Tiefe Hirnstimulation hilft bei Depressionen

Die Tiefe Hirnstimulation (THS), bei der gezielt mittels hauchdünner Elektroden ein Teil des Belohnungssystems im Gehirn stimuliert wird, verfügt laut einer Studie der Emory University http://emory.edu langfristig über eine solide antidepressive Wirkung. Die Forscher haben diese Wirkung bei Patienten erzielt, die unter einer behandlungsresistenten und sehr schweren Form dieser Erkrankung litten. Details wurden im „American Journal of Psychiatry“ publiziert.

Linderung dank Hirnschrittmacher

Die Ergebnisse dieser Langzeitstudie bestätigen frühere Forschungsprojekte des Teams um die international anerkannte Expertin Helen S. Mayberg. Laut der leitenden Wissenschaftlerin ist es damit auch gelungen, die Grundlage für weitere Studien zur Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten mittels THS zu schaffen.

Die U.S. Food and Drug Administration http://www.fda.gov hat THS erst kürzlich für die Behandlung von Tremor, Parkinson, Epilepsie und Zwangserkrankungen zugelassen. Dabei handelt es sich um einen Eingriff, bei dem ein Neurostimulator im Gehirn platziert wird. Dieser Hirnschrittmacher sendet über die implantierten Elektroden hochfrequente elektrische Impulse genau in jene Gehirnbereiche, die für die Entstehung der Symptome dieser Krankheiten verantwortlich sind.

Mayberg leitete 2005 die erste THS-Studie zum Brodmann-Areal 25 bei Patienten, die gegen eine herkömmliche Behandlung resistent waren. Bereits damals wurde die Möglichkeit eines klinischen Nutzens nachgewiesen. Weitere kleinere Studien lieferten ähnlich positive Ergebnisse. Eine multizentrische randomisierte Studie wurde jedoch noch im Anfangsstadium eingestellt. Verantwortlich dafür war das Fehlen einer statistisch signifikanten, antidepressiven Reaktion.

Ausgeweiteter Beobachtungszeitraum

Die Forscher begleiteten die Patienten der ursprünglichen Studie weiter. Dabei zeigte sich, dass es ihnen durch die Behandlung nicht nur besser ging. Auch hielt dieser Effekt an. Daher verfolgte das Team diesen Ansatz weiter. Die aktuelle Studie dokumentiert die langfristigen Ergebnisse von 28 Patienten. Die zwischen vier und acht Jahre lang an der offenen klinischen Studie teilnahmen. Die Ansprech- und Remissionsraten konnten bei 50 Prozent respektive 30 Prozent aufrechterhalten werden. Entscheidend dabei ist der lange Beobachtungszeitraum von zwei bis acht Jahren.

Drei Viertel der Teilnehmer entsprachen den Kriterien für das Ansprechen auf die Behandlung. 21 Prozent wiesen ab dem ersten Jahr ein kontinuierliches Ansprechen auf. Von 28 Teilnehmern beendeten 14 mindestens einen acht Jahre langen weiteren Beobachtungszeitraum. Elf andere Patienten waren mindestens vier Jahre lang dabei. Vier Personen schieden vor den acht Jahren Nachbereitung aus. Laut Mayberg ist durch diese Studienergebnisse die langfristige Sicherheit und nachhaltige Wirksamkeit dieses Behandlungsansatzes erwiesen.

Am Center for Advanced Circuit Therapeutics http://bit.ly/355eAwN wird bereits an der nächsten Stufe dieser Forschung gearbeitet. Die Finanzierung erfolgt über die National Institutes of Health Brain Initiative https://braininitiative.nih.gov . Bei den Studienteilnehmern soll ein neuer Prototyp mit der Bezeichnung „Summit RC+S“ implantiert werden. Damit wird es möglich sein, die Gehirnaktivität direkt während der THS aufzuzeichnen.

Suizide steigen bei Jugendlichen nach den Ferien an

Forscher des RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung vermuten einen engeren Zusammenhang zwischen Suiziden bei Jugendlichen und deren Situation in der Schule. Hintergrund ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer Selbsttötung insbesondere an den ersten beiden Schultagen nach Ferienende laut einer neuen Studie des Instituts er­höht ist.

Die Untersuchung basiert auf Daten der deutschen Todesursachenstatistik der Jahre 2001 bis 2015. Danach ist die Wahrscheinlichkeit einer Selbsttötung unter Kindern und Ju­gend­­li­chen während der Ferien um 19 Prozent verringert. Am höchsten ist die Suizidrate an den ersten beiden Schultagen nach den Ferien. Die Wahrscheinlichkeit eines Suizids ist an diesen Tagen um etwa 30 Prozent erhöht. Schüler sind vom Anstieg der Suizidrate an Schultagen stärker betroffen als Schülerinnen.

Fast jeder achte Todesfall unter Jugendlichen in Deutschland geht auf Selbsttötung zu­rück. Von rund zehn Millionen Deutschen im Alter zwischen 6 und 19 Jahren nehmen sich laut dem RWI pro Jahr durchschnittlich 221 das Leben.

„Im Verhältnis zur großen Zahl der Personen kommen Suizide unter Jugendlichen zum Glück relativ selten vor. Der Anstieg der Suizidrate nach den Ferien deutet aber darauf hin, dass ein gewisser Zusammenhang zwischen der Schule und psychischen Krisen von Jugendlichen besteht“, sagte die RWI-Gesundheitsökonomin Dörte Heger, eine der Auto­rinnen der Studie.

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Allerdings könne die Studie nicht zeigen, ob das an Problemen mit Mitschülern, Schwie­rigkeiten im Unterricht oder an anderen Gründen im schulischen Umfeld liege.

Die Wissenschaftler empfehlen Eltern, Lehrern und anderen Akteuren der Bildungspolitik, die psychische Verfassung der Schüler und die Gefahren von Mobbing und Schulstress stärker in den Blick zu nehmen, insbesondere an den ersten Tagen nach den Ferien. Sie könnten zum Beispiel Hinweise auf spezielle Hilfsangebote für Kinder und Jugendliche wie die „Nummer gegen Kummer“ geben, so die Epidemiologen.

Umfeld bei Signal von Suizidgefährdungen oft hilflos

Trotz Suizidankündigungen greift das Umfeld in vielen Fällen nicht rechtzeitig ein. Zu diesem Ergebnis kommt eine kürzlich veröffentlichte Ana­lyse des Bezirkskrankenhauses Kempten. Ärzte und Wissenschaftler hatten dafür mehr als 600 Akten über Suizide in der Allgäuer Region ausgewertet. Bei knapp der Hälfte der untersuchten Fälle gab es zuvor Hinweise auf einen Suizid.

„Aus den Akten kann man oft direkt, aber meist eher zwischen den Zeilen eine Hilflosig­keit des Umfeldes herauslesen“, heißt es in der Untersuchung, in der Suizidfälle von 2001 bis 2009 analysiert wurden. „Die Angehörigen, Freunde, Kollegen etc. wussten einfach nicht, wie sie damit umgehen sollten oder wo sie sich professionelle Hilfe holen konnten.“

Es gelte, präventive Hilfsmaßnahmen zu erforschen. „Wir müssen suizidgefährdete Men­schen besser verstehen“, sagte Peter Brieger, der als ehemaliger ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses Kempten die Analyse veranlasste. Somatische Erkrankungen waren der Allgäuer Untersuchung zufolge mit 26 Prozent Hauptgrund von Suiziden. Depressio­nen kamen mit 23 Prozent auf Platz zwei. In 15 Prozent der Fälle waren Partnerschafts­prob­leme das Motiv.

In keinem Bundesland ist die absolute Zahl der Suizide so hoch wie in Bayern. Nach An­gaben des Statistischen Bundesamtes in Wiesbaden nahmen sich im Jahr 2017 insgesamt 1.597 Menschen im Freistaat das Leben – das sind noch 85 mehr als im bevölkerungs­reichsten Bundesland Nordrhein-Westfalen. Bundesweit lag die Zahl der Suizide 2017 bei 9.241. In Deutschland sterben in jedem Jahr mehr Menschen durch Suizid als durch Ver­kehrsunfälle, Gewalttaten und illegale Drogen zusammen.

Sowohl in Bayern als auch im ganzen Land ist ein Großteil der Opfer männlich. 1.226 Männern, die sich 2017 in Bayern umbrachten, stehen 371 Frauen gegenüber. Die höchs­te Risikogruppe waren dabei die 50- bis 55-Jährigen. In dieser Altersklasse gab es 188 Suizide – 48 Frauen und 140 Männer. Die Suizidrate sei im Durchschnitt im Alpenraum höher, sagte Brieger.

Tradition, unterschiedliche Kohäsion der Gesellschaft und weniger Psychotherapeuten könnten ebenso eine Rolle spielen wie ein „schroffer Lebensalltag“. Eine genaue Erklä­rung haben aber auch Fachleute nicht. Letztlich seien die Gründe für einen Suizid ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Faktoren, sagte Brieger. Sich rein auf regionale Ausreißer zu fokussieren, sei nicht zielführend.

Die Zahlen sind allerdings rückläufig. 2016 gab es noch 1.738 Suizide, 2015 rund 1.800. In den vergangenen 40 Jahren habe sich die Suizidrate trotz wachsender Bevölkerung mehr als halbiert, sagte Brieger. „Grund dafür sind bessere Versorgung, bessere Aufklä­rung, bessere Hilfen, Entstigmatisierung von psychischen Krankheiten, bessere Krisen­kon­zepte.“ Ein Beispiel ist der psychiatrische Krisendienst in Bayern: Unter einer Hotline können Betroffene in seelischen Krisen eine Soforthilfe und qualifizierte Beratung erhalten.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Ner­ven­heilkunde (DGPPN) mahnte heute an, dass der Prävention der Selbsttötung größere Beachtung in der Gesundheitspolitik eingeräumt werden. Unter jungen Erwachsenen gelte die Selbsttötung sogar als zweithäufigste Todesursache.

Die hohe Rate jährlicher Todesfälle durch Suizid, die in Deutschland mit rund 9.000 Men­schen der Einwohnerzahl einer Kleinstadt gleichkomme, mache es notwendig, mehr Sen­si­bilität für das Thema zu entwickeln und über geeignete Maßnahmen der Prävention auf­zuklären. Dazu seien Gesellschaft und Politik aufgefordert, so die DGPPN.

DMP Depression: Ausschluss von Psychotherapeuten als Koordinatoren kritisiert

Patienten mit einer chronischen Depression können sich nicht bei ihrem Psy­cho­thera­peuten in das neue Disease-Management-Programm (DMP) Depression einschreiben lassen, das der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) am 15. August beschlossen hat. Das hat heute die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) bemängelt.

Die Langzeitbetreuung und Koordination der Behandlung soll in dem neuen strukturier­ten Behandlungsprogramm grundsätzlich durch den Hausarzt erfolgen. In Ausnahme­fäll­en können dies auch Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie übernehmen.

„Damit werden für Patienten, die bereits beim Psychotherapeuten in Behandlung sind, völlig unnötige Hürden für die Teilnahme am DMP aufgebaut“, kritisiert BPtK-Präsident Dietrich Munz. „Patienten sollten die Wahl haben, dass der Arzt oder Psychotherapeut die Koordination ihrer Versorgung übernehmen kann, der am besten mit ihrer Erkrankung vertraut und für sie der wichtigste Ansprechpartner ist.“ Der zentralen Rolle der Psycho­therapie in der Versorgung depressiver Erkrankungen müsse hier stärker Rechnung ge­tragen werden, fordert die BPtK.

Patienten mit chronischen oder wiederholt auftretenden depressiven Episoden mit mitt­le­rer bis schwerer Ausprägung können sich künftig im Rahmen eines DMP behandeln lassen. Der G-BA hat mit diesem Beschluss einen gesetzlichen Auftrag aus dem Jahr 2015 umgesetzt.

Leitlinienorientierte Behandlung mit Psychotherapie und Medikamenten

Zentrale Bausteine des DMP-Depression sind nach Angaben der BPtK eine leitlinien­orien­tierte Behandlung mit Psychotherapie und medikamentöser Therapie. Die konkreten The­rapieempfehlungen richteten sich insbesondere nach Verlauf und Schweregrad der De­pression unter Berücksichtigung komorbider körperlicher und psychischer Erkrankungen.

Auch das Vorgehen bei Suizidalität und Maßnahmen des Krisenmanagements werde im DMP adressiert. Jedem Patienten solle zudem – sofern sie aus ärztlicher oder psycho­the­rapeutischer Sicht davon profitieren können – ein evaluiertes digitales Selbstmanage­mentprogramm unter qualifizierter Begleitung angeboten werden. Alternativ könnten auch evaluierte Präsenzschulungen angeboten werden.

Psychiater und Psychotherapeuten werden eingebunden

Als „sinnvoll“ beurteilt die Bundes­psycho­therapeuten­kammer hingegen, dass das DMP eine systematische Einbindung der Psychotherapeuten und Fachärzte im Behandlungs­ver­lauf vorsieht. Eine Grundlage dafür bilden laut G-BA-Beschluss die regelmäßigen Ver­laufskontrollen, bei denen der koordinierende Arzt insbesondere die Symptomausprä­gung und -veränderung, das psychosoziale Funktionsniveau und Behandlungseffekte beurteilt.

Wenn nach sechs Wochen hausärztlicher Behandlung noch keine ausreichende Besserung erzielt wurde, muss er demnach die Überweisung zum beispielsweise Facharzt für Psy­chia­trie und Psychotherapie oder Psychotherapeuten zu prüfen. „Eine stärkere Koope­ra­tion zwischen Hausärzten und Psychotherapeuten kann so zu einer leitlinienorientierten Behandlung beitragen“, erklärt BPtK-Präsident Munz.

Bevor sich Patienten in das neue DMP-Depression einschreiben lassen können, muss das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium dem Beschluss des G-BA noch zustimmen.

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons

Soziale Medien und Seriensucht können Jugendliche depressiv machen

Jugendliche, die viel Zeit im Internet verbringen, sind nicht automatisch gefährdet, depressiv zu werden. Entscheidend ist laut einer Studie in JAMA Pediatrics weniger, wie lange die Teenager am Bildschirm sind, sondern eher, womit sie sich beschäftigen (2019; doi: 10.1001/jamapediatrics.2019.1759).

Depressionen sind bei Jugendlichen nicht häufiger als bei anderen Menschen. Sie können jedoch nachhaltigere Schäden anrichten, weil die Jugendlichen ihre Ausbildung vernachlässigen, keine Freunde finden und am Ende den einzigen Ausweg in einem Suizid sehen. Die vielen Stunden, die die Heranwachsenden am Computer, Smartphone oder Tablet verbringen, betrachten Erwachsene oft mit großer Sorge.

Ob die langen Bildschirmzeiten den Jugendlichen schaden, ist umstritten. Die meisten wissenschaftlichen Studien waren bisher Querschnittstudien, die den aktuellen Internetkonsum mit der Befindlichkeit der Jugendlichen in Verbindung gebracht haben, woraus sich eine Ursache-Wirkungsbeziehung herstellen lässt. Wesentlich aussagekräftiger sind jedoch Langzeitstudien, die Dauer und Veränderung der Bildschirmzeiten mit der späteren psychischen Konstitution vergleichen.

Die bisher größte Studie hat ein Team um Patricia Conrod von der Universität Montreal in den letzten Jahren an 31 Schulen der kanadischen Großstadt durchgeführt. Insgesamt 3.826 Schüler der 7. bis 11. Klasse wurden regelmäßig zu ihrem Internetkonsum befragt. Sie füllten außerdem das „Brief Symptoms Inventory“ aus, der 7 Symptome abfragt, die auf Depressionen hindeuten (etwa Gefühle von Einsamkeit, Traurigkeit und Hoffnungslosigkeit). Die Schüler füllten außerdem die „Rosenberg Self-Esteem Scale“ aus, einen Fragebogen zum Selbstwertgefühl, und sie wurden nach ihren sportlichen Aktivitäten befragt.

An der Studie nahmen insgesamt 3.826 Schüler teil, die zu Beginn der Studie im Mittel 12,7 Jahre alt waren. Die jetzt vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass die Bildschirmzeiten der Jugendlichen differenziert betrachtet werden müssen.

Soziale Medien und Serienmarathon steigern das Risiko

Als ungünstig zu bewerten sind lange Zeiten in sozialen Netzwerken. Jede tägliche Stunde bei Facebook und anderen Plattformen war mit einem Anstieg depressiver Symptome verbunden. Dies zeigte sich nicht nur im Vergleich mit Gleichaltrigen, sondern auch im zeitlichen Verlauf bei den einzelnen Jugendlichen. Eine Zunahme des Konsums sozialer Medien steigerte die Depressivität der Jugendlichen.

Die Forscher erklären dies mit der „upward social comparison“-Theorie. Wer in sozialen Medien unterwegs ist, vergleiche sich ständig mit anderen Jugendlichen, und da darunter häufig bessere Selbstdarsteller sind, zögen viele auf Dauer den Kürzeren. Sie fühlten sich weniger attraktiv und armseliger. Das Selbstwertgefühl sinke und am Ende komme es zu Depressionen, schreibt Conrod. Bei vielen komme es zu einem „reinforcing spiral process“, also zu einer Abwärtsspirale, da mit der Depressivität auch die Popularität in den Netzwerken beständig abnehme.

Viele Stunden am Computer können laut der Studie ebenfalls ein Zeichen für eine vermehrte Depressivität sein. Die Beschäftigung mit dem Rechner muss die Depressionen jedoch nicht verstärken. Im Gegenteil: Bei einigen könnte die zunehmende Kompetenz im Umgang mit Hard- und Software durchaus das Selbstwertgefühl steigern, so Conrod.

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Ein häufiger Fernsehkonsum, der bei Teenagern heute in erster Linie eine Internetaktivität ist, war zunächst nicht mit einer erhöhten Depressivität verbunden. Jugendliche, die mit der Zeit immer häufiger in Serien von Netflix und anderen Streamingdiensten versinken, könnten jedoch gefährdet sein.

Gamer sind nicht häufiger depressiv

Die „social displacement“-Hypothese, nach der Jugendliche hinter dem Bildschirm automatisch zu medialen Stubenhockern werden ohne  jegliche soziale Kontakte, kann die Studie übrigens nicht bestätigen. Den Gegenbeweis liefern ausgerechnet die „Gamer“, die sich stundenlang mit Computerspielen beschäftigen. Eine vermehrte Depressivität konnten die Autoren weder im Vergleich zu anderen Jugendlichen, noch in der zeitlichen Entwicklung feststellen.

Conrod führt dies darauf zurück, dass die Jugendlichen heute selten alleine spielen. Der Kontakt über das Internet könnte durchaus positive Gefühle generieren, findet die Autorin. Die Gamer hatten jedoch insgesamt ein niedrigeres Selbstvertrauen als andere Jugendliche, das sich im Verlauf der Zeit leicht verschlechterte. Zu den Einbrüchen, die beim Aufenthalt in den sozialen Medien drohen, kam es jedoch nicht.

Modellprojekt zur Versorgung von Depressions- und Angstpatienten angelaufen

Ein neues Angebot für Patienten mit Depressionen und Angst­störungen wird in Hessen erprobt. Das „eHealth gestützte Case-Management für psy­chisch Erkrankte in der hausärztlichen Primärversorgung“ (Prema) soll den Hausarzt als vertrauten und verlässlichen Begleiter von Patienten mit psychischen Erkrankun­gen darin stärken, die Krankheit frühzeitig und sicherer zu erkennen und die Betroffe­nen individuell zu betreuen.

Das neue Angebot wird vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschus­ses (G-BA) gefördert. Es gilt zunächst nur für Hessen und und kann dort von rund 2.000 Patienten genutzt werden. Kooperationspartner sind die Techniker Kranken­kasse (TK), die Goethe-Universität Frankfurt, die Universitätsklinika München und Hamburg, die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Hessen sowie der Technikpartner TelePsy.

Prema setzt auf ein Dreierbündnis von Hausarzt, Medizinischer Fachangestellten (MFA) und Patient. Online-gestützte Fragebögen unterstützen bei der Diagnose aber auch bei der Frage, ob eine umgehende Überweisung an einen Fachspezialisten er­forderlich ist.

Bleiben die Patienten in der hausärztlichen Behandlung, werden sie im Programm zwölf Monate lang nicht nur vom Hausarzt selbst, sondern auch von der MFA aktiv begleitet. Sie kontaktiert den Patienten regelmäßig zu seinem Befinden und fragt seine Symptome mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens ab. Die Ergebnisse leitet sie an den Hausarzt weiter, der auf diese Weise die Therapiefortschritte des Patienten in kurzen Intervallen verfolgen kann.

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„Die digitalen Elemente sind ein wichtiger Bestandteil des Behandlungsprogramms“, erläuterte Barbara Voß, Leiterin der TK-Landesvertretung in Hessen. Die Patienten könnten von zu Hause aus und in ihrem eigenen Tempo daran arbeiten, ihre Belas­tungen in den Griff zu bekommen. Sie setzten sich aktiv mit ihrem Krankheitsbild aus­einander, würden dabei aber nicht allein gelassen. „Das verbessert ihr Selbstmanage­ment und ermöglicht eine optimale Behandlung, die ihre individuellen Bedürfnisse berücksichtigt“, sagte Voß.

Die KV Hessen hat bereits Ende Mai 2019 mit der Rekrutierung der Hausarztpraxen begonnen. „Wir haben bereits eine vielversprechende Anzahl von Hausärzten, die am Modellprojekt teilnehmen wollen“, erklärte Eckhard Starke, stellvertretender Vor­stands­vorsitzende der KV Hessen. Wichtig sei auch, dass im Falle eines Falles Psy­chotherapeuten bereit stehen, um die Hausärzte zu unterstützen oder Therapien zu übernehmen. 

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons

Schüler bewegen Landtag in Bayern zu mehr Einsatz gegen Depressionen in Schulen

Mitten im Prüfungsstress ist es einer Gruppe engagierter Abiturienten gelun­gen, dass psychischen Krankheiten in den Schulen künftig mehr Aufmerksamkeit ge­schenkt wird. Die Schüler hatten eine – rechtlich nicht bindende – Petition initiiert, die heute im Bildungsausschuss des Landtages ungewöhnlich lange diskutiert und dann zur Würdigung an die Staatsregierung überwiesen wurde – ein ziemlich seltener Schritt, der bedeutet, dass sich die Staatsregierung nun detailliert mit dem Anliegen befassen muss.

„Das ist dem überragenden Engagement der jungen Leute zu verdanken“, bilanzierte der Berichterstatter im Ausschuss, Max Deisenhofer (Grüne). Der ausgebildete Lehrer sieht einen wunden Punkt getroffen. „Wir brauchen mehr Wissen zum Thema Depression und psychische Erkrankungen, und wir brauchen eine Sensibilisierung bei den Schülern und Mitschülern, aber auch bei den Lehrerinnen und Lehrern“, sagte er.

Bayerns Kultusminister Michael Piazolo (Freie Wähler) sprach von einem guten Anstoß. Allerdings setze das Ministerium nicht bei Null an; zudem hatte es schon im Vorfeld der Sitzung einen Zehn-Punkte-Plan veröffentlicht. „Nun geht es darum, dass wir nochmal deutlich machen, was dieser Maßnahmenkatalog alles beinhaltet und konkret bedeutet“, sagte er.

So sollten psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen in der Leh­rer­ausbildung eine größere Rolle spielen. Auch ältere Lehrer würden gezielt informiert. Im kommenden Doppelhaushalt soll zudem Geld für 100 weitere Schulpsychologen und Sozialpädagogen zur Verfügung gestellt werden – ein Schritt, der allerdings schon länger geplant gewesen sei, wie Piazolo betonte.

Die Schüler sind mit dem Ergebnis zufrieden. „Wir sind schon stolz, dass man jetzt wirk­lich was macht“, sagte Alexander Spöri. Er und seine Mitstreiter hatten zunächst einen Film über Depressionen bei Jugendlichen gedreht und dann die Onlinepetition gestartet. Diese wurde inzwischen von mehr als 42.000 Menschen unterschrieben.

Die Kaufmännische Krankenkasse KKH hat auf Basis ihrer Versichertendaten errechnet, dass 2017 in Deutschland rund 1,1 Millionen Kinder und Jugendliche zwischen sechs und 18 Jahren von psychischen Erkrankungen ohne organische Ursache betroffen waren. Grün­de seien permanenter Leistungsdruck in der Schule, Mobbing sowie gesellschaftli­cher Druck durch Medien, Idole und Influencer. 

Depressionen: Wie Ketamin im Gehirn wirkt

Die erstaunliche antidepressive Wirkung des Anästhetikums Ketamin, dessen Enantiomer Esketamin kürzlich in dieser Indikation in den USA zugelassen wurde, könnte auf der Wiederherstellung von Synapsen im medialen präfrontalen Cortex beruhen, dem Entscheidungszentrum des Gehirns. Dies legen tierexperimentelle Studien in Science (2019: 364: eaat8078) nahe.

Ein wichtiger Auslöser von Depressionen ist chronischer Stress. Dieser kann im Tierver­such durch die Gabe des Stresshormons Cortison im Trinkwasser ausgelöst werden – wie auch Depressionen zu den Nebenwirkungen einer Steroidtherapie gehören. Eine weitere Methode, Depressionen bei Mäusen zu erzeugen, besteht darin, die Tiere über mehrere Tage in einem kleinen Käfig von anderen Tieren zu isolieren.

Die Folgen lassen sich bei den Mäusen mit neuen Untersuchungsmethoden „live“ im Ge­hirn beobachten. Danach entstehen Depressionen im medialen präfrontalen Cortex. Dort kommt es nach der Steroidgabe zu einem Rückgang in der Zahl der Dornenfortsätze („Spines“) an den Dendriten der Nervenzellen. Auf vielen Spines befinden sich Synapsen, über die Nervenzellen mit einander verknüpft sind. Die Folge von Stress ist deshalb eine verminderte Konnektivität im Stirnhirn.

Die Experimente, die ein Team um Conor Liston vom Weill Cornell Medical College in New York City durchgeführt hat, zeigen nun, dass es nach einmaliger Gabe von Ketamin zur Erneuerung alter Spines und zur Bildung zusätzlicher Spines kommt, die die Konnek­tivität im medialen präfrontalen Cortex wieder herstellen. Das Auftreten der neuen Spi­nes korrelierte mit der langdauernden Wirkung von Ketamin, die auch in klinischen Stu­dien nach Gabe von Esketamin beobachtet wurde. In einem Experiment, in dem die Neu­bildung von Spines verhindert wurde, blieb die antidepressive Wirkung von Ketamin bei den Mäusen aus.

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Die Befunde liefern damit eine mögliche Erklärung für die anhaltende Wirkung von Keta­min. Die Bildung neuer Spines war allerdings erst nach 12 bis 24 Stunden nachweisbar. Die Wirkung von Ketamin setzt früher ein, weshalb sie andere Ursachen haben muss. Die Forscher konnten in einem weiteren Experiment nachweisen, dass es schon drei bis sechs Stunden nach der Behandlung im medialen präfrontalen Cortex zu einem Anstieg der funktionalen Konnektivität kommt, die bei den Tieren mit der Abnahme von depressiven Verhaltensweisen korrelierte.

Die Neubildung von Spines nach der Gabe von Ketamin war bei den Versuchstieren nicht von Dauer. Dies entspricht der Erfahrung mit der Ketamintherapie, die Depressionen zwar über längere Zeit lindern, aber nicht ausheilen kann.

Interessant ist, dass die Entdeckung neuer Medikamente häufig die Vorstellungen von der Pathogenese einer Erkrankung verändern. Nach der Entdeckung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die die Konzentration von Serotonin erhöhen, wurde die Ursa­che der Depression in einer gestörten Freisetzung dieses Neurotransmitters vermutet. Mit der Entdeckung der Ketamin-Wirkung verschieben sich die Erklärungsversuche für die Depression auf die Ebene der Spines an den Dendriten der Nervenzellen. 

Suizidale Krisen bei unipolarer Depression: Bisher nur Verhaltenstherapie untersucht

KVT kann bei Bewältigung helfen / Keine Studien zu anderen nichtmedikamentösen Maßnahmen / IQWiG bittet um Stellungnahmen zum vorläufigen Basisbericht beim ThemenCheck Medizin
In Deutschland nehmen sich jährlich rund 10.000 Menschen das Leben, viele davon sind an einer Depression erkrankt. Bei dieser Gruppe ist die Suizidrate etwa 20-mal höher als im Durchschnitt der Bevölkerung. Im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat nun eine Arbeitsgruppe der Technischen Universität (TU) Berlin untersucht, ob es nichtmedikamentöse Maßnahmen in der ambulanten Versorgung gibt, die Menschen mit einer unipolaren Depression helfen können, suizidale Krisen zu bewältigen. Darunter versteht man eine Lebenssituation, in der unmittelbar eine Selbsttötung droht.

Wie die Berliner Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler feststellen, ist allein die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) in aussagekräftigen Studien untersucht. Bestimmte Formen der KVT können demnach u. a. depressive Symptome und Hoffnungslosigkeit vermindern.

Zu diesem vorläufigen „Basisbericht“ bittet das Institut nun bis zum 3. Mai 2019 um Stellungnahmen. Es handelt sich dabei um ein sogenanntes Health Technology Assessment (kurz: HTA) in dem durch Gesetzesauftrag 2016 gestarteten IQWiG-Verfahren „ThemenCheck Medizin“.

Stigma Depression

Menschen mit Depressionen sind noch immer stigmatisiert, obwohl in Deutschland immerhin rund ein Zehntel der Bevölkerung daran erkrankt ist, es sich also keineswegs um ein seltenes Phänomen handelt. Häufig scheuen sich Betroffene auch deshalb, Hilfsangebote wie etwa Psychotherapie in Anspruch zu nehmen.

Depressive Störungen werden bei Männern seltener diagnostiziert als bei Frauen. Männliche Patienten mit einer Depression versuchen sich aber häufiger das Leben zu nehmen als weibliche. Das Suizidrisiko ist zudem erhöht, wenn es sich um eine schwere Depression handelt, wenn die Patientinnen oder Patienten bereits Suizidversuche unternommen haben und wenn sie noch weitere Erkrankungen haben.

Krisenintervention soll Betroffene stabilisieren

Fachleute unterscheiden verschiedene Formen depressiver Störungen: Bei unipolaren gibt es keine Phasen gehobener, euphorischer oder gereizter Stimmungen, wie sie für die bipolaren Störungen typisch sind.

Bei einem drohenden oder versuchten Suizid werden die Betroffenen meist zunächst in einer Klinik psychiatrisch behandelt, in der Regel auch mit Medikamenten. Da das Risiko erneuter Suizidversuche kurz nach der Entlassung am höchsten ist, sollte sich eine ambulante Betreuung unmittelbar anschließen. Allerdings ist das in der Versorgungsrealität häufig nicht der Fall. Studien stellen vielmehr eine erhebliche Diskontinuität zwischen stationärer und ambulanter Betreuung fest.

KVT am besten untersucht

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler suchten nach Studien, die ambulante Angebote der Krisenintervention, auch psychosoziale, unter anderem im Vergleich zu einer Standardbehandlung untersuchen. Letztere kann beispielsweise Arzneimittel oder Klinikaufenthalte umfassen.

Wie sie bei ihrer Recherche feststellen mussten, gibt es für die Nutzenbewertung geeignete Studien ausschließlich zur Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Dieses in den 1980er Jahren aus der Verhaltenstherapie entstandene Konzept wurde seither weiterentwickelt und modifiziert. Daraus ergeben sich Unterschiede zwischen den Verhaltenstherapieformen, die auch die Behandlungsergebnisse beeinflussen können. Die Berliner Arbeitsgruppe entschied sich deshalb für eine getrennte Bewertung dieser Formen. Wie in der Fachwelt üblich, differenzieren sie begrifflich zwischen drei – zeitlich aufeinander folgenden – „Wellen“ der Verhaltenstherapie: 1. Welle seit etwa den 1940er Jahren, 2. Welle seit etwa den 1970er Jahren, 3. Welle seit den 1990er-Jahren.

