Jedes siebte Kind in Deutschland zu dick oder fettleibig

Etwa jedes siebte Kind in Deutschland ist zu dick oder sogar fettleibig. Das zeigt eine aktuelle Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen, die das Robert-Koch-Institut (RKI) heute vorstellte. Demnach sind 15,4 Prozent der Mädchen und Jungen im Alter zwischen drei und 17 Jahren übergewichtig. Fast sechs Prozent davon haben Adipositas.

Damit sind genauso viele Kinder und Jugendliche übergewichtig oder fettleibig wie vor zehn Jahren, als es im Zeitraum von 2003 bis 2006 erstmals eine solch großangelegte Untersuchung zur Kinder- und Jugendgesundheit (Kiggs) gab. Der Anstieg von Übergewicht und Adipositas ist dem RKI zufolge zwar gestoppt, es gebe aber eine „Stabilisierung auf hohem Niveau“. Deshalb könne auch keine Entwarnung gegeben werden.

Unterschiede zwischen Einkommensklassen

Während sich zwischen Mädchen und Jungen keine Unterschiede zeigten, sind Kinder aus sozial benachteiligten Familien jedoch rund viermal häufiger stark übergewichtig als Gleichaltrige mit hohem sozialökonomischen Status. Die Daten der jüngsten Studie stammen aus den Jahren 2014 bis 2017.

Sie zeigen zum Beispiel auch, dass mehr als die Hälfte der zwei- bis sechsjährigen Kinder mit Übergewicht oder Adipositas auch als Jugendliche übergewichtig beziehungsweise fettleibig sind. Im Umkehrschluss heißt das, dass weniger als die Hälfte es später schafft, die Pfunde wieder loszuwerden. Aus Sicht der Experten bestätigt dies, wie notwendig eine frühe Vorbeugung ist.

Zu wenig Bewegung

Wie die Studie weiter zeigt, bewegen sich Kinder und Jugendliche in Deutschland entschieden zu wenig. Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) empfiehlt den Heranwachsenden mindestens 60 Minuten aktive Bewegungszeit pro Tag – doch nur 22,4 Prozent der Mädchen und 29,4 Prozent der Jungen schaffen dies. Das sind weniger als bei der ersten Untersuchung vor gut zehn Jahren.

Der Konsum zuckerhaltiger Getränke sank zwar deutlich, ist aber immer noch viel zu hoch. Aktuell trinken knapp 17 Prozent der Mädchen und rund 22 Prozent der Jungen ein- oder mehrmals täglich zuckergesüßte Erfrischungsgetränke. Vor einem Jahrzehnt war der Konsum mit rund 28 Prozent bei den Mädchen und 34 Prozent bei den Jungen noch erheblich höher. Cola, Limonade und Co. gelten als Risikofaktor für die Entstehung von Übergewicht, Adipositas, Diabetes und weiteren chronischen Krankheiten.

Die Verbraucherorganisation Foodwatch wies der Lebensmittelindustrie eine Mitverant­wortung zu. Neun von zehn Lebensmitteln, die etwa mit Comicfiguren für Kinder beworben würden, seien „zu süß, zu fettig, zu salzig“ und entsprächen nicht den Vorgaben der WHO für gesunde Kinderprodukte.

Foodwatch forderte die Bundesregierung zu wirksamen Maßnahmen auf. „Wir brauchen Werbebeschränkungen für ungesunde Kinderlebensmittel, eine verständliche Nährwertkennzeichnung in Ampelfarben und eine Herstellerabgabe für überzuckerte Getränke“, erklärte Luise Molling von der Verbraucherorganisation.

Weniger Frauen Rauchen in der Schwangerschaft

Die Studie wartet auch mit weiteren Ergebnissen auf. So hat zum Beispiel bei jedem neunten Kind im Alter von null bis sechs Jahren die Mutter in der Schwangerschaft geraucht. Im Vergleich zur ersten Erhebung von 2003 bis 2006 ist damit der Anteil der schwangeren Raucherinnen um die Hälfte gesunken. Weiterhin bleiben die Hauptrisikogruppen sehr junge Mütter und Frauen aus einem sozial schwachen Umfeld.

