Psychiater erklären Vorteile von Big Data bei psychischen Erkrankungen

Berlin – Wissenschaftliche und methodische Innovationen, von denen psychisch kranke Patienten schon bald profitieren könnten, stehen beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), der zurzeit in Berlin stattfindet, unter anderem im Fokus.

„Neue mathematische Methoden erlauben es zum Beispiel, die Einschätzung des Krankheitsbildes durch Eindrücke und Beobach­tungen der Therapeuten mit Verhaltensanalysen zu ergänzen: Auf diesem Weg lassen sich etwa Verhaltensmuster identifizieren, welche bei der Entwicklung und beim Fortbe­stehen von Suchter­krankungen eine wichtige Rolle spielen“, erklärte DGPPN-Vorstands­mitglied Andreas Heinz, Professor an der Charité in Berlin.

Die Weiterentwicklung von Verhaltensanalysen ist nur einer von vielen Ansätzen in der Psychiatrieforschung. Vielversprechend seien auch die aktuellen Erkenntnisse im Be­reich der Biomarker und strukturellen Bildgebung, die das Potenzial besitzen, das Ver­ständnis und die Vorhersagbarkeit psychischer Erkrankungen entscheidend zu ver­bessern.

Psychiatrieforschung finde nicht nur im Labor statt. Immer stärker stehe auch die Befindlichkeit der Betroffenen in der realen Lebenswelt und im Langzeitverlauf im Fo­kus. „Hierzu eröffnen sich neue und vielversprechende Möglichkeiten – zum Beispiel durch die Tatsache, dass inzwischen nahezu jeder Patient ein Smartphone besitzt, über das sich seine emotionale und kognitive Befindlichkeit messen lässt“, berichtete Heinz.

Über die Vorteile von Big Data im Einsatz für die psychische Gesundheit berichtete An­dreas Meyer-Lindenberg, Direktor des Zentralinstituts (ZI) für Seelische Gesundheit in Mannheim. „Die Datenmengen, die zum Verständnis des Gehirns und psychischer Stö­run­gen analysiert werden müssen, sind immens und verlangen einen massiven Ausbau der IT-Infrastruktur in den Kliniken“, schickte er voraus. Eine Hirnbildgebungs­studie allein könne in einer Sitzung beispielsweise mehr als ein Terabyte Daten generieren. Genetis­che und epigenetische Daten und Ergebnisse der sogenannten Omics-Verfahren könn­ten ähnliche Größenordnungen erreichen.

Künstliche Intelligenz zur Identifikation psychischer Erkrankungen
„Inzwischen ist es möglich, in diesen riesigen Datenmengen mit selbsttrainierenden Algo­rithmen durch „deep learning“ oder künstliche Intelligenz Muster zu entdecken, die sich zur Identifikation psychischer Erkrankungen nutzen lassen“, erklärte Meyer-Linden­berg, „und perspektivisch auch zur präziseren Auswahl von Therapien“.

Durch die Fähigkeiten von Smartphones, den Besitzer genau zu lokalisieren und seine Bewe­gungs­­aktivitäten zu messen, würden sich für die Medizin ganz neue Möglichkeiten ergeben. „In Zukunft wird es wahrscheinlich auch möglich sein, die emotionale und kognitive Befindlichkeit eines Patienten zu messen“, sagte der ZI-Direktor. So gebe es beispielsweise bereits Befunde, die nahelegten, dass sich eine neu beginnende manische Episode bei einer bipolaren Störung in zunehmenden SMS und Telefon­anrufen des Betroffenen zeige.

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E-Mental-Health: Klare Qualitätsstandards notwendig
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Über sogenannte Feedback-Apps könnte den Patienten gesundheitsschädigendes Ver­halten zurückgespiegelt werden. Andreas Heinz gab das Beispiel eines Alkohol­abhängi­gen, der sich nach der Entzugsbehandlung in der Nähe einer Gaststätte aufhalte: „Mittels eines Signals oder einer SMS könnten wir ihn womöglich von einem Rückfall abhalten.“

Neue Ansätze in der Forschungsförderung notwendig
Aus Sicht der DGPPN sind in der Forschungsförderung dringend neue Ansätze notwen­dig. „Mit den Deutschen Zentren für Gesundheitsforschung (DZG) hat die Bundesre­gie­rung ein Instrument geschaffen, das sich zur strukturellen Förderung auch im Bereich der psychischen Gesundheit eignet. Die Psychiatrie und Psychotherapie habe in der ge­genwärtigen Förderperiode nicht zu den Themenfeldern gehört. „Hier muss die Regie­rung in der nächsten Phase der Förderung unbedingt eine Kurskorrektur vornehmen und ein Deutsches Zentrum für psychische Erkrankungen (DZP) als vernetzte Struktur mehrerer Standorte einrichten“, forderte Meyer-Lindenberg.

Klare Qualitätsstandards für onlinegestützte Interventionen bei psychischen Störungen gefordert

Berlin – Online- oder internetgestützte Interventionen zur Behandlung von psychischen Störungen und Problemen sind hoch aktuell. Sie sind niederschwellig zugänglich, überall erreichbar und stehen immer zur Verfügung. Die Akzeptanz für die neuen Programme ist groß, gerade bei Jüngeren. Ihre Wirksamkeit konnte mittlerweile bei einer Reihe von psychischen Krankheitsbildern gezeigt werden. Je nach Zielrichtung liegt der Schwer­punkt auf Aufklärung, Prävention, Diagnostik, Therapie oder Rückfallprophylaxe.

„In Anbetracht der Häufigkeit psychischer Störungen sowie monatelanger Wartezeiten auf einen Therapieplatz gibt es einen deutlichen Bedarf an E-Mental-Health“, erklärte Corinna Jacobi von der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) bei der Presse­konferenz zum Hauptstadtsymposium „Online-Interventionen bei psychischen Erkran­kun­gen: Chancen und Risiken“, das heute in Berlin stattfand. Veranstalter sind Psychologen und Psychiater gemeinsam: DGPs und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psy­cho­therapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN).

