Angehörige und Freunde können Angst und Depressionen bei Krebskranken verstärken

Familienangehörige, Freunde und Bekannte sind für Patienten mit einer Krebserkrankung meist sehr wichtig, weil sie unterstützen und Rückhalt geben können. Allerdings kann dieser Personenkreis für die Tumorpatienten auch enttäuschend reagieren. Wissenschaftler der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz haben jetzt untersucht, ob und wie unterstützende und enttäuschende Reaktionen von Angehörigen und Freunden mit Angst und Depressionen bei Langzeitüberlebenden einer Hautkrebserkrankung zusammenhängen. Die Fachzeitschrift BMC Public Health hat die Studienergebnisse veröffentlicht (2018; doi: 10.1186/s12889-018-5401-1).

Die Studie ist Teil eines von der Deutschen Krebshilfe geförderten Forschungsprojekts zu den psychosozialen Langzeitfolgen eines malignen Melanoms. Dafür werteten die Mainzer Wissenschaftler zusammen mit dem Krebsregister in Rheinland-Pfalz Befragungen von Langzeitüberlebenden aus, die 6 bis 9 Jahre nach Diagnose einer Hautkrebserkrankung erfolgten. Die 689 Befragten waren zwischen 28 und 93 Jahre alt. 83 % von ihnen lebten in einer Partnerschaft.

Die Melanom-Überlebenden berichteten vorwiegend von positiver Unterstützung durch ihr jeweiliges soziales Umfeld. Ablehnende oder verständnislose Reaktionen wurden im Vergleich dazu weit seltener berichtet. Teilnehmer, die in einer Partnerschaft lebten, aktiv Unterstützung suchten und eine optimistische Lebenshaltung hatten, berichteten häufiger über gute Unterstützung. Getrennt Lebenden und Geschiedenen fehlte es hingegen häufiger an positiver Unterstützung.

Negative soziale Erfahrungen gingen in vielen Fällen mit der Neigung zu Selbst­vorwürfen, einer resignativen Haltung, Pessimismus sowie Müdigkeit und Motiva­tionslosigkeit einher. Das größte Maß an Depression und Angst war bei den Melanom-Überlebenden anzutreffen, die kränkende Reaktionen anderer erfuhren und gleichzeitig nur wenig positive Unterstützung erhielten.

„Manchmal entsteht ein Teufelskreis aus Enttäuschung über ausbleibende Hilfen und Rückzug. Dieser macht es beiden Seiten schwer, aufeinander zuzugehen. Es reicht daher nicht aus, Krebskranke zu ermutigen, positive soziale Unterstützung zu suchen. Es ist auch wichtig, Erfahrungen von Enttäuschung und Zurückweisung offen anzusprechen. Dies kann Betroffenen helfen, ihre Bedürfnisse klarer zu formulieren oder sich in enttäuschenden Situationen zu behaupten“, sagte die Studienleiterin Sabine Fischbeck.

Antidepressiva führen zur Gewichtszunahme

Viele Patienten, die mit Antidepressiva behandelt werden, nehmen vor allem im zweiten und dritten Behandlungsjahr deutlich an Gewicht zu, wie die Ergebnisse einer Kohortenstudie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2018; 361: k1951) zeigen.

Nicht nur die Zahl der übergewichtigen und fettleibigen Menschen hat in den letzten Jahren zugenommen. In Großbritannien sind es bereits 61 % der Erwachsenen. Auch Depressionen werden immer häufiger. In Großbritannien stieg die Zahl der Verord­nungen zuletzt auf 129,9 pro 1.000 Personenjahre, und von den Hausarzt­patienten hat laut einer jüngsten Untersuchung fast jeder vierte schon einmal ein Antidepressivum verschrieben bekommen (in einem 17-Jahres-Zeitraum). Eine Adipositas ist zudem ein bekannter Risikofaktor für eine Depression.

Vor diesem Hintergrund könnte eine Gewichtszunahme durch die Einnahme von Antidepressiva ein ernst zu nehmendes „Public Health“-Problem sein.

Rafael Gafoor vom King’s College London hat hierzu die Daten von 300.000 erwachsenen Patienten ausgewertet, die in der UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) gespeichert wurden und bei denen im Verlauf von 10 Jahren mindestens dreimal das Körpergewicht notiert worden war.

Die Forscher fanden heraus, dass die Inzidenz einer Gewichtszunahme um wenigstens 5 % bei Patienten, denen keine Antidepressiva verordnet wurden, 8,1 pro 100 Personenjahre betrug. Bei den Patienten, die Antidepressiva einnahmen, waren es 9,8 Gewichtszunahmen pro 100 Personenjahre.

Der Unterschied mag gering erscheinen. Er bedeutet allerdings, dass auf 59 Patienten, die Antidepressiva einnehmen, innerhalb von 10 Jahren einer kommt, der deutlich an Gewicht zunimmt.

Das Risiko war im zweiten und dritten Behandlungsjahr am größten. Gafoor ermittelte für das zweite Behandlungsjahr eine Rate Ratio auf eine Gewichtszunahme um mindestens 5 % von 1,46 (95-%-Konfidenzintervall 1,43–1,49) und für das dritte Behandlungsjahr von 1,48 (1,45–1,51). Danach sinkt das Risiko, es blieb aber über den gesamten Zeitraum erhöht.

Die Einzelbetrachtung zeigt für alle 12 untersuchten Wirkstoffe ein erhöhtes Risiko. Die Bandbreite der Rate Ratio reichte von 1,05 (1,00–1,10) für Paroxetin bis zu 1,50 (1,45–1,56) für (das eher selten verordnete) Mirtazapin.

Nach Einschätzung der Editorialisten Alessandro Serretti und Stefano Porcelli von der Universität Bologna lässt sich derzeit nicht vorhersagen, bei welchen Patienten es unter der Therapie zu einer Gewichtszunahme kommt. Deshalb sollte vorsichtshalber allen Patienten geraten werden, auf ihr Gewicht zu achten und durch Ernährung und Sport einer Gewichtszunahme frühzeitig gegenzusteuern.

Innere Uhr könnte Risiko für Depressionen und bipolare Störungen beeinflussen

Kommt der zirkadiane Rhythmus aus dem Takt, kann dies psychische Störungen begünstigen. In einer Beobachtungsstudie mit mehr als 91.000 Menschen haben Forscher der University of Glasgow Korrelationen mit Gemütsstörungen wie schweren Depressionen und bipolaren Störungen gefunden. Die Ergebnisse wurden in The Lancet Psychiatry veröffentlicht (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30139-1).

Zu Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus kommt es beispielsweise aufgrund von erhöhter Aktivität während nächtlichen Ruhephasen und Inaktivität am Tag. Veränderte sich bei den Studienteilnehmern dieser Rhythmus, veränderte sich gleichzeitig auch ihre Gemütslage und ihr Wohlbefinden. Ob dabei gestörte Ruhe-Aktivitäts-Muster Ursache oder Resultat eines schlechten Wohlbefindens sind, kann die Studie jedoch nicht beantworten.

Um methodische Probleme früherer Studien zu verhindern, analysierten die Forscher nur die Daten von jenen Probanden aus der britischen Biobank, die an einer objektiven Aktivitätsmessung teilgenommen hatten. Ihre Aktivität war mittels eines Beschleu­nigungs­sensors am Handgelenk über 7 Tage aufgezeichnet worden. Diese Informa­tionen verknüpften die Forscher mit Fragebögen zur psychischen Gesundheit.

 Zirkadiane Rhythmen steuern physiologische und Verhaltensfunktionen, wie etwa Körpertemperatur und Essgewohnheiten. Das interne Zeitmesssystem des Gehirns nimmt Veränderungen der Umwelt vorweg und passt sich der jeweiligen Tageszeit an. Es hat sich gezeigt, dass die Unterbrechung dieser Rhythmen die menschliche Gesundheit stark beeinflusst. Krankheitsrisiken, die aus zirkadianer Störung resultieren, wurden in den Gehirn-, Pankreas- und Stresssystemen identifiziert.