Die Kiggs-Daten seien eine wichtige Grundlage für evidenzbasierte Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, sagte der Präsident des Robert-Koch-Instituts, Lothar H. Wieler. „Vor allem die Frage, wann entscheidende Weichen für die körperliche und seelische Gesundheit gestellt werden, können wir mit den neuen Längsschnittdaten besser untersuchen.“

Bei rund 20 Prozent der Kinder und Jugendlichen finden sich der Erhebung zufolge Anhaltspunkte für psychische Auffälligkeiten. Die Häufigkeit ist im Vergleich zu den letzten Erhebungen etwa gleich geblieben. Jungen haben häufiger sowohl emotionale als auch verhaltensbezogene Probleme als Mädchen. Wie aus der Erhebung weiter hervorgeht, bleibt die Mehrheit rauchender Jugendlicher (85 Prozent) auch im Erwachsenenalter Raucher. Nur 15 Prozent gelingt es, aufzuhören.

Kiggs ist die einzige umfassende Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. An der jüngsten Untersuchung beteiligten sich rund 10.800 Teilnehmer aus der ersten Befragung. Zudem gab es eine neue unter rund 15.000 Kindern und Jugendlichen. Untersucht wurden dabei etwa auch psychische Auffälligkeiten im Lebensverlauf, die Entwicklung des Rauchverhaltens und die Verbreitung von Allergien.

Adipöse im Antragsdschungel

In Deutschland hängen die Chancen für eine konservative oder chirurgische Therapie der Adipositas weit mehr vom Wohnsitz und einer kaum durchschaubaren Bewilli­gungs­praxis als von medizinischer Notwendigkeit ab. So knüpfen Kranken­kassen die Kostenzusage für einen bariatrischen Eingriff zur Gewichtsreduktion an ein zuvor absolviertes Programm mit Ernährungsberatung, Bewegungs- und Psycho­therapie. Nur: Solche multimodalen Therapieprogramme werden längst nicht von allen Kranken­kassen bezahlt und sind auch für Selbstzahler längst nicht flächendeckend verfügbar.

Ein aktueller Beitrag im Deutschen Ärzteblatt illustriert die zahlreichen und teils unüberwindbaren Hürden, an denen fettleibige Patienten häufig scheitern. Experten aus Ernährungsmedizin, Medizincontrolling, Chirurgie und Rechtswissenschaft erläutern, warum die Kranken angesichts der derzeitigen Praxis kaum eine Chance haben und mit welcher Beliebigkeit sie in manchen Regionen unterstützt werden, in anderen jedoch nicht.

Da auch die Kostenzusage für eine Operation vom Absolvieren konservativer Therapien abhängt, ist der Weg zu einer chirurgischen Behandlung ebenfalls versperrt – ein Teufelskreis, aus dem viele adipöse Patienten aus eigener Kraft nicht herausfinden. Es gibt erste Hinweise, dass manche auf der Warteliste sterben, während sie sich noch mit der Krankenkasse um die Kostenzusage streiten.

Immer mehr Kliniken und Ärzte wehren sich gegen diese Vorgehensweise und möchten die Patienten nach Maßgabe der neu erschienenen S3-Leitlinie behandeln – Kosten­zusage hin oder her. Sie suchen Hilfe bei spezialisierten „Adipositasanwälten“ und haben oft durchschlagenden Erfolg. Die Krankenkassen zahlen, mitunter erst nach Mahnung durch die Klinik. Es zeichnet sich eine Trendwende ab, die die bisherige Praxis zum Kippen bringen könnte.

Übergewicht: Wer langsam isst, ist schlanker

Langsam essen schützt vor Übergewicht. Diesen Zusammenhang bestätigen japanische Forscher in einer Auswertung der Daten von rund 60.000 Typ-2-Diabetikern. Langsames Essen könnte dabei helfen, Übergewicht und dessen Folgeerkrankungen Diabetes, Herz-Kreislauf- und Krebs-Erkrankungen zu verhindern, schreiben die Wissenschaftler im British Medical Journal (2018; doi: 10.1136/bmjopen-2017-019589). Auch der Verzicht auf abendliche Snacks und Mahlzeiten weniger als 2 Stunden vor dem Schlafengehen schützt der Studie zufolge vor dem Dickwerden.

