Starkes Übergewicht wird als selbstverschuldet wahrgenommen

Für die weltweite Zunahme von stark übergewichtigen Menschen machen Experten hauptsächlich veränderte Umweltbedingungen verantwortlich. Die breite Öffentlichkeit sieht das anders. Sie gibt dem Einzelnen die Schuld an den über­schüssigen Kilos. Betroffene sollten resultierende medizinische Behandlungskosten deshalb selbst tragen. Das Meinungsbild zeigt eine repräsentative Befragungen in Deutschland, Großbritannien und den USA, die Max-Planck-Institut für Bildungs­forschung und die Universität Mannheim in Annals of Behavioral Medicine veröffentlicht haben (2018; doi: 10.1093/abm/kax003).

In allen drei Ländern machten die meisten Befragten den Einzelnen für Fettleibigkeit verantwortlich, genauso wie bei Süchten wie Alkohol- oder Tabakabhängigkeit. Generell gilt: Umso höher die persönliche Verantwortung bewertet wurde, desto stärker befürworteten die Befragten, dass der Einzelne für seine Behandlungskosten selbst aufkommen sollte. In Deutschland und Großbritannien war ein gutes Drittel der Befragten dieser Meinung, in den USA waren es knapp 45 Prozent. Das Haushaltsein­kommen der Befragten beeinflusste ihre Aussagen nicht.

Wirksamkeit politischer Maßnahmen schlecht bewertet

Darüber hinaus schätzten die Befragten die Wirksamkeit politischer Maßnahmen zur Prävention von Adipositas – wie hohe Steuern, reglementierte Verfügbarkeit, regulierte Vermarktung und Bewerbung sowie Kennzeichnung und Warnungen – im Vergleich zur Wirksamkeit dieser Maßnahmen zur Prävention von Alkohol- und Tabakabhängigkeit ein. Insgesamt bewerteten sie politische Maßnahmen gegen die Verbreitung von starkem Übergewicht als weniger wirksam als die gegen Alkohol- und Tabak­abhängigkeit. Darüber hinaus wurde eine hohe Besteuerung in allen drei Ländern als am wenigsten erfolgsversprechend bei der Bekämpfung von Adipositas angesehen, auch wenn dies bei Alkohol- und Tabakabhängigkeit als effektiv eingeschätzt wird.

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Dass die meisten Deutschen wenig über die Entstehung und Therapie von Adipositas wissen, zeigte bereits der XXl Report der DAK.

Berlin – Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, Fast Food und Bequemlichkeit – diese Ursachen vermuten die meisten Bundesbürger als Ursache starken Übergewichts. Stoffwechselstörungen und genetische Faktoren spielen ihrer Ansicht nach keine Rolle. Das zeigt der „XXL-Report: Meinungen und Einschätzungen zu Übergewicht und Fettleibigkeit“, der im Auftrag der DAK-Gesundheit im Juli und August 2016

Adipositas: 5-Jahresergebnisse zu Sleeve-Gastrektomie, Roux-en-Y-Magen­bypass und Lebensstil­modifikation

Die Sleeve-Gastrektomie, die in vielen Zentren heute die bevorzugte bariatrische Operation ist, hat in zwei randomisierten Vergleichsstudien im amerikanischen Ärzteblatt (2018; 3: 241-254 und 255-265) nicht ganz so gute Langzeitergebnisse erzielt wie ein Roux-en-Y-Magenbypass. Aufgrund der niedrigeren Komplikationsrate dürfte die Operation jedoch für viele Patienten die bessere Wahl bleiben. Der wichtigste Nachteil war eine erhöhte Rate von gastroösophagealen Refluxerkrankungen. Eine Lebensstilmodifikation erzielte in einer weiteren randomisierten Studie schlechtere Ergebnisse als eine Operation (JAMA 2018; 319: 266-278). Die Analyse von Versichertendaten zeigt, dass Operationen mittelfristig das Sterberisiko senken (JAMA 2018; 319: 279-290).

Der Roux-en-Y-Magenbypass, der neben einer Verkleinerung des Magens auch die Resorptionsstrecke im Dünndarm verkürzt, war lange Zeit der Standardeingriff, um Menschen mit einer morbiden Adipositas innerhalb kurzer Zeit zu einer Gewichtsreduktion zu verhelfen. Inzwischen bieten viele Zentren die Sleeve-Gastrektomie als Alternative an. Diese Operation verzichtet auf eine Darmverkürzung, verkleinert jedoch radikal das Magenvolumen um etwa 70 Prozent. Die Operation ist einfacher durchzuführen als ein Roux-en-Y-Magenbypass und durch die Vermeidung eines Dumping-Syndroms in der Regel auch besser verträglich.

Ob sie jedoch langfristig gleich gute Ergebnisse liefert, war bisher unklar. Die 5-Jahresergebnisse aus zwei randomisierten Studien liefern hierzu jetzt wertvolle Informationen.

