Studie belegt: Antidepressiva sind keine Placebos

Antidepressiva wie Paroxetin und Citalopram sind keine Placebos, sondern haben in der Symptombekämpfung von Depressionen eine wahrhaftige Wirkung. Das zeigt eine Studie schwedischer Forscher der Universität Göteborg http://gu.se . Die Theorie der Scheinwirkung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ist damit widerlegt.

Lindern der Symptome

„Ein Medikament kann das Grundproblem nicht lösen, es kann ein Symptom behandeln und dadurch die Behandlung erleichtern. Allerdings sollte man am eigentlichen Problem arbeiten. In einer psychologischen Therapie kann gemeinsam nach möglichen Ursachen geforscht werden. Dabei werden Methoden angeboten und erarbeitet, um die Depression bestmöglich in den Griff zu bekommen“, betont die Grazer Gesundheitspsychologin Karin Klug http://klug.or.at im Gespräch.

In einer Doppelblindstudie wurden 3.344 Patienten entweder mit echten Antidepressiva oder mit Placebo-Tabletten behandelt. Die symptomlindernden Medikamente können Nebenwirkungen mit sich bringen. Die Nebenwirkungen verdeutlichen dem Probanden, dass es sich bei seinen Tabletten nicht um Placebos handelt. Dadurch haben sich die Symptome der Depression weiter minimiert.

Wirkstoff ausschlaggebend

Laut den Forschern ist der positive Effekt der Medikamente allerdings nicht auf eine tatsächliche biochemische, antidepressive Wirkung im Gehirn zurückzuführen. Vielmehr verstärken Nebenwirkungen einen psychologischen Placebo-Effekt. Allerdings gilt das nicht für alle Wirkstoffe, denn zum Beispiel Paroxetin und Citalopram sind wirksamer als ein Placebo-Effekt – und das sogar bei Patienten, die keine Nebenwirkungen erfahren.

Den Experten nach bestätigt diese Erkenntnis, dass Antidepressiva tatsächlich wirken. Sie meinen, das ständige Zweifel in der Berichterstattung an den Medikamenten Depressive davon abhält, die Pharmaka einzunehmen. „Viele Menschen wollen einen anderen Weg finden, ohne Medikamente zu schlucken. Das sollte jedem freistehen. Es ist sinnvoller, sich von dem, was einen krank macht, zu befreien“, erklärt Klug abschließend.

Medikamente gegen ADHS verringern Risiko für Alkohol- und Drogenmissbrauch

Medikamente, die zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper­aktivitätssyndrom (ADHS) dienen, reduzieren das Risiko für Substanzmissbrauch bei Betroffenen mit dieser Störung um bis zu einem Drittel. Das zeigt eine Studie der University of Indiana unter der Leitung von Patrick Quinn. Die Arbeitsgruppe veröffent­lichte ihre Ergebnisse im American Journcal of Psychiatry (2017; doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16060686).

Die Forscher analysierten die Daten von rund drei Millionen US-Amerikanern von 2005 bis 2014, die unter ADHS leiden. Die Arbeitsgruppe legte den Fokus insbesondere auf die große Zahl an Patienten, die in ihrer Akte Perioden ohne Einnahme der ADHS-Medikamente aufwies. Außerdem untersuchten sie, ob gehäuft Besuche in der Notauf­nahme aufgrund von Alkohol-oder Drogenkonsum vorlagen.

Anschließend berechneten sie die Wahrscheinlichkeit eines solchen Besuches für Phasen, in denen die Person die Medikamente nicht genommen hatte, und für Phasen, in denen sie die Arzneimittel regelmäßig eingenommen hatte. Für Frauen zeigte sich ein um 31 Prozent verringertes Risiko für Substanzmissbrauch, für Männer ein 35 Prozent niedrigeres.

Die Studie unterstützt nach der Interpretation der Forscher die Annahme, dass die ADHS-Therapeutika das Risiko für verschiedene Arten von schädlichem Verhalten senken können. Zudem unterstrichen die Ergebnisse der Studie, wie wichtig es sei, eine korrekte Diagnose zu stellen und seitens des Patienten Therapietreue einzuhalten, so die Wissenschaftler.

Quinn fügte an, dass es von vielen Faktoren abhänge, ob ein Patient Medikamente gegen ADHS erhalte oder nicht. Hierzu zählten der soziöko­nomische Status, der Zugang zum Gesundheitssystem, soziale Unterstützung und Schwere der Erkrankung. Zwar gebe es bei den Medikamenten gegen ADHS auch Missbrauchsbedenken, jedoch zeige ihre Studie, dass der Einsatz der Therapeutika das Risiko für Substanzmissbrauch gerade nicht steigere.

Zusammenfassend betonen die Autoren, dass ihre Studie Belege für die positiven Kurz- und Langzeitwirkungen der ADHS-Medikamente liefere. Diese Aspekte könnten sowohl für Ärzte, Betroffene und Eltern von Betroffenen beruhigend wirken.