„In mehr als hundert randomisiert kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit von on­linegestützten Interventionen für die Behandlung von Depressionen, Angststörungen, Phobien und zum Teil auch für Posttraumatische Belastungsstörungen nachgewiesen werden“, erklärte David Daniel Ebert, Präsident elect der International Society for Re­search on Internet Interventions. Ähnlich gute Ergebnisse wie die klassische „face-to-fa­ce“-Psychotherapie erzielten Online-Interventionen jedoch nur dann, wenn die Teil­neh­mer regelmäßig durch einen begleitenden Psychologen Rückmeldung auf die zu bear­bei­tenden Therapiemodule erhalten.

Erreicht wird, wer durch klassische Psychotherapie nicht erreicht wird
„Der Nutzen von Online-Interventionen ist hervorragend, ja überwältigend“, betonte Ebert. Die Forschungsbefunde würden zudem darauf hinweisen, dass vielfach Betroffe­ne erreicht werden können, die durch klassische Psychotherapie nicht erreicht werden, ent­we­der weil sie Angst vor Stigmatisierung hätten oder keinen zeitnahen Zugang zum Psychotherapeuten.

Wenig sei zurzeit jedoch über Kontraindikationen bekannt, bekannte der Psycho­thera­pie­­forscher an der Universität Erlangen-Nürnberg. „Zumindest bei Depressionen oder Angststörungen hat sich eine schwere Symptomatik nicht als Kontraindikation heraus­ge­stellt.“ Bisher stützten sich onlinebasierte Konzepte zudem hauptsächlich auf kognitiv-ver­haltens­therapeutische Prinzipien, während beispielsweise psycho­dynami­sche Ansätze deutlich weniger erforscht wurden.

„Vermeintliche Qualitätssiegel im Internet sind Schall und Rauch“
Allerdings können Online-Interventionen auch mit Risiken und Nebenwirkungen verbun­den sein. „Derzeit existieren keine klaren Qualitätsstandards, anhand derer der Nutzer erkennen kann, dass es sich um wissenschaftlich überprüfte Interventionen handelt, be­ziehungsweise wer hinter den Angeboten steht“, sagte Jacobi, die Professorin an der Technischen Universität Dresden ist. „Vermeintliche Qualitätssiegel im Internet sind Schall und Rauch – die Vergabe von Gütesiegeln sollte in den Händen von Fachleuten liegen“, fordert sie deshalb.

Neben den Qualitätsstandards seien viele Punkte noch nicht geklärt, so Jacobi. Wie soll mit möglichen suizidalen Krisensituationen von Patienten umgegangen werden, das heißt, wer ist dann Ansprechpartner? Wie kann die Datensicherheit gewährleistet wer­den? Wie viele persönliche Kontakte zwischen Patient und Behandler sind not­wendig? Zudem erlauben die Berufsordnungen für Ärzte und Psychotherapeuten die Anwendung von E-Mental-Health zurzeit nur unter bestimmten Bedingungen. Die Übernahme der Kos­ten durch die Krankenkassen ist ebenso wenig geklärt.

Ziel: Aufnahme in die Regelversorgung
„Zurzeit ist auch noch unklar, wie sich die Onlinetherapie, also die evidenzbasierten voll­wertigen therapeutischen Interventionen, in die Regelversorgung integrieren lässt“, sagte Jacob. Die „langwierigen, bis zu zehn Jahre dauernden Prüfverfahren“ für die Richtlinien-Psychotherapie seien für Onlinetherapie jedenfalls nicht geeignet, findet sie. „Wir halten auch alternative Zulassungen für möglich, zum Beispiel als Medizinprodukt oder als Heilmittel“, erklärte Phillip Klein von der DGPPN-Taskforce E-Mental-Health.

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Die Taskforce E-Mental-Health hat vorläufige Qualitätskriterien erarbeitet, um Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten aber auch Patienten eine erste Orientierung zu geben. Diese sollen aber noch mit weiteren Fachgesellschaften, Krankenkassen und  Anbietern abgestimmt werden.

„Unser Ziel ist, dass Online-Interventionen, die bestimmte Qualitäts­anforderungen er­füllen, in Zukunft zulasten der Krankenkassen verschrieben werden können“, erklärte Klein, Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. Vorstellbar sei ein Qualitäts­siegel für Interventionen, die in Studien gezeigt haben, dass sie wirken. Außerdem müsse transparent sein, für welche Ziel­gruppe sie gedacht sind, welche Inhalte der Nutzer erwarten kann und wie die Inter­ven­tion auf Krisensituationen reagiert.

Psychotherapie-Richt­linie beanstandet: Ministerium will Sprechstunde verpflichtend einführen

Berlin – Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) verlangt Änderungen der Psycho­the­rapie-Richtlinie, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 16. Juni beschlossen hat. Darauf weist die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) in einer Pressemitteilung hin. In einem Brief an den G-BA macht das Ministerium demnach deutlich, dass es „zwin­gend er­forderlich“ sei, die psychotherapeutische Sprechstunde „nicht als Kann-Leistung“ ein­zu­führen.

Eine solche Regelung betreffe die vertragsärztlichen Pflichten des Vertrags­psy­cho­thera­peuten im Verhältnis zu seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Eine Re­gelung, die es Vertragspsychotherapeuten ermögliche, ein für den Patienten essen­zielles Leistungs­an­gebot abzulehnen, „kollidiere“ mit dem Sicherstellungsauftrag der KVen.

Ferner stellt das BMG fest, dass die Sprechstunde für die Versicherten nach der ge­än­der­ten Richtlinie verpflichtend sein solle. Dann sei aber ein „hinreichendes, flächen­decken­des Angebot an Sprechstunden notwendig“, damit die Versicherten überhaupt eine psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen könnten. Dafür dürfte aus Sicht des BMG aber eine Übergangsregelung erforderlich sein.

Bundespsychotherapeutenkammer hält flexible Handhabung für besser
„Wir hätten begrüßt, wenn die Sprechstunde ausdrücklich ein freiwilliges Angebot ge­blie­ben wäre. Die übergroße Mehrheit der Psychotherapeuten wird die Sprechstunde ohne­hin anbieten“, erklärte BPtK-Präsident Dietrich Munz. „Als freiwilliges Angebot ist sie eine flexiblere Regelung und ermöglicht der einzelnen Praxis, ihre Schwerpunkte dem Bedarf angemessen festzulegen.“ Ob und welche Maßnahmen tatsächlich erforderlich seien, um die Sicherstellung der Versorgung zu gewährleisten, könne von den KVen geprüft und bei Bedarf geregelt werden, so Munz.

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Das BMG beanstandet außerdem den Einsatz von Dokumentationsbögen in der ambu­lanten Psychotherapie. Das Ministerium betrachtet insbesondere die geplante Angabe der Versichertennummer als „nicht erforderlich“ und „rechtswidrig“. Es mahnt den G-BAan, sich mit den Einwänden und Änderungswünschen, die als Stellung­nahmen einge­gan­gen seien, auseinanderzusetzen. Dabei bezweifelt es ausdrücklich die „fachliche Fun­diert­heit“ der vorgesehenen Dokumentationsparameter.

Stigmatisierende Sprache bei Testverfahren
Die BPtK hatte vor allem die geplanten Testverfahren als „ungeeignet“ bezeichnet, die Diag­nostik psychischer Erkrankungen zu unterstützen. Der G-BA habe bei der Änderung der Psychotherapie-Richtlinie Qualitätssicherungskonzepte ignoriert, die er selbst in Auf­trag gegeben hatte.

Die BPtK hatte außerdem kritisiert, dass die vorgeschriebenen Fra­gen und Antwortmöglichkeiten in einer zum Teil verletzenden und stigmatisierenden Spra­che verfasst seien. Als Faktoren, die eine Erkrankung gefördert haben, müssten Eltern gemeinsam mit dem Psychotherapeuten zum Beispiel „abnorme Erziehungs­be­din­gungen“ ankreuzen oder „abnorme intrafamiliäre Beziehungen“ angeben.

Psychische Erkrankungen: Studie weist auf Defizite in der Bedarfsplanung hin

Berlin – Ein Blick auf die aktuelle Versorgungslage zeigt: Je nach Region sind Arzt- undPsychotherapeutensitze in Deutschland sehr unterschiedlich verteilt. Doch die unter­schiedliche Dichte bei den Versorgungsangeboten lässt sich nicht ausreichend auf re­gionale Unterschiede in der Häufigkeit der Erkrankungen oder Risikofaktoren zurück­führen.

Dies zeigt eine epidemiologische Studie, die an der Psychologischen Hochschule Berlin in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung durchgeführt wurde, und die bereits online veröffentlicht ist (Der Nervenarzt 2016; doi: 10.1007/s00115-016-0147-4).

„Anhand epidemiologischer Daten aus Bevölkerungsstudien und Daten der Kassen­ärzt­li­chen Bundesvereinigung konnten wir zeigen, dass die regionalen Unterschiede in der Häufigkeit psychischer Erkrankungen weitaus geringer sind als die regionalen Unter­schie­de im Versorgungsangebot, welches die aktuelle Bedarfsplanungvorsieht“, sagte Frank Jacobi, Professor an der Psychologischen Hochschule Berlin und Leiter der Stu­die. Sie ergänze durch „einen innovativen methodischen Zugang hinsichtlich ihrer Re­gio­nal­analysen“ die bisherige Versorgungsforschung, die ausschließlich auf Abrech­nungs­da­ten der Krankenkassen basiert, betonte Jacobi.

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Die Studie zeigt, dass eine Region mit gut ausgebauten Versorgungsstrukturen nicht un­bedingt einen größeren Bedarf hat und eine Region mit besonders vielen Menschen mit psychischen Erkrankungen nicht automatisch auch über mehr Ärzte und Psycho­thera­peu­­ten verfügt. „Diese Ungerechtigkeit muss dringend behoben werden – dazu brauchen wir eine Bedarfsplanung, die ihren Namen auch wirklich verdient“ forderte Iris Hauth, Präsidentin der DGPPN. Gleichzeitig müssten die vorhandenen Versorgungs­angebote besser gesteuert, vernetzt und koordiniert werden.

Kritik am sogenannten Ist-Soll-Prinzip
„Kritisch hinterfragt werden sollte in diesem Zusammenhang die Orientierung der Be­darfs­planung am sogenannten Ist-Soll-Prinzip“, so Studienleiter Jacobi. Er schlägt vor, in Zukunft verstärkt mit prävalenzbasierten Schätzern zu arbeiten, also auch die regionale Verteilung von Erkrankungshäufigkeit und Risikofaktoren einzubeziehen. Darüber hinaus sollten auch die Variationen der Behandlungsumfänge pro Praxis bei der Zuweisung von Arztsitzen berücksichtigt werden.

Die Studie macht keine Aussagen zum absoluten Bedarf an Arztsitzen für Psycho­thera­peu­ten und Psychiater. „Welchen Stellenwert wir der psychischen Gesundheit in Zukunft einräumen und wieviel Ressourcen wir als Gesellschaft dafür aufbringen wollen, wird nach wie vor ein heiß diskutiertes Thema bleiben“, betonte Jacobi.

Geschlossene oder offene Psychiatrie: Suizidrisiko bleibt sich gleich

In ausschliesslich offen geführten psychiatrischen Kliniken ist das Risiko, dass Patienten Suizid begehen oder aus der Behandlung entweichen, nicht höher als in Kliniken mit geschlossenen Stationen. Dies zeigt eine grosse Studie der Universität Basel und der Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK) Basel, für welche rund 350‘000 Fälle während 15 Jahren untersucht wurden. Die Resultate werden in der Fachzeitschrift «The Lancet Psychiatry» veröffentlicht.

Selbstgefährdendes Verhalten von Patienten, Suizidalität und Entweichungen aus der Behandlung stellen grosse Herausforderungen für alle medizinischen Institutionen dar. In vielen psychiatrischen Kliniken werden Risikopatienten daher auf geschlossenen Stationen untergebracht. Nur wenn sie von Suizidversuchen und Flucht abgehalten werden, so die Begründung, können Patienten ausreichend geschützt werden und eine angemessene Therapie erhalten. Doch dass geschlossene Stationen selbstgefährdendes Verhalten verhindern würden – dieser Nachweis fehlt. Bekannt ist aber, dass solche Stationen durch ihr Behandlungsklima erfolgreiche Therapien nicht begünstigen und die Motivation zu fliehen eher erhöhen.

15 Jahre Untersuchungszeitraum

In ihrer naturalistischen Beobachtungsstudie haben nun PD Dr. Christian Huber und Prof. Dr. Undine Lang von der Universität und den UPK Basel zusammen mit Kollegen 349‘574 Fälle in 21 deutschen Kliniken für die Zeit von 1998 bis 2012 untersucht. Von diesen Kliniken verfolgten einige eine Praxis der offenen Türen, kamen also ganz ohne geschlossene Stationen aus.

16 Kliniken unterhielten zusätzlich zu offenen Stationen auch noch zeitweise oder dauerhaft geschlossene Stationen. Alle Kliniken waren rechtlich verpflichtet, sämtliche Personen eines bestimmten Bereichs aufzunehmen, unabhängig von der Schwere einer Erkrankung oder von einem selbstgefährdenden Verhalten der Patienten.

In Kliniken mit geschlossenen Abteilungen treten Suizidversuche und Suizide nicht seltener auf, lautet ein Resultat der Studie. Zudem verzeichneten Institutionen mit offenen Türen nicht mehr Entweichungen.

«Die Wirkung von geschlossenen Kliniktüren wird überschätzt», sagt Erstautor Christian Huber. «Eingeschlossen zu sein, verbessert in unserer Untersuchung die Sicherheit der Patienten nicht und steht der Prävention von Suizid und Entweichung teilweise sogar entgegen. Eine Atmosphäre von Kontrolle, eingeschränkten persönlichen Freiheiten und Zwangsmassnahmen ist eher ein Risikofaktor für eine erfolgreiche Therapie.» Fokus auf ethische Standards

«Unsere Resultate sind wichtig für die Entstigmatisierung, die Partizipation und die Emanzipation der Patienten, aber auch für die psychiatrische Versorgung allgemein», kommentiert Letztautorin Undine Lang, Direktorin der Erwachsenen-Psychiatrischen Klinik der UPK Basel. Die Ergebnisse werden auch juristische Fragestellungen beeinflussen, die sich beim Öffnen von Kliniken ergeben. Die Behandlung soll künftig vermehrt auf ethische Standards fokussieren, in denen die Betroffenen ihre Autonomie möglichst bewahren können, so Undine Lang. Gefördert werden sollen auch eine Stärkung der therapeutischen Beziehung und die gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patienten.

Originalbeitrag

Christian G. Huber, Andres R. Schneeberger, Eva Kowalinski, Daniela Fröhlich, Stefanie von Felten, Marc Walter, Martin Zinkler, Karl Beine, Andreas Heinz, Stefan Borgwardt, and Undine E. Lang Suicide Risk and Absconding in Psychiatric Hospitals with and without Open Door Policies: A 15-year Naturalistic Observational Study The Lancet Psychiatry (2016) | DOI: 10.1016/S2215-0366(16)30168-7

Weitere Auskünfte

PD Dr. Christian Huber, Leitender Arzt der Erwachsenen-Psychiatrischen Klinik der Universitären Psychiatrischen Kliniken und Universität Basel, Tel. +41 61 325 53 61, E-Mail: christian.huber@upkbs.ch

Prof. Dr. Undine Lang, Klinikdirektorin der Erwachsenen-Psychiatrischen Klinik der Universitären Psychiatrische Kliniken und Universität Basel, Tel. +41 61 325 52 00, E-Mail: undine.lang@upkbs.ch

Weitere Informationen finden Sie unter

https://www.unibas.ch/de/Aktuell/News/Uni-Research/Geschlossene-oder-offene-Psychiatrie-Suizidrisiko-bleibt-sich-gleich

Ambulante Psychotherapie: G-BA beschließt Strukturreform

Berlin­ – Eine Sprechstunde soll den Patienten künftig auch von ärztlichen und Psycholo­gischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ange­boten werden können. Damit sollen vor allem die langen Wartezeiten auf ein erstes Gespräch bei einem Psychotherapeuten reduziert werden. Die psychotherapeutische Sprechstunde ermöglicht zudem einen kurzfristigen Zugang zur Beratung und eine erste psychodiagnostische Abklärung. Die Sprechstunde ist das Kernstück der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) heute mit der Änderung der Psychotherapie-Richtlinie auf den Weg gebracht hat.

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hatte der Gesetzgeber das Gremium beauf­tragt, bis zum 30. Juni Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebots, zur Ein­richtung von Sprechstunden, zur Akutbehandlung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterver­fahrens zu beschließen.

„Das waren mühselige und langwierige Diskussionen und Verhandlungen“, merkte der G-BA-Vorsitzende Josef Hecken bei der öffentlichen Sitzung an. „Wir betreten hier Neu­land und deshalb wollen wir die Psychotherapie-Richtlinie nach fünf Jahren evaluieren.“

Einrichtung der psychotherapeutischen Sprechstunden freiwillig
Die psychotherapeutische Sprechstunde dient der zeitnahen Abklärung, ob ein Verdacht auf eine krankheitswertige Störung vorliegt oder nicht. Dazu kann eine orientierende diagnostische Abklärung erfolgen und, wenn notwendig, auch eine differenzialdignos­tische. Ein erwachsener Patient kann bis zu sechsmal 25-minütige Termine erhalten, Kinder und Jugendliche und deren Eltern bis zu zehnmal.

Die Patientenvertreter im G-BA bemängelten in der Sitzung, dass die Sprechstunde nicht verpflichtend eingeführt wird. Psychotherapeuten können selbst entscheiden, ob sie künftig mindestens zwei Stunden pro Woche zu festen Zeiten eine Sprechstunde an­bieten. „Für die Patienten sind die Sprechstunden verpflichtend, für die Psycho­thera­peu­ten nicht – das wird ein Nadelöhr in der Versorgung, sagte PatientenvertreterJürgen Matzat.

„Das wird kein Nadelöhr, sondern ein neuer Korridor in der Versorgung“, betonte hin­gegen Timo Harfst von der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK), die im G-BA Anhörungsrecht hat. „Hier werden sehr starke Anreize gesetzt, so dass die allermeisten die Sprechstunde anbieten werden – das ist motivationspsychologisch ein kluger Weg.“ Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband stimmten eindeutig für die Freiwilligkeit.

Psychotherapeutische Akutbehandlung künftig möglich
Unmittelbar nach der Sprechstunde kann künftig für Patienten in akuten psychischen Krisen- und Ausnahmezuständen eine psychotherapeutische Akutbehandlung beginnen. Diese kurzfristige Intervention zur Vermeidung von Fixierungen und Chronifizierungen psychischer Symptomatik besteht aus bis zu 24 Gesprächseinheiten á 25 Minuten, die nicht bei der Krankenkasse beantragt werden müssen. Diese Neuerung bezeichnen der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp), die Deutsche Psychothera­peu­tenvereinigung (DPtV) und die Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugend­lichen­psycho­therapeuten (VAKJP) in einer gemeinsamen Pressemitteilung als wichtige Ergänzung des bisherigen Leistungsangebots.

Zweiteilung der Kurzeittherapie stark kritisiert
Darüber hinaus soll künftig die Kurzzeittherapie (KZT) in zwei Abschnitte á zwölf Stunden unterteilt werden, statt wie bisher bis zu 25 Stunden am Stück zu umfassen. Jeder Abschnitt ist antrags- aber nicht gutachterpflichtig. „Wir versuchen die Behandlung damit zu akzentuieren – das ist keine Willkür“, sagte Thomas Uhlemann vom GKV-Spitzenband bei der Sitzung, der für diese Zweiteilung schon im Vorfeld immer wieder kritisiert worden war. Durch die Befreiung von der Gutachterpflicht solle der Patient zudem schneller in die Behandlung gebracht werden, erklärte Uhlemann.

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„Die Behandlung kann auf diese Weise nicht sinnvoll kürzer gemacht werden“, betonte hingegen BPtK-Vertreter Harfst. Zudem sei auch die sogenannte Genehmigungsfiktion „ein sinnfreier Vorgang“, kritisierte er. Danach haben die  Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Antrag auf KZT zu genehmigen. Wenn sie diese Frist verstreichen lassen, gilt der Antrag auch als genehmigt. Die drei Verbände (bvvp, DPtV, VAKJP) bezeichnen die künftige Zweiteilung der KZT darüber hinaus als „willkürlichen Eingriff in die Behand­lungs­planung von Psychotherapeuten“ und „unnötigen bürokratischen Aufwand“.

Rezidivprophylaxe nach Langzeittherapie
Nach Beendigung einer Langzeittherapie kann künftig eine Rezidivprophylaxe durch­geführt werden: Eine niederfrequente therapeutische Arbeit, die zur Stabilisierung der Patienten beitragen und Rückfällen vorbeugen soll. Die Stunden, die dafür genutzt werden sollen, sind kein eigenes Modul, sondern Teil des bewilligten Gesamtkontingents. Die Rezidivprophylaxe kann über einen Zeitraum von zwei Jahren nach Abschluss der Behandlung durchgeführt werden.

Nach Ansicht der Bundespsychotherapeutenkammer hatte der G-BA den Auftrag, für die Rezidivprophylaxe einen eigenen Leistungsbereich zu schaffen, um chronisch und schwer psychisch Kranken ein flexibles Behandlungsangebot nach Abschluss einer Psychotherapie zu bieten. „Diesen  Auftrag hat das Gremium nicht erfüllt“, kritisiert BPtK-Präsident Dietrich Munz. „Nicht nachvollziehbar“ sei zudem die Beschränkung auf Langzeittherapie als Voraussetzung für eine Rezidivprophylaxe. Auch nach einer Kurz­zeittherapie könne es notwendig sein, Rückfällen vorzubeugen. Auch die drei Berufs­verbände kritisieren diesen Teil des Beschlusses als „Mogelpackung“: Das letzte Therapie­kontingent einer Langzeittherapie auf bis zu zwei Jahre zu strecken, sei auch bisher schon möglich gewesen.

Weitere Änderungen der Psychotherapie-Richtlinie betreffen die probatorischen Sitzungen, die Gruppentherapie und die Standarddokumentation. Der vollständige Beschlusstext wird in Kürze auf der Internetseite des G-BA veröffentlicht.

Der Beschluss wird nun dem Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung vorgelegt. Die geänderte Psychotherapie-Richtlinie tritt geplant am 1. April 2017 in Kraft. Bis dahin müssen insbesondere die Vergütungsregelungen für die neuen Leistungen der Sprechstunde und der Akutbehandlung getroffen werden.

KBV und Berufsverbände fordern sektoren­übergreifende Versorgung für psychisch Kranke

Berlin – Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und mehrere Berufsverbände der niedergelassenen Neurologen, Psychiater und Psychotherapeuten kritisieren die Vorgabe, das in den neuen Eckpunkten zur Weiterentwicklung des Pauschalierten Entgeltsystems in der Psychiatrie vorgesehene „Hometreatment“ ausschließlich durch die Krankenhäuser zu organisieren. „Das widerspricht grundlegend einer dringend notwendigen sektorenübergreifenden Integration der Behandlung psychisch Kranker“, betont Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV. Gerade bei der Behandlung psychisch Erkrankter in deren häuslichem Umfeld sei eine engmaschige Betreuung durch niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten besonders wichtig.

Nach massiver Kritik an der geplanten Einführung des Pauschalierten Entgeltsystems in Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) hatte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe gemeinsam mit Gesundheitspolitikern der großen Koalition Ende Februar einen Kurswechsel verkündet. In den Eckpunkten zu diesem neuen Psych-Entgeltsystem ist unter anderem vorgesehen, eine „komplexe psychiatrische Akutbehandlung im häuslichen Umfeld für schwer psychisch Kranke mit stationärer Behandlungs­bedürftigkeit in akuten Krankheitsphasen“ einzuführen. Dieses Hometreatment soll durch spezialisierte Behandlungsteams der Krankenhäuser erfolgen.

Gassen fordert den Gesetzgeber auf, alle maßgeblichen Akteure der Selbstverwaltung mit der zeitnahen Entwicklung eines entsprechenden sektorenübergreifenden Versorgungskonzeptes zu beauftragen. „Bei dessen Erarbeitung bieten wir unsere Unterstützung an“, sagt er. Die Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung allein durch Krankenhäuser lehnen die beteiligten Berufsverbände ab.

Eine koordinierte Zusammenarbeit der Sektoren sei für die medizinische Versorgung in Deutschland grundlegend, betonen die KBV und die Verbände. Die Integration des Hometreatments in die Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung sollte deshalb obligatorisch mit einem sektorenübergreifenden Ansatz verbunden werden.

Dies sind: Berufsverband Deutscher Nervenärzte, Berufsverband Deutscher Neurologen, Berufsverband Deutscher Psychiater, Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Spitzenverband ZNS,Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten, Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands und die Deutsche Psychothera­peutenvereinigung.

Die KBV hat bereits Anfang 2015 gemeinsam mit Berufsverbänden ein Versorgungs­konzept für psychisch kranke Erwachsene entwickelt. Im Mittelpunkt stehen dabei eine intensive Kooperation von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten sowie ein Fallkoordinator im lokalen Verbund.

In dieses Konzept könnten „mühelos Behandlungsvarianten mit Hometreatment integriert werden“, heißt es in der Stellungnahme von KBV und Berufsverbänden.© PB/aerzteblatt.de

Reform der ambulanten psycho­therapeutischen Versorgung geht in die Endphase

Berlin – Die ambulante psychotherapeutische Versorgung wird reformiert. Denn die Bedeutung psychischer Erkrankungen nimmt zu. Betroffene müssen aber häufig drei Monate und länger auf einen Ersttermin bei einem Psychotherapeuten warten. Der Gesetzgeber hat die Reform bereits mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz in die Wege geleitet und den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, bis zum 30. Juni die Psychotherapie-Richtlinie entsprechend zu überarbeiten. Im Mittelpunkt dieser Reform steht die Einrichtung einer psychotherapeutischen Sprechstunde zur schnellen diagnostischen Abklärung, um Patienten auch akut versorgen zu können. Das Antrags- und Gutachterverfahren soll überprüft werden. Die Kurzzeittherapie und die Gruppenpsychotherapie sollen gefördert werden.

Bei einer Veranstaltung des Bundesverbands Managed Care heute in Berlin wurden die zum Teil recht unterschiedlichen Positionen zwischen Psychotherapeuten und Psychiatern auf der einen Seite und den Krankenkassen auf der anderen Seite deutlich. Dabei zeigte sich der Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK), Dietrich Munz, „optimistisch, dass der G-BA die Psychotherapie-Richtlinie bis Ende Juni fertig haben wird“. Das Stellungnahmeverfahren – Bundesärztekammer und BPtK müssen Stellung zur Richtlinie beziehen – sei am heutigen Tag eingeleitet worden.

Bessere Bedarfsplanung und mehr Befugnisse für Psychologische Psychotherapeuten
Munz wies noch einmal auf die Punkte hin, die über die Richtlinie hinausgehen, aber für eine Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Versorgung erforderlich sind und vom Gesetzgeber auch eingefordert werden: mehr Transparenz und Vernetzung der Versorgungsangebote, eine Korrektur der Defizite in der Bedarfsplanung „für Psychotherapeuten aber auch für Psychiater und Nervenärzte“, stellte Munz klar, sowie neue Befugnisse für Psychologische Psychotherapeuten wie stationäre Einweisungen und Verordnung von Heilmitteln und Soziotherapie. Eine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung mittels „Home-Treatment“ für schwer psychisch Kranke hält der BPtK-Präsident indes für „keine gute Lösung“.

Kurzzeitpsychotherapie ohne Antrags- und Gutachterpflicht
„Der Gesetzgeber hat uns sehr detaillierte Anweisungen gegeben, das war fast schon übergriffig“, sagte der Vertreter des GKV-Spitzenverbands, Thomas Uhlemann. Eine psychotherapeutische Sprechstunde und eine Stärkung der Gruppenpsychotherapie sei natürlich auch im Sinne der Krankenkassen. „Bei der Kurzzeitpsychotherapie wollen wir von der Antrags- und Gutachterpflicht absehen“, berichtete er. Diese stellen sich die Kassen künftig „akzentuierter“ vor: Nach maximal sechs Stunden Sprechstunde oder Probatorik sollen zwölf Stunden Richtlinien-Psychotherapie zur Akutversorgung ange­boten werden und bei Bedarf dann noch einmal maximal zwölf Stunden – für alle Verfahren. Daran soll sich, wenn nötig, eine Langzeitpsychotherapie anschließen können, der dann ein Gutachterverfahren vorgeschaltet ist.

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„Nach unserer Ansicht müssen Patienten direkt Anspruch auf 25 Stunden Kurzzeit­therapie haben“, betonte Barbara Lubisch, Vorsitzende der Deutschen Psychothera­peuten Vereinigung (DPtV). „Die nochmalige Aufteilung sei „sinnfrei“ und bedeute zusätzliche Unsicherheit für die Patienten und mehr bürokratischen Aufwand für die Therapeuten. „Die Indikationsstellung für Verfahren und Behandlungsumfang muss in den Händen der Psychotherapeuten bleiben“, forderte Lubisch. „Und grundsätzlich wünschen wir uns die Krankenkassen als Partner und nicht als Alleinentwickler von Konzepten, die uns betreffen“, kritisierte die DTtV-Vorsitzende.

Mehr Flexibilität, multimodale Therapien und vernetzte Versorgung
Die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Iris Hauth, wies auf die Bedeutung der koordinierten Versorgung „zwischen Soma und Psyche“ hin. Die Hilfebedarfe für psychisch Kranke seien sehr unterschiedlich und nicht allein mit der Richtlinien-Psychotherapie zu beheben. „Wir brauchen mehr Flexibilität und wir brauchen multimodale Therapie als state-of-the-art. Außerdem müssen Kombinationsbehand­lungen (psychotherapeutisch und medikamentös) auch ambulant möglich sein können, nicht nur stationär“, forderte Hauth.

Möglich sei dies mit einer koordinierten und strukturierten Versorgung verschiedener Fachgruppen. „Das haben wir aber leider immer noch nicht hinbekommen“, sagte die DGPPN-Präsidentin. Abgesehen von einigen kleinen Projekten, wie beispielsweise dem Projekt zur Versorgung von neurologischen und psychiatrischen Patienten (NPV) in Nordrhein, sei von Vernetzungen nicht viel in der Regelversorgung angekommen. © PB/aerzteblatt.de

Depression: Kognitive Verhaltenstherapie langfristig wirksam und kosteneffektiv

 

Bristol – Eine kognitive Verhaltenstherapie kann Depressionen, die nicht allein auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, langfristig lindern. Dies zeigt die Nach­beobachtung von Teilnehmern einer randomisierten klinischen Studie in Lancet Psychiatry (2016; doi 10.1016/S2215-0366(15)00495-2).

An der CoBalT-Studie hatten zwischen 2008/2009 469 Patienten mit leichten Depressionen (Beck-Depressions-Inventar, BDI-II 14 oder mehr Punkte) teilgenommen, die zuvor über mindestens 6 Wochen erfolglos mit einem Antidepressivum behandelt worden waren. Sie wurden auf eine alleinige Fortsetzung der medikamentösen Therapie oder auf eine Kombination der medikamentösen Therapie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie randomisiert. Die kognitive Verhaltenstherapie, eine derzeit bevorzugte Variante der Psychotherapie, informiert den Patienten zu den Ursachen der Erkrankung und vermittelt ihnen Instrumente, um die Entstehung depressiver Krisen zu vermeiden.

Vor drei Jahren hatte ein Team um Nicola Wiles vPsychotherapieon der Universität Bristol berichtet, dass die Kombination mit der Psychotherapie die Therapieergebnisse verbessert. Nach einem Jahr wurde bei 46 Prozent der Patienten eine Reduktion der Symptome um wenigstens 50 Prozent erzielt. Unter einer alleinigen Fortsetzung der medikamentösen Therapie erreichten nur 22 Prozent eine Response (Lancet 2013; 381: 375-384).

Mit der aktuellen Publikation will Wiles Bedenken zur langfristigen Effektivität und zur Kosten-Effektivität zerstreuen. Eine kognitive Verhaltenstherapie ist personalintensiv und von ausgebildeten Psychologen durchgeführt auch kostspielig. Ein früher Wirkungs­verlust würde die Wirtschaftlichkeit dieses Therapieansatzes infrage stellen.

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Doch die neuen Ergebnisse zeigen, dass auch nach 46 Monaten noch 43 Prozent der Patienten, die (zumeist) weiter ihre Medikamente einnahmen, aber keine zusätzliche Psychotherapie erhielten, in Remission sind. Nach einer alleinigen medikamentösen Therapie waren es nur 27 Prozent. Der mittlere BDI-II-Score war von 23,5 unter alleiniger medikamentöser Therapie auf 19,2 nach zusätzlicher Psychotherapie gefallen. Der Unterschied von 4,7 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 3,0 bis 6,4 Punkten signifikant.

Mit jedem Monat der Langzeitwirkung verbessert sich die Kosteneffektivität der kognitiven Verhaltenstherapie, für die im Durchschnitt 343 britische Pfund pro Patient in Rechnung gestellt  wurden. Wiles kommt in ihren Kalkulationen zu dem Ergebnis, dass ein zusätzliches Lebensjahr in guter Lebensqualität (QALY) 5.374 Pfund kostet und damit günstiger ist als die vom National Institute for Health and Care Excellence angegebene Kosten-Effektivitäts-Grenze von 20.000 Pfund. © rme/aerzteblatt.de

Psychisch Kranke: Bessere Versorgung durch strukturierte Zusammenarbeit

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ein Konzept für eine bessere Versorgung von psychisch Kranken erarbeitet. Im Mittelpunkt stehen eine intensive Kooperation von Ärzten und Psychotherapeuten und ein Fallkoordinator.

Vertragsentwurf der KBV

Die strukturierte Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten trägt entscheidend zum Behandlungserfolg von psychisch und neurologisch erkrankten Menschen bei. Bislang ist diese Kooperation nicht immer und nicht überall optimal, auch weil sich die Praxisstrukturen stark unterscheiden. Die Vertragswerkstatt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hat deshalb gemeinsam mit ärztlichen und psychotherapeutischen Verbänden ein Versorgungskonzept erarbeitet, das eine strukturierte und nahtlose Versorgung sicherstellen soll. Bei diesem Konzept – das noch mit dem GKV-Spitzenverband abgestimmt werden muss – wird besonderer Wert auf einen verbesserten Austausch und eine intensivere Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten gelegt. Gewährleistet werden soll eine bessere Akutversorgung mit schnellen Zugangswegen zur fachärztlichen und zur psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie.

Abhängig von Diagnose und Komplexitätsgrad koordiniert jeweils der Hausarzt, der Facharzt oder der Psychotherapeut die Behandlung (Kasten). Dieser Koordinator soll den Patienten der am besten geeigneten Versorgungsebene zuordnen, also der hausärztlichen, der fachärztlichen oder der psychotherapeutischen Versorgung. Wartezeiten auf Behandlungstermine und Therapieplätze sollen so verringert und gleichermaßen stationäre Einweisungen vermieden werden, Arbeitsunfähigkeitszeiten reduziert und einer Chronifizierung vorgebeugt werden.Psychotherapie

Ein Bündel an Maßnahmen und Therapieangeboten, die über die Regelversorgung insbesondere bei Psychotherapeuten hinausgehen, soll dazu beitragen, diese Versorgungsziele zu erreichen. Psychotherapeuten erklären sich bereit, Sprechstunden einzuführen, um abzuklären, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt und weitere Hilfen notwendig sind. Die Sprechstunden dienen als niedrigschwellige therapeutische Erstintervention mit Clearingcharakter. Eine Terminvergabe soll innerhalb von zehn Werktagen nach haus- oder fachärztlicher Anfrage möglich sein. Angeboten werden soll auch eine psychotherapeutische Akutversorgung.

Weiter soll der Psychotherapeut eine frühzeitige diagnostische Abklärung durchführen, die eine klinische Einschätzung, differenzialdiagnostische Erwägungen, eine Relexion der Befunde und eine Diagnose beinhaltet. Der Befund soll dem zuweisenden Arzt mitgeteilt werden.

Im Rahmen des psychotherapeutischen Versorgungsauftrags sollen zudem psychoedukative Gruppen angeboten werden, um Patienten und Angehörige über die Krankheit und deren Behandlung zu informieren. Nach erfolgter Psychotherapie kann eine Rezidivprophylaxe mit Behandlungsterminen in größeren Abständen fortgeführt werden. Fachärzte und Psychotherapeuten verpflichten sich außerdem zu Qualitätszirkeln, Fallkonferenzen, Intervisions- oder Supervisionsgruppen.

Die Teilnahme an dem Versorgungsvertrag ist für Ärzte und Psychotherapeuten grundsätzlich freiwillig. Da der Vertrag aber in enger Abstimmung mit den Berufsverbänden* von Psychiatern, Nervenärzten, Neurologen und Psychotherapeuten entwickelt wurde, geht die KBV davon aus, dass diese ihre Mitglieder zur Teilnahme motivieren. Einen zusätzlichen Anreiz soll eine extrabudgetäre Vergütung über entsprechende Leistungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bieten.

Neu an dem Versorgungskonzept ist insbesondere, dass explizit Krankheiten aus dem Bereich der F-und der G-Diagnosen aufgeführt werden, die je nach Schwere und Ausprägung vorgeben, wer die Behandlung koordinieren soll. Wenn beispielsweise eine Depression schwer oder chronisch verläuft, würde konzeptgemäß der Psychiater oder Nervenarzt die Behandlung koordinieren. Die Fachärzte werden auch koordinierend tätig bei drohender Erwerbsminderung, länger als drei Monate andauernder Arbeitsunfähigkeit, mehr als drei stationären Einweisungen in den letzten zwei Jahren oder bei Pflegebedürftigkeit. In allen anderen Fällen aus dem Bereich der F-Diagnosen kann auch der Psychotherapeut die Behandlung koordinieren und mit den Ärzten abstimmen. In diesen Fällen soll der Facharzt kooperativ-konsiliarisch tätig sein. Sofern die Koordination beim Facharzt liegt, soll der Psychotherapeut kooperativ-konsiliarische Aufgaben übernehmen. Der Psychotherapeut soll jedoch nach wie vor nicht überweisen dürfen, sondern dem Patienten den Besuch beim Facharzt empfehlen.

Die freie Arztwahl des Patienten bleibt unberührt; er kann eine Zweitmeinung bei einem Arzt seiner Wahl einholen. Ansprechpartner für den Patienten und seine Angehörigen ist einzig der Koordinator.

Der „Vertrag zur Versorgung von Patienten mit neurologischen und psychischen Erkrankungen“ ist als Anlage zum Bundesmantelvertrag konzipiert. Das hat den großen Vorteil, dass alle Krankenkassen und alle entsprechend qualifizierten Ärzte und Psychotherapeuten daran teilnehmen können.

Der Vertrag soll der besseren Versorgung von Erwachsenen dienen; für psychisch oder neurologisch erkrankte Kinder und Jugendliche wird ein eigener Vertrag entwickelt werden müssen, weil sich die Strukturen, Vorgehensweisen und auch die Berufsgruppen deutlich unterscheiden. Dies will die KBV nach eigenen Angaben demnächst angehen.