Adipositas: Lebensstil-Inter­ventionen bei Kindern und Jugendlichen erfolgversprechend

Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) fordert in einer aktuellen Empfehlung (JAMA 2017; 317: 2417-2426), dass Ärzte bei Kindern ab dem Alter von sechs Jahren das Gewicht kontrollieren und bei einer Adipositas eine Behandlung einleiten sollten. Lebensstilbasierte Interventionen haben sich laut dem Evidenz-Report (JAMA 2017; 317: 2427-2444) als effektiv erwiesen, wenn sie über längere Zeit durchgeführt werden. Metformin und Orlistat erzielten in Studien nur eine begrenzte Wirkung.

In den USA ist eines von drei Kindern und Jugendlichen übergewichtig, bei einem von sechs liegt sogar eine Adipositas vor, die im späteren Leben das Risiko von kardio­metabolischen Erkrankungen erhöht, wenn die Kinder nicht schon vor dem Erwachsenenalter an einem Typ 2-Diabetes erkranken. Experten sind sich einig, dass Übergewicht und Fettleibigkeit bei Kindern möglichst frühzeitig behandelt werden sollten.

Dass das USPSTF, das als unabhängiges Gremium das US-Ge­sund­heits­mi­nis­terium berät, eine Diätberatung erst ab dem Alter von sechs Jahren empfiehlt, resultiert einzig daraus, dass für jüngere Kinder keine Studien vorliegen, die eine Wirkung beweisen.

Mittel der Wahl sind Lebensstil-orientierte Programme zur Gewichtsreduktion. Es handelt sich um Schulungsprogramme, die den Kindern eine gesunde und ausge­wogene Ernährung vermitteln sollen. Elizabeth O’Connor vom Forschungszentrum des Anbieters Kaiser Permanente in Portland und Mitarbeiter bewerten in ihrem Evidenz-Report 42 Studien mit 6.956 Teilnehmern.

Der Erfolg der lebensstilbasierten Programme hing in erster Linie von der Dauer der Schulung ab. Bei 52 oder mehr Kontakten verbesserte sich der Z-Score des BMI um 0,22 bis 0,34, was einer absoluten Gewichtsreduktion um 2,6 bis 7,0 Pfund entsprach (gegenüber einer Zunahme um 8 bis 17 Pfund in der Kontrollgruppe). In diesen Studien wurde auch ein günstiger Effekt auf den Blutdruck beobachtet. Der systolische Wert ging um 6,4 mm Hg und der diastolische Wert um 4,0 mm Hg zurück. Die Auswirkungen auf den Glukose- und Lipid-Stoffwechsel waren nicht eindeutig.

Interventionen mit 26 bis 51 Kontakten verbesserten den Z-Score des BMI um 0,11 bis 0,59. Die Gewichtsreduktion betrug zwischen 1 und 5 Pfund (gegenüber einer Gewichtszunahme um 5 bis 10 Pfund in den Kontrollgruppen). Bei Interventionen mit weniger als 26 Kontakten wurde keine signifikante Gewichtsreduktion mehr erzielt.

Die lebensstilbasierten Programme sind demnach effektiv, aber zeitintensiv und damit sicherlich auch eine finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen. Hinzu kommt, dass die Schulungen in den USA (und auch in Deutschland) nur von wenigen Zentren überhaupt angeboten werden.

Medikamente erzielen laut dem Evidenz-Report nur eine begrenzte Wirkung. Bei Metformin schwankten die Ergebnisse in den Studien zwischen einer Gewichts­abnahme um 5 Pfund und einer Gewichtszunahme um 5 Pfund (gegenüber einer Abnahme um 2 Pfund und einer Zunahme um 11 Pfund unter Placebo). Metformin wurde vor allem bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt, bei denen der Glukose-Stoffwechsel bereits gestört war. Metformin, das bei Erwachsenen mit Typ 2-Diabetes Mittel der Wahl ist, erzielte hier übrigens keine günstigen Wirkungen.

Auch unter einer Behandlung mit Orlistat schwankten die Ergebnisse stark von einer Gewichtsabnahme um 12 Pfund bis zu einer Zunahme um 1 Pfund (gegenüber einer Reduktion um 4 Pfund und einer Zunahme um 7 Pfund in der Kontrollgruppe). Ein günstiger Einfluss von Orlistat auf kardiometabolische Parameter war laut dem Evidenz-Report nicht sicher nachweisbar.

Psychisch kranke Kinder: KBV und Berufsverbände stellen Konzept für vernetzte Versorgung vor

Berlin – Mit dem Aufbau von Kompetenzverbünden, die eine vernetzte und kontinuierli­che Therapie von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen gewährleisten, soll sich deren Versorgung verbessern. Ein entsprechendes Konzept haben heute in Berlin die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Berufsverband für Kinder- und Jugend­psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (bkjpp) und die Deutsche Psychothera­peutenvereinigung (DPtV) vorgestellt.

Das Konzept ist aus der KBV-Vertragswerkstatt hervorgegangen und soll Teil des Bun­des­­mantelvertrags werden. Darüber muss die KBV jetzt mit den gesetzlichen Kranken­kassen verhandeln. Man wolle keine selektivvertragliche Lösung, erklärte Susanne Arm­bruster, Leiterin der Abteilung „Flexible Versorgungsformen und Patientenorientie­rung“ der KBV. Das neue Angebot solle allen Kindern und Jugendlichen mit komplexen psychi­schen Erkrankungen offenstehen, unabhängig davon, bei welcher Krankenkasse diese versichert seien.

Lebenswelten der Kinder einbeziehen

Kern des Versorgungskonzepts ist es Armbruster zufolge, mehr niedrigschwellige Ange­bote zu schaffen und die Lebenswelten der Kinder wie Kindergarten, Kita und Schule in die Therapie einzubeziehen. Kinder- und Jugendpsychiater sowie Kinder- und Jugend­li­chenpsychotherapeuten sollen nach dem KBV-Konzept die Behandlung der Kinder steu­ern. Damit die Abstimmung mit anderen Gesundheitsberufen wie Haus- und Kinder­ärz­ten, Ergotherapeuten und Logopäden, aber auch mit stationären Einrichtungen rei­bungs­­los funktioniert, sollen sie mit diesen verbindliche Kooperationsvereinbarungen schließen. Auch Selbsthilfegruppen sowie die Jugend- und Gesundheitshilfe sind in das Behandlungskonzept eingebunden.

„Wir wollen die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten für psychisch kranke Kinder und Jugendliche erweitern“, sagte die Vorstandsbeauftragte des bkjpp, Christa Schaff. Eine koordinierte Behandlung sei insbesondere für die Eltern psychisch kranker Kinder oder Jugendlicher wichtig, denn diese seien häufig extrem verunsichert. Studien belegten, dass rechtzeitige Behandlungsangebote, zentrale Ansprechpartner, die Koordination der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, Absprachen zwischen den Therapeu­ten und eine gute Begleitung bei Übergängen zwischen ambulantem und stationärem Sek­tor von den betroffenen Eltern sehr geschätzt würden und zur Stabilisierung der Ge­samtsituation beitragen könnten.

Lücke in Versorgung schließen

Mit dem neuen Versorgungskonzept wolle man über das hinausgehen, was auch jetzt schon gut laufe, erklärte Schaff. So soll beispielsweise eine Lücke in der gruppenthera­peu­tischen Versorgung geschlossen werden. Derzeit scheitere eine Gruppentherapie häufig an der geringen Zahl von Patienten mit ähnlichen Störungen. Künftig sollen sol­che Therapien auch praxisübergreifend angeboten werden können und vor allem einen psychoedukativen Charakter haben, das heißt, Jugendliche, aber auch deren Umfeld, sollen im Umgang mit der Erkrankung geschult werden. „Neu ist auch die aufsuchende Betreuung“, erläuterte Schaff. Sie richte sich beispielsweise an Jugend­liche, die nicht in der Lage seien, selbst in die Praxis zu gehen, weil sie an einer Angst- oder Zwangs­stö­rung litten.

„Der Vertrauensaufbau zu Hause ist ein wichtiger Baustein, der im Moment fehlt“, sagte Schaff. Geplant ist darüber hinaus eine Therapieassistenz durch eine „WiGKI“, eine qua­lifizierte Begleitperson für psychisch kranke Kinder und ihre Familien, die diese in ihrem Lebensumfeld im Umgang mit der Erkrankung unterstützt. „Wir sehen im vorlie­genden Ver­trag eine große Chance, die Symptome komplex psychisch kranker Kinder und Ju­gend­licher ambulant schneller und somit auch besser behandeln zu können und eine Chronifizierung der Erkrankung zu vermeiden“, sagte Schaff. Der bkjpp hoffe sehr, dass der Vertrag zeitnah und bundesweit umgesetzt werden könne.

20 Prozent der Kinder sind psychisch auffällig

Komplexe psychische Erkrankungen wirkten sich auf die soziale Funktionsfähigkeit, den Bildungserfolg und die beruflichen Möglichkeiten von Kindern und Jugendlichen aus, er­klärte die DPtV-Fachbeauftragte für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Michae­la Willhauck-Fojkar. Trotz zahlreicher ambulanter Angebote gebe es Kinder und Jugend­li­che, die nicht ausreichend von den bestehenden Behandlungsmöglichkeiten profitier­ten. Die geplanten Kompetenzverbünde schlössen hier Lücken im bisherigen Therapie­spek­trum.

In Deutschland seien etwa zehn Prozent der Kinder und Jugendlichen von psychischen Erkrankungen betroffen, etwa 20 Prozent wiesen psychische Auffälligkeiten auf, sagte der KBV-Vorsitzende Andreas Gassen. Der Behandlungsbedarf sei groß und steige wei­ter. „Wir werden deshalb nicht darum herumkommen, Geld in die Hand zu nehmen, um die Versorgung im Sinne des Verbundkonzepts wirksam zu verbessern“, erklärte Gassen. Ganz konkret gelte diese Aufforderung den Kassen, die man jetzt als Vertrags­partner ge­winnen müsse: „Das Konzept liegt vor. Das erleichtert Verhandlungen.“

Depressionen bei Jugendlichen gehen auf den Magen, Ängste unter die Haut

Psychische Störungen und körperliche Erkrankungen kommen häufig im Doppelpack vor. Psychologen der Universität Basel und der Ruhr-Universität Bochum haben dabei bei Jugendlichen erstmals zeitliche Muster identifiziert: Arthritis und Erkrankungen des Verdauungssystems treten häufiger nach Depressionen auf, und Angststörungen ziehen Hautkrankheiten nach sich.

Körperliche Erkrankungen und psychische Störungen beeinträchtigen die Lebensqualität und sind eine grosse Herausforderung für das Gesundheitssystem. Vor allem wenn körperliche und psychische Störungen bereits im frühen Lebensalter systematisch und gemeinsam auftreten, bedeuten sie ein Risiko für ungünstige Entwicklungsverläufe der erkrankten Kinder und Jugendlichen.

Daten von 6500 Teens

In welchem zeitlichen Zusammenhang und Muster körperliche Erkrankungen und psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen auftreten, hat nun eine Forschungsgruppe um PD Dr. Marion Tegethoff in Kooperation mit Prof. Gunther Meinlschmidt von der Fakultät für Psychologie der Universität Basel in einem vom Schweizerischen Nationalfonds geförderten Projekt untersucht. Im Fachmagazin Plos One analysierten sie die Daten einer repräsentativen Stichprobe aus den USA mit 6483 Jugendlichen im Alter zwischen 13 und 18 Jahren.

Die Forschenden stellten fest, dass Kinder und Jugendliche an manchen körperlichen Krankheiten auffällig häufig erkranken, nachdem sie bereits unter bestimmten psychischen Störungen leiden. Umgekehrt treten manche psychischen Störungen öfter nach bestimmten körperlichen Erkrankungen auf. Affektive Störungen wie Depressionen waren häufiger gefolgt von Arthritis und Erkrankungen des Verdauungssystems, gleiches galt für Angststörungen und Hauterkrankungen. Herzbeschwerden zogen vermehrt Angststörungen nach sich. Ein enger Zusammenhang wurde erstmals auch zwischen epileptischen Erkrankungen und folgenden Essstörungen gefunden.

Epilepsie und Essstörungen

Die Ergebnisse liefern wichtige Hinweise darauf, wie psychische Störungen und körperliche Erkrankungen auch ursächlich miteinander zusammenhängen könnten. Die nun gefundenen zeitlichen Zusammenhänge lenken das Augenmerk auf Prozesse, die sowohl für die Entstehung der körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen als auch für ihre Therapie relevant sein könnten. Bereits in einer früheren Arbeit konnten dieselben Autoren Zusammenhänge zwischen psychischen Störungen und körperliche Erkrankungen bei Jugendlichen nachweisen.
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«Wir fanden nun als Erste, dass Epilepsie ein erhöhtes Risiko für Essstörungen nach sich zieht – ein Phänomen, das bislang nur an wenigen Patienten beschrieben wurde. Dies deutet darauf hin, dass Ansätze der Epilepsiebehandlung auch im Kontext von Essstörungen Potenzial haben könnten», erläutert Marion Tegethoff, Erstautorin der Studie. Aus gesundheitspolitischer Perspektive unterstreichen die Befunde, dass es nötig ist, die Behandlung psychischer Störungen und körperlicher Erkrankungen bereits im Kindes- und Jugendalter eng miteinander zu verzahnen.

Originalbeitrag
Marion Tegethoff, Esther Stalujanis, Angelo Belardi, Gunther Meinlschmidt
Chronology of Onset of Mental Disorders and Physical Diseases in Mental-Physical Comorbidity – A National Representative Survey of Adolescents
Plos One (2016), doi: 10.1371/journal.pone.0165196

Weitere Auskünfte
PD Dr. Marion Tegethoff, Universität Basel, Fakultät für Psychologie, Abteilung für Klinische Psychologie und Psychiatrie, Tel. +41 61 207 02 61, E-Mail: marion.tegethoff@unibas.ch

Unerkannt können Legasthenie und Dyskalkulie zu psychischen Störungen führen

Berlin ­– Kinder mit Legasthenie und Dyskalkulie sollten möglichst frühzeitig erkannt und differenziert diagnostiziert werden, damit sich keine psychischen Störungen daraus entwickeln. Darauf wies Michael von Aster, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugend­psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der DRK Kliniken Berlin bei einer Pressekonferenz am letzten Freitag in Berlin hin. Eingeladen hatten die Deutsche Kinderhilfe und der Bundesverband Legasthenie und Dyskalkulie (BVL), um auf den Tag der Legas­thenie und Dyskalkulie aufmerksam zu machen, der am 30. September erstmalig ausgerufen wird.

„Chronisches Scheitern ohne angemessene Hilfen führt zu Angst, Vermeidung und anhaltendem Minderwertigkeitserleben, wodurch das Risiko für sekundäre psychische und psychosomatische Erkrankungen steigt“, betonte van Aster. Rund zehn Prozent der Kinder und Jugendlichen in Deutschland seien von Legasthenie und Dyskalkulie betroffen. „Unerkannt sind diese Heranwachsenden massiv in ihrer Bildungsbiografie und Persönlichkeitsentwicklung benachteiligt“, erklärte der Kinder- und Jugend­psychiater. Die volkswirtschaftlichen Schäden seien immens.

S3-Leitlinie liefert fächerübergreifende Handlungsempfehlungen
Wissenschaftlich überprüfte Therapie- und Förderkonzepte sowie entsprechende unterrichtsdidaktische Methoden können Kindern mit Legasthenie und Dyskalkulie helfen. Mit der 2015 veröffentlichten S3-Leitlinie, die federführend von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psycho­therapie koordiniert wurde, liegen fächerübergreifende Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Förderung von Kindern und Jugendlichen mit Lese- und/oder Rechtschreib­störungen vor.

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Bis diese Leitlinie indes in der Lehrerausbildung angekommen sei, brauche es jedoch „noch viel Zeit“, betonte Kinder- und Jugendpsychiater van Aster. Lehrer seien darüber hinaus häufig bei mehr als 30 Kindern in der Klasse „strukturell überfordert“. Tanja Scherle vom BVL wies darauf hin, dass die Fort- und Weiterbildung für Lehrer zu diesem Thema bisher freiwillig sei.

„Wir brauchen deshalb eine flächendeckende Vermittlung des aktuellen Wissens gemäß der Leitlinie im Lehramtsstudium in allen Bundesländern“, forderte sie. Bis dahin sollten schulintern Fortbildungen stattfinden, die unter anderem der BVL anbietet.

Teenager: Gemeinsame Familienmahlzeiten vermeiden Übergewicht und Essstörungen

Angesichts einer steigenden Zahl von übergewichtigen und fettleibigen Jugendlichen ist guter Rat teuer. In den USA ist bereits jeder dritte Teenager zu dick. Viele Eltern machen sich Sorgen und betrachten deshalb die Gewichtsentwicklung ihrer Kinder zunehmend kritisch. Ständige Diskussionen über das Gewicht, eventuell sogar Hänseleien über die pummeligen Teenager sind jedoch in der Regel kontraproduktiv, schreiben Neville Golden von der Stanford University School of Medicine und Mitarbeiter in einem Report für die American Academy of Pediatrics.

Auch die Aufforderung zur Diät sei falsch. Diäten im Jugendalter sind für den Experten der falsche Weg. Sie seien nicht nur unwirksam, in Studien erweisen sie sich immer wieder als Risikofaktor für eine Adipositas oder, was noch bedrohlicher ist, für eine Anorexie.

Golden rät zu gemeinsamen Familienmahlzeiten. Teenager sollten nach Möglichkeit nicht alleine essen, da dies schnell zu einer ungesunden Ernährungsweise mit hochkalorischen Nahrungsmitteln führt. Wenn die Eltern das Essen zubereiten, sei die Chance höher, dass die Jugendlichen sich gesund ernähren. Beim Essen sollte niemals über Gewichtsprobleme geredet werden. Diäten sollten ebenfalls Tabu sein. Wenn die Eltern intervenieren möchten, dann sollten sie ihre Kinder eher zu mehr Bewegung motivieren. Das Motiv sollte jedoch die körperliche Fitness sein, niemals aber die Gewichtskontrolle.

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PDF der Empfehlung
Pressemitteilung der American Academy of Pediatrics
Pressemitteilung von Stanford Medicine

Kinder sollten sich beim gemeinsamen Essen satt essen dürfen. Viele Eltern unterschätzen den Bedarf von Teenagern. Mit den 2.000 Kilokalorien, die für Erwachsene empfohlen werden, kommen Jugendliche in der Regel nicht aus. Mädchen benötigen im Teenageralter etwa 2.200 Kilokalorien, Jungen sogar 2.800 Kilokalorien am Tag. Wenn sie aktiv Sport treiben, kann der Bedarf sogar deutlich höher sein. Auch gilt aber: Wer anfängt, Kalorien zu zählen, hat in der Regel bereits verloren.

Suizidversuche und Gewaltdelikte bei Kindern: Diese psychischen Erkrankungen der Eltern erhöhen das Risiko

Manchester – Bestimmte psychische Krankheitsbilder der Eltern erhöhen das Risiko ihrer Kinder für einen Suizid oder Gewaltdelikte. Am gefährdetsten sind Kinder von Eltern mit antisozialer Persönlichkeitsstörung, Cannabis-Missbrauch oder eigenen Suizidversuchen. Zu diesem Schluss kommt eine Studie, die ein großes Spektrum psychischer Krankheitsbilder von Alzheimer über Schizophrenie bis Angststörungen untersucht hat. Die Ergebnisse wurden in JAMA Psychiatry (2016; doi: 0.1001/jamapsychiatry.2016.1728) publiziert.

Die Forscher um Roger T. Webb von der University of Manchester untersuchten mehr als 1,7 Millionen Menschen ab ihrem 15. Lebensjahr in Dänemark über maximal 30 Jahre. Einen ersten Suizidversuch hatten etwa 2,6 % davon hinter sich (Durchschnitts­alter: 20,6, 46,7 % männlich), 3,2 % waren aufgrund eines Gewaltdelikts verurteilt worden (Durchschnittsalter: 21,6, 90 % männlich). Jeder zehnte gehörte zu beiden Gruppen.

Folgende psychische Krankheitsbilder der Eltern wurden untersucht: (Kinder gesamt: n für Gewaltdelikt = 44.472; n für Suizidversuch: 55.404)

  • psychische Störungen
  • Alzheimer, vaskuläre Demenz
  • Substanzmissbrauch (u.a. Alkohol- und Cannabis-Missbrauch)
  • Schizophrenie
  • Gemütsstörungen (u.a. bipolare Störung, Depression)
  • Angst- und somatoforme Störungen
  • Persönlichkeitsstörung (u.a. Borderline, antisoziale Persönlichkeitsstörung)
  • Suizidversuch

Beide Vorkommnisse kamen häufiger bei Kindern vor, deren Mutter oder Vater eine der untersuchten psychischen Erkrankungen hatte (siehe Kasten). Litten Eltern an einer antisozialen Persönlichkeitsstörung, so stieg das Risiko um das drei- bis vierfache im Vergleich zu Kindern, deren Eltern diese psychische Krankheit nicht hatten.

Für Cannabis-Missbrauch oder eigene Suizidversuche waren die Wahrschein­lich­keiten, dass die Kinder selbst suizidal wurden oder Gewaltdelikte begangen, ähnlich hoch (Incidence Rate Ratio (IRR): 3,31 bis 4,05). Hatten beide Elternteile eine psychische Störung oder einen Suizidversuch hinter sich, so verdoppelte sich das Risiko der Kinder für einen Suizidversuch oder Gewaltdelikte im Vergleich zu Kindern, bei denen nur Mutter oder Vater betroffen war. Am niedrigsten war das Risiko der Kinder von Müttern oder Vätern mit Gemütsstörungen. Vor allem die bipolare Störung ging mit einem vergleichsweise niedrigen Risiko für Gewaltdelikte einher (IRR: 1,35), für Alzheimer gab es keinen signifikanten Zusammenhang (IRR:1,18). Die Suizidversuche stiegen aber auch bei Kindern, deren Eltern Alzheimer hatten (IRR: 1,79).

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Mädchen werden stärker beeinflusst als Jungs
Die Forscher beobachteten einen Unterschied zwischen gewalttätigen Mädchen und Jungen. Beim weiblichen Geschlecht wirkte sich die psychische Gesundheit der Eltern etwa um ein Drittel stärker aus (IRR: etwa 2 versus 3). Bei den kindlichen Suizid­versuchen hingegen konnten die Autoren keinen Genderunterschied feststellen.

Kommentar zur Studie
Die Studie weist ein paar Einschränkungen auf, schreiben die Autoren selbst sowie weitere Forscher um David A. Brent von der Western Psychiatric Institute and Clinic in Pittsburgh in einem Kommentar. Denn nicht alle möglichen Einflussparameter wurden untersucht.

Zwar floss der sozioökomische Status der Eltern in die Ergebnisse mit ein. Deren eigene eventuell kriminelle Vergangenheit und soziale wie auch umweltbedingte Einflüsse wurden bei der Auswertung jedoch nicht berücksichtigt. Der Einfluss psychisch kranker Eltern auf Suizidversuche und Gewaltdelikte ihrer Kinder könnte daher überbewertet sein, vermuten die Kommentatoren.

Sie nennen Misshandlung und Trennung der Eltern als Beispiele. Aber auch der Drogen- und Alkoholkonsum der Eltern während der Schwangerschaft wirke sich aus. So erklären sie auch, dass Cannabis­missbrauch unter den Top 3 beobachtet wurde. Zudem haben Eltern mit einem Drogenmissbrauch ein erhöhtes Risiko, selbst als Kind misshandelt worden zu sein.

Psychiatern empfehlen die Autoren, auch die Kinder ihrer psychisch kranken Patienten zu untersuchen. Die biologische Ursache für die beobachtete Häufung in Familien mit psychisch kranken Eltern führen die Forscher um Webb auf genetische, epigenetische, soziale wie auch Umwelteinflüsse zurück.

Neue Leitlinie soll Interventionen bei Suizidalität im Jugendalter verbessern

Marburg – Eine umfassend überarbeitete Leitlinie zur Intervention bei Suizidalität im Kin­des- und Jugendalter haben die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsy­chia­trie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) und die Philipps-Universität Marburg vorgelegt. Koordinatorin der Neuauflage ist Katja Becker, Direktorin der Klinik für Kinder- und Ju­gendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Marburg. „Klassifikation, Epidemiologie, spezifische Diagnostik und die verschiedenen Interventionen wurden umfassend dargestellt“, erklärte Becker. Zudem habe die Leit­li­nien­arbeitsgruppe ein Kapitel zur Vor- und Nachsorge neu aufgenommen.

Suizidalität ist nach Unfällen die häufigste Todesursache im Jugendalter. Zur Suizidge­dan­ken und -absichten liegen laut Leitlinie in Deutschland nur begrenzt Daten vor. „Aber Gedanken an den Tod oder Suizidgedanken unter Kindern und Jugendlichen scheinen relativ häufig zu sein“, heißt es in der Leitlinie. In der sogenannten Heidelberger Schul­stu­die von 2007 berichteten 14,4 Prozent der 14 bis 15-jährigen Schüler von Suizid­ge­danken in der Vergangenheit.

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Offenbar bestehen deutliche Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Prävalenzvon Suizidgedanken im Jugendalter. Während in der Heidelberger Schulstudie 19,8 Prozent der Mädchen Suizidgedanken angaben, waren es bei den Jungen nur 9,3 Prozent. Nach den Angaben der Befragten werden diese Gedanken aber deutlich weniger als im Er­wachsenenalter in konkrete Suizidpläne umgesetzt. Allerdings berichten in stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Populationen 70,4 Prozent der jungen Menschen über konkrete Suizidgedanken.

„Wichtig für die Praxis ist zu wissen, dass insbesondere im Kindes- und Jugendalter nicht vorschnell von der Methode eines Suizidversuchs auf die Ernsthaftigkeit beziehungs­wei­se den Schweregrad der Suizidalität geschlossen werden kann“, heißt es in der Leitlinie – insbesondere bei Jüngeren oder unterdurchschnittlich begabten Jugendlichen. Selbst einer aus ärztlicher Sicht objektiv nicht lebensbedrohlichen Handlung könne ein starker Suizidwunsch zugrunde liegen, so die Autoren.

Bluthochdruck und ADHS: Bei Kindern fast immer unentdeckt

Berlin – Schätzungen zufolge leiden in Deutschland etwa 700.000 Kinder an Bluthoch­druck (KiGGS-Studie). „Erkannt wird das Problem aber bei weniger als einem Prozent,“ schätzt Martin Hulpke-Wette, Kinderkardiologe in einer Präventionspraxis für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Göttingen. Die Deutsche Hochdruckliga (DHL) fordere daher eine frühere Blutdruckmessung, schon ab dem dritten Lebensjahr.

Ohne Therapie kann ein Bluthochdruck bei Kindern zu Organschäden am Herzen und den Gefäßen führen. „Bei den 16- bis 20-Jährigen haben mehr als 30 Prozent derjenigen, die Bluthochdruck und noch zwei weiter Risikofaktoren einer Atherosklerose aufweisen, veränderte Herzkranzarterien“, so Hulpke-Wette. Einen Vorteil haben die Kinder gegenüber Erwachsen jedoch. „Bei einer konsequenten Behandlung können sich die organischen Schäden vollständig normalisieren.“

Er selbst hat mehr als 500 Kinder mit Hypertonie in Behandlung. Etwa 90 Prozent dieser Patienten werden von Kollegen aufgrund von Auffälligkeiten bei Schuleingangs- oder Vorsorgeuntersuchungen beim Kinderarzt überwiesen. Erst nach wiederholten Blut­druck­messungen wird die Hypertonie diagnostiziert. „Bei Kindern unter 12 Jahren mit Blutdruckwerten über 120/80 mmHg sollten diese genauer betrachtet werden,“ so der Sprecher der Kommission Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen der DHL. Etwa bei der Hälfte der auffälligen Kinder findet Hulpke-Wette anschließend auch Organschäden.

„Besser wäre es, wenn anstatt bei der U8 im Alter von vier Jahren, schon bei drei­jährigen eine Blutdruckmessung durchgeführt werden würde.“ Dabei gelte es aber zu bedenken, dass die gemessenen Werte bei Kindern anfänglich oft verfälscht sind. Denn sie stehen dem Arztbesuch meist ängstlich entgegen, der sogenannte „Weißkitteleffekt“.

ADHS oder doch „nur“ Bluthochdruck?
Neben einem familiär bedingten Risiko für Hypertonie, Übergewicht oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen weist der Kinderkardiologe vor allem auf eine vermeintliche Aufmerk­samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) hin. Ungefähr 450 000 Kinder und Jugendliche werden in Deutschland wegen ADHS mit Methylphenidat (MPH, Handels­name u. a. Ritalin) in unterschiedlichen Darreichungsformen behandelt.

Fachinformationen gehen bisher davon aus, dass MPH bei ein bis zehn Prozent den Blutdruck um mehr als 10 mmHG systolisch und/oder diastolisch verändert. Eine Anwendungsbeobachtung an sechs Studienzentren der Arbeitsgemeinschaft der Niedergelassenen Kinderkardiologen (ANKK) zeigt jedoch ein anderes Bild (Thoracis cardiovascular Surgeon 2016; DOI: 10.1055/s-0036-1571915).

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Von 81 Patienten hatten 56 Prozent vor MPH-Gabe prähypertensive oder hypertensive systolische und/oder diastolische Blutdruckwerte. „Grenzwertige und wirklich erhöhte Blutdruckwerte traten somit zehnmal häufiger als bei gleichaltrigen Kindern auf,“ erklärt Hulpke-Wette. Von den 44 Patienten, die MPH erhielten, zeigten 25 Prozent einen Blutdruckanstieg und 18 Prozent einen Blutdruckabfall um mehr als 10 mmHg. „Möglich ist, dass einige der Patienten ‚nur‘ eine arterielle Hypertonie und eine daher erklärbare Konzentrationsstörung, aber keine ADHS haben“, schlussfolgert Hulpke-Wette.

„Wir fordern, dass bei allen Patienten mit der Diagnose ADHS regelmäßig der Blutdruck mittels ambulanter 24-Stunden-Blutdruckmessungen kontrolliert wird.“ Größere Studien zu dieser Problematik sollten in einem nächsten Schritt mit der Unterstützung von Krankenkassen durchgeführt werden. © gie/aerzteblatt.de

Fallbeispiel: Zwischen den Geschlechtern

Die knapp 14-jährige Nina kommt mit ihren Eltern in die Sprechstunde für Geschlechtsidentität der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Universitätsklinik. Die Eltern berichten, dass Nina sich zwar schon immer sehr jungenhaft verhalten habe, aber nie ein Junge habe sein wollen. Seit der Pubertät sei sie zunehmend missgelaunt, gereizt und distanziert von der Familie. Zum großen Erstaunen der Eltern outete sich ihre Tochter vor 4 Wochen ihnen gegenüber als „transsexuell“.

Nina erzählt, dass sie ihre Transidentität aufgrund einer Sendung im Fernsehen erkannt habe. Sie habe sich einfach nicht früher getraut, über ihr Gefühl zu sprechen, ein Junge zu sein. Sie möchte fortan Tom heißen. Heftig weinend erklärt daraufhin die Mutter, sie werde sich damit niemals abfinden können. Sie habe ein Mädchen geboren und möchte Nina nicht verlieren. Der Vater wiederum formuliert sachlich seine Bedenken und schildert seine Tochter als beeinflussbar und verletzlich. Ninas Wunsch sieht er als vorübergehende Phase und erhofft sich hierfür Bestätigung von fachlicher Seite.

In einem ersten Schritt erfolgt nun eine ausführliche Psychoedukation und Auftragsklärung. Den Eltern wird vermittelt, dass unsere Abklärung nicht in wenigen Sitzungen ein definitives Ergebnis im Sinne von Bestätigung oder Ausschluss der Diagnose „Transsexualität“ liefern kann. Sie erfahren, dass die Akzeptanz des aktuellen Identitätsgefühls für Nina wichtig ist. In welche Richtung sie sich später weiterentwickeln wird, kann erst der Verlauf zeigen. Es wird den Eltern auch klar kommuniziert, dass es keine „reparative“ Behandlung gibt, um das Problem der Transgender-Identität aufzulösen. Nina gegenüber wird das Verständnis für ihren Leidensdruck zum Ausdruck gebracht. Psychopathologisch weist Nina Zeichen einer depressiven Entwicklung auf mit Antriebsarmut, starken depressiven Stimmungseinbrüchen und sozialem Rückzug. In der Exploration der Suizidalität bejaht sie zunächst Suizidgedanken, kann sich aber von konkreten Absichten klar distanzieren. Sie geht auf das Behandlungsangebot gerne ein und schöpft Hoffnung. Wir vereinbaren zunächst wöchentliche psychotherapeutische Gespräche für Nina und monatliche Familiengespräche.

In den kommenden Wochen entwickeln sich familiäre Diskussionen darüber, ob Nina der Wunsch nach männlicher Kleidung erlaubt werden soll und ob sie ihren Rufnamen in Familie und Schule ändern darf. Mit allen Beteiligten wird Schritt für Schritt daran gearbeitet, dass Nina sich ihrem Empfinden entsprechend entwickeln kann. Dabei werden die Ängste der Eltern wahr- und ernstgenommen. Sie befürchten, dass durch diese Erlaubnis der Weg in die Transidentität gebahnt werden könnte und sorgen sich, dass ihre Tochter als Transmann unglücklich wird und niemals einen Partner finden kann.

Für Nina hingegen kann es nicht schnell genug gehen. Sie stellt sich vor, dass sich alle ihre Probleme lösen, sobald sie Testosteron bekommt. Sie wünscht sich einen Neuanfang in einer anderen Schule, wo niemand etwas von ihre „alte“ Identität als Mädchen weiß. In der Familie kommt es durch die Diskrepanz der Vorstellungen zu größeren Krisen, in denen Nina mit akuter Suizidalität reagiert und einmal zur Krisenintervention für eine Woche in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden muss. In der Einzeltherapie erarbeitet sie sich schrittweise eine realistischere Vorstellung ihrer Zukunft und lernt, die Vor- und Nachteile der gewünschten Geschlechtsangleichung sorgfältiger abzuwägen.

In einem monatelangen Prozess erkennen die Eltern langsam, dass es sich bei Toms Wunsch nicht um eine vorübergehende Phase handelt und erlauben die Anpassung des Namens. Tom fasst den Mut, sich in der Schule zu outen. Zum ersten Mal kann er nun erleben, dass er als Junge akzeptiert wird. Da Tom noch nicht voll entwickelt ist, große Ängste hat vor einer weiteren Vergrößerung der Brüste und sehr unter der Menstruation leidet, erfolgt eine Pubertätsblockade mit einem Gonadotropin-Analogon. Mit dieser reversiblen Behandlung kann Zeit gewonnen werden bis zur definitiven Entscheidung über geschlechtsangleichende Behandlungen. Mit knapp 16 Jahren entscheiden sich Tom und seine Eltern für eine Testosteron-Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt lebt er bereits seit 1,5 Jahren als Junge und ist sozial gut integriert. Die depressiven Verstimmungen sind voll remittiert.

Was kann man aus diesem Fall lernen?

Genderdysphorie im Kindesalter kann sich bei einem Teil der Betroffenen in eine dauerhafte Transidentität entwickeln. Je stärker die Dysphorie im Verlaufe der Pubertät, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Persistenz des Wunsches nach Geschlechtsangleichung. Die Suizidgefährdung im Rahmen einer starken Genderdysphorie bei Jugendlichen ist erhöht. Bei großem Leidensdruck ist eine intensive psychotherapeutische Begleitung indiziert. In jedem Fall ist Aufklärung der Familie und Elternarbeit erforderlich. Eine Pubertätsblockade kann den Leidensdruck mildern und das spätere kosmetische Ergebnis im Falle einer Transidentität verbessern. Ab ca. 16 Jahren kann bei gefestigter Transidentität mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt werden.