Major-Depression: Augmentation und Switch mit bescheidenen Ergebnissen

Weniger als ein Drittel aller Patienten spricht auf eine medikamentöse Ersttherapie der Major-Depression an. Eine randomisierte Studie der US-Veteranenbehörde hat untersucht, ob in dieser Situation eine Augmentation mit Bupropion oder Aripiprazol oder ein Switch auf Bupropion hilfreich sind. Die ernüch­ternden Ergebnisse wurden jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; doi: 10.1001/jama.2017.8036) publiziert.

Die Behandlung der Major-Depression ist auch für die Therapeuten häufig deprimie­rend. Trotz einer breiten Auswahl von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkstoffen gelingt es selten auf Anhieb, ein Medikament zu finden, das eine Remission erzielt. Bereits die „STAR*D“-Studie der National Institutes of Health hatte gezeigt, dass die meisten Patienten mehrere Anläufe benötigen und dass mit jedem Wechsel der Medi­ka­mente die Chancen auf eine erfolgreiche Remission der Therapie sinken.

Die „VAST-D“-Studie hat drei Optionen für Patienten untersucht, die unter einer Behand­­lung mit den heute häufig bevorzugten Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSNRI) oder Mirtazapin keine Remission erzielen. Die erste Option war ein Wechsel (Switch) auf Bupropion, das einen anderen Wirkungsmechanismus (Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahme­hemmer) hat und ursprünglich zur Raucherentwöhnung eingeführt wurde.

Die zweite Option bestand in der zusätzlichen Gabe von Bupropion (Augmentation). In der dritten Gruppe wurde die Augmentation mit Aripiprazol durchgeführt, einem atypischen Neu­ro­leptikum mit einem geringen Risiko von extrapyramidalen Störungen. Die Augmen­tation mit Neuroleptika wird zunehmend häufiger durchgeführt (Aripi­prazol ist in den USA anders als in Deutschland für diese Indikation zugelassen).

Mit 1.522 Teilnehmern, davon allerdings 85 Prozent männlich (Veteranen), war die „VAST-D“-Studie groß genug, um Unterschiede zwischen den drei Optionen mit statis­ti­scher Signifikanz belegen zu können. Dies war auch notwendig, denn die Unterschiede waren insgesamt gering. Der primäre Endpunkt, eine Remission der Depression, wurde nach dem Switch auf Bupropion bei 22 Prozent der Patienten erreicht, nach der Aug­men­tation mit Bupropion kam es bei 27 Prozent zur Remission und nach der Augmen­ta­tion mit Aripiprazol waren es 29 Prozent.

Der Vorteil der Augmentation mit Aripipra­zol war signifikant. Somaia Mohamed vom VA Connecticut Healthcare System in West Haven/Connecticut und Mitarbeiter ermittelten ein relatives „Risiko“ für eine Remission von 1,30 mit einem 95-Prozent-Konfidenzin­tervall von 1,05 bis 1,60. Der sekundäre Endpunkt eines Therapieansprechens wurde unter Aripiprazol (74 Prozent) ebenfalls häufiger erreicht als unter dem Switch zu Bupropion (62 Prozent) oder der Augmenta­tion mit Bupropion (66 Prozent).

Eine Remission war definiert als ein „Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician Rated“ (QIDS C-16) Score von 5 oder weniger an zwei aufeinanderfolgenden Untersuchungen. Das Ansprechen erforderte nur einen Rückgang des QIDS C-16 um mehr als 50 Prozent.

Ein gewisser weiterer Vorteil der Augmentation mit Aripiprazol war eine geringere Rate von Angststörungen (16,6 Prozent versus 24,3 Prozent nach dem Switch und 22,5 Pro­zent unter der Augmentation  mit Bupropion), da Angststörungen bei der Major-Depres­sion eine schwierige Prognose mit einem erhöhten Suizidrisiko anzeigen. Anderer­seits kam es unter der Behandlung mit Aripiprazol häufiger zur Somnolenz, zu extrapyramidalen Nebenwirkungen (19,2 Prozent, einschließlich Akathisie 14,9 Pro­zent) und zu einer Gewichtszunahme (25,2 Prozent und mehr als 7 Prozent), was die Vorteile dieser Option wieder infrage stellt. Für Mohamed ist der Nutzen der Augmen­tation deshalb noch nicht endgültig geklärt.

Wie in der „STAR*D“-Studie konnte für die Mehrheit der Patienten keine befriedigende Lösung für die Major-Depression gefunden werden. Zu den Einschränkungen der „VAST-D“-Studie gehört, dass die meisten Patienten männlich waren und dass bei den Soldaten eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) häufig Auslöser der Depression war.