Wer dazu neigte, sein Essen zu verschlingen, hatte ein 29 Prozent höheres Risiko für eieinene Body Mass Index (BMI) über 25 kg/m2 im Vergleich zu denen, die mit normaler Geschwindigkeit aßen. Wer besonders langsam aß, hatte sogar ein um 42 Prozent geringeres Risiko für Adipositas. Obwohl die absoluten Verkleinerungen des Taillenumfangs gering waren, kamen sie unter den Langsam- und Normalgeschwindig­keits-Essern häufiger vor: Im Vergleich zu Schnell-Essern schrumpfte er bei Normal-Essern um 0,21 Zentimeter, bei Langsam-Essern um 0,41 Zentimeter.

Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelt, können keine eindeutigen kausalen Schlussfolgerungen über Ursache und Wirkung gezogen werden. Hinzu kommt, dass die Essgeschwindigkeit auf subjektiver Einschätzung beruht und die Forscher weder die Energieaufnahme noch die körperliche Aktivität beurteilt haben.

Die ausgewerteten Krankenkassendaten enthielten Informationen zu Behandlungen, Gewicht und Taillenumfang sowie die Ergebnisse von Blut- und Urintests und der Leberfunktion. Während der Kontrolluntersuchungen wurden die Teilnehmer über ihren Lebensstil befragt, einschließlich ihrer Ess- und Schlafgewohnheiten sowie Alkohol- und Tabakkonsum. Ihre Essgeschwindigkeit sollten sie in eine von drei Kategorien einordnen: schnell, normal oder langsam.

Die meisten Teilnehmer (n = 33.455) beschrieben ihre Essgeschwindigkeit als normal. 22.070 gaben an, ihre Mahlzeiten meist schnell hineinzuschaufeln. Und nur wenige (n = 4.192), vor allem Frauen, zählten zu den Langsam-Essern. Einige Teilnehmer änderten im Verlauf des Untersuchungszeitraums zwischen 2008 und 2013 ihr Essverhalten.

Schnell-Esser merken zu spät, dass sie satt sind

Als einen Grund für den Zusammenhang vermuten die Forscher, dass Schnell-Esser „über den Hunger essen“ – sie essen weiter, obwohl der Kalorienbedarf längst gedeckt und der Hunger gestillt ist. Langsam-Esser hingegen spürten rechtzeitig, dass sie satt sind, und nähmen so weniger Kalorien auf. „Das Sättigungsgefühl wird unter anderem durch die Magendehnung beim Essen ausgelöst“, ergänzt Stefan Kabisch vom Deutschen Institut für Ernährungsforschung (DIfE) in Potsdam. „Allerdings entsteht es zu einem großen Teil auch im Kopf. Wer langsamer kaut und isst, schmeckt auch länger und nimmt intensiver wahr, dass er überhaupt isst.“

„Das ist die erste Studie in dieser Größe, die den Effekt der Essgeschwindigkeit untersucht“, kommentiert Kabisch. „Das Ergebnis ist grundsätzlich plausibel, allerdings wird man die Stärke des Effekts relativieren müssen.“ Fragebogendaten seien grundsätzlich mit Unsicherheiten behaftet und es gebe zahlreiche Überlappungen mit anderen Einflussfaktoren, die sich mit den vorhandenen Daten nicht berücksichtigen ließen.

Schulbasierte Programme erfolglos gegen Adipositasepidemie bei Kindern

Schulbasierte Ernährungsprogramme sind gegen die Adipositasepidemie bei Kindern chancenlos. Zwar gebe die Schule einen wichtigen Rahmen für die Unterstützung eines gesunden Lebensstils, aber Familien, lokale Gemeinschaften und die Lebensmittelindustrie haben eine größere Wirkung als jede schulische Intervention, berichten Forscher um Peymane Adab vom Institut für angewandte Gesundheits­forschung der Universität Birmingham. Ihre Untersuchung ist im British Medical Journalerschienen (2018; doi: 10.1136/bmj.k211).

Im Vereinigten Königreich sind etwa ein Viertel der Kinder übergewichtig, wenn sie in die Schule kommen. Der Anteil der sehr übergewichtigen – adipösen – Kinder verdoppelt sich in den folgenden 6 Jahren laut den Autoren von etwa 9 auf 19 Prozent.

Die Wissenschaftler wollten in ihrer Untersuchung die Wirksamkeit eines Programms für Lebensstil und gesunde Ernährung namens „West Midlands ActiVe lifestyle and healthy Eating in School children“ (WAVES) ermitteln. WAVES ist eine 12-monatige schulische Intervention, die sich auf gesunde Ernährung und körperliche Aktivität bei Grundschulkindern konzentriert.