An der „Swiss Multicenter Bypass or Sleeve Study“ (SM-BOSS) hatten 217 Patienten im mittleren Alter von 45,5 Jahren und einem mittleren Body-Mass-Index von 43,9 teilgenommen. Die SLEEVEPASS-Studie hatte 240 Teilnehmer im mittleren Alter von 48 Jahren und einem mittleren BMI von 45,9. Beide Studien haben Sleeve-Gastrektomie und Roux-en-Y-Magenbypass verglichen. Der primäre Endpunkt in beiden Studien war die Reduktion des Übergewichts nach fünf Jahren. Sekundäre Endpunkte betrafen die Komorbidität (vor allem den Typ 2-Diabetes) und die Verträglichkeit. In beiden Studien erzielten beide Operationen eine gute Wirkung.

In SM-BOSS verloren die Patienten nach der Sleeve-Gastrektomie 61,1 Prozent ihres exzessiven Gewichts. Nach der Roux-en-Y-Magenbypass betrug der Rückgang 68,3 Prozent. Das ergibt einen absoluten Vorteil des Magenbypasses von 7,18 Prozentpunkten. Er war nach den Berechnungen von Ralph Peterli und Mitarbeitern vom St. Claraspital in Basel mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,06 bis 14,30 Prozentpunkten zwar signifikant. In den klinischen Endpunkten waren die Ergebnisse jedoch vergleichbar.

Nach beiden Operation kam es bei fast zwei Dritteln der Patienten zu einer Remission des Typ 2-Diabetes. Ähnlich war der Anteil der Patienten, die auf ihre Blutdrucksenker verzichten konnten. Mehr als die Hälfte der Patienten wurde vollkommen von ihren Rückenschmerzen befreit. Bei fast allen Patienten verbesserte sich ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom. Hyperurikämien wurden bei allen Patienten beseitigt.

Unterschiede gab es bei der Dyslipidämie, die besser auf den Roux-en-Y-Magenbypass ansprach (62 Prozent versus 43 Prozent in Remission) und beim gastroösophagealen Reflux (GERD), der sich nach dem Roux-en-Y-Magenbypass bei zwei Dritteln der Patienten verbesserte, während es nach der Sleeve-Gastrektomie bei einem Drittel zu einer Verschlechterung kam. Eine vorbestehende GERD gilt vielerorts mittlerweile als Kontraindikation für die Sleeve-Gastrektomie.

Ähnlich waren die Ergebnisse der SLEEVEPASS-Studie. Der mittlere prozentuale Gewichtsverlust nach fünf Jahren betrug nach Sleeve-Gastrektomie 49 Prozent und nach Roux-en-Y-Magenbypass 57 Prozent. Auch hier war der Magenbypass etwas besser. Wie Paulina Salminen und Mitarbeiter von der Universitätsklinik in Turku berichten, war die Differenz von 8,2 Prozentpunkten (3,2 bis 13,2 Prozentpunkte) signifikant.

Auch die Folgekrankheiten der Adipositas wurden nach dem Roux-en-Y-Magenbypass häufiger kuriert. Bei 45 Prozent der Patienten versus 37 Prozent nach Sleeve-Gastrektomie kam es zu einer kompletten oder partiellen Remission des Typ 2-Diabetes. Ingesamt 60 gegenüber 47 Prozent der Patienten konnten ihre Lipidsenker absetzen und 51 versus 29 Prozent der Patienten konnten auf ihre Hochdruckmedikamente verzichten. Die Komplikationsrate nach dem Roux-en-Y-Magenbypass war jedoch höher und unter dem Strich war die Lebensqualität in beiden Gruppen gleich.

Dass die bariatrische Operation einer medikamentösen Therapie langfristig überlegen ist, zeigen die Ergebnisse der Diabetes Surgery Study, die 120 Patienten mit Typ 2-Diabetes auf einen Roux-en-Y-Magenbypass oder eine intensive Lebensstil-Modifikation (nach den Prinzipien des Diabetes Prevention Program and der LookAHEAD-Studie) randomisiert hatte.

Dreifach-Endpunkt der Studie war ein HbA1c von weniger als 7,0 Prozent, ein LDL-Cholesterin von weniger als 100 mg/dl und ein systolischer Blutdruck von weniger als 130 mm Hg. Dieses Ziel erreichten nach fünf Jahren 13 der operierten Patienten (23 Prozent) gegenüber zwei Patienten (4 Prozent), die eine Lebensstilmodifikation versucht hatten. Die Differenz von 19 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 4 bis 34 Prozentpunkten signifikant, wie Charles Billington von der Universität in Minneapolis und Mitarbeiter berichten.

Im fünften Jahr hatten 31 der operierten Patienten (55 Prozent) einen HbA1c von weniger als 7,0 Prozent gegenüber 8 Patienten (14 Prozent) nach Lebensstil-Modifikation. Allerdings kam es nach der Operation häufiger zu Komplikationen (66 versus 38 Ereignisse). Dazu gehörten Strikturen, Dünndarm-Obstruktionen und Leckagen. Nach dem Magenbypass kam es häufiger zu einer Erhöhung des Parathormons, nicht aber häufiger zu einem Vitamin B12-Mangel.

Auch die Ergebnisse einer retrospektiven Studie aus Israel sprechen bei Patienten mit morbider Adipositas für eine chirurgische Therapie. Orna Reges vom Clalit Research Institute in Tel Aviv und Mitarbeiter verglichen 8.385 Versicherte (Durchschnittsalter 46 Jahre; Ausgangs-BMI 40,6), die operiert wurden, mit 25.155 vergleichbaren Patienten, die sich gegen einen chirurgischen Eingriff entschieden hatten.

In den 4,3 Jahren der Nachbeobachtung ist es unter den operierten Patienten zu 105 Todesfällen (1,3 Prozent) gegenüber 583 Todesfällen (2,3 Prozent) bei nicht chirurgischen Patienten. Der Verzicht auf die Operation war mit einem doppelt so hohen Sterberisiko verbunden. Bezogen auf die Bevölkerung kam es nach den Operationen zu 2,51 weniger Todesfällen pro 1.000 Personenjahre. Auch wenn retrospektive Studien anfällig für Verzerrungen sind, dürfte dies ein Argument für eine Operation sein.

Adipositas: Diäten helfen auch bei genetischem Risiko

Gene haben zwar einen großen Einfluss auf das Körpergewicht, sie machen Diäten jedoch nicht aussichtslos. Eine prospektive Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2018; 360: j5644) zeigt jetzt, dass eine Ernährungsumstellung bei Menschen mit einem genetischen Handicap sogar überdurchschnittlich gute Erfolgsaussichten hat.

Nach Zwillings- und Familienstudien sind 40 bis 70 Prozent der Unterschiede im Body-Mass-Index (BMI) auf genetische Faktoren zurückführen. Einige, wenn auch längst nicht alle verantwortlichen Gene, konnten in den letzten Jahren in genomweiten Assoziationsstudien ermittelt werden.

Ein Team um Lu Qi von der Tulane University in Boston hat 77 dieser Risikogene (SNP) zu einem Gentest kombiniert. Der Test wurde bei 8.828 Teilnehmerinnen der Nurses ‚Health Study und 5.218 Teilnehmern der Health Professionals Follow-up Study angewendet, die in den letzten 20 Jahren wiederholt zu ihren Ernährungsge­wohnheiten befragt worden waren.

Qi bewertete die Ernährung mit drei gängigen Scores: Der „Alternate Healthy Eating Index 2010“ (AHEI-2010), der „Dietary Approach to Stop Hypertension“ (DASH-Index) und der „Alternate Mediterranean Diet“ (AMED-Index) legen unterschiedliche Schwerpunkte. Alle bewerten aber den reichlichen Verzehr von Obst und Gemüse, Nüssen und Vollkornprodukten positiv, während Salz, zuckerhaltige Getränke, Alkohol sowie rotes Fleisch und Wurstwaren zum Punktabzug führen.

Wie zu erwarten haben die Personen mit dem ungünstigsten Ergebnis im Gentest am stärksten an Gewicht zugenommen: Pro 10 Risiko-Allelen (SNP) stieg der BMI alle vier Jahre um 0,02 Punkte an. Das machte alle vier Jahre im Durchschnitt 0,05 kg.

Der Anstieg wurde durch eine ungesunde Ernährung beschleunigt. Bei den Teilneh­mern, deren AHEI-2010 sich verschlechterte, nahm der BMI um 0,07 Punkte (pro 10 SNP und vier Jahre) zu. Bei den Teilnehmern, deren AHEI-2010 sich verbessert hatte, kam es dagegen zu einem Rückgang des BMI um 0,01 (pro 10 SNP und vier Jahre).

Für das Körpergewicht bedeutete dies bei verschlechterten Ernährungsgewohnheiten eine Zunahme um 0,16 kg (pro 10 SNP und vier Jahre) und bei verbesserten Ernährungs­gewohnheiten einen Rückgang um 0,02 kg (pro 10 SNP und vier Jahre). Die Auswertung mit dem DASH-Index führte zu ähnlichen Ergebnissen. Beim AMED-Index konnte kein Einfluss nachgewiesen werden. Mit anderen Worten: Je ungünstiger das genetische Risiko, desto mehr Wirkung erzielte eine Ernährungsumstellung. Wer sich gesund ernährt, kann trotz erhöhten genetischen Risiken abnehmen.

Warum eine Diät (im Sinn einer dauerhaften Umstellung der Ernährung) bei Menschen mit erhöhtem genetischen Risiko besonders erfolgreich ist, kann Qi nicht erklären. Wie immer bei komplexen Analysen in epidemiologischen Studien lässt sich nicht aus­schließen, dass andere Faktoren der Lebensführung für die Erfolge verantwortlich sind. Möglich ist auch, dass die Menschen, die an sich eine starke Neigung zur Gewichts­zunahme verspüren, motivierter sind, Diäten konsequent durchzuhalten. Die wichtigste Botschaft bleibt aber, dass eine Gewichtsregulation auch bei einem erhöhten genetischen Risiko möglich ist.

Adipositas: Studie findet Mangel an Sättigungshormonen im Darm

Eine verminderte Bildung von Sättigungshormonen im Darm könnte für das späte Sättigungsgefühl von Menschen mit einer Adipositas verantwortlich sein. Eine Studie in Scientific Reports (2017; doi: 10.1038/s41598-017-08487-9) zeigt auch, dass bariatrische Operationen die Hormonproduktion normalisieren, was die schnelle Gewichtsreduktion erleichtern könnte.

Etwa 1 Prozent der Schleimhautzellen in Magen und Darm sind nicht direkt an der Resorption der Nahrung beteiligt. Sie registrieren vielmehr den Füllungszustand des Darms und die Zusammensetzung des Speisebreis. Sie sezernieren dann Hormone, die die Verdauung regulieren. Es gibt I-Zellen, die Cholecystokinin (CCK) freisetzen, und L-Zellen, die das Peptid YY (PYY) oder die Glucagon-ähnlichen Peptide 1 und 2 (GLP-1, GLP-2) produzieren. Die X/A-Zellen des Magens bilden das Hormon Ghrelin. Diese Hormone haben unterschiedliche Funktionen. Gemeinsam ist ihnen jedoch, dass sie im Gehirn ein Sättigungsgefühl induzieren.

In ihrer Gesamtheit sind diese entero-endokrinen (früher entero-chromaffinen) Zellen vermutlich die größte Hormondrüse des menschlichen Körpers. Ein Team um Soraya Shirazi-Beechey von der Universität Liverpool hat jetzt untersucht, wie sich die Hormon­produktion von schlanken und adipösen Menschen unterscheidet und welchen Einfluss die Sleeve-Gastrektomie hat.

Die Sleeve-Gastrektomie (Schlauchmagen) hat sich in den letzten Jahren zu einer der häufigsten bariatri­schen Operationen entwickelt. Sie ist weniger eingreifend als der Roux-en-Y-Magen­bypass, erzielt aber ebenfalls eine gute Gewichtsreduktion. Bei der Sleeve-Gastrekto­mie wird der Magen bis auf ein schlauchförmiges Reservoir verkleinert. Die Verbindung mit dem Duodenum bleibt aber erhalten. Der Roux-en-Y-Magenbypass verbindet dagegen den verkleinerten Magen mit dem Dünndarm, in den weiter unten das Duodenum mündet.

Die Sleeve-Gastrektomie wird heute zumeist laparoskopisch durchgeführt, so auch am Claraspital Basel. Dort wurden die stark übergewichtigen Patienten operiert, deren Blut- und Gewebeproben die Forscher vor und zum Teil auch nach der Operation untersuchen konnten. Als Kontrollgruppe dienten 24 Normalgewichtige, die sich aus anderen Gründen einer Magenspiegelung unterzogen hatten.

Die Laboruntersuchungen ergaben, dass die adipösen Patienten nach einer Mahlzeit eine verminderte Konzentration von CCK, GLP-1, PYY und vor allem von Ghrelin im Blut hatten. Dies könnte erklären, warum sie länger hungrig sind und mehr Nahrung zu sich nehmen, als sie benötigen.

Drei Monate nach der Operation war die Konzentration der Sättigungshormone im Blut deutlich angestiegen. Shirazi-Beechey vermutet, dass diese hormonellen Änderungen neben der Behinderung der Nahrungszufuhr durch das kleinere Magenreservoir an der guten Wirkung der Operation beteiligt ist.

Die Untersuchung der Gewebeprobe zeigte, warum die Produktion der Sättigungs­hormo­ne vermindert war. Die Zahl der enteroendokrinen Zellen in der Schleimhaut war bei den adipösen Patienten deutlich niedriger als bei den Normalgewichtigen. Auch hier kam es nach der Operation zu einer Normalisierung. Die Forscher können die Veränderung bis auf die Ebene der Stammzellen zurückführen, aus denen sich die entero-endokrinen Zellen regenerieren.

Offen bleibt aber, warum die Adipositas zu einer Rückbildung der entero-endokrinen Zellen führt und ob sich die Entdeckung für die Entwicklung neuer Behandlungen eignet, die die Sleeve-Gastrektomie einmal überflüssig machen könnten.

Die Forscher werben für ein wenig Mitgefühl mit betroffenen Patienten. Wenn es erst einmal zur Adipositas gekommen ist, könnten Selbstkontrolle und Essdisziplin den Mangel an den Sättigungshormonen häufig nicht mehr ausgleichen.

Adipositas: Hirnscan zeigt Gefährdung von Jugendlichen an

Das Lesen einer Speisekarte weckt bei schlanken und adipösen Jugendlichen die gleichen Erwartungen im Gehirn. Bei den schlanken Jugendlichen kommt es aber gleichzeitig zu einer Aktivierung in Regionen, die für die Kontrolle des Essverhaltens zuständig sind. Bei adipösen Jugendlichen und solchen mit adipösen Eltern war dies in einer Studie in NeuroImage (2017; doi: 10.1016/j.neuroimage.2017.07.052) nicht der Fall.

Die funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) erkennt an einer Zunahme der Durchblutung, welche Regionen das Gehirn zum Denken benötigt. Die Aussicht auf ein leckeres Essen aktivierte bei 36 Jugendlichen im Alter von 14 bis 19 Jahren, die Susan Carnell von der Johns Hopkins University in Baltimore und Mitarbeiter untersucht haben, vor allem die Insula und den vorderen anterioren Gyrus cinguli (ACC). Es handelt sich um Regionen, die sich mit bevorstehenden Ereignissen beschäftigen und diese emotional bewerten. „Pommes frites“, „Eis“ und „Nutella“, sind für meisten Jugendlichen eindeutige Signale. Die Vorfreude war in der fMRT an der verstärkten Aktivierung von vorderem ACC und Insula erkennbar.

Diese beiden Regionen kommunizieren mit dem dorsolateralen präfrontalen Cortex (PFC) und den Basalganglien. Der PFC ist Sitz des Verstandes. Er teilt dem Jugendlichen möglicherweise mit, dass er für den Tag schon genug gegessen hat und lieber auf weitere Leckereien verzichten sollte. Die Basalganglien sind für Bewegungs­automatismen zuständig. Ihre Rolle bei der Nahrungsaufnahme ist nicht ganz klar.

Carnell hat nur drei Gruppen von Jugendlichen verglichen. Die erste Gruppe war bereits übergewichtig oder fettleibig. Die zweite Gruppe war noch schlank, hatte aber übergewichtige oder fettleibige Eltern, was meistens eine Gefährdung der Jugendlichen anzeigt. In der dritten Gruppe waren die Jugendlichen und ihre Eltern schlank. Während sich die drei Gruppen in der Vorfreude auf das Essen glichen, waren die Reaktionen in PFC und Basalganglien unterschiedlich.

Hier kam es nur bei den schlanken Kindern mit schlanken Eltern zu einer vermehrten Aktivität. Vor allem die vermehrte Aktivität im PFC zeigt Carnell, dass die Kinder (vielleicht von ihren Eltern, die nicht untersucht wurden) gelernt haben, dass man nicht allen kulinarischen Versuchungen nachgeben darf. Da die fMRT nur die Aktivität anzeigt, aber keine Gedanken lesen kann, ist dies eine spekulative Schlussfolgerung.

Bei den schlanken Kindern mit fehlendem Vorbild, war die Aktivität im PFC schon geringer, und bei den adipösen Kindern scheinen die höheren Hirnzentren (wieder eine spekulative Annahme) keine größeren Bedenken gegen die bevorstehende Nahrungsaufnahme zu haben.

Diese Vorhersagen erfüllten sich im Anschluss an die Untersuchung. Alle Teilnehmer durften sich an einem Buffett frei bedienen. Die adipösen Kinder mit den geringsten Hemmungen im PFC griffen am stärksten zu gefolgt von den schlanken Jugendlichen und adipösen Eltern und den schlanken Jugendlichen mit schlanken Eltern.

Carnell schließt daraus, dass die Entwicklung von Übergewicht im Jugendalter ein (von den Eltern) erlerntes Verhalten ist. Die fMRT könnte möglicherweise anzeigen, welche Jugendlichen besonders gefährdet sind. Allerdings sei die Untersuchung für ein Screening aller Jugendlicher zu aufwendig.

Adipositas: Hungerzentrum im Hirnstamm entdeckt

Der Hirnstamm, Sitz lebenswichtiger Impulsgeber für Atmung und Blutdruck, ist offenbar auch an der Regulierung der Nahrungsaufnahme beteiligt. US-Forscher lokalisieren in Cell (2017; doi: 10.1016/j.cell.2017.06.045) ein Appetitzentrum im dorsalen Raphe-Zentrum und beschreiben neue Wege, wie das Hungergefühl medikamentös beeinflusst werden könnte.

An der Regulierung der Nahrungsaufnahme, die für alle Organismen überlebenswichtig ist, sind vermutlich mehrere Regionen des Gehirns beteiligt. Frühere Studien haben dem Hypothalamus eine zentrale Rolle zugeschrieben, einem wichtigen Steuerzentrum für Körpertemperatur, Blutdruck und andere Körperfunktionen. Der Hypothalamus übernimmt die Aufgabe eines Reglers, der das Körpergewicht konstant hält. Er reagiert dabei auf die Signale des Hormons Leptin, das den Hypothalamus über den Füllungs­zustand des Fettgewebes informiert.

Das Hormon Leptin wurde 1994 von dem Molekulargenetiker Jeffrey Friedman von der Rockefeller University entdeckt. Anfangs bestand die Hoffnung, dass eine Behandlung mit Leptin eine Adipositas lindern kann. Dies funktioniert allerdings nur bei den wenigen Patienten, bei denen ein angeborener Leptinmangel Ursache der Adipositas ist. Die meisten Patienten mit Adipositas produzieren dagegen mehr als genügend Leptin, das aufgrund einer Leptinresistenz jedoch das Körpergewicht nicht normalisiert. Es ist bisher nicht gelungen, auf andere Weise den Regler für das Körpergewicht neu einzustellen.

Das Team um Friedman suchte deshalb nach weiteren Hirnregionen, die die Nahrungsaufnahme beeinflussen. Mit einer neuen Technik suchten die Forscher bei lebenden Mäusen systematisch nach Regionen des Gehirns, in denen es im Fastenzustand und nach der Fütterung zu unterschiedlichen neuronalen Aktivitäten kommt. Sie stießen dabei auf den dorsalen Raphe-Kern oder DRN, einer Region im Hirnstamm in der Nähe der Ventrikel. Im DRN finden sich vier Zelltypen, die die Neurotransmitter Serotonin, Glutamat, GABA und/oder Dopamin produzieren.

Zwei dieser Zellen sind, wie weitere Experimente ergaben, an der Regulierung der Nahrungsaufnahme beteiligt. Neuronen, die GABA freisetzen, erhöhten bei den Tieren die Nahrungsaufnahme. Die Neuronen, die Glutamat freisetzen, senkten dagegen die Nahrungsaufnahme der Tiere. Die Aktivierung der Glutamat-freisetzenden Neuronen führte auch bei adipösen Mäusen zu einer Gewichtsabnahme, selbst wenn bei ihnen eine Leptinresistenz vorlag.

Die Forscher suchten deshalb gezielt nach Wirkstoffen, die die Glutamat-freisetzenden Neurone im dorsalen Raphe-Zentrum aktivieren oder die GABA-Neuronen in ihrer Aktivität blockieren. Vor allem die Blockade der GABA-Neuronen könnte ein viel­versprechender neuer Ansatz in der Behandlung der Adipositas sein. Die Forscher untersuchten diese Zellen genetisch, um Rezeptoren ausfindig zu machen, die sich auf diesen Zellen und sonst möglichst nirgends im Körper finden. Sie Suche war bisher nicht erfolgreich. Es gibt zwar Wirkstoffe, die GABA-freisetzende Neuronen hemmen. Alle haben jedoch zahlreiche Nebenwirkungen, die einen Einsatz selbst in klinischen Studien zu riskant machen würden.

Sollte ein passender Wirkstoff gefunden werden, könnten hunderte von Millionen Menschen weltweit, denen es nicht gelingt, ihre Nahrungsaufnahme auf ein sinnvolles Maß zu drosseln, von den Entdeckungen profitieren. Eine wichtige Erkenntnis der Studie ist, dass der Hirnstamm, der in evolutionärer Sicht älteste Teil des Gehirns, eine wichtige Funktion bei der Nahrungsaufnahme hat. Dies mag im weitesten Sinne erklären, warum es Menschen, die einmal adipös geworden sind, so schwer gelingt, ihr Körpergewicht wieder zu normalisieren.

Insulin wirkt auch beim Menschen direkt auf das neuronale Belohnungssystem

Insulin wirkt direkt auf das neuronale Belohnungssystem im menschlichen Gehirn und verändert die Bewertung von Essensreizen. Bei übergewichtigen Men­schen mit Insulinresistenz arbeitet dieses System aber nicht mehr adäquat. Das berich­ten Wissenschaftler des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) in der Zeit­schrift Nature Communications (2017; doi: 10.1038/ncomms16052).

An der Studie nahmen 48 normal- und übergewichtige Probanden teil. Ihnen wurde zunächst – jeweils in Form eines Nasensprays – Insulin und an einem weiteren Tag ein Placebo verabreicht. Anschließend mussten alle Teilnehmer Bilder von Lebensmitteln, zum Beispiel Schokoladenriegel, und Gegenständen, zum Beispiel Schmuck, hinsicht­lich ihrer persönlichen Vorlieben bewerten. Während sie das taten, beobachteten die Forscher ihre Hirnaktivitäten mithilfe der funktionellen Kernspintomografie (fMRT).

„Die Hauptergebnisse unserer Studie zeigen, dass Insulin im Gehirn bei Probanden mit normaler Insulin-Sensitivität die Präferenz von Nahrungsmitteln deutlich reduziert und das sogenannte Belohnungssystem hemmt“, erläuterte die Studienleiterin Stefanie Brassen vom Institut für systemische Neurowissenschaften des UKE. Das Hormon reduziere den Belohnungswert insbesondere hochkalorischer Nahrungsmittel und somit die Gefahr des Überessens.

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Bei Studienteilnehmern mit Insulin-Resistenz hat sich dagegen keiner dieser Effekte gezeigt. Insulin-Resistenz ist daher für die Ausprägung von krankhaftem Essverhalten bereits bei nicht diabetischen, jedoch übergewichtigen Menschen von Bedeutung, hieß es aus der Arbeitsgruppe. In nachfolgenden Studien wollen die Wissenschaftler untersuchen, wie sich die Gewichtsabnahme nach einer dreimonatigen Diät auf die Wirkung des Insulins im Gehirn auswirkt.

Die Studie wurde als Projekt des Sonderforschungsbereichs TR-SFB 134 „Ingestive Behaviour: Homeostasis and Reward“ von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) finanziert.

Adipositas: Lebensstil-Inter­ventionen bei Kindern und Jugendlichen erfolgversprechend

Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) fordert in einer aktuellen Empfehlung (JAMA 2017; 317: 2417-2426), dass Ärzte bei Kindern ab dem Alter von sechs Jahren das Gewicht kontrollieren und bei einer Adipositas eine Behandlung einleiten sollten. Lebensstilbasierte Interventionen haben sich laut dem Evidenz-Report (JAMA 2017; 317: 2427-2444) als effektiv erwiesen, wenn sie über längere Zeit durchgeführt werden. Metformin und Orlistat erzielten in Studien nur eine begrenzte Wirkung.

In den USA ist eines von drei Kindern und Jugendlichen übergewichtig, bei einem von sechs liegt sogar eine Adipositas vor, die im späteren Leben das Risiko von kardio­metabolischen Erkrankungen erhöht, wenn die Kinder nicht schon vor dem Erwachsenenalter an einem Typ 2-Diabetes erkranken. Experten sind sich einig, dass Übergewicht und Fettleibigkeit bei Kindern möglichst frühzeitig behandelt werden sollten.

Dass das USPSTF, das als unabhängiges Gremium das US-Ge­sund­heits­mi­nis­terium berät, eine Diätberatung erst ab dem Alter von sechs Jahren empfiehlt, resultiert einzig daraus, dass für jüngere Kinder keine Studien vorliegen, die eine Wirkung beweisen.

Mittel der Wahl sind Lebensstil-orientierte Programme zur Gewichtsreduktion. Es handelt sich um Schulungsprogramme, die den Kindern eine gesunde und ausge­wogene Ernährung vermitteln sollen. Elizabeth O’Connor vom Forschungszentrum des Anbieters Kaiser Permanente in Portland und Mitarbeiter bewerten in ihrem Evidenz-Report 42 Studien mit 6.956 Teilnehmern.

Der Erfolg der lebensstilbasierten Programme hing in erster Linie von der Dauer der Schulung ab. Bei 52 oder mehr Kontakten verbesserte sich der Z-Score des BMI um 0,22 bis 0,34, was einer absoluten Gewichtsreduktion um 2,6 bis 7,0 Pfund entsprach (gegenüber einer Zunahme um 8 bis 17 Pfund in der Kontrollgruppe). In diesen Studien wurde auch ein günstiger Effekt auf den Blutdruck beobachtet. Der systolische Wert ging um 6,4 mm Hg und der diastolische Wert um 4,0 mm Hg zurück. Die Auswirkungen auf den Glukose- und Lipid-Stoffwechsel waren nicht eindeutig.

Interventionen mit 26 bis 51 Kontakten verbesserten den Z-Score des BMI um 0,11 bis 0,59. Die Gewichtsreduktion betrug zwischen 1 und 5 Pfund (gegenüber einer Gewichtszunahme um 5 bis 10 Pfund in den Kontrollgruppen). Bei Interventionen mit weniger als 26 Kontakten wurde keine signifikante Gewichtsreduktion mehr erzielt.

Die lebensstilbasierten Programme sind demnach effektiv, aber zeitintensiv und damit sicherlich auch eine finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen. Hinzu kommt, dass die Schulungen in den USA (und auch in Deutschland) nur von wenigen Zentren überhaupt angeboten werden.

Medikamente erzielen laut dem Evidenz-Report nur eine begrenzte Wirkung. Bei Metformin schwankten die Ergebnisse in den Studien zwischen einer Gewichts­abnahme um 5 Pfund und einer Gewichtszunahme um 5 Pfund (gegenüber einer Abnahme um 2 Pfund und einer Zunahme um 11 Pfund unter Placebo). Metformin wurde vor allem bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt, bei denen der Glukose-Stoffwechsel bereits gestört war. Metformin, das bei Erwachsenen mit Typ 2-Diabetes Mittel der Wahl ist, erzielte hier übrigens keine günstigen Wirkungen.

Auch unter einer Behandlung mit Orlistat schwankten die Ergebnisse stark von einer Gewichtsabnahme um 12 Pfund bis zu einer Zunahme um 1 Pfund (gegenüber einer Reduktion um 4 Pfund und einer Zunahme um 7 Pfund in der Kontrollgruppe). Ein günstiger Einfluss von Orlistat auf kardiometabolische Parameter war laut dem Evidenz-Report nicht sicher nachweisbar.

Adipositas: Intervallfasten in klinischer Studie ohne Vorteile

Chicago – Eine neue Diätstrategie, die das Fasten auf jeden zweiten Tag beschränkt und den Patienten an den anderen Tagen keine Restriktionen auferlegt, hat sich in einer randomisierten klinischen Studie in JAMA Internal Medicine (2017; doi: 10.1001/jamainternmed.2017.0936) als nicht effektiver erwiesen als eine Kalorienrestriktion an allen Tagen. Die Abbruchrate war beim Intervallfasten sogar höher.

Periodisches Fasten ist derzeit sehr on vogue. Wenn die Medien richtig informiert sind, haben Stars wie Beyoncé und Benedict Cumberbatch die Methode für sich entdeckt und auch die Verlage für Ratgeberliteratur sind auf den Zug aufgesprungen. Die wissen­schaftliche Evidenz beruht jedoch – wie häufig bei Diäten zur Gewichtsreduktion – nur auf wenigen Studien mit einer kleinen Teilnehmerzahl und einer kurzen Laufzeit.

Eine Studie der Universität Chicago hat eine Variante der neuen Trend-Diät jetzt an überwiegend adipösen Erwachsenen getestet. Die hundert Teilnehmer der Studie wurden auf drei Gruppen verteilt. Die erste Gruppe wurde zu einem periodischen Fasten angehalten.

Die Teilnehmer sollten die Kalorienmenge an jedem zweiten Tag auf 25 Prozent des Grundbedarfs senken (es gab für sie nur ein kleines Mittagessen), an den Tagen dazwischen durften sie bis zu 125 Prozent der benötigten Kalorien aufnehmen. In einer zweiten Gruppe wurde die tägliche Energiezufuhr auf 75 Prozent gesenkt. Die dritte Gruppe nahm nicht an einer Diät teil.

Die Dauer der Diät war auf sechs Monate beschränkt. In den ersten drei Monaten erhielten die Teilnehmer das Essen gestellt. Danach erhielten sie eine Diätberatung. In einer zweiten Phase von sechs Monaten sollten die Teilnehmer versuchen, ihr Gewicht zu halten. Primärer Endpunkt war die Gewichtsabnahme.

Wie das Team um Krista Varady berichtet, waren beide Diäten gleich erfolgreich. Die Gewichtsabnahme der Probanden gegenüber der Kontrollgruppe betrug in den ersten sechs Monaten in beiden Gruppen 6,8 Prozent. Nach einem Jahr wogen die Teilnehmer des Intervallfastens noch 6,0 Prozent weniger als die Kontrollgruppe. Nach der konven­tionellen Restriktionsdiät waren es 5,3 Prozent weniger als in der Kontrollgruppe. Der Unterschied zwischen den beiden Diäten war nicht signifikant, ein Vorteil ist für Varady deshalb nicht zu erkennen.

Obwohl bei der Intervalldiät auf jeden Fastentag ein „Festtag“ folgte, war diese Diät für die Teilnehmer nicht unbedingt leichter. Im Gegenteil: Der Anteil der Aussteiger war mit 38 Prozent sogar höher als bei der täglichen Kalorienrestriktion, die 29 Prozent der Teilnehmer nicht bis zum Ende durchhielten. Varady befürchtet, dass die Gewichts­abnahme beim Intervallfasten weniger nachhaltig sein könnte als eine Kalorienrestriktion an allen Tagen. Was laut Varady jedoch nicht ausschließt, dass einige Menschen mit einer Intervalldiät gute Ergebnisse erzielen.

Für beide Gruppen hat sich die Diät (vorerst) positiv auf die Gesundheit ausgewirkt. Blutdruck, Herzfrequenz, Triglyzeride, Nüchternblutzucker- und -insulin, Insulinresistenz, C-reaktives Protein und Homocystein verbesserten sich gegenüber der Vergleichs­gruppe, wobei beide Diätvarianenten unterschiedliche Einflüsse auf die Cholesterinwerte hatten. Das „gesunde“ HDL-Cholesterin stieg nach sechs Monaten Intervall-Fasten stärker an als unter dem konventionellen Fasten, während der Abfall des „schlechten“ LDL-Cholesterins nach zwölf Monaten unter dem konventionellen Fasten ausgeprägter war.

Ob die beiden Diäten langfristig ein Erfolg waren, dürfte offen sein. In den meisten Studien nehmen die Patienten nach dem Ende der Betreuung wieder an Gewicht zu, was sich auch in der aktuellen Studie in einem Trend zur Gewichtszunahme in den zweiten sechs Monaten der Studie abzeichnete.

Fachgesellschaft fordert bessere psychotherapeutische Versorgung nach Adipositaschirurgie

Berlin – Auf die psychische Verfasstheit von Patienten nach einer bariatrischen Opera­tion hat die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psycho­therapie (DGPM) hingewiesen. „Fettleibigkeit zieht nicht nur körperliche, sondern oft auch psychische Probleme wie etwa Depressionen nach sich“, erklärte die DGPM-Exper­tin Martina de Zwaan, Direktorin der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover.

Diese verbesserten sich nach einer OP in der Regel kurz- bis mittelfristig, könnten dann aber wieder zunehmen und sich sogar verstärken. Dies reiche bis hin zu einem erhöh­ten Suizidrisiko. Warum sich bei manchen Menschen die psychischen Beschwerden nach dem Eingriff verschärfen und welcher Zusammenhang genau mit der bariatrischen Chirurgie besteht, ist laut de Zwaan bislang noch nicht geklärt.

Vor allem Menschen, die im Vorfeld schon psychische Beschwerden hatten, tragen laut der DGPM ein erhöhtes Risiko. Bei bestimmten psychischen Störungen sollte der Eingriff deshalb erst nach erfolgreicher Behandlung durchgeführt werden, etwa bei einer Buli­mie, einer akuten Suchterkrankung, einer Borderline-Störung oder einer Schizophrenie.

„Klar ist jedoch auch: Beim größten Teil der Patienten führt die Operation zu einer erheb­lichen Verbesserung der körperlichen und auch der psychischen Gesundheit“, betonte de Zwaan. Es sei daher wichtig, Menschen mit psychischen Problemen nicht zu stigmatisieren und eine Operation leichtfertig zu verweigern. Psychische Erkrankung im Allgemeinen, eine Binge-Eating-Störung oder auch Missbrauch in der Kindheit hätten sich beispielsweise nicht als Risikofaktor und Kontraindikation für einen adipositas­chirurgischen Eingriff erwiesen, so die DGPM-Expertin.

Die Fachgesellschaft weist darauf hin, dass bariatrische Eingriffe bei extremem Über­gewicht inzwischen Mittel der Wahl seien. In Deutschland erfolgten rund zwölf Eingriffe pro 100.000 Einwohner, das seien kapp 10.000 Operationen pro Jahr.