Die Forscher fanden heraus, dass Aktivität während der Ruhezeiten und/oder Inaktivität am Tag mit einer größeren Wahrscheinlichkeit einherging, eine Depression oder bipolare Störung zu entwickeln (adjustierte Odds Ratio:1,06 beziehungsweise 1,11). Der Beschleunigungssensor hatte in diesem Fall eine niedrige relative Amplitude gemessen (n = 3.477). Zudem korrelierte ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus mit größerer Stimmungsinstabilität, höheren Neurotizismuswerten und subjektiver Einsamkeit. Die Teilnehmer mit einer niedrigen relativen Amplitude waren unzufriedener mit ihrer Gesundheit und benötigten längere Reaktionszeiten, was ein indirektes Maß für kognitive Funktion darstellt. Die Ergebnisse hatten auch nach Anpassung an eine Vielzahl von Einfluss­faktoren Bestand: Alter, Geschlecht, Lebensstil, Bildung, Body Mass Index und Kindheitstrauma.

Methodische Einschränkungen

„Unsere Befunde verstärken die Annahme, dass Stimmungsstörungen mit gestörten zirkadianen Rhythmen verbunden sind,“ sagt Erstautorin Laura Lyall von der University of Glasgow. Dabei konnte zudem gezeigt werden, dass veränderte Ruhe-Aktivitäts-Muster mit schlechterem Wohlbefinden und kognitiven Fähigkeiten verbunden sind. Ein kausaler Zusammenhang lässt sich laut der Autoren auch aufgrund methodischer Einschränkungen nicht schlussfolgern. Denn die korrelierenden Daten wurden zu verschiedenen Zeitpunkten erfasst: demografische und Lebensstildaten (2006 bis 2010), Beschleunigungsdaten (2013 bis 2014) und Informationen aus dem Fragebogen zur psychischen Gesundheit (2016 bis 2017).

Frühere Forschungen konnten bereits Zusammenhänge zwischen einer Störung der inneren Uhr und schlechter psychischer Gesundheit identifizieren. Die Ergebnisse beruhten jedoch in der Regel auf kleineren Teilnehmerzahlen, die subjektiv Selbstangaben zu ihren Ruhe-Aktivitäts-Mustern gemacht hatten. Potenzielle Störfaktoren wurden nicht immer konsequent berücksichtigt.

Depressionen: Ketamin als Nasenspray beseitigt rasch Suizidgedanken

Eine zweimal wöchentliche intranasale Behandlung mit Esketamin, dem linksdrehenden Enantiomer von Ketamin, hat in einer Phase-2-Studiedie Depressionen von Patienten mit akuter Suizidgefährdung innerhalb weniger Stunden gelindert. Die Behandlung könnte laut der Publikation im American Journal of Psychiatry (Online) die Zeit bis zum Einsetzen der Wirkung konventioneller Antidepressiva überbrücken.

Das Narkosemittel Ketamin, das durch Blockade von NMDA-Rezeptoren eine dissoziative Anästhesie erzeugt und wegen eines tranceartigen Zustands zunehmend als Freizeitdroge missbraucht wird, ist seit einigen Jahren als Akutmedikament zur Behandlung von Major-Depressionen in der Diskussion. Nach einer intravenösen Anwendung kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer Aufhellung des Gemüts. Depressivität und Suizidgedanken scheinen wie weggeflogen.

Da die intravenöse Anwendung in der ambulanten Therapie eine Hürde ist, lässt der Hersteller Jansen derzeit eine intranasale Applikation von Esketamin, dem linksdrehenden Enantiomer von Ketamin, prüfen. (Die Möglichkeit, das nicht mehr patentgeschützte Mittel in einer neuen Applikationsform exklusiv zu vermarkten, mag ebenfalls eine Rolle spielen).

An einer Phase-2-Studie nahmen an 11 US-Zentren 68 Patienten teil, die unter schweren Depressionen litten (MADRS 22 oder höher) und die wegen suizidaler Gedanken stationär behandelt wurden. Zusätzlich zur üblichen stationären Therapie erhielten sie zweimal pro Woche Esketamin (84 mg) oder Placebo als Nasenspray. Die Behandlungsdauer betrug 4 Wochen. Primärer Endpunkt war die akute Veränderung des MADRS-Scores in den ersten 4 Stunden nach der Applikation.

Wie Carla Canuso vom Forschungslabor des Herstellers in Titusville, New Jersey, und Mitarbeiter berichten, war bereits nach der ersten Untersuchung nach 4 Stunden eine deutliche Abschwächung der Depression erkennbar, die auch bei einer weiteren Untersuchung nach 24 Stunden noch anhielt. Dieser schnelle Wirkungseintritt ist ein Vorteil von Ketamin gegenüber konventionellen Antidepressiva, die die Symptome erst nach mehreren Wochen lindern, was die Patienten in der Zwischenzeit dem Risiko einer erhöhten Suizidalität aussetzt und häufig eine stationäre Behandlung erforderlich erscheinen lässt.

Alle Patienten der Studie wurden mit konventionellen Antidepressiva behandelt, was erklären mag, warum bei den Abschlussuntersuchungen am Tage 25 keine signifikanten Unterschiede zwischen der Esketamin- und der Placebogruppe mehr bestanden.

Für die American Psychiatric Association könnte Esketamin künftig zur Überbrückung eingesetzt werden, bis die konventionellen Antidepressiva wirken, was erfahrungs­gemäß nach 4 bis 6 Wochen der Fall ist. Die Patienten könnten dann frühzeitig aus der Klinik entlassen werden.

Der Hersteller lässt das Esketamin-Nasenspray derzeit in mehreren Phase-3-Studien prüfen. Der Schwerpunkt der aktuellen Phase-2-Studie war die Sicherheit von Esketamin. Ernsthafte Probleme wurden nicht beobachtet. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Übelkeit, Schwindel, Dissoziation, Geschmacksstörungen und Kopfschmerzen.

Ob das Mittel nach dem Anschluss der Phase-3-Studien zugelassen wird, lässt sich nicht vorhersehen. Neben Effektivität und Sicherheit dürfte auch das Missbrauchs­potenzial eine Rolle spielen. Wie Robert Freedman vom Anschutz Medical Campus in Denver im Editorial berichtet, erhalten US-Psychiater bereits Besuch von Personen, die depressive Symptome vorgeben, um sich Ketaminbehandlungen zu erschleichen.

Durch Diebstahl bei Veterinärmedizinern gelangt regelmäßig Ketamin in den illegalen Handel. Dass eine freizügige Verordnung von Arzneimitteln mit Missbrauchspotenzial schnell zu gesellschaftsrelevanten Problemen führen, zeigen laut Freedman die Erfahrungen mit Oxycodon, das als weniger gefährliche Alternative zu älteren Opiaten entwickelt wurde, dann aber zum Auslöser einer epidemischen Drogensucht mit zahllosen Todesfällen war.

Depressionen: EEG zeigt Wirksamkeit der Therapie an

Kann eine spezielle Analyse des Elektroenzephalogramms (EEG) die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie der Major-Depression voraussagen? Nach einer Studie in JAMA Psychiatry (2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.0252) hatten Patienten mit einer hohen Theta-Aktivität im rostralen Abschnitt des anterioren Gyrus cinguli (ACC) die besten Aussichten, auf eine Behandlung mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) anzusprechen.

Der vordere rostrale Abschnitt ACC, der zum limbischen System gehört, wird seit Längerem mit der Pathogenese der Major-Depression in Verbindung gebracht. Die genauen Zusammenhänge sind nicht bekannt, frühere Studien haben jedoch gezeigt, dass eine vermehrte Aktivität in dieser Regionen den Patienten helfen könnte, sich von einer Depression zu erholen.

Ein Team um Diego Pizzagalli vom McLean Hospital in Boston hat hierzu die Ergebnisse der EMBARC-Studie ausgewertet. Die Studie war an vier US-Kliniken mit dem Ziel durchgeführt worden, Prädiktoren für das Ansprechen einer Therapie zu finden. Dazu wurden 296 Patienten auf eine Behandlung mit dem SSRI Sertralin oder mit Placebo randomisiert. Vor Behandlungsbeginn und nach einer Woche wurde bei den Patienten ein EEG durchgeführt. Pizzagalli setzte die Ergebnisse mit dem Ansprechen von Sertralin in Verbindung.

Ergebnis: Patienten, bei denen vor Beginn der Behandlung und nach einer Woche vermehrt Thetawellen aus dem Bereich des rostralen ACC aufgezeichnet wurden, erzielten unter der Therapie mit Sertralin tatsächlich häufiger eine Remission ihrer Depression. Zusammen mit einigen klinischen und demographischen Daten konnte die EEG-Analyse 39,6 % der Unterschiede im Ansprechen auf die Therapie erklären. Der direkte Anteil der EEG-Anlyse war jedoch gering. Die vermehrte Thetawellen-Aktivität erklärte gerade einmal 8,5 % des Therapieerfolgs.

Dennoch könnte für Pizzagalli das EEG ein wichtiger Bestandteil für die Vorhersage eines Therapieerfolgs sein. Der Bedarf an einem solchen Test ist groß, da die Psychiater derzeit erst nach etwa acht Wochen wissen, ob ein Medikament wirkt. Häufig erhalten die Patienten nacheinander mehrere Wirkstoffe, bis ein geeignetes Mittel gefunden wird. Pizzagalli hofft, dass eine EEG-Analyse in Zukunft die Suche verkürzen kann.

Zahl der Krankenhaus­behandlungen wegen Depressionen gestiegen

263.428 Patienten sind 2016 wegen Depressionen im Krankenhaus behandelt worden. Das waren sieben Prozent mehr als fünf Jahre zuvor, wie das Statistische Bundesamt jetzt mitteilte.

Darunter waren 15.446 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Deren Anteil an den behandelten Menschen stieg damit von drei Prozent (2011) auf sechs Prozent (2016).

So könnten die Zahlen etwa „durch die gestiegene Lebenserwartung und die Anfälligkeit Älterer“ gestiegen sein. Zudem könnten auch „eine bessere Diagnostik und Sensibilität gegenüber psychischen Erkrankungen zu dieser Entwicklung beigetragen haben“.

DASH-Diät könnte Depressionen vorbeugen

Die DASH-Diät, die zur Prävention einer arteriellen Hypertonie und seiner Folgekrankheiten entwickelt wurde, kann möglicherweise ältere Menschen vor einer Depression schützen. Dies zeigt eine Auswertung einer prospektiven Beobachtungs­studie, deren Ergebnisse auf der Jahrestagung der American Academy of Neurology in Los Angeles vorgestellt werden.

Das Rush Memory and Aging Project begleitete seit 1997 eine Gruppe von Senioren aus der Umgebung von Chicago, um die Ursachen für Alterserkrankungen zu ermitteln. Zu den im Alter zunehmend häufiger auftretenden Erkrankungen gehören Depressionen. Die Teilnehmer werden deshalb regelmäßig mit der „Center for Epidemiological Studies Depression Scale“ (CES-D) untersucht, in Deutschland auch als Allgemeine Depressions­skala bekannt.

Ein Team um Laurel Cherian vom Rush University Medical Center in Chicago hat die Ergebnisse des CES-D jetzt mit den Antworten in einem 144-Punkte-Fragebogen zu Ernährungsgewohnheiten in Beziehung gesetzt. Dabei ging es um die Frage, ob der westliche Ernährungsstil mit seinem hohen Anteil an raffiniertem Zucker und gesättigten Fetten die Entwicklung einer Depression im Alter fördern könnte. Dem westlichen Ernährungsstil wurde die DASH-Diät gegenüber gestellt, die den vermehrten Verzehr von Obst und Gemüse empfiehlt und Lebensmittel, die reich an gesättigten Fetten und Zucker sind, durch fettfreie oder fettarme Milchprodukte ersetzt.

Die Analyse umfasst 964 Senioren, die zu Beginn der Studie im Durchschnitt 81 Jahre alt waren und über sechseinhalb Jahre beobachtet wurden. Während dieser Zeit entwickelten die Senioren mit einem überwiegend westlichen Ernährungsstil häufiger eine Depression. Die DASH-Diät war indes mit einer niedrigeren Erkrankungsrate assoziiert. Die Unterschiede waren nicht groß. So erkranken die Teilnehmer im oberen Drittel einer DASH-Diät zu 11 Prozent seltener an einer Depression als die Teilnehmer im unteren Drittel. Die Unterschiede waren jedoch signifikant, so dass sich die Frage nach der Wirkungsweise stellt.

Die DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension) war entwickelt worden, um die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie zu verhindern. Sie zielt in erster Linie auf die Vermeidung einer Atherosklerose, die sich auch negativ auf das Gehirn auswirkt. Zu den bekannten Folgen zählt ein erhöhtes Risiko von Demenzen. Dass jetzt auch Depressionen über die DASH-Diät mit der Ernährung in Verbindung gebracht wurden, wirft deshalb die Frage auf, ob die Atherosklerose der Hirnarterien die Entwicklung von mentalen Erkrankungen wie der Depression fördern könnte.

Serotonin-Syn­drom: Geringes Risiko bei gleichzeitiger Einnahme von Triptanen und Antidepressiva

Patienten, die Antidepressiva und Triptane gegen Migräne parallel einnehmen, sollen doch kein erhöhtes Risiko für ein Serotonin-Syndrom haben. Zu diesem Schluss kommt eine Analyse von Patientendaten aus den Jahren 2001 bis 2014 im Großraum Boston und Massachusetts. Die Autoren von der University of Florida College of Medicine fordern die Food and Drug Administration (FDA) der USA daher auf, ihre Warnung aus dem Jahr 2006 zu überprüfen. Die Ergebnisse der Beobachtungs­studie wurden in Jama Neurology publiziert (2018; doi: 10.1001/jamaneurol.2017.5144).

Die Forscher um Yulia Orlova haben die Daten von fast 20.000 Patienten ausgewertet, die Triptane zusammen mit Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) einnahmen. Einen Verdacht auf ein Serotonin-Syndrom gab es bei 17 Patienten, eine definitive Diagnose erhielten 2 Patienten. Die Inzidenz des Serotonin-Syndroms lag bei 0 bis 4 Fällen pro 10.000 Personenjahren. Das Risiko eines Serotonin-Syndroms unter Co-Medikation halten die Forscher daher für gering.

Zu Bedenken ist, dass die Qualität der medizinischen Dokumentation variieren kann. Es sei zudem möglich, dass Kliniker, die das Serotonin-Syndrom nicht erkannt haben, andere diagnostische Codes verwendet haben könnten.

2006 warnte die FDA vor erhöhtem Risiko

Im Jahr 2006 hatte die FDA eine Warnung herausgegeben, um auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko eines Serotonin-Syndroms unter Medikation von Triptanen und den Antidepressiva SNRI oder/und SSRI aufmerksam zu machen. Ärzte wurden aufge­fordert, betroffene Patienten darüber zu informieren.

Lebensgefährliches „Serotonin-Syndrom“ durch Migränemedikamente

Washington – Eine Monotherapie der Migräne mit Triptanen kann zu einer lebensgefährlichen Überflutung des Körpers mit dem Neurotransmitter Serotonin führen, die als „Serotonin-Syndrom“ bezeichnet wird. Davor warnen US-Forscher in einem Leserbrief im New England Journal of Medicine (2008; 358: 2185-2186).Triptane wirken als Agonisten am Rezeptor für den Neurotransmitter Serotonin. Dessen

Aber auch nach dieser Warnung sank die Verschreibung von Triptanen in Kombination mit Antidepressiva in der Analysegruppe nicht. Die Zahl der Migränepatienten, die gleichzeitig SNRI oder SSRI einnahmen, blieb stabil zwischen 21 und 29 %.

Beim Serotonin-Syndrom kann es zu einer schnellen Herzfrequenz kommen, instabilem Blutdruck, Erbrechen, Fieber, Muskelzuckungen oder Durchfall. Der Zustand kann auch tödlich sein. Verursacht werden diese Symptome durch einen erhöhten Serotonin­spiegel, der zu einer verstärkten zentralen und peripheren synaptischen Serotonin­wirkung führt. Als Auslöser gelten Medikamente, aber auch Rauschmittel wie Kokain, LSD und Psilocybin oder Nahrungsmittelergänzungen wie Tryptophan und S-Adenosylmethionin.

Antidepressiva wirken ohne Ausnahme besser als Placebo

Antidepressiva wirken in der Behandlung schwerer Depressionen signifikant besser als ein Placebo und sind ähnlich gut verträglich. Zu diesem Ergebnis kommt eine Metaanalyse im Lancet von 522 doppelblinden, randomisierten kontrollierten Studien mit 116.477 Teilnehmern (2018; doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7). Die Studie enthält mit etwa der Hälfte der analysierten Studien die größte Anzahl bisher unveröffentlichter Daten, die jetzt online frei zugänglich gemacht wurden.

Alle 21 untersuchten Antidepressiva wirkten in einer 8-wöchigen Akutbehandlung signifikant besser als Placebo, wobei die Überlegenheit leicht bis moderat ausfiel. Die Mehrzahl der Patienten hatte eine mittelschwere bis schwere Depression (Patienten, die Antidepressiva erhielten: n = 87.052, Placebo: n = 29.425). Welches Medikament langfristig besser wirkt, untersuchten die Autoren der Studie nicht. Ebenso wenig gibt die Metaanalyse Antworten darauf, welche Antidepressiva alternativ zum Einsatz kommen könnten, wenn das zuerst ausgewählte Medikament keine Wirkung zeigt.

Wie schon frühere Studien nahelegten, zeigte eines der ältesten Antidepressiva Amitriptylin die stärkste Wirksamkeit. „Neuentwicklungen sind also nicht automatisch die besseren Medikamente. Allerdings ist Amitriptylin auch deutlich schlechter verträglich als neuere Substanzen – es wurden in der Verträglichkeit bei den Neuentwicklungen Fortschritte erzielt“, sagt Klaus Lieb, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz.

Wirksamkeitsvergleich der 21 Antidepressiva

Darüber hinaus kamen die Autoren zu dem Schluss, dass neben Amitriptylin auch Agomelatin, Escitalopram, Mirtazapin, Paroxetin, Venlafaxin und Vortioxetin wirksamer waren als Fluoxetin, Fluvoxamin, Reboxetin und Trazodon.

Antidepressiva unterschieden sich zudem hinsichtlich der Akzeptanz, wobei Agomelatin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin und Vortioxetin am besten von den Patienten toleriert wurden und Amitriptylin, Clomipramin, Duloxetin, Fluvoxamin, Reboxetin, Trazodon und Venlafaxin am wenigsten gut toleriert wurden.

Das ist eine ziemliche Verzerrung – ich würde nie empfehlen, mit Agomelatin eine Behandlung einer schweren Depression zu starten.Klaus Lieb, Universitätsmedizin Mainz

Für Lieb macht es keinen Sinn, generell ein Medikament als das beste oder das schlechteste zu benennen: „Die Auswahl eines Medikaments sollte individuell nach dessen Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit erfolgen.“ Von der Einschätzung, wie sie im Kommentar zu der Studie gegeben wird, würde er daher abraten. Ein Beispiel sei das in dem Kommentar genannte Agomelatin: „Es ist im Vergleich zu anderen Antidepressiva nur schwach wirksam, erreicht aber aufgrund seiner in der Kurzzeitbehandlung sehr guten Verträglichkeit einen Spitzenplatz. Das ist eine ziemliche Verzerrung – ich würde nie empfehlen, mit Agomelatin eine Behandlung einer schweren Depression zu starten.“

Mögliche Fehlerquellen

Um sicherzustellen, dass die in der Metaanalyse enthaltenen Studien vergleichbar waren, schlossen die Autoren Patienten mit bipolarer Depression, Symptomen von Psychosen oder behandlungsresistenten Depressionen aus. Die Autoren weisen auch darauf hin, dass Antidepressiva zwar wirksame Medikamente seien, aber dennoch etwa ein Drittel der Patienten mit Depressionen nicht reagieren würde. Die Wirksamkeits­differenzen, die von klein bis moderat reichten, hätten noch Verbesserungspotenzial.

Zu den 522 Studien, die die Metaanalyse berücksichtigt, muss angemerkt werden, dass 409 (78 %) von Pharmaunternehmen finanziert wurden. Die Autoren stufen 46 (9 %) Studien mit einem hohen Verzerrungspotenzial ein, 380 (78%) als mäßig und 96 (18 %) als niedrig. Sie weisen zudem darauf hin, dass sie keinen Zugriff auf Daten auf Einzel­ebene hatten und daher nur Gruppenunterschiede analysieren konnten. Zum Beispiel konnten sie nicht die Wirksamkeit oder Akzeptanz von Antidepressiva in Anhängigkeit des Alters, Geschlechts, der Schwere der Symptome oder Krankheitsdauer auswerten.

Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Gegensatz zu einer ähnlichen Analyse bei Kindern und Jugendlichen, die Fluoxetin als das einzige Antidepressivum identifizierte, das depressive Symptome lindern konnte (Lancet 2016). Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine Studie in JAMA Psychiatry 2017: Antidepressiva würden bei Kindern und Jugendlichen zwar signifikant, aber nur geringfügig besser wirken. Der Unterschied könne laut der Autoren darin liegen, dass Depressionen bei jungen Menschen auf unterschiedliche Mechanismen oder Ursachen zurückzuführen sind.

Depressionen: Vor allem ältere Studierende sind gefährdet

Bei Studierenden steigt mit zunehmendem Alter das Risiko für eine Depression deutlich an. Ab einem Alter von 27 Jahren übersteigt die Inzidenz der Ersterkrankungen die der Nichtstudierenden. Das ergab die Auswertung der Routinedaten aus zwölf Jahren und 822 Millionen Abrechnungsfällen der Barmer GEK, die etwa zehn Prozent der Bevölkerung abdecken. Den Arztreport, der federführend vom aQua-Institut in Göttingen betreut wurde, stellte die Krankenkasse heute in Berlin vor.

Depressionen, Angststörungen oder Panikattacken bei jungen Menschen nehmen zu. Allein zwischen den Jahren 2005 bis 2016 ist der Anteil der 18- bis 25-Jährigen mit psychischen Diagnosen um 38 Prozent gestiegen.

Das vorherrschende Bild der Studieren­den, die bisher als weitgehend gesunde Gruppe galten, musste die Barmer GEK revidieren. Bei den Studierenden sei inzwischen mehr als jeder sechste (17 Prozent) von einer psychischen Dia­gnose betroffen, berichtete Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer. Das entspricht rund 470.000 Menschen. „Die absoluten Zahlen sind beunruhigend“, sagte Straub. Vieles spreche dafür, dass es künftig noch deutlich mehr psychisch kranke junge Menschen geben werde, ergänzt Straub und beruft sich auf Schätzungen der Weltgesundheits­orga­nisation.

Im 18. Lebensjahr erkrankten laut dem Arztreport 1,4 Prozent der Studierenden erstmals an einer Depression. Bei den Nichtstudierenden waren es 3,2 Prozent. Gut zehn Jahre später lag der Anteil bei den Studierenden bei 3,9 Prozent und bei den Nichtstudierenden bei 2,7 Prozent. Über den gesamten Beobachtungszeitraum (2005 bis 2016) ergab sich ein relativer Anstieg der Verordnung von Antidepressiva von 60 Prozent. Im Jahr 2016 erhielten von den gut sieben Millionen jungen Erwachsenen in Deutschland demnach 241.000 mindestens eine Antidepressiva-Verordnung.

Über die Ursachen können Straub und der Geschäftsführer des aQua-Instituts Joachim Szecsenyi nur Vermutungen äußern. „Gerade bei den angehenden Akademikern steigen Zeit- und Leistungsdruck kontinuierlich, hinzu kommen finanzielle Sorgen und Zukunfts­ängste“, sagte Straub. Ob der Bologna-Prozess oder die Digitalisierung Einfluss hatten, bleibt ungewiss. Auch, ob einige Studienfächer oder Universitätsstädte mit einem besonders hohen Risiko für Depressionen einhergehen, kann der Arztreport nicht klären.

Niedrigschwellige Angebote zur Prävention

Nach Ansicht der Barmer liegt der richtige Ansatz in der Prävention. Es seien mehr niedrigschwellige Angebote erforderlich, die psychische Erkrankungen vermeiden und junge Erwachsene frühzeitig erreichen. „Ein großes Potenzial sehen wir daher in Onlineangeboten, vor allem, wenn sie anonym sind und den Nutzungsgewohnheiten der Generation Smartphone entgegenkommen“, so Straub.

Hilfestellung bietet schon jetzt beispielsweise das von der Barmer geförderte Projekt StudieCare, in dessen Rahmen auch Einflussfaktoren für die Erstmanifestation von psychischen Erkrankungen im Studierendenalter evaluiert werden. Seit 2015 steht zudem Pro Mind zur Verfügung, ein Onlinetraining für Menschen mit leichten psychischen Beschwerden, das inzwischen 2.100 Barmer-Versicherte nutzen.