Die Ergebnisse basieren auf Daten von rund 1.400 6- bis 7-Jährigen an 54 zufällig ausgewählten staatlichen Grundschulen in den West Midlands, die über einen Zeitraum von zweieinhalb Jahren beobachtet wurden. Zu Beginn der Studie wurden für jedes Kind Größe und Gewicht sowie weitere Messungen in Bezug auf Körperfett, Ernährung und körperliche Aktivität aufgezeichnet.

Das Programm beinhaltete täglich Möglichkeiten zur körperlichen Betätigung in den Schulen, ein Bewegungs- und Ernährungsprogramm in Verbindung mit lokalen Sportlern, regelmäßige Information der Eltern über lokale Bewegungsmöglichkeiten und Workshops zum gesunden Kochen für Familien in den Schulen.

Aber die Forscher fanden keinen signifikanten Unterschied im Gewichtsstatus und keinen signifikanten Einfluss auf Körperfettmessungen, Ernährung oder körperliche Aktivität bei Kindern, die an dem Programm teilnahmen, im Vergleich zu Kindern, die nicht teilnahmen. Die Forscher weisen in diesem Zusammenhang auf die große Zahl der beteiligten Schulen und die lange Nachbeobachtungszeit hin. Sie kommen zu dem Schluss, dass schulische Motivations- und Bildungsansätze „die Adipositasepidemie im Kindesalter wahrscheinlich nicht stoppen werden“.

„Diese Ergebnisse könnten dazu beitragen, den Kreislauf der politischen Entscheidungsträger zu durchbrechen, die mit ineffektiven pädagogischen Präventionsansätzen fortfahren, welche die Adipositasepidemie nicht stark beeinflussen werden“ schreibt Melissa Wake, Kinderärztin und aus Victoria, Australien, in einem verbundenen Editorial. Es sei an der Zeit, neue, lösungsorientierte Ansätze zu entwickeln, „die den Nutzen für die Gesundheit maximieren und rigoros und schnell getestet werden können“, so Wake.

Starkes Übergewicht wird als selbstverschuldet wahrgenommen

Für die weltweite Zunahme von stark übergewichtigen Menschen machen Experten hauptsächlich veränderte Umweltbedingungen verantwortlich. Die breite Öffentlichkeit sieht das anders. Sie gibt dem Einzelnen die Schuld an den über­schüssigen Kilos. Betroffene sollten resultierende medizinische Behandlungskosten deshalb selbst tragen. Das Meinungsbild zeigt eine repräsentative Befragungen in Deutschland, Großbritannien und den USA, die Max-Planck-Institut für Bildungs­forschung und die Universität Mannheim in Annals of Behavioral Medicine veröffentlicht haben (2018; doi: 10.1093/abm/kax003).

In allen drei Ländern machten die meisten Befragten den Einzelnen für Fettleibigkeit verantwortlich, genauso wie bei Süchten wie Alkohol- oder Tabakabhängigkeit. Generell gilt: Umso höher die persönliche Verantwortung bewertet wurde, desto stärker befürworteten die Befragten, dass der Einzelne für seine Behandlungskosten selbst aufkommen sollte. In Deutschland und Großbritannien war ein gutes Drittel der Befragten dieser Meinung, in den USA waren es knapp 45 Prozent. Das Haushaltsein­kommen der Befragten beeinflusste ihre Aussagen nicht.

Wirksamkeit politischer Maßnahmen schlecht bewertet

Darüber hinaus schätzten die Befragten die Wirksamkeit politischer Maßnahmen zur Prävention von Adipositas – wie hohe Steuern, reglementierte Verfügbarkeit, regulierte Vermarktung und Bewerbung sowie Kennzeichnung und Warnungen – im Vergleich zur Wirksamkeit dieser Maßnahmen zur Prävention von Alkohol- und Tabakabhängigkeit ein. Insgesamt bewerteten sie politische Maßnahmen gegen die Verbreitung von starkem Übergewicht als weniger wirksam als die gegen Alkohol- und Tabak­abhängigkeit. Darüber hinaus wurde eine hohe Besteuerung in allen drei Ländern als am wenigsten erfolgsversprechend bei der Bekämpfung von Adipositas angesehen, auch wenn dies bei Alkohol- und Tabakabhängigkeit als effektiv eingeschätzt wird.

 zum Thema

Dass die meisten Deutschen wenig über die Entstehung und Therapie von Adipositas wissen, zeigte bereits der XXl Report der DAK.

Berlin – Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, Fast Food und Bequemlichkeit – diese Ursachen vermuten die meisten Bundesbürger als Ursache starken Übergewichts. Stoffwechselstörungen und genetische Faktoren spielen ihrer Ansicht nach keine Rolle. Das zeigt der „XXL-Report: Meinungen und Einschätzungen zu Übergewicht und Fettleibigkeit“, der im Auftrag der DAK-Gesundheit im Juli und August 2016

Adipositas: 5-Jahresergebnisse zu Sleeve-Gastrektomie, Roux-en-Y-Magen­bypass und Lebensstil­modifikation

Die Sleeve-Gastrektomie, die in vielen Zentren heute die bevorzugte bariatrische Operation ist, hat in zwei randomisierten Vergleichsstudien im amerikanischen Ärzteblatt (2018; 3: 241-254 und 255-265) nicht ganz so gute Langzeitergebnisse erzielt wie ein Roux-en-Y-Magenbypass. Aufgrund der niedrigeren Komplikationsrate dürfte die Operation jedoch für viele Patienten die bessere Wahl bleiben. Der wichtigste Nachteil war eine erhöhte Rate von gastroösophagealen Refluxerkrankungen. Eine Lebensstilmodifikation erzielte in einer weiteren randomisierten Studie schlechtere Ergebnisse als eine Operation (JAMA 2018; 319: 266-278). Die Analyse von Versichertendaten zeigt, dass Operationen mittelfristig das Sterberisiko senken (JAMA 2018; 319: 279-290).

Der Roux-en-Y-Magenbypass, der neben einer Verkleinerung des Magens auch die Resorptionsstrecke im Dünndarm verkürzt, war lange Zeit der Standardeingriff, um Menschen mit einer morbiden Adipositas innerhalb kurzer Zeit zu einer Gewichtsreduktion zu verhelfen. Inzwischen bieten viele Zentren die Sleeve-Gastrektomie als Alternative an. Diese Operation verzichtet auf eine Darmverkürzung, verkleinert jedoch radikal das Magenvolumen um etwa 70 Prozent. Die Operation ist einfacher durchzuführen als ein Roux-en-Y-Magenbypass und durch die Vermeidung eines Dumping-Syndroms in der Regel auch besser verträglich.

Ob sie jedoch langfristig gleich gute Ergebnisse liefert, war bisher unklar. Die 5-Jahresergebnisse aus zwei randomisierten Studien liefern hierzu jetzt wertvolle Informationen.

An der „Swiss Multicenter Bypass or Sleeve Study“ (SM-BOSS) hatten 217 Patienten im mittleren Alter von 45,5 Jahren und einem mittleren Body-Mass-Index von 43,9 teilgenommen. Die SLEEVEPASS-Studie hatte 240 Teilnehmer im mittleren Alter von 48 Jahren und einem mittleren BMI von 45,9. Beide Studien haben Sleeve-Gastrektomie und Roux-en-Y-Magenbypass verglichen. Der primäre Endpunkt in beiden Studien war die Reduktion des Übergewichts nach fünf Jahren. Sekundäre Endpunkte betrafen die Komorbidität (vor allem den Typ 2-Diabetes) und die Verträglichkeit. In beiden Studien erzielten beide Operationen eine gute Wirkung.

In SM-BOSS verloren die Patienten nach der Sleeve-Gastrektomie 61,1 Prozent ihres exzessiven Gewichts. Nach der Roux-en-Y-Magenbypass betrug der Rückgang 68,3 Prozent. Das ergibt einen absoluten Vorteil des Magenbypasses von 7,18 Prozentpunkten. Er war nach den Berechnungen von Ralph Peterli und Mitarbeitern vom St. Claraspital in Basel mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,06 bis 14,30 Prozentpunkten zwar signifikant. In den klinischen Endpunkten waren die Ergebnisse jedoch vergleichbar.

Nach beiden Operation kam es bei fast zwei Dritteln der Patienten zu einer Remission des Typ 2-Diabetes. Ähnlich war der Anteil der Patienten, die auf ihre Blutdrucksenker verzichten konnten. Mehr als die Hälfte der Patienten wurde vollkommen von ihren Rückenschmerzen befreit. Bei fast allen Patienten verbesserte sich ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom. Hyperurikämien wurden bei allen Patienten beseitigt.

Unterschiede gab es bei der Dyslipidämie, die besser auf den Roux-en-Y-Magenbypass ansprach (62 Prozent versus 43 Prozent in Remission) und beim gastroösophagealen Reflux (GERD), der sich nach dem Roux-en-Y-Magenbypass bei zwei Dritteln der Patienten verbesserte, während es nach der Sleeve-Gastrektomie bei einem Drittel zu einer Verschlechterung kam. Eine vorbestehende GERD gilt vielerorts mittlerweile als Kontraindikation für die Sleeve-Gastrektomie.

Ähnlich waren die Ergebnisse der SLEEVEPASS-Studie. Der mittlere prozentuale Gewichtsverlust nach fünf Jahren betrug nach Sleeve-Gastrektomie 49 Prozent und nach Roux-en-Y-Magenbypass 57 Prozent. Auch hier war der Magenbypass etwas besser. Wie Paulina Salminen und Mitarbeiter von der Universitätsklinik in Turku berichten, war die Differenz von 8,2 Prozentpunkten (3,2 bis 13,2 Prozentpunkte) signifikant.

Auch die Folgekrankheiten der Adipositas wurden nach dem Roux-en-Y-Magenbypass häufiger kuriert. Bei 45 Prozent der Patienten versus 37 Prozent nach Sleeve-Gastrektomie kam es zu einer kompletten oder partiellen Remission des Typ 2-Diabetes. Ingesamt 60 gegenüber 47 Prozent der Patienten konnten ihre Lipidsenker absetzen und 51 versus 29 Prozent der Patienten konnten auf ihre Hochdruckmedikamente verzichten. Die Komplikationsrate nach dem Roux-en-Y-Magenbypass war jedoch höher und unter dem Strich war die Lebensqualität in beiden Gruppen gleich.

Dass die bariatrische Operation einer medikamentösen Therapie langfristig überlegen ist, zeigen die Ergebnisse der Diabetes Surgery Study, die 120 Patienten mit Typ 2-Diabetes auf einen Roux-en-Y-Magenbypass oder eine intensive Lebensstil-Modifikation (nach den Prinzipien des Diabetes Prevention Program and der LookAHEAD-Studie) randomisiert hatte.

Dreifach-Endpunkt der Studie war ein HbA1c von weniger als 7,0 Prozent, ein LDL-Cholesterin von weniger als 100 mg/dl und ein systolischer Blutdruck von weniger als 130 mm Hg. Dieses Ziel erreichten nach fünf Jahren 13 der operierten Patienten (23 Prozent) gegenüber zwei Patienten (4 Prozent), die eine Lebensstilmodifikation versucht hatten. Die Differenz von 19 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 4 bis 34 Prozentpunkten signifikant, wie Charles Billington von der Universität in Minneapolis und Mitarbeiter berichten.

Im fünften Jahr hatten 31 der operierten Patienten (55 Prozent) einen HbA1c von weniger als 7,0 Prozent gegenüber 8 Patienten (14 Prozent) nach Lebensstil-Modifikation. Allerdings kam es nach der Operation häufiger zu Komplikationen (66 versus 38 Ereignisse). Dazu gehörten Strikturen, Dünndarm-Obstruktionen und Leckagen. Nach dem Magenbypass kam es häufiger zu einer Erhöhung des Parathormons, nicht aber häufiger zu einem Vitamin B12-Mangel.

Auch die Ergebnisse einer retrospektiven Studie aus Israel sprechen bei Patienten mit morbider Adipositas für eine chirurgische Therapie. Orna Reges vom Clalit Research Institute in Tel Aviv und Mitarbeiter verglichen 8.385 Versicherte (Durchschnittsalter 46 Jahre; Ausgangs-BMI 40,6), die operiert wurden, mit 25.155 vergleichbaren Patienten, die sich gegen einen chirurgischen Eingriff entschieden hatten.

In den 4,3 Jahren der Nachbeobachtung ist es unter den operierten Patienten zu 105 Todesfällen (1,3 Prozent) gegenüber 583 Todesfällen (2,3 Prozent) bei nicht chirurgischen Patienten. Der Verzicht auf die Operation war mit einem doppelt so hohen Sterberisiko verbunden. Bezogen auf die Bevölkerung kam es nach den Operationen zu 2,51 weniger Todesfällen pro 1.000 Personenjahre. Auch wenn retrospektive Studien anfällig für Verzerrungen sind, dürfte dies ein Argument für eine Operation sein.

Adipositas: Diäten helfen auch bei genetischem Risiko

Gene haben zwar einen großen Einfluss auf das Körpergewicht, sie machen Diäten jedoch nicht aussichtslos. Eine prospektive Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2018; 360: j5644) zeigt jetzt, dass eine Ernährungsumstellung bei Menschen mit einem genetischen Handicap sogar überdurchschnittlich gute Erfolgsaussichten hat.

Nach Zwillings- und Familienstudien sind 40 bis 70 Prozent der Unterschiede im Body-Mass-Index (BMI) auf genetische Faktoren zurückführen. Einige, wenn auch längst nicht alle verantwortlichen Gene, konnten in den letzten Jahren in genomweiten Assoziationsstudien ermittelt werden.

Ein Team um Lu Qi von der Tulane University in Boston hat 77 dieser Risikogene (SNP) zu einem Gentest kombiniert. Der Test wurde bei 8.828 Teilnehmerinnen der Nurses ‚Health Study und 5.218 Teilnehmern der Health Professionals Follow-up Study angewendet, die in den letzten 20 Jahren wiederholt zu ihren Ernährungsge­wohnheiten befragt worden waren.

Qi bewertete die Ernährung mit drei gängigen Scores: Der „Alternate Healthy Eating Index 2010“ (AHEI-2010), der „Dietary Approach to Stop Hypertension“ (DASH-Index) und der „Alternate Mediterranean Diet“ (AMED-Index) legen unterschiedliche Schwerpunkte. Alle bewerten aber den reichlichen Verzehr von Obst und Gemüse, Nüssen und Vollkornprodukten positiv, während Salz, zuckerhaltige Getränke, Alkohol sowie rotes Fleisch und Wurstwaren zum Punktabzug führen.

Wie zu erwarten haben die Personen mit dem ungünstigsten Ergebnis im Gentest am stärksten an Gewicht zugenommen: Pro 10 Risiko-Allelen (SNP) stieg der BMI alle vier Jahre um 0,02 Punkte an. Das machte alle vier Jahre im Durchschnitt 0,05 kg.

Der Anstieg wurde durch eine ungesunde Ernährung beschleunigt. Bei den Teilneh­mern, deren AHEI-2010 sich verschlechterte, nahm der BMI um 0,07 Punkte (pro 10 SNP und vier Jahre) zu. Bei den Teilnehmern, deren AHEI-2010 sich verbessert hatte, kam es dagegen zu einem Rückgang des BMI um 0,01 (pro 10 SNP und vier Jahre).

Für das Körpergewicht bedeutete dies bei verschlechterten Ernährungsgewohnheiten eine Zunahme um 0,16 kg (pro 10 SNP und vier Jahre) und bei verbesserten Ernährungs­gewohnheiten einen Rückgang um 0,02 kg (pro 10 SNP und vier Jahre). Die Auswertung mit dem DASH-Index führte zu ähnlichen Ergebnissen. Beim AMED-Index konnte kein Einfluss nachgewiesen werden. Mit anderen Worten: Je ungünstiger das genetische Risiko, desto mehr Wirkung erzielte eine Ernährungsumstellung. Wer sich gesund ernährt, kann trotz erhöhten genetischen Risiken abnehmen.

Warum eine Diät (im Sinn einer dauerhaften Umstellung der Ernährung) bei Menschen mit erhöhtem genetischen Risiko besonders erfolgreich ist, kann Qi nicht erklären. Wie immer bei komplexen Analysen in epidemiologischen Studien lässt sich nicht aus­schließen, dass andere Faktoren der Lebensführung für die Erfolge verantwortlich sind. Möglich ist auch, dass die Menschen, die an sich eine starke Neigung zur Gewichts­zunahme verspüren, motivierter sind, Diäten konsequent durchzuhalten. Die wichtigste Botschaft bleibt aber, dass eine Gewichtsregulation auch bei einem erhöhten genetischen Risiko möglich ist.

Adipositas: Studie findet Mangel an Sättigungshormonen im Darm

Eine verminderte Bildung von Sättigungshormonen im Darm könnte für das späte Sättigungsgefühl von Menschen mit einer Adipositas verantwortlich sein. Eine Studie in Scientific Reports (2017; doi: 10.1038/s41598-017-08487-9) zeigt auch, