Internetbasierte Akzeptanz- und Commitment-Therapie reduziert Schmerzen

Chronische Schmerzen akzeptieren – das lernen Patienten bei einer onlinebasierten Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT). Der Ansatz kann Schmerzen reduzieren und führt gleichzeitig zu einer höheren Schmerzakzeptanz, vor allem, wenn das digitale Programm durch Psychologen begleitet wird. Zu diesem Ergebnis kommen Forscher der Universitäten Freiburg und Erlangen-Nürnberg in einer Studie (ACTonPain), die im Deutschen Ärzteblatt erschienen ist (Dtsch Arztebl Int 2017; 114 (41): 681-8).

Aufbau ACTonPain

  • sieben Module (eins pro Woche) mit interaktiven Übungen, Videos und Audios basierend auf einer Plattform von Minddistrict.com
  • ein Modul nimmt etwa 60 Minuten in Anspruch
  • bei der bgleiteten Version geben Psychologen Rückmeldung per Mail innerhalb von zwei Arbeitstagen

Bei ACTonPain untersuchten die Studienautoren erstmals die Wirkung einer onlinebasierten ACT mit und ohne Begleitung. Schmerzintensität, emo­tionale Funktionalität, Lebensqualität und Zufriedenheit nach neun Wochen und sechs Monaten verglichen sie mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe. In der begleiteten ACTonPain-Version gaben Psychologen (eCoaches) unter Super­vision eines erfahrenen psychologischen Psychotherapeuten ihren Patienten personalisierte und standardisierte Rückmeldungen per Mail. Pro Teil­nehmer nahm die Begleitung durchschnittlich 105 Minuten in Anspruch. Der Inhalt der sieben Module wurde in einer Studie beschrieben, die 2014 in Internet Interventions erschienen ist (siehe 2.7 Intervention content).

Nach einem halben Jahr war fast die Hälfte der ursprünglich 302 Teilnehmer aus der Studie ausgeschieden. 43 Schmerzpatienten verblieben in der ACTonPain-begleiteten Gruppe, 30 in der ACTonPain-unbegleiteten und 71 in der Kontroll-Gruppe.

eCoach verhilft zu weniger Schmerzen

Im Vergleich zu Kontrollgruppe klagten die Patienten der begleiteten ACTonPain-Gruppe nach neun Wochen und auch noch nach sechs Monaten über eine deutlich geringere Schmerzbeeinträchtigung (number needed to treat: 3,14). Auch die unbegleitete ACTonPain-Gruppe profitierte im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Zwar zeigten sich zwischen den beiden ACT-Gruppen keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit. Mithilfe der eCoaches bearbeiteten die Teilnehmer aber mehr der sieben Module und brachen die Therapie seltener ab (40 versus 61 Prozent). Sie wiesen nach sechs Monaten deutlich weniger Depressionen auf. Der entscheidende primäre Endpunkt (Schmerzbeeinträchtigung) wich bei der unbegleiteten Gruppe jedoch nicht signifikant von der Kontrollgruppe ab (p = 0,09).

Ob mit oder ohne elektronischen Ansprechpartner, zeigten sich beide Gruppe gleichermaßen zufrieden. Mehr als 80 Prozent der Interventionsgruppe würde das Therapieprinzip einem Freund weiterempfehlen. Eine Implementierung von ACTonPain mit psychologischer Begleitung in das Gesundheitssystem halten die Autoren daher für sinnvoll. Das könne dazu beitragen, Wartezeiten zu verkürzen und den Zugang zur Schmerzbehandlung zu verbessern.

Psychologische Behandlungen, wie die Akzeptanz- und Commitment-Therapie stellen mittlerweile ein Kernelement innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) dar. Dabei lernen die Patienten, unangenehme und unveränderbare Empfindungen wie Schmerzen anzunehmen. Ein wertorientiertes Leben steht im Fokus. Studien weisen darauf hin, dass ACT gleichermaßen wirkt wie KVT (unter anderem Cognitive Behaviour Therapy 2016).

Internet­psychotherapie sollte Regelversorgung werden

Internetprogramme zur Prävention und Behandlung psychischer Erkrankungen erfordern mindestens die gleiche Sorgfalt wie Behandlungen im unmittelbaren Gegenüber in einer Praxis oder einem Krankenhaus. Diagnostik und Aufklärung müssen grundsätzlich im unmittelbaren Kontakt zwischen Psychotherapeut und Patient erfolgen. Wirksame Internetprogramme sollten zur Regelleistung für alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung werden. Das fordert die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) in einem Grundsatzpapier anlässlich des Symposiums „Internet in der Psychotherapie“, das heute in Berlin stattfindet.

Internetprogramme sollten als Medizinprodukt geprüft und zugelassen werden sowie von Psychotherapeuten und Fachärzten zu verordnen sein, erklärt die BPtK weiter. „Patienten sollten sich an einen Psychotherapeuten wenden, wenn sie sich unsicher sind, wie ein Internetprogramm einzuschätzen ist“, betonte BPtK-Präsident Dietrich Munz.