Methamphe­tamin-Entzug: Neue S3-Leitlinie rät von Substitution mit psychoaktiven Substanzen ab

Die erste S3-Leitlinie zu Metamphetamin-bezogenen Störungen ist kürzlich erschienen. Im Mittelpunkt steht die Evidenz zur medikamentösen und psychotherapeutischen Therapie, die sich jedoch größtenteils als äußerst schwach herausstellte. Psychotherapie und Sportprogramme zeigen dennoch im Vergleich zu Medikamenten bessere Effekte bei Crystal Meth-abhängigen Personen. Eine Zusammenfassung der Leitlinie ist im Deutschen Ärzteblatt (DÄ) erschienen (Dtsch Arztebl Int 2017; 114(26): 455-61).

Methamphetamin-Konsumenten suchen vor allem in den an Tschechien angrenzenden Bundesländern (Sachsen, Bayern und Thüringen) häufiger Ärzte und Suchthilfen auf. Bisherige Leitlinien halfen bei der Entscheidung für eine Therapie nur unzureichend weiter. Denn sie bezogen sich nicht spezifisch auf die Substanz Methamphetamin und waren zudem veraltet. Die Bundes­ärzte­kammer hat daher finanziert durch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ein Expertenpanel beauftragt, eine S3-Leitlinie zu entwickeln. 

Basierend auf einer Literaturrecherche, die auch 58 Studien zu medikamentösen Interventionen einschloss, haben die Experten um Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank vom Landschaftsverband Rheinland-Klinik in Köln Empfehlungen zu Medikamenten, Substitution, Psychotherapie und Sportprogrammen zusammengefasst. Gut belegt ist beispielsweise die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie oder des Kontingenz­managements.

Nachweislich positiv wirkt sich auch Sport auf Methamphetamin-Abstinenzsymptome, wie Suchtdruck, Angst und Depressivität, aus. Medikamente wie etwa Tranquilizer werden nur eingeschränkt empfohlen. Die Datengrundlage sei zu schwach, damit könne man wenn überhaupt nur geringe Effekte nachweisen, heißt es in der Publikation. Vergleichbar schlecht ist Evidenz zu Substitutionsversuchen mit Psychostimulanzien. Der Einsatz von retardiertem D-Amphetamin oder retardiertem Methylphenidat wird daher in der S3-Leitlinie nur im Rahmen von klinischen Studien empfohlen.

Traumatische Erinnerungen medikamentös abschwächen

Ein möglicher neuer Ansatz für die Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung: Nach Einnahme des Antibiotikums Doxycyclin erinnern sich Studienteilnehmer deutlich weniger an ein unangenehmes Ereignis. Dies belegen die Experimente eines Forscherteams der Psychiatrischen Universitätsklinik und der Universität Zürich.
Körperliche Gewalt, Krieg oder auch eine Naturkatastrophe können eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) auslösen. Betroffene durchleben das belastende Ereignis immer wieder – durch plötzlich einschiessende Erinnerungen oder als sich wiederholende Albträume. Nicht immer kann diese seelische Verletzung mit einer Psychotherapie erfolgreich behandelt werden. Daher suchen Wissenschaftler seit langem nach einem Weg, das Traumagedächtnis medikamentös zu beeinflussen. Im Tiermodell erprobte Möglichkeiten waren beim Menschen bisher nicht anwendbar oder nicht wirkungsvoll genug. Nun testeten Forscherinnen und Forscher der Psychiatrischen Universitätsklinik und der Universität Zürich erfolgreich ein neues Medikament, das bei Menschen die Erinnerung an ein negatives Erlebnis deutlich abschwächt.

Doxycyclin hemmt Enzym der Gedächtnisbildung

Das Team unter der Leitung von Dominik Bach, UZH-Professor und Arzt an der Psychiatrischen Universitätsklinik, stellt einen neuen Ansatz vor. Es untersuchte, wie sich die Hemmung eines für die Gedächtnisbildung wichtigen Enzyms auf traumatische Erinnerungen auswirkt. Erst seit jüngster Zeit ist aus Laborversuchen bekannt, dass für die Gedächtnisbildung Eiweisse aus dem Raum zwischen Nervenzellen, der Extrazellulärmatrix, benötigt werden. Diese Enzyme, sogenannte Metalloproteinasen, kommen im gesamten Körper vor und sind etwa bei der Entstehung von Herzerkrankungen und verschiedenen Krebsarten beteiligt. Das Antibiotikum Doxycyclin hemmt die Aktivität dieser Enzyme und ist für mehrere dieser Erkrankungen bereits erprobt. Der UZH-Professor testete nun mit seinen zwei Studienautorinnen, wie sich Doxycyclin auf die Gedächtnisbildung auswirkt.

Negative Reaktionen zwei Drittel schwächer

Knapp 80 Personen, eingeteilt in Experimental- und Kontrollgruppe, nahmen am Versuch teil. In einem Experiment erhielten die Probanden leicht schmerzhafte elektrische Reize, die sie mit einer spezifischen Farbe zu verknüpfen lernten. Die Probanden in der Experimentalgruppe erhielten vorher 200 mg Doxycyclin, im Gegensatz zur Kontrollgruppe, die ein Placebo einnahm. Die Probanden der Kontrollgruppe zeigten – während sie die Farbe sahen – sieben Tage später verstärkte Schreckreaktionen. «Bei Probanden der Experimentalgruppe waren die späteren Schreckreaktionen im Vergleich zur Kontrollgruppe rund zwei Drittel schwächer», erklärt Dominik Bach. «Damit zeigen wir erstmals, dass Doxycyclin das emotionale Gedächtnis abschwächt, wenn es vor einem negativen Ereignis eingenommen wird.»

In Kombination mit Psychotherapie anwendbar

Die Ergebnisse belegen, dass Metalloproteinasen nicht nur als Werkzeuge im Labor verwendet werden können, sondern auch beim Menschen für die Gedächtnisbildung relevant sind. Diese Enzyme liefern laut Studienautor Dominik Bach wichtige Anknüpfungspunkte, um therapeutisch wirksame Substanzen zu entwickeln. «Doch bereits mit dem heutigen Wissensstand könnte Doxycyclin wahrscheinlich angewendet werden, um vorhandene emotionale Erinnerungen zu dämpfen – wenn Patienten das wünschten», sagt der Arzt an der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik. Für diese Behandlung würden existierende Traumaerinnerungen in einer Psychotherapie gezielt aktiviert und dann durch Gabe von Doxycyclin geschwächt. «Wir planen, dieses kombinierte Therapiemodell bei gesunden Menschen anzuwenden, um es dann in der Klinik zu erproben», schliesst Dominik Bach.

Literatur:

Dominik R. Bach, Athina Tzovara, Johanna Vunder. Blocking human fear memory with the matrix metalloproteinase inhibitor doxycycline. Molecular Psychiatry, April 4, 2017. DOI: 10.1038/ MP.2017.65

Kontakt:

Prof. Dr. med. Dr. phil. Dominik Bach
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Psychiatrische Universitätsklinik
Tel. +41 44 384 24 57

E-Mail: dominik.bach@uzh.ch

Körpereigene Opioide könnten Therapieoption werden

Sydney – Die Aktivierung endogener Opioidsysteme könnte für die Therapie von Angst­erkrankungen ein künftiger Ansatzpunkt sein. Über mögliche Wege, dieses Opioid­sys­tem zu nutzen, berichtet Elena Bagley an der University of Sydney mit ihrer Arbeits­gruppe in Nature Communications (2017; doi: 10.1038/ncomms14611).

Angsterkrankungen sind in der Bevölkerung weit verbreitet. Jährlich sind rund 15 Pro­zent der Deutschen betroffen. Während psychotherapeutische Maßnahmen und die Einstellung auf eine Dauermedikation vielen Betroffenen helfen können, verschreiben Ärzte für akute Angstzustände nicht selten Benzodiazepine. Zwar ist die Wirksamkeit dieser Medikamente belegt, jedoch bergen sie auch ein erhebliches Abhängigkeits­potenzial.

Das Gehirn selbst verfügt über ein endogenes Opioidsystem, welches Stress, Angst und Schmerzen mindert und zu Glücksgefühlen führt. Die Wissenschaftler berichten, dass es Hypothesen gibt, dass die Modifikation dieses Opioidsystems eben­falls ein wirksamer Weg sein könnte, Angststörungen zu therapieren. Insbesondere wenn es um die Bewertung von Stimuli und das affektive Lernverhalten geht, könnten diese Systeme neuromodulatorisch wirksam werden, statt die Angst nur zu dämpfen. Bisher ist jedoch unvollständig bekannt, wie das körpereigene Opioidsystem Affekt und Psyche beeinflusst.

Mausversuche der Arbeitsgruppe zeigten, dass beispielsweise die Elimination körper­eigener Opioide, wie das Enkephalin, bei den Tieren zu Angst und Aggressivität führte. Demgegenüber verminderte eine verstärkte Ausschüttung die Angst. Als die Forscher die Wirkung der unterschiedlichen Opioidrezeptoren näher untersuchten, stellte sich heraus, dass sogenannte µ-Rezeptoren in der Amygdala die Neurone aktivierten, während δ-Rezeptoren die gleichen Neurone dämpften und anxiolytisch wirkten. Durch einen allosterisch wirksamen Effektor konnten die Forscher die Wirkung der δ-Rezep­toren verstärken. Sie konnten somit zeigen, dass das endogene Opioidsystem zumin­dest experimentell sehr gezielt beeinflussbar ist.

Bisher sind die Erkenntnisse über das endogene Opioidsystem laut den Forschern nicht ausgereift genug, um auf ihrer Grundlage spezifische Therapien zu entwickeln. Nähere Kenntnisse über das körpereigenen Opioidsystem könnten jedoch künftig Möglichkeiten für sehr spezifische Therapieoptionen eröffnen, so die Wissenschaftler.

Belastungs­inkontinenz: Duloxetin ist nur für psychisch gesunde Patienten geeignet

Kopenhagen – Das Antidepressivum Duloxetin ist in Europa auch bei Belastungs­inkon­ti­nenz zugelassen. Zwar verbessert es die Symptome. Jedoch überwiegen potenziell fol­geschwere Nebenwirkungen, wenden Forscher vom Nordic Cochrane Centre ein. Nega­tive Gefühlszustände wie Angst, Akathisie, Aufregung oder Unruhe, die Suizidalität und Aggressionen begünstigen, treten vier- bis fünfmal häufiger auf als in einer Placebo­gruppe.

Zu diesem Ergebnis kommen die dänischen Forscher in einer Metaanalyse basierend auf Daten der European Medicine Agency (EMA), die im Canadian Medical Association Journal publiziert wurde (2016, doi: 10.1503/cmaj.161088). Eine Vertreterin der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) vermutet jedoch, dass das Medikament häufig bei falscher Indikation eingesetzt wird.

Duloxetin war das erste spezifisch gegen Belastungsinkontinenz wirkende Medikament. Es verbessert die Kontraktilität des quergestreiften Harnröhren-Schließmuskels. Unter Duloextin-Therapie berichten die Betroffenen seltener von wöchentlichen Inkontinenz-Episoden.

Damit sie die Symptome jedoch als viel besser oder sehr viel besser einordnen, bedurfte es acht Patienten (number needed to treat). Hingegen waren nur sieben Menschen mit Belastungsinkontinenz und Duloextin-Therapie nötig, um einen zu finden, der über eine Nebenwirkung klagte. Diesen Vergelich stellen die Autoren um Emma Maund in ihrer Metaanlyse auf, in der sie vier randomisierte placebokontrollierte Studien mit 1.913 Patienten auswerteten.

Zwar konnten die Autoren Suizide, Gewalt oder Akathisie nicht direkt beobachten. Jedoch ordnen sie auffällige Störungen als bedrohlich ein. Unter Duloxetin traten Angst, Panikatacken, Stress oder auch Euphorie und Manie häufiger auf als in der Placebo­gruppe. Die US Food and Drug Administration (FDA) berichtet in einer offenen Folge­studie mit 9.400 Patienten über eine erhöhte Rate von Suizidversuchen unter dem Antidepressivum (400 pro 100.000 Suizidversuche/Jahr versus 150 bis 160 pro 100.000/Jahr). Keinen Anstieg der Suizidalität beobachtete die FDA hingegen bei Studien zu Cymbalta bei Patienten mit Depressionen oder diabetischer Neuropathie.

Duloxetin ist nur bei bestimmten Patienten indiziert
„Aufgrund dieser ungewissen Studienlage müssen wir den Nutzen von Duloxetin bei Belastungsinkontinenz hinterfragen und raten von der Verschreibung ab“, schlussfolgert Maund. Dieser Empfehlung will sich Ulrike Hohenfellner nicht anschließen. „Entschei­dend ist, dass Duloxetin nur dann ohne Absprache mit einem Neurologen oder Psychiater eingesetzt wird, wenn keine psychische Komorbidität besteht“, erklärt die Vorsitzende des Arbeitskreises Psychosomatische Urologie und Sexualmedizin der DGU.

Bei psychisch gesunden Patienten sei die Anwendung im Hinblick auf Suizidalität sicher und die Verschreibung unbedenklich. „Hingegen wirkt Duloxetin bei depressiven Patienten antriebssteigernd, wodurch es zum Handlungsentschluss und zur Umsetzung einer suizidalen Aktivität kommen kann, für die zuvor der Wille und die Energie fehlten.“ Entsprechend gelte eine begleitende Depression seit Zulassung des Präparats als Kontraindikation bei der Inkontinenz-Therapie.

In Deutschland leidet etwa jede vierte Frau ab 40 unter Belastungsinkontinenz. Insgesamt geht Hohenfellner von etwa 10 Millionen Betroffenen aus. Das sei allerdings nur eine grobe Schätzung.

Die Urologin vermutet, dass das erhöhte Vorkommen von affektiven Beschwer­den, die potenziell mit Suizidalität einhergehen können, möglicherweise daraus resultiert, dass eine begleitende Depression oder eine in der Vergangen­heit behandelte depressive Episode in der urologischen Diagnostik nicht registriert worden waren.

 „Die Harninkontinenz weist eine hohe Koinzidenz mit Angsterkrankungen und Depression auf. Dabei finden sich diese sowohl als primäre psychische Erkrankung, die eine somatoforme Inkontinenz bedingt, als auch als sekundär hervorgerufen durch die psychosoziale Belastung der Inkontinenz. Demzufolge sollten Ärzte bei der Inkonti­nenz-Diagnostik immer eine psychosomatische Anamnese durchführen beziehungs­weise einen psychopathologischen Befund einbeziehen. „Findet sich hier keine Kontrain­dikation für Duloxetin, sollte man seinen Patienten diese Therapieoption nicht vorenthalten, im Zweifel aber einen Neurologen oder Psychiater hinzuziehen“, empfiehlt die niedergelassene Urologin aus Heidelberg.

zum Thema

CMAJ 2016
Arznei-Verordnungsreport
Arzneitelegramm 2004
Historical Information on Duloxetine hydrochloride, FDA 2006
Harninkontinenz bei Frauen: Tipps für fundierte Beratung
Weibliche Beckenbodendysfunktion: Diagnostik und Therapie
Belastungsinkontinenz: Konservative Therapie ausschöpfen
EMEA gegen Duloxetin beim Fibromyalgiesyndrom

Unverzichtbar ist für Hohenfellner das Medikament in erster Linie zur Behandlung älterer Damen, bei denen aufgrund Arthrose-bedingter körperlicher Einschränkung oder kognitiver Beeinträchtigung ein kuratives Beckenbodentraining nicht zielführend durchführbar ist. Duloxetin ist nach ihrer Erfahrung auch für Männer mit Post-Prosta­tektomie-Inkontinenz anwendbar und verträglich. Hier handelt es sich jedoch um einen Off-Label-Use, Zulassungsstudien liegen nur für Frauen vor.

Seit August 2004 wird der Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin (Yentreve®) zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Belastungsinkontinenz der Frau in Deutschland angeboten. Bereits damals stand im Arznei Telegramm, dass unter anderem aufgrund von beschriebenen Suiziden und Suizidgedanken die positive Bewertung der europäischen Zulassungsbehörde nicht nachvollziehbar erscheinen würde. Von einer Einnahme wurde abgeraten. Der aktuelle Arznei-Verordnungsreport zeigt 2015 wie auch schon 2014 einen Rückgang des vergleichsweise ohnehin geringen Verordnungsvolumens.

Psychopharmaka sind keine Lösung: Forscher äußern Kritik

Medikamente helfen langfristig nicht gegen psychische Störungen – diese Meinung vertreten die Bochumer Psychologen Prof. Dr. Jürgen Margraf und Prof. Dr. Silvia Schneider in einem Kommentar in „EMBO Molecular Medicine“. Die Forscher der Ruhr-Universität haben zahlreiche Studien zusammengetragen, die die nachhaltige Wirkung von Psychopharmaka infrage stellen, teils sogar negative Folgen bei längerer Einnahme dokumentieren.

Dauerhaft wirksamer seien Psychotherapien. Die Autoren fordern, psychische Krankheiten nicht allein auf biologische Ursachen zu reduzieren, sondern Forschung zu biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren besser zu verzahnen.

Die derzeit verfügbaren Medikamente können die Symptome psychischer Störungen nicht dauerhaft lindern.  Zu diesem Schluss kommen die Psychologen Prof. Dr. Jürgen Margraf und Prof. Dr. Silvia Schneider von der Ruhr-Universität Bochum in einem Kommentar in der Zeitschrift „EMBO Molecular Medicine“.

Medikamente haben nur kurzfristigen Effekt

Margraf und Schneider tragen zahlreiche Belege zusammen, die gegen eine nachhaltige Wirkung von Psychopharmaka sprechen. Medikamente gegen Depression, Angststörungen und das Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssyndrom wirken nur kurzfristig; setzt der Patient sie ab, kehren die Symptome zurück. So lautet das Fazit der zitierten Studien. Ähnliche Befunde vermuten die Autoren auch für Schizophrenie-Medikamente.

Eine langfristige Einnahme der Arzneien könne sogar negative Folgen haben, etwa ein gesteigertes Risiko für eine chronische Erkrankung oder erhöhte Rückfallraten.

Psychotherapien nicht schnell genug verfügbar

Psychotherapien wie die Kognitive Verhaltenstherapie erzielen laut den Autoren hingegen langfristig deutlich besser anhaltende Effekte. „Das Hauptproblem mit der Psychotherapie sind nicht die Wirksamkeit oder Kosten“, sagt Silvia Schneider. „Es ist die mangelnde Verfügbarkeit.“ Während Psychopharmaka schnell verabreicht werden könnten, müssten Betroffene oft lange auf einen Therapieplatz warten.

Biologische Konzepte reichen nicht

Die Bochumer Psychologen befassen sich in ihrem Artikel auch mit der Frage, warum es nach 60 Jahren intensiver Forschung keine besseren Therapieoptionen gibt. Verantwortlich ist ihrer Meinung nach die weit verbreitete Vorstellung, psychische Störungen könnten sich allein mit biologischen Konzepten erklären lassen.

„Es ist heute Standard, den Patienten und der Öffentlichkeit zu erzählen, dass ein aus dem Lot geratenes Neurotransmittersystem die Ursache für psychische Erkrankungen ist“, erklärt Jürgen Margraf. Dabei sei nach wie vor nicht klar, ob dieses Phänomen Ursache oder Folge sei. Soziale Faktoren dürften nicht vernachlässigt werden. Auch die starren Kategorien von „krank“ und „gesund“ seien bei psychischen Störungen mit ihren vielen unterschiedlichen Ausprägungen nicht hilfreich, so Schneider und Margraf.

Weniger Pharmamarketing, mehr Psychotherapie

Die Autoren fordern, die Forschung zu biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren besser zu verzahnen und den engen Blick auf mögliche biologische Ursachen zu weiten. Große Pharmaunternehmen müssten das Marketing im Bereich Psychopharmaka zurückfahren. Außerdem sollten Betroffene schneller Zugang zu psychotherapeutischen Angeboten bekommen.

Originalveröffentlichung

Jürgen Margraf, Silvia Schneider: From neuroleptics to neuroscience and from Pavlov to psychotherapy: More than just the “emperor’s new treatments” for mental illnesses?, in: EMBO Molecular Medicine, 2016, DOI: 10.15252/emmm.201606650

http://embomolmed.embopress.org/cgi/doi/10.15252/emmm.201606650

Prof. Dr. Jürgen Margraf

Klinische Psychologie & Psychotherapie

Fakultät für Psychologie

Ruhr-Universität Bochum

Tel.: 0234 32 23169

E-Mail: juergen.margraf@rub.de

 

Prof. Dr. Silvia Schneider

Klinische Kinder- und Jugendpsychologie

Fakultät für Psychologie

Ruhr-Universität Bochum

Tel.: 0234 32 23168

E-Mail: silvia.schneider@rub.de

Betablocker könnte Knochenabbau durch Antidepressivum verhindern

New York – Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben eine biphasische Wirkung auf den Knochen. Zunächst stärken sie ihn durch Hemmung der Osteoklasten. Doch schon nach wenigen Wochen überwiegt ein Knochenabbau, der laut einer Studie inNature Medicine (2016; doi: 10.1038/nm.4166) auf eine Steigerung des Sympathi­kotonus zurückzuführen ist. Die gleichzeitige Gabe eines Betablockers konnte dies im Tierversuch verhindern.

Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI gehören in westlichen Ländern zu den am häufigsten verordneten Medikamenten. Zu den Nebenwirkungen gehört ein Knochenabbau, der bei älteren Patienten das Auftreten von Knochenbrüchen bezum Themagünstigt. Die Ursache für den Knochenabbau ist nicht genau bekannt. Experimente, die ein Team um Patricia Ducy von der Columbia University in New York durchgeführt hat, liefern jetzt neue Einsichten.

Die Forscher behandelten Mäuse mit Fluoxetin, dem ersten und einem der am häufigsten verordneten SSRI. Zu ihrer Überraschung stellten sie fest, dass die Knochenmasse in den ersten drei Wochen der Behandlung nicht ab-, sondern zunahm. Erst danach kam es zu einem allmählichen Knochenabbau.

Die initiale Zunahme der Knochenmasse konnten die Forscher auf eine hemmende Wirkung von Fluoxetin auf die Osteoklasten zurückführen. Osteoklasten sind im Knochen für den Abbau zuständig, während Osteoblasten Knochen aufbauen. Beide Zelltypen sind für den ständigen Umbau des Knochens zuständig, der damit flexibel auf äußere Einflüsse, etwa Veränderungen der Belastung reagiert.

Weitere Experimente ergaben, dass Fluoxetin nicht auf Serotonin-Rezeptoren der Osteoklasten wirkt, sondern direkt den Kalziumstoffwechsel in der Zelle stört. Diese Wirkung bleibt in der weiteren Behandlung bestehen. Sie wird aber mehr als aufge­hoben durch eine Hemmung der Osteoblasten. Diese Wirkung entsteht jedoch nicht vor Ort im Knochen. Sie ist vielmehr Folge der Fluoxetin-Wirkung im Gehirn. SSRI erhöhen im Gehirn die Aktivität des sympathischen Nervensystems, erkennbar an einem Anstieg der Konzentration von Adrenalin und Noradrenalin im Urin der Mäuse.

Die Katecholamine wirken auf den Beta2-Rezeptor von Osteoblasten. Die Aktivität dieser Zellen wird gehemmt und der Knochenaufbau wird gestoppt. Diese Beobachtung brachte die Forscher auf die Idee, die Tiere mit einem Wirkstoff zu behandeln, der den Beta2-Rezeptor blockiert. Dies ist mit dem Betablocker Propanolol möglich, ein bekann­ten Blutdruckmedikament.

zum Thema

Abstract der Studie in Mature Medicine
Pressemitteilung des Columbia University Medical Center

Schon geringe Dosierungen von Propanolol waren in der Lage, den Knochenabbau zu stoppen. Ob diese Behandlung auch beim Patienten die negativen Wirkungen von Fluoxetin auf den Knochen verhindern würde, lässt sich aus tierexperimentellen Studien nicht sicher ableiten. Da Propanolol jedoch seit längerem zugelassen ist, stünde klinischen Studien nichts im Weg.

Ducy warnt davor, die Ergebnisse auf andere SSRI zu übertragen. Citalopram hatte in ihren Experimenten keine nachteilige Wirkung auf die Osteoklasten, andere Forscher­gruppen hatten dies zuvor bereits für Escitalopram gezeigt. In den Fachinformationen dieser beiden SSRI wird jedoch ebenfalls vor einem erhöhten Knochenbruchrisiko gewarnt, das in epidemiologischen Studien für die Gesamtgruppe aller SSRI (und auch der älteren urizyklischen Antidepressiva) beobachtet wurde. Die tierexperimentellen Studien stellen diese generelle Einstufung infrage. Belegen lässt sich dies jedoch nur in klinischen Studien.

Opioide erhöhen Sterberisiko in der Schmerztherapie

Nashville/Tennessee – Überdosierungen sind nicht das einzige tödliche Risiko von lang-wirksamen Opioiden in der SSchmerzstörungenchmerztherapie. In einer Auswertung von Versicherten­daten im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; doi:10.1001/jama.2016.7789) war das Sterberisiko von Nicht-Krebs-Patienten höher als nach einer Behandlung mit anderen Schmerzmitteln. Zwei Drittel der Todesfälle standen nicht mit einer Überdosierung in Verbindung.

US-Ärzte verschreiben ihren Schmerzpatienten keineswegs immer Opioide. Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin werden bei chronischen Schmerzen weitaus häufiger eingesetzt. Von den etwa 150.000 nicht an Krebs leidenden Schmerzpatienten, deren Daten Wayne Ray von der Vanderbilt University School of Medicine in Nashville ausgewertet hat, hatten nur etwa 23.000 lang-wirksame Opioide erhalten.

Um die Wirkstoffe fair miteinander vergleichen zu können, stellte Ray 22.912 Patienten, die mit Opioiden behandelt wurden, einer gleichen Zahl von Patienten gegenüber, die andere Schmerzmittel erhalten hatten. Dabei achtete er darauf, dass Alter und Geschlecht der Patienten sowie die Krankheitsdiagnosen und die Begleitmedikation möglichst gleich verteilt waren.

Von den 22.912 Schmerzpatienten, die Opiode erhalten hatten, starben 185 in den ersten 176 Tagen nach Beginn der Behandlung. In der Vergleichsgruppe, wo andere Schmerzmittel verordnet wurden, waren es 87 Todesfälle in 128 Tagen. Ray ermittelt eine Hazard Ratio für die Gesamtmortalität von 1,64 (95-Prozent-Konfidenzintervall1,26-2,12). Auf 10.000 Personenjahre kamen 68,5 zusätzliche Todesfälle. Das entspricht einem Todesfall auf 145 behandelte Patienten.

zum Thema

Abstract der Studie
Pressemitteilung des Vanderbilt University Medical Center
Pressemitteilung von JAMA

Opioiden: US-Behörde schränkt Verordnung in der Schmerztherapie ein
World Health Summit: 80 Prozent der Opioide weltweit werden in den USA verbraucht

Die Differenz wurde vor allem durch eine 1,9-mal höhere Zahl von Todesfällen erklärt, die außerhalb der Klinik auftraten. Diese zusätzlichen Todesfälle wurden zu weniger als einem Drittel auf eine Überdosierung des Opioids zurückgeführt. In mehr als der Hälfte wurden Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Todesursache angegeben, was Ray für glaubwürdig hält (auch wenn die Totenschau häufig fehlerhaft ist). Gegen die Vermutung, dass Überdosierungen übersehen wurden, spricht, dass das Sterberisiko auch bei niedrigen Opioid-Dosierungen erhöht war. Auffällig war, dass viele Todesfälle bereits in den ersten 30 Tagen nach Beginn der Therapie auftraten.

Für Ray sind die Ergebnisse ein weiteres Argument dafür, in der Schmerztherapie von nicht an Krebs erkrankten Patienten nach Möglichkeit auf Opioide zu verzichten. Antikonvulsiva und trizyklische Antidepressiva könnten vor allem bei neuropathischen Schmerzen häufig eine ebenso gute Wirkung erzielen, die mit geringeren Risiken verbunden seien.