogar zum ernsten Risiko werden. Depressionen zum Beispiel sind schwere, oft lebensbedrohliche Erkrankungen, betont Hegerl. Patienten können sie nicht auf eigene Faust behandeln.

Psychische Erkrankungen: Hohe ökonomische Kosten

Die ökonomischen Kosten psychischer Erkrankungen belaufen sich für alle 28 Staaten der Europäischen Union (EU) derzeit auf rund 600 Milliarden Euro pro Jahr. Das zeigt ein gemeinsamer Bericht der „Organisation for Economic Cooperation and Development“, (OECD) und der Europäischen Kommission. Ein großer Teil dieser Kosten ist auf niedrigere Beschäftigungsquoten und eine geringere Produktivität von Menschen mit Problemen der psychischen Gesundheit zurückzuführen (1,6 Prozent des EU-BIP oder 260 Milliarden Euro), auf höhere Ausgaben für Sozialversicherungsprogramme (1,2 Prozent des EU-BIP oder 170 Milliarden Euro). Der Rest sind direkte Ausgaben für die Gesundheitsversorgung (1,3 Prozent des EU-BIP oder 190 Milliarden Euro). Deutschland muss laut dem Bericht rund 4,8 Prozent seines Bruttoinlandproduktes (BIP) dafür aufwenden.

Wie der Report weiter zeigt, leiden Deutsche im Vergleich etwas häufiger an psychischen Erkrankungen als andere Europäer. Mit einem Anteil von 18 Prozent Betroffenen lag Deutschland im Jahr 2016 über dem EU-Durchschnitt von 17,3 Prozent. Den größten Anteil davon machten Angststörungen aus, dicht gefolgt von Depressionen sowie Alkohol- und Drogenkonsumstörungen.

Insgesamt litten EU-weit fast 84 Millionen Menschen an psychischen Erkrankungen. Am häufigsten kommen diese der Untersuchung zufolge in Finnland und den Niederlanden vor, am seltensten in Rumänien, Bulgarien und Polen. Die Verfasser weisen jedoch darauf hin, dass international sehr unterschiedlich mit psychischen Problemen umgegangen werde. Dort, wo solche Krankheiten eher als Tabuthema gelten, könne die Dunkelziffer höher sein. 

Gemeinsamer Bundes­aus­schuss erkennt Nutzen der systemischen Therapie an

Eine jahrelange Beratung im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) ist beendet: Mit der Anerkennung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit der systemischen Therapie bei Erwachsenen als Psychotherapieverfahren hat der G-BA heute ein langjähriges Verfahren der Nutzenbewertung abgeschlossen.

Damit ist die Grundlage gelegt, dass die systemische Therapie im nächsten Verfahrensschritt in die Psychotherapie-Richtlinie aufgenommen werden kann. Der Antrag darauf war bereits im Februar 2013 gestellt worden, der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie setzte sich bereits vor zehn Jahren für die Anerkennung ein. Dieses Verfahren rund um die Methodenbewertung in der Psychotherapie gehört zu den Beratungen im G-BA, das am deutlichsten die vorgeschriebene Dauer überschreitet.

„Bevor Patientinnen und Patienten die systemische Therapie als GKV-Leistung in Anspruch nehmen können, müssen Einzelheiten zur praktischen Anwendung geregelt werden, beispielsweise auch zum Behandlungsumfang“, erklärte Monika Lelgemann, unparteiisches G-BA-Mitglied und Vorsitzende der beiden zuständigen Unterausschüsse Methodenbewertung und Psychotherapie, in einer Mitteilung im Anschluss an die Sitzung. „Wir gehen davon aus, dass dies innerhalb des nächsten Jahres abgeschlossen ist“, so Lelgemann.

Auch der unparteiische Vorsitzende Josef Hecken warnte, nun keine weiteren Zeitverzögerungen mehr zulassen zu wollen und zur Not von seinem gesetzlich zulässigen Steuerungsrecht Gebrauch zu machen. „Ich gebe ausdrücklich zu Protokoll, dass wir in den nächsten sechs Monaten große weitere Schritte gehen und in einer Frist von neun Monaten in die Nähe einer Finalisierung kommen. Das halte ich für machbar“, so Hecken nach der Plenumsentscheidung.

Damit wandte er sich vor allem an die Vertreter der Krankenkassen, die der Anerkennung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit nicht zugestimmt hatten. Sie plädierten viel mehr für weitere Erprobungsstudien, die etwa drei bis vier Jahre dauern würden, um herauszufinden, welche Verfahren und Krankheitsbilder sich für eine systemische Therapie eignen.

„Wir haben es hier ja nicht mit seltenen Erkrankungen zu tun, sondern mit Krankheitsbildern, für die es bereits sehr viele differenzierte Behandlungsangebote gibt“, so Bernhard Egger vom GKV-Spitzenverband in seiner Argumentation. Während die Krankenkassen gegen die Anerkennung stimmten, votierten die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie die drei Unparteiischen des G-BA für eine Anerkennung. Auch die nicht stimmberechtigten Patientenvertreter sprachen sich für den Beschluss aus.

Vertreter von Patientenorganisationen sowie betroffenen Psychotherapeuten begrüßten die Entscheidung ausdrücklich. „Die Anerkennung der systemischen Therapie durch den G-BA ist eine gute Nachricht für die Patientinnen und Patienten in Deutschland. Das Angebot einer kassenfinanzierten systemischen Therapie bringt eine wichtige Verbesserung des psychotherapeutischen Behandlungsangebotes“, betonte Björn Enno Hermans, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF).

„Wir begrüßen es, dass erstmals nach 31 Jahren wieder ein hoch wirksames Psychotherapieverfahren vor der Aufnahme in den Leistungskatalog der Krankenkassen steht“, erklärte Ulrike Borst, Vorsitzende der Systemischen Gesellschaft.

Bei einer systemischen Therapie werden zusätzlich zu einem oder mehreren Patienten („Indexpatienten“) weitere Mitglieder des für den Patienten bedeutsamen sozialen Systems einbezogen. Die Therapie fokussiert auf die Interaktionen zwischen Mitgliedern der Familie oder des Systems und deren weitere soziale Umwelt.

Sie sieht wechselseitige intrapsychische (kognitiv-emotive) und biologisch-somatische Prozesse sowie interpersonelle Zusammenhänge von Individuen und Gruppen als wesentliche Aspekte von Systemen an. Die Elemente der jeweiligen Systeme und ihre wechselseitigen Beziehungen sind die Grundlage für die Diagnostik und Therapie von psychischen Erkrankungen.

Die systemische Therapie wird mit Aufnahme in die Psychotherapie-Richtlinie – zusammen mit der Verhaltenstherapie, der tiefenpsychologisch fundierten Therapie und der analytischen Psychotherapie – das vierte Psychotherapieverfahren sein, das im Rahmen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung erbracht werden kann.

Viele Arbeitnehmer mit Kundenkontakt klagen über psychische Belastung

Wer viel mit Kunden, Schülern oder Patienten arbeitet, ist häufiger psychischen Belastungen ausgesetzt. Wie eine heute veröffentlichte Studie des Deutschen Gewerkschaftsbunds (DGB) ergab, erlebt fast jeder fünfte solcher Beschäftigten häufig psychisch belastende Situationen. Demnach arbeiten zwei Drittel der Arbeitnehmer regelmäßig mit Kundenkontakt. 58 Prozent von ihnen fühlen sich laut Umfrage oft gehetzt.

Für die Studie befragte der DGB 8.000 Beschäftigte. Kontakt nach außen haben am häufigsten Beschäftigte im Dienstleistungssektor wie etwa dem Gesundheitswesen oder Erziehung. Viele von ihnen müssen ihre Gefühle verbergen und mit herablassender Behandlung oder Konflikten umgehen. 41 Prozent der Beschäftigten im Sozialwesen sind häufig oder oft von solchen negativen Situationen betroffen. Im Bereich Unterricht und Erziehung sind es 30 Prozent, im Gesundheitswesen und der Öffentlichen Verwaltung 27 Prozent.

Zwei Drittel der Betroffenen klagen, dass sie vom Arbeitgeber keine ausreichende Unterstützung bekommen, etwa in Form von Geld oder betrieblichen Maßnahmen. „Fakt ist aber, dass ausgerechnet diese gesellschaftlich wichtigen Tätigkeiten zu geringe Wertschätzung erfahren“, erklärte der Vorsitzende der Dienstleistungs­gewerkschaft Verdi, Frank Bsirske. „In welcher Welt leben wir denn, dass sich Arbeitgeber – öffentliche wie private – so einen Umgang mit ihren Beschäftigten leisten dürfen und dann klagen, es gebe nicht genügend Fachkräfte“. Er forderte bessere Personalschlüssel und mehr Gehalt für die Betroffenen.

Neben der psychischen Belastung fragte der DGB auch andere Faktoren zur Arbeitsqualität ab. 45 Prozent der Beschäftigten erwarten, dass ihre Rente nicht, weitere 36 Prozent, dass sie „gerade so“ ausreichen wird. DGB-Chef Reiner Hoffmann forderte deshalb weitere Maßnahmen, die das Rentenniveau anheben und den „Sinkflug“ der gesetzlichen Rente dauerhaft stoppen. „Wir müssen das Vertrauen in die Altersvorsorge wiederherstellen.“

Psychothera­peuten beschließen regelhafte Fernbehandlung mit Face-to-face-Diag­nostik

Der 33. Deutsche Psychotherapeutentag (DPT) hat entschieden, dass künftig eine Fernbehandlung ergänzend im Rahmen einer Psychotherapie grundsätzlich unter Beachtung besonderer Sorgfaltspflichten eingesetzt werden kann. Eine ausschließliche Fernbehandlung von unbekannten Patienten lehnten die Delegierten aber ab.

„Diagnostik, Indikationsstellung und Aufklärung der Patienten erfordern aber weiterhin den persönlichen Kontakt“, heißt es nun im neu beschlossenen Paragrafen 5 Absatz 5 der Musterberufsordnung (MBO) für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Damit folgten die Delegierten einem Antrag des Vorstands der Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK).

Die bisherige Regelung sah vor, dass eine Behandlung über Kommunikationsmedien nur in begründeten Ausnahmefällen durchgeführt werden darf. Die Mitwirkung an Forschungsprojekten, in denen Psychotherapie ausschließlich über das Internet durchgeführt wird, bedarf auch mit der geänderten MBO der Genehmigung durch die Landespsychotherapeutenkammern.

Große Entfernungen können überbrückt werden

Zuvor erläuterte Peter Lehndorfer, Mitglied im Vorstand der BPtK, die Chancen und Risiken der Psychotherapie über Videobehandlung: „Große Entfernungen zwischen Patienten und Psychotherapeut können so überbrückt werden. Menschen mit schweren körperlichen Erkrankungen werden erreicht, die keine Praxis aufsuchen können. Bei einem Umzug des Patienten kann eine Fernbehandlung den Therapeutenwechsel verhindern helfen.“

Die Evidenz rechtfertige inzwischen den Einsatz von Fernbehandlungen – „aber längst nicht für alle“. Auf der anderen Seite könne Onlinepsychotherapie nicht die Probleme der Bedarfsplanung lösen und bedeute auch keine Zeitersparnis für Psychotherapeuten.

Antrag zur ausschließlichen Fernbehandlung abgelehnt

Zur Abstimmung stand auch ein Antrag der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer (OPK), der eine ausschließliche Behandlung über Kommunikationsmedien „im Einzelfall“ erlauben wollte, wenn dies psychotherapeutisch vertretbar sei. Dem ablehnenden Votum der Delegierten war eine breite Debatte vorausgegangen.

„Wir wollen Psychotherapeuten zumuten, selbst zu entscheiden, ob sie den Patienten vor einer Fernbehandlung persönlich sehen wollen/müssen oder nicht“, sagte Andrea Mrazek, Präsidentin der OPK.

„Wir sollten uns der Möglichkeit der ausschließlichen Fernbehandlung nicht verschließen“, erklärte Cornelia Beeking, Delegierte aus Nordrhein-Westfalen (NRW). „Der Schaden für die Patienten ist größer, wenn wir sie gar nicht erreichen, dadurch, dass sie in die Praxis kommen müssen“, ergänzte die Berliner Delegierte Eva-Maria Schweitzer-Köhn.

„Zur Diagnostik gehört immer auch das persönliche Gespräch. Der klinische Eindruck ist wichtig, der sich auch im Geruch und im Händedruck zeigt“, sagte hingegen Petra Adler-Corman, NRW, beispielsweise für die Vertreter der Face-to-face-Diagnostik.

„Die Krankenkassen sind sehr erpicht auf die OnlinePsychotherapie ohne uns – wir können uns auch selbst abschaffen“, erklärte Rudi Bittner, Delegierter aus Bayern. „Wir müssen unsere Macht nutzen“, warb BPtK-Vizepräsident Nikolaus Melcop für den Antrag des Vorstands für die regelhafte Fernbehandlung, der schließlich mit großer Mehrheit angenommen wurde.