Die Kammer hat eine Checkliste entwickelt, mit der Patienten Internetprogramme für psychische Beschwerden und Erkrankungen einer ersten kritischen Überprüfung unterziehen können. „Jedes Programm sollte zumindest die Antworten auf die Fragen dieser Checkliste bieten“, erläuterte er. „Ist dies nicht möglich, sollte ein Patient die Finger davon lassen.“

Behandlungen psychischer Erkrankungen, bei denen sich Psychotherapeut und Patient nicht mehr von Angesicht zu Angesicht gegenübersitzen, bergen nach Ansicht der BPtK Risiken, die die Gesundheit des Patienten gefährden können.

„Bei den meisten Internetprogrammen fehlt ein zentrales Instrument, mit dem Psychotherapeuten das seelische Befinden ihrer Patienten einschätzen: der vollständige Eindruck und die körperliche Präsenz vom Patienten im unmittelbaren Gegenüber“, erklärte BPtK-Präsident Munz. Selbst bei Video-Telefonaten sei der audiovisuelle Eindruck auf einen Kameraausschnitt eingeschränkt. So könne der Psychotherapeut nicht sehen, wie der Patient in den Raum kommt oder wie er sich bewegt. Ebenso wenig könne er beispielsweise suizidale Motive des Patienten ausreichend über Mimik, Gestik, Körperhaltung und Stimmlage einschätzen.

Fachgerechte Diagnostik und Indikationsstellung gefordert

Grundlage für jede psychotherapeutische Behandlung ist eine fachgerechte Diagnostik und Indikationsstellung, stellt die BPtK klar. Für eine fachgerechte Diagnose sei grundsätzlich ein Gespräch von Angesicht zu Angesicht unerlässlich, weil meist nur so ein ausreichender Eindruck vom Befinden des Patienten möglich ist. Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen seien besondere Anforderungen an die Diagnostik, Kommunikation und Sorgfaltspflichten zu stellen. So müsse das Alter der Kinder beachtet werden, ob sie in der Lage sind, altersgemäß zu kommunizieren, oder ob Vorerkrankungen vorliegen, zum Beispiel Internetsucht.

Auch Aufklärung und Einwilligung in die Behandlung erfordern nach Ansicht der Bundes­psycho­therapeuten­kammer grundsätzlich einen unmittelbaren Kontakt des Psychotherapeuten mit dem Patienten. Nur so könne der Therapeut ausreichend sicherstellen, dass der Patient verstanden hat, in welche Behandlung er einwilligt. Bei Minderjährigen, die noch nicht selbst über eine Behandlung entscheiden können, müssten auch die Eltern oder andere Sorgeberechtigte aufgeklärt werden. Sie müssten zudem ausdrücklich der Behandlung zustimmen.

Geschützte Internetverbindung für Vertraulichkeit der Kommunikation

Für die psychotherapeutische Behandlung ist es nach Ansicht der BPtK unbedingt erforderlich, insbesondere E-Mail-Kommunikation und Video-Telefonate auf dem technisch höchsten Standard zu verschlüsseln und vor Ausspähen und Abfangen von Daten zu schützen. Ohne eine geschützte Internetverbindung könne ein Psychotherapeut die notwendige Vertraulichkeit nicht gewährleisten. Auch bei Internetprogrammen mit standardisierten Fragen und Antworten sei Datenschutz auf technisch höchstem Niveau notwendig. „Patienten sollten detailliert darüber informiert werden, welche Daten wie und wo erhoben und gespeichert werden, wie sie diese einsehen, weiterverwenden und löschen lassen können“, fordert BPtK-Präsident Munz.

Aktuell nutzen viele Krankenkassen Internetprogramme für psychische Erkrankungen, um sich von ihren Wettbewerbern zu unterscheiden. Das führt dazu, dass viele Internetprogramme nur für die Versicherten der jeweiligen Krankenkasse verfügbar sind. „Dies ist mit den Grundsätzen einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht vereinbar. Bei Arzneimitteln wäre es undenkbar, dass eine Kasse einen Wirkstoffexklusiv ihren Versicherten zur Verfügung stellen kann“, kritisiert BPtK-Präsident Munz. Nachweislich wirksame Internetprogramme müssten allen Versicherten auf Kosten der Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden können.

Internetprogramme als Medizinprodukte zertifizieren

Die BPtK fordert deshalb, Internetprogramme für Prävention und Behandlung psychischer Erkrankungen als Medizinprodukte zu prüfen und zu zertifizieren. Die Zulassung sollte, anders als bisher, nicht über unterschiedliche private Anbieter, sondern durch ein finanziell unabhängiges Institut, wie beispielsweise das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, erfolgen. Das Institut müsse für diese Aufgabe der Prüfung von medizinischer Software über ausreichend fachliche und personelle Ressourcen verfügen.

„Wirksame Internetprogramme müssen künftig durch Psychotherapeuten und Fachärzte verordnet werden können“, fordert BPtK-Präsident Munz. Dazu müssten diese Medizinprodukte in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden. Für diese neue Produktgruppe müssten Mindestanforderungen an die Qualität festgelegt werden. „Wird ein Medizinprodukt verordnet, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Nutzung solcher Programme durch ihre Versicherten“, betonte Munz.

BPtK-Checkliste für Patienten

Patienten sollten Internetprogramme für psychische Beschwerden und Erkrankungen kritisch hinterfragen, erklärt die BPtK schließlich. Häufig fehlten wichtige Informationen, um die Qualität und Datensicherheit der Programme beurteilen zu können. Bei einigen Programmen handele es sich um Präventionsangebote, zum Beispiel zur Stressreduktion, andere wurden gezielt zur Behandlung psychischer Krankheiten entwickelt. Einige Programme seien ohne Login von jedem zu nutzen, für andere muss der Nutzer ein Versicherter der jeweiligen Krankenkasse sein.

Unklar bleibe oft die Qualifikation der Berater oder Behandler, die für die individuelle Unterstützung der Versicherten zuständig sind. „Es ist nicht sichergestellt, dass sie Psychotherapeuten oder Ärzte sind“, sagte der BPtK-Präsident. Die BPtK stellt Patienten deshalb eine Checkliste (PDF: Seite 28) zur Verfügung, mit der sie Internetangebote in einem ersten Schritt kritisch prüfen können.

 

BPtK‐Patienten‐Checkliste
für Internetprogramme

Die BPtK rät Patienten, ihre psychischen Beschwerden in der Sprechstunde eines Psy­cho­­therapeuten abklären zu lassen, bevor sie ein Internetprogramm nutzen. Ein Internetprogramm kann grundsätzlich keine verlässlichen Diagnosen stellen. Als Ergänzung zu dieser Empfehlung einer persönlichen Beratung bei einem Psychotherapeuten hat die BPtK eine Checkliste entwickelt, mit der Patienten Internetprogramme für psychische Beschwerden und Erkrankungen selbst einer ersten Überprüfung unterziehen können. Jedes Programm sollte zumindest die Antworten auf die Fragen dieser Checkliste bieten. Ist dies nicht möglich, sollte ein Patient
das Programm nicht nutzen.

Angaben zum Programm
● Wer bietet das Programm an?
● Für wen ist das Programm gedacht (zum Beispiel Kinder, Jugendliche, Eltern, Erwachsene)?
● Wozu ist das Programm gedacht? Soll es über psychische Erkrankungen informieren
oder bietet es Unterstützung bei der Behandlung psychischer Erkrankungen?
● Basiert das Programm auf einem wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren?
● Wurde das Programm wissenschaftlich auf seine Wirksamkeit überprüft? Sind dafür Studien als Belege angegeben?
● Sind Risiken und Nebenwirkungen des Programms beschrieben? Ist insbesondere beschrieben, wer es nicht nutzen sollte?

Wer sind die Ansprechpartner?
● Gibt es einen direkten Ansprechpartner? Sind die direkten Ansprechpartner Psychotherapeuten oder Ärzte?
● Erhält der Nutzer individuelle Ratschläge? Wer gibt diese Ratschläge: ein Computer oder ein Psychotherapeut oder ein Arzt? Bekommt der Nutzer beispielsweise nur für ihn verfasste E‐Mails, die sich auf seine Angaben und Auskünfte beziehen?
● Wie viel Zeit erfordert das Programm pro Tag oder Woche? Wie lange dauert die Nutzung des Programms insgesamt? Wann und wo kann der Nutzer das Programm einsetzen? Gibt es eine mobile Version?
● Was kostet das Programm?

Was passiert in Krisensituationen?
● Erfasst das Programm regelmäßig, wie die Behandlung verläuft?
● Klärt das Programm über mögliche Krisensituationen auf und informiert, wohin sich Patienten im Notfall wenden können?
● Bietet das Programm die Möglichkeit, bei Krisen kurzfristig mit einem Psychotherapeuten oder Arzt zumindest telefonisch sprechen zu können?

Datensicherheit
● Welche Daten werden erhoben?
● Wo werden die Daten gespeichert?
● Wer hat Zugang zu den Daten?
● Werden die Daten ausschließlich für das Programm oder noch für andere Zwecke genutzt?
● Werden die Daten ausreichend gesichert? Werden Antworten verschlüsselt?
● Zeigt das Programm, wer sich (zuletzt) in einen Account eingeloggt hat?
● Wie lange werden die gespeicherten Daten aufbewahrt? Wird dem Nutzer das Recht zugesichert, seine Daten löschen zu lassen?

Baden-Württemberg steigt bei Onlineberatung für Süchtige ein

Stuttgart – Baden-Württemberg steigt in ein Beratungsportal für Cannabissüchtige ein. Wie das Sozialministerium heute mitteilte, beteiligt sich das Land an der Onlineberatung „Quit the Shit“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. „Gerade für junge Men­schen, die mit dem Kiffen aufhören wollen, ist eine Beratung per Smartphone eine echte Alternative zu den bereits bestehenden Beratungsstellen im Land“, sagte Sozialminister Manfred Lucha.

Das Land beteiligt sich einem Ministeriumssprecher zufolge etwa an den Personalkos­ten. So soll unter anderem eine halbe Stelle für eine Fachkraft finanziert werden. In diesem Jahr stehen demnach insgesamt maximal 37.500 Euro zur Verfügung, 2018 und 2019 sind es 45.000 Euro.

Über einen Link können sich Ausstiegswillige aus Baden-Württemberg bei der Plattform anmelden. Kern von „Quit the Shit“ ist demnach ein mehrwöchiges Beratungsprogramm, bei dem Interessierte individuell und online durch professionelle Berater dabei unter­stützt werden, ihren Cannabiskonsum in den Griff zu bekommen.

Hautärzte empört über Vergütung der Videosprechstunde

Berlin – Ab April kann die Videosprechstunde zulasten der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung (GKV) abgerechnet werden. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spit­­­zen­ver­band hatten sich jüngst im Bewertungsausschuss auf die Vergütung ver­ständigt. Hef­ti­ge Kritik an dem Ergebnis kommt nun vom Berufsverband der Deutschen Der­ma­tologen (BVDD).

Der BVDD kritisierte heute, die neue Videosprechstunde werde „ohne ärztliche Vergü­tung“ Leistung der GKV und warnte „vor einem verheerenden Signal für die Nutzung von neuen Medien in der ambulanten Medizin“. Der Verband machte deutlich, dass die ge­plan­te Technikpauschale in Höhe von rund 200 Euro pro Arzt und Quartal viel zu gering ist. Zur Erinnerung: Ab April gibt es für jede Videosprechstunde, auch mehrmals im Be­hand­lungsfall, einen Technikzuschlag von 4,21 Euro. Die Anzahl ist auf 50 Mal im Quartal ge­deckelt.

Für Fälle, bei denen der Patient in einem Quartal nicht die Praxis aufsucht, wur­de eine analoge Regelung zum telefonischen Arzt-Patienten-Kontakt vereinbart. Ärzte können dann zusätzlich einmal im Behandlungsfall 9,27 Euro erhalten. Der Patient muss in den vorangegangenen zwei Quartalen mindestens einmal in der Praxis persönlich vor­stellig geworden sein und die Verlaufskontrolle muss durch dieselbe Praxis erfolgen wie die Erstbegutachtung.

Der BVDD bemängelt, dass von den zusätzlich möglichen 200 Euro pro Quartal für eine Arztpraxis über den Technikzuschlag nicht nur der Dienstanbieter für die Videoplattform honoriert werden müsse. Notwendig seien auch Investitionen in die Technik der Praxis und ein enormer büro­krati­scher Aufwand wie Aufklärung der Patien­ten, Schulungen und Abstimmung auf Termin­kalender und Praxisabläufe. Nicht zuletzt müsse der Arzt für die im Rahmen der Video­sprechstunde erhobenen Befunde und die daraus resultierenden Empfehlungen die Haftung übernehmen, ohne dass es dafür bisher belastbare Grund­lagen gebe.

„Es gehört schon eine gehörige Portion Igno­ranz und Arroganz dazu, diejenigen im Sys­tem, die Versorgung mitgestalten wollen und Lösungen für die drängenden Probleme der Demografie und der Landarztflucht an­bie­ten, derart vor den Kopf zu stoßen“, schreibt der Berufsverband.

Die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen habe sich mit dieser Posse von einer zu­kunfts­orientierten Problem­lö­sung verabschiedet. „Man darf gespannt sein, wie lange sich der Gesetzgeber, der eine bessere Versorgung von gesetzlich Kran­kenversicherten durch Telemedizin fordert, die­se Farce weiter bieten lässt“, resümierten die Hautärzte.

Vergütung für Videosprechstunde festgelegt

Berlin – Die Videosprechstunde kann ab April als Leistung der gesetzlichen Kranken­ver­si­cherung (GKV) abgerechnet werden. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband haben sich im Bewertungsausschuss auf die Vergütung verstän­digt. Beschlossen wurde auch, bei welchen Krankheitsbildern eine Videosprechstunde zur Verlaufskontrolle infrage kommt und welche Arztgruppen die Videosprechstunde ein­setzen dürfen.

Die Vergütung besteht künftig aus zwei Komponenten: Ab April gibt es für jede Video­sprechstunde einen Technikzuschlag von 4,21 Euro. Die Anzahl ist auf insgesamt 50 Mal im Quartal gedeckelt. Der Bewertungsausschuss geht nach Angaben der KBV davon aus, dass eine Kostendeckung bereits bei zwei Videosprechstunden pro Woche erreicht ist. Die Lizenzgebühren für Videodienste liegen aktuell bei etwa 100 Euro im Quartal.

Die KBV weist darauf hin, dass Videosprechstunden eine persönliche Vorstellung in der Praxis ersetzen sollen. Die Konsultation sei deshalb Inhalt der Versicherten- beziehungs­­weise Grundpauschale und somit nicht gesondert berechnungsfähig. Für Fälle, bei de­nen der Patient in einem Quartal nicht die Praxis aufsucht, wurde eine analoge Rege­lung zum telefonischen Arzt-Patienten-Kontakt vereinbart.

Ärzte können dafür einmal im Behand­lungsfall ab dem 1. April 9,27 Euro erhalten. Vo­raus­setzung ist, dass der Patient in den vorangegangenen zwei Quartalen mindestens einmal in der Praxis per­sön­lich vor­stell­ig geworden ist und die Verlaufskontrolle durch die­selbe Praxis erfolgt wie die Erst­begutachtung. Diese Vorgabe ist laut KBV notwendig, weil Ärzte sonst gegen das Fern­be­handlungsverbot verstoßen könnten.

Außerdem wurde vereinbart, dass für eine Reihe von Gebührenordnungspositionen, die mindestens drei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall voraussetzen, einer dieser Kontakte auch im Rahmen einer Videosprechstunde stattfinden kann. Dies gilt unter anderem für die Behandlung von Wunden, eines Dekubitus und Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates.

Indikationen und Arztgruppen festgelegt

Für eine Videosprechstunde sind aus Sicht des Bewertungsausschusses nicht alle Krank­heitsbilder geeignet, weshalb die Leistung zunächst nur für bestimmte Indikationen vergütet wird. Dazu zählen die visuelle Verlaufskontrolle von Operationswunden, Bewe­gungseinschränkungen und -störungen des Stütz- und Bewegungsapparates sowie die Kontrolle von Dermatosen, einschließlich der diesbezüglichen Beratung. Daneben kann auch die Beurteilung der Stimme, des Sprechens oder der Sprache per Videosprech­stunde erfolgen. Eine Erweiterung des Leistungsspektrums ist vorgesehen.

Grundlage für die Festlegung der Krankheitsbilder waren laut KBV Erfahrungsberichte aus ver­schiedenen Pilotprojekten. Zudem schreibe der Gesetzgeber vor, dass Video­sprech­stun­den nur für Verlaufskontrollen bei bekannten Patienten gefördert werden sollen.

Festgelegt wurden auch die Arztgruppen, die Videosprechstunden einsetzen und ab­rech­nen können. Dies sind unter anderem Hausärzte, Kinder- und Jugendärzte sowie bestimmte weitere Facharztgruppen wie Haut- und Augenärzte, Chirurgen und Orthopä­den.

Technische Rahmenbedingungen beachten

Ärzte, die Videosprechstunden anbieten wollen, müssen sich laut Vereinbarung eines Videodienstanbieters bedienen. Dieser muss über entsprechende Sicherheitsnachweise verfügen. So muss die Videosprechstunde während der gesamten Übertragung nach dem Stand der Tech­nik Ende-zu-Ende verschlüsselt sein. Festgelegt ist zudem, dass die apparative Ausstat­t­ung der Praxis und die elektronische Datenübertragung eine ange­messe­ne Kommuni­ka­­tion mit dem Patienten gewährleisten müssen.

Im E-Health-Gesetz war vorgesehen, dass Videosprechstunden ab dem 1. Juli 2017 fi­nan­ziell gefördert werden. Durch den frühzeitigen Vertragsabschluss zur Vergütung kann das neue Angebot drei Monate eher an den Start gehen.

Ärzte und Psychotherapeuten offen für neue digitale Möglichkeiten im Gesundheitswesen

Hamburg – Das Interesse an Videosprechstunden und anderen digitalen Möglichkeiten wächst bei Ärzten, Zahnärzten und psychologischen Psychotherapeuten. „Rund die Häl­fte aller Ärzte kann sich vorstellen, Videosprechstunden mit Patienten abzuhalten“, be­rich­tete die Stiftung Gesundheit Mitte Januar in Hamburg. Sie beruft sich dabei auf eine Umfrage im Rahmen ihrer Studienreihe „Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit“. Diese Stu­dienreihe bearbeitet die Stiftung seit 2005.

Danach war im Jahr 2015 rund ein Drittel der Ärzte Videosprechstunden gegenüber auf­geschlossen. Im Jahr 2016 stieg der Anteil der Befürworter auf 47 Prozent und jener der Gegner von 61,3 Prozent auf 53 Prozent.

Diejenigen Ärzte, die Videosprechstunden positiv gegenüberstehen, wurden zusätzlich ge­fragt, bei welchen Patientengruppen sie sich diese Kommunikationsform besonders gut vorstellen könnten. An erster Stelle nannten die Ärzte dabei Patienten, die nur ein­ge­schränkt mobil sind (81,6 Prozent). Weitere sinnvolle Zielgruppen wären Patienten, die ei­nen weiten Anfahrtsweg zur Praxis haben (72,3 Prozent) sowie chronisch kranke Pa­tien­ten (52,8 Prozent).

Die Stiftung hatte für ihre Online-Befragung im Sommer 2016 10.000 Ärzte, Zahnärzte und psychologische Psychotherapeuten angeschrieben. Der Rücklauf betrug 3,74 Pro­zent. Erwartet hatte die Stiftung einen Rücklauf von drei Prozent.

Das E-Health-Gesetz sieht vor, dass ab Juli 2017 Online-Videosprechstunden finanziell ge­fördert werden. Hierbei geht es um eine telemedizinisch gestützte Betreuung von Pa­tienten, die eine wiederholte persönliche Vorstellung in der Praxis ersetzen soll.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) weist in diesem Zusammenhang auf das sogenannte Fernbehandlungsverbot hin, das bekanntlich Bestandteil der ärztlichen Mus­terberufsordnung ist. Danach dürfen Ärzte individuelle Behandlungen und Bera­tungen nicht ausschließlich über Kommunikationsmedien abwickeln. Bei telemedizini­schen Ver­fah­ren muss gewährleistet sein, dass ein Arzt den Patienten unmittelbar behandelt. „So­mit ist die Fernbehandlung nicht grundsätzlich verboten, sondern nur die ‚ausschließ­liche‘ Fernbehandlung“, informiert die KBV.

Psychiater erklären Vorteile von Big Data bei psychischen Erkrankungen

Berlin – Wissenschaftliche und methodische Innovationen, von denen psychisch kranke Patienten schon bald profitieren könnten, stehen beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), der zurzeit in Berlin stattfindet, unter anderem im Fokus.

„Neue mathematische Methoden erlauben es zum Beispiel, die Einschätzung des Krankheitsbildes durch Eindrücke und Beobach­tungen der Therapeuten mit Verhaltensanalysen zu ergänzen: Auf diesem Weg lassen sich etwa Verhaltensmuster identifizieren, welche bei der Entwicklung und beim Fortbe­stehen von Suchter­krankungen eine wichtige Rolle spielen“, erklärte DGPPN-Vorstands­mitglied Andreas Heinz, Professor an der Charité in Berlin.

Die Weiterentwicklung von Verhaltensanalysen ist nur einer von vielen Ansätzen in der Psychiatrieforschung. Vielversprechend seien auch die aktuellen Erkenntnisse im Be­reich der Biomarker und strukturellen Bildgebung, die das Potenzial besitzen, das Ver­ständnis und die Vorhersagbarkeit psychischer Erkrankungen entscheidend zu ver­bessern.

Psychiatrieforschung finde nicht nur im Labor statt. Immer stärker stehe auch die Befindlichkeit der Betroffenen in der realen Lebenswelt und im Langzeitverlauf im Fo­kus. „Hierzu eröffnen sich neue und vielversprechende Möglichkeiten – zum Beispiel durch die Tatsache, dass inzwischen nahezu jeder Patient ein Smartphone besitzt, über das sich seine emotionale und kognitive Befindlichkeit messen lässt“, berichtete Heinz.

Über die Vorteile von Big Data im Einsatz für die psychische Gesundheit berichtete An­dreas Meyer-Lindenberg, Direktor des Zentralinstituts (ZI) für Seelische Gesundheit in Mannheim. „Die Datenmengen, die zum Verständnis des Gehirns und psychischer Stö­run­gen analysiert werden müssen, sind immens und verlangen einen massiven Ausbau der IT-Infrastruktur in den Kliniken“, schickte er voraus. Eine Hirnbildgebungs­studie allein könne in einer Sitzung beispielsweise mehr als ein Terabyte Daten generieren. Genetis­che und epigenetische Daten und Ergebnisse der sogenannten Omics-Verfahren könn­ten ähnliche Größenordnungen erreichen.

Künstliche Intelligenz zur Identifikation psychischer Erkrankungen
„Inzwischen ist es möglich, in diesen riesigen Datenmengen mit selbsttrainierenden Algo­rithmen durch „deep learning“ oder künstliche Intelligenz Muster zu entdecken, die sich zur Identifikation psychischer Erkrankungen nutzen lassen“, erklärte Meyer-Linden­berg, „und perspektivisch auch zur präziseren Auswahl von Therapien“.

Durch die Fähigkeiten von Smartphones, den Besitzer genau zu lokalisieren und seine Bewe­gungs­­aktivitäten zu messen, würden sich für die Medizin ganz neue Möglichkeiten ergeben. „In Zukunft wird es wahrscheinlich auch möglich sein, die emotionale und kognitive Befindlichkeit eines Patienten zu messen“, sagte der ZI-Direktor. So gebe es beispielsweise bereits Befunde, die nahelegten, dass sich eine neu beginnende manische Episode bei einer bipolaren Störung in zunehmenden SMS und Telefon­anrufen des Betroffenen zeige.

E-Mental-Health: „Die Weichen sind gestellt“
Online-Psychotherapie: Sinnvoll nur als Ergänzung
E-Mental-Health: Klare Qualitätsstandards notwendig
App für traumatisierte Bundeswehrsoldaten

Über sogenannte Feedback-Apps könnte den Patienten gesundheitsschädigendes Ver­halten zurückgespiegelt werden. Andreas Heinz gab das Beispiel eines Alkohol­abhängi­gen, der sich nach der Entzugsbehandlung in der Nähe einer Gaststätte aufhalte: „Mittels eines Signals oder einer SMS könnten wir ihn womöglich von einem Rückfall abhalten.“

Neue Ansätze in der Forschungsförderung notwendig
Aus Sicht der DGPPN sind in der Forschungsförderung dringend neue Ansätze notwen­dig. „Mit den Deutschen Zentren für Gesundheitsforschung (DZG) hat die Bundesre­gie­rung ein Instrument geschaffen, das sich zur strukturellen Förderung auch im Bereich der psychischen Gesundheit eignet. Die Psychiatrie und Psychotherapie habe in der ge­genwärtigen Förderperiode nicht zu den Themenfeldern gehört. „Hier muss die Regie­rung in der nächsten Phase der Förderung unbedingt eine Kurskorrektur vornehmen und ein Deutsches Zentrum für psychische Erkrankungen (DZP) als vernetzte Struktur mehrerer Standorte einrichten“, forderte Meyer-Lindenberg.

Klare Qualitätsstandards für onlinegestützte Interventionen bei psychischen Störungen gefordert

Berlin – Online- oder internetgestützte Interventionen zur Behandlung von psychischen Störungen und Problemen sind hoch aktuell. Sie sind niederschwellig zugänglich, überall erreichbar und stehen immer zur Verfügung. Die Akzeptanz für die neuen Programme ist groß, gerade bei Jüngeren. Ihre Wirksamkeit konnte mittlerweile bei einer Reihe von psychischen Krankheitsbildern gezeigt werden. Je nach Zielrichtung liegt der Schwer­punkt auf Aufklärung, Prävention, Diagnostik, Therapie oder Rückfallprophylaxe.