Weiterhin bewertet die Arbeitsgruppe Vor- und Nachteile zu bestimmten Zeitpunkten. Auf diese Weise sollen kurz- und langfristige Effekte sowie diejenigen Phasen betrachtet werden können, in der die Betroffenen als besonders gefährdet (vulnerabel) gelten. Abgesehen von der Zeit unmittelbar nach der Entlassung aus der Klinik betrifft das vor allem die darauffolgenden drei bis sechs Monate.

Zu wichtigen Zielkriterien wie Lebensqualität keine Daten

Die Recherche ergab insgesamt vier randomisierte kontrollierte Studien (RCT), in denen zwischen 2005 und 2017 insgesamt 369 Probandinnen und Probanden in den USA, Australien und Großbritannien behandelt und beobachtet worden waren. In drei Studien wurde ein Therapiekonzept der 2. Welle angewendet. Lediglich in der britischen Studie, an der auch nur 28 Betroffene teilgenommen hatten, war es eine der 3. Welle zurechenbare Therapie.

In der britischen Studie der 3. Welle wurden Daten zu den Endpunkten depressive Symptome sowie Suizidgedanken erhoben. Aus den drei anderen Studien liegen darüber hinaus verwertbare Daten vor zu (wiederholten) Suizidversuchen, Angst, Hoffnungslosigkeit und posttraumatischem Stress.

Damit fehlen Ergebnisse zu einer ganzen Reihe – auch von Betroffenen – für maßgeblich erachteten Zielkriterien, u. a. zu Lebensqualität, zur beruflichen und sozialen Teilhabe sowie zu Aktivitäten des täglichen Lebens („Funktionsniveau“), zu Klinikeinweisungen oder zur Sterblichkeit aufgrund von Suizid.

Weniger depressive Symptome und Hoffnungslosigkeit

Für die Therapien der 2. Welle liefern diese Studien Hinweise auf Vorteile (höheren Nutzen) in Hinblick auf das Vermindern von depressiven Symptomen und Hoffnungslosigkeit sowie von Suizidgedanken und Suizidversuchen. Am besten ist die Beleglage für den Zeitpunkt 6. Monat nach dem Therapiebeginn. Einen positiven Langzeiteffekt, nämlich für die zusammengefassten Erhebungszeitpunkte 18 und 24 Monate, zeigen die Daten für die (erneuten) Suizidversuche.

Einzig die sehr kleine Studie zu einer Therapie der 3. Welle zeigt einen Vorteil bei depressiven Symptomen zum 1. Monat. Aufgrund der geringeren Aussagesicherheit lässt sich daraus jedoch nicht mehr als ein Anhaltspunkt für einen (höheren) Nutzen ableiten. Für die Therapie der 3. Welle schätzt die TU-Arbeitsgruppe die Studienlage generell als unzureichend ein.

Kosten schwierig zu vergleichen

Gesundheitsökonomische Studien, die den (höheren) Nutzen der Therapie ins Verhältnis setzen zu den Kosten (Kosteneffektivität), gibt es derzeit nicht. Allein die Kosten zu bestimmen ist schwierig. Das liegt auch daran, dass in den meisten Fällen mehrere Maßnahmen parallel stattfinden. Zudem können Dauer und Frequenz der therapeutischen Sitzungen variieren.

Stadt-Land-Gefälle bei der Versorgung

Ambulante Kriseninterventionen werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet. An Depression Erkrankte mit niedrigem Einkommen sind insofern nicht benachteiligt. Allerdings können auch Fahrtkosten zu einer Barriere werden, wenn die entsprechenden Einrichtungen nicht nah am Wohnort liegen. Genau das ist bei der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Fall: Die Autorinnen und Autoren des HTA-Berichts konstatieren hier ein erhebliches Stadt-Land-Gefälle. Dies gelte es zu beheben. Vor allem aber müssten depressive Störungen ebenso wie ihre Behandlung entstigmatisiert werden. Die Scham sei immer noch ein häufiger Grund, keine therapeutische Hilfe zu suchen und anzunehmen. Auch Probleme mit der deutschen Sprache stellten in vielen Fällen eine Barriere dar.

Thema von Bürgern und Patienten vorgeschlagen und mit ausgewählt

Zu den Besonderheiten von „ThemenCheck Medizin“ gehört, dass die Fragestellungen der Berichte immer auf Vorschläge aus der Bevölkerung zurückgehen. Das IQWiG sammelt diese und ermittelt in einem zweistufigen Auswahlverfahren pro Jahr bis zu fünf Themen, zu denen HTA-Berichte erstellt werden. Dabei wird die Bürger- und Patientensicht mit einbezogen. Diese HTA-Berichte werden nicht vom IQWiG verfasst. Das Institut beauftragt externe Sachverständige mit der Berichterstellung, fungiert als Herausgeber und prüft, ob die Ergebnisse gemäß den Methoden der evidenzbasierten Medizin erarbeitet wurden.

IQWiG bittet um Stellungnahmen und Themen-Vorschläge

Interessierte Personen und Institutionen können nun beim IQWiG bis zum 3. Mai 2019 schriftliche Stellungnahmen einreichen zum vorläufigen Basisbericht „Suizidale Krisen bei unipolarer Depression: Welchen Einfluss haben nicht medikamentöse Maßnahmen auf deren Bewältigung?“. Diese werden ausgewertet und gegebenenfalls in einer mündlichen Anhörung mit den Stellungnehmenden diskutiert. Danach wird der Basisbericht finalisiert. Außerdem schreiben die Autorinnen und Autoren eine allgemein verständliche Version, und das IQWiG ergänzt das Paket um einen Herausgeberkommentar. Alle Dokumente werden auf der Website „ThemenCheck-Medizin.iqwig.de“ veröffentlicht sowie an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Bundesgesundheitsministerium (BMG) übermittelt.