„In Anbetracht der Häufigkeit psychischer Störungen sowie monatelanger Wartezeiten auf einen Therapieplatz gibt es einen deutlichen Bedarf an E-Mental-Health“, erklärte Corinna Jacobi von der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) bei der Presse­konferenz zum Hauptstadtsymposium „Online-Interventionen bei psychischen Erkran­kun­gen: Chancen und Risiken“, das heute in Berlin stattfand. Veranstalter sind Psychologen und Psychiater gemeinsam: DGPs und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psy­cho­therapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN).

„In mehr als hundert randomisiert kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit von on­linegestützten Interventionen für die Behandlung von Depressionen, Angststörungen, Phobien und zum Teil auch für Posttraumatische Belastungsstörungen nachgewiesen werden“, erklärte David Daniel Ebert, Präsident elect der International Society for Re­search on Internet Interventions. Ähnlich gute Ergebnisse wie die klassische „face-to-fa­ce“-Psychotherapie erzielten Online-Interventionen jedoch nur dann, wenn die Teil­neh­mer regelmäßig durch einen begleitenden Psychologen Rückmeldung auf die zu bear­bei­tenden Therapiemodule erhalten.

Erreicht wird, wer durch klassische Psychotherapie nicht erreicht wird
„Der Nutzen von Online-Interventionen ist hervorragend, ja überwältigend“, betonte Ebert. Die Forschungsbefunde würden zudem darauf hinweisen, dass vielfach Betroffe­ne erreicht werden können, die durch klassische Psychotherapie nicht erreicht werden, ent­we­der weil sie Angst vor Stigmatisierung hätten oder keinen zeitnahen Zugang zum Psychotherapeuten.

Wenig sei zurzeit jedoch über Kontraindikationen bekannt, bekannte der Psycho­thera­pie­­forscher an der Universität Erlangen-Nürnberg. „Zumindest bei Depressionen oder Angststörungen hat sich eine schwere Symptomatik nicht als Kontraindikation heraus­ge­stellt.“ Bisher stützten sich onlinebasierte Konzepte zudem hauptsächlich auf kognitiv-ver­haltens­therapeutische Prinzipien, während beispielsweise psycho­dynami­sche Ansätze deutlich weniger erforscht wurden.

„Vermeintliche Qualitätssiegel im Internet sind Schall und Rauch“
Allerdings können Online-Interventionen auch mit Risiken und Nebenwirkungen verbun­den sein. „Derzeit existieren keine klaren Qualitätsstandards, anhand derer der Nutzer erkennen kann, dass es sich um wissenschaftlich überprüfte Interventionen handelt, be­ziehungsweise wer hinter den Angeboten steht“, sagte Jacobi, die Professorin an der Technischen Universität Dresden ist. „Vermeintliche Qualitätssiegel im Internet sind Schall und Rauch – die Vergabe von Gütesiegeln sollte in den Händen von Fachleuten liegen“, fordert sie deshalb.

Neben den Qualitätsstandards seien viele Punkte noch nicht geklärt, so Jacobi. Wie soll mit möglichen suizidalen Krisensituationen von Patienten umgegangen werden, das heißt, wer ist dann Ansprechpartner? Wie kann die Datensicherheit gewährleistet wer­den? Wie viele persönliche Kontakte zwischen Patient und Behandler sind not­wendig? Zudem erlauben die Berufsordnungen für Ärzte und Psychotherapeuten die Anwendung von E-Mental-Health zurzeit nur unter bestimmten Bedingungen. Die Übernahme der Kos­ten durch die Krankenkassen ist ebenso wenig geklärt.

Ziel: Aufnahme in die Regelversorgung
„Zurzeit ist auch noch unklar, wie sich die Onlinetherapie, also die evidenzbasierten voll­wertigen therapeutischen Interventionen, in die Regelversorgung integrieren lässt“, sagte Jacob. Die „langwierigen, bis zu zehn Jahre dauernden Prüfverfahren“ für die Richtlinien-Psychotherapie seien für Onlinetherapie jedenfalls nicht geeignet, findet sie. „Wir halten auch alternative Zulassungen für möglich, zum Beispiel als Medizinprodukt oder als Heilmittel“, erklärte Phillip Klein von der DGPPN-Taskforce E-Mental-Health.

Online-Psychotherapie: Sinnvoll nur als Ergänzung
E-Mental-Health: Erkenntnisse über die Wirkmechanismen fehlen noch
E-Mental-Health bei Traumatisierung: Einsatz der Technologien durch therapeutische Gespräche begleiten
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Die Taskforce E-Mental-Health hat vorläufige Qualitätskriterien erarbeitet, um Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten aber auch Patienten eine erste Orientierung zu geben. Diese sollen aber noch mit weiteren Fachgesellschaften, Krankenkassen und  Anbietern abgestimmt werden.

„Unser Ziel ist, dass Online-Interventionen, die bestimmte Qualitäts­anforderungen er­füllen, in Zukunft zulasten der Krankenkassen verschrieben werden können“, erklärte Klein, Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. Vorstellbar sei ein Qualitäts­siegel für Interventionen, die in Studien gezeigt haben, dass sie wirken. Außerdem müsse transparent sein, für welche Ziel­gruppe sie gedacht sind, welche Inhalte der Nutzer erwarten kann und wie die Inter­ven­tion auf Krisensituationen reagiert.

Therapeutenkontakt auch bei Online-Psycho­therapie wichtig

Potsdam – Psychologische Onlineprogramme sind eine vielversprechende Option zur Selbsthilfe, Nachsorge und Therapieunterstützung, jedoch kein Ersatz für eine Psychotherapie. Darauf haben Experten anlässlich des Deutschen Kongresses für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Mitte März hingewiesen. Studien zeigten, dass auch bei Onlineprogrammen der Kontakt zu einem Therapeuten entscheidend ist.

„Verschiedene Studien zeigen, dass bei zahlreichen psychischen Problemen, etwa Depression oder Angststörungen, Teilnehmer von psychologischen Onlineprogrammen deutlich profitieren und zwar vergleichbar mit klassischen Therapieangeboten“, sagte Manfred Beutel, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der UniversPsychotherapieitätsmedizin Mainz.

Dennoch seien die internetbasierten Angebote mit Text-, Chat- oder Videomodulen in Deutschland noch nicht Teil der Routineversorgung. „Das liegt auch daran, dass Betroffene ihnen oft noch skeptisch gegenüberstehen, sei es aus mangelnder Vertrautheit mit dem Medium oder wegen Bedenken im Hinblick auf die Daten­sicherheit“, so Beutel.

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Doch es gebe noch andere Einschränkungen: „Die Behandlung psychischer Störungen erfordert eine fachgerechte Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlungsplanung“, sagte der Mediziner. Die Berufsordnung für Ärzte gebe zudem vor, dass mindestens bei Diagnostik und Indikationsstellung ein persönlicher, physischer Kontakt zum Patienten bestehen muss. Beutel: „Auch deshalb sind psychologische Onlineprogramme nicht als Ersatz, sondern vielmehr als Ergänzung zur Psychotherapie zu verstehen.“

In Deutschland werden psychologische Onlineprogramme den Experten zufolge derzeit vor allem im Rahmen von Forschungsprojekten an Universitätskliniken angeboten und sind noch kein Teil der Routineversorgung. „Wer im Netz nach Programmen sucht, sollte darauf achten, von wem das Programm entwickelt wurde, wie es evaluiert wird und ob es fundierte Angaben zum Datenschutz enthält“, sagte Beutel.

© hil/aerzteblatt.de

Online-Therapie hilft bei Körper­schemastörungen

Stockholm – Eine über das Internet gestützte kognitive Verhaltenstherapie könnte Patienten, mit der unbegründeten Angst, ein entstelltes Äußeres zu besitzen, künftig wertvolle Dienste leisten. Das berichtet einen Arbeitsgruppe um Jesper Enander und Christian Rück am Karolinska University Hospital im British Medical Journal (http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i241)

Als „Dysmorphophobie“ bezeichnen Mediziner und Psychologen die krankhafte Angst, an einem entstellten oder unattraktivem Äußeren zu leiden. Darunter fallen auch Körper­schemastörungen wie die Muskelsucht (Adonis-Komplex) bei Männern. Andere Patienten sind der festen Überzeugung, an einer Hautkrankheit zu leiden oder unangenehm zu riechen, ohne dass es dafür einen objektiven Anhalt gibt.

Viele dysmorphophobe Störungen sind laut den Autoren durch eine kognitive Verhaltenstherapie gut behandelbar. Bei dieser Therapieform werden eingeschliffene negative Glaubenssätze und Gedankenmuster neu besetzt und umgedeutet. Ziel ist es, negative Gedankenspiralen und die damit assoziierten Verhaltensweisen dauerhaft zu durchbrechen.Psychotherapie

Problematisch ist der hohe Bedarf an dieser Therapieform. Patienten müssen in der Regel viele Monate auf einen Therapieplatz warten. Angesichts des hohen Leidens­drucks ist diese lange Wartezeit kaum vertretbar. Die Wissenschaftler berichten, dass maximal ein Drittel aller Patienten überhaupt eine kognitive Verhaltenstherapie beginnt. Online-Angebote, die zumindest eine zusätzliche Hilfe oder Überbrückung bis zu einer persönlichen Therapie bieten, könnten hier eine gute Ergänzung sein.

Die Forscher entwickelten eine online zugängliche kognitive Verhaltenstherapie, die speziell auf Patienten mit dysmorphophoben Störungen zugeschnitten war. Zusätzlich zu den interaktiven Modulen konnten die Teilnehmer regelmäßig mit Therapeuten über Mails kommunizieren. Insgesamt 94 Patienten randomisierten die Forscher in eine Interventions- und eine Kontrollgruppe. In der Kontrollgruppe hatten die Patienten nur regelmäßigen Mailkontakt mit Therapeuten, ohne ein spezielles Online-Programm zu absolvieren.

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Drei Monate nach der Therapie zeigten in der Interventionsgruppe insgesamt 56 Prozent der Patienten eine Symptomreduktion von wenigstens 30 Prozent, während dies in der Kontrollgruppe nur bei 13 Prozent der Patienten der Fall war. Die oft mit der Erkrankung assoziierte depressive Symptomatik verbesserte sich ebenfalls. Die von den Teilnehmern berichtete Zufriedenheit war insgesamt hoch.

Die Forscher halten Online-Therapieformen bei dysmorphophoben Störungen für eine effektive Interventionsmöglichkeit. In Australien und den Niederlanden seien kognitive Verhaltenstherapien über das Internet für andere psychische Erkrankungen bereits in der regelhaften Versorgung etabliert, berichten die Wissenschaftler. © hil/aerzteblatt.de