Unabhängig von diesem HTA-Bericht ist es jederzeit möglich, Vorschläge für neue Themen einzureichen. Sie werden in der nächsten Auswahlrunde begutachtet, die im August 2019 beginnt.
Weitere Informationen finden Sie unter
https://www.themencheck-medizin.iqwig.de/

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons
By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons


Warum soziale Medien Jugendliche depressiv machen könnten

Vor allem weibliche Teenager, die viel Zeit in sozialen Netzwerken verbringen, leiden häufiger unter Depressionen, die eine Querschnittsstudie in EClinicalMedicine (2019; doi: 10.1016/j.eclinm.2018.12.005) vor allem mit Schlafstörungen und einem Onlinemobbing in Verbindung bringt. Auch ein niedriges Selbstwertgefühl und Unzufriedenheit mit dem Aussehen könnten durch soziale Netzwerke verstärkt werden. 

Mehr als drei Stunden täglich in sozialen Medien

Soziale Netzwerke wie Facebook, Instagram und Twitter üben auf viele Jugendliche einen unwiderstehlichen Reiz aus. Von den knapp 11.000 14-Jährigen, die im Rahmen der UK Millennium Cohort Study befragt wurden, gaben 43 % der Mädchen und 22 % der Jungen an, dass sie täglich mehr als 3 Stunden mit Chatten und anderen Online­kontakten verbringen. Nur 4 % der Mädchen und 10 % der Jungen legten keinen Wert auf die elektronische Kommunikation mit Freunden.

Jugendliche, die häufig und lange in den sozialen Netzwerken aktiv sind, litten häufiger unter depressiven Verstimmungen, wie die Auswertung der Kurzform des Mood and Feelings Questionnaire (SMFQ) zeigt: Mädchen, die täglich 3 bis 5 Stunden in den Netzwerken aktiv waren, hatten im SMFQ höhere Werte. Bei einer Onlineaktivität von mehr als 5 Stunden pro Tag stieg der Anteil auf 50 %. Bei den Jungen ermittelten Yvonne Kelly vom University College London und Mitarbeiter einen Anstieg von 21 auf 35 %. 

Eine Assoziation kann in einer Querschnittstudie nicht beweisen, dass die Dauer der Onlinekommunikation für die depressiven Verstimmungen verantwortlich ist und dass Mädchen stärker gefährdet sind als Jungen. Es könnte ja sein, dass Mädchen, die aus anderen Gründen zu Depressionen neigen, ein größeres Bedürfnis verspüren, mit anderen zu kommunizieren. 

Hohe Anzahl an Belästigungen

Die Studie zeigt aber auch, dass online nicht nur Nettigkeiten ausgetauscht werden: 40 % der Mädchen und 25 % der Jungen gaben an, dass sie schon einmal online belästigt wurden oder sogar zum Ziel eines Cybermobbings geworden sind, bei dem zumeist eine Gruppe einzelne ausgrenzt – was leicht zu depressiven Störungen beim Opfer führen kann.

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Vor allem bei Mädchen dreht sich das Thema häufig um das Aussehen. Mädchen, die in diesem Punkt häufig online angegriffen werden, neigen möglicherweise zu einem negativen Körperbild und zu einem niedrigen Selbstwertgefühl, was wiederum depressive Symptome fördern kann. Die Umfrage liefert hierfür Hinweise, wobei die Assoziationen streng genommen keine Kausalität belegen: Depressionen könnten bei Mädchen und Jungen dazu führen, dass sie ihr Äußeres vernachlässigen oder sich weniger selbstbewusst geben, was sie dann leichter zum Opfer eines Cybermobbings werden lässt.

Die Studie fand noch eine weitere Assoziation, die auf einen möglichen pathophysio­logischen Mechanismus hinweist. Bei vielen Teenagern scheinen die Bildschirm- die Schlafzeiten einzuschränken, und auch die Gewohnheit, das Smartphone am Bett zu haben, um auch nachts reagieren zu können, scheint der Umfrage zufolge weit verbreitet zu sein.

Schlafstörungen haben ebenfalls großen Einfluss

In einer Pfadanalyse hatten Schlafstörungen neben dem Online­mobbing den größten Einfluss auf die depressiven Symptome (wobei auch hier nicht auszuschließen ist, dass depressive Jugendliche, die infolge ihrer Erkrankung unter Schlafstörungen leiden, häufiger bei Facebook & Co nach neuen Postings suchen).

Mentale Störungen sind nicht das einzige Problem, das sich aus einem Internetkonsum ergeben kann. Russell Viner vom Institute of Child Health in London und Mitarbeiter beschreiben in einer Übersicht in BMJ Open(2019; 9: e023191) auch eine Assoziation mit einer Adipositas, einer ungesunden Ernährung und einer niedrigen Lebensqualität. Aber auch hier fehlt der Beweis einer Kausalität.

Viner ist Präsident des Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), das dieser Tage Tipps für Eltern herausgegeben hat. Den bei vielen Eltern beliebten kategorischen Zeitlimits erteilt das RCPCH jedoch eine Absage. Eltern und Kinder sollten vielmehr in einen Dialog treten und zusammen einige für das Familienleben verträgliche Regeln entwickeln, heißt es in den (online) publizierten Empfehlungen. 

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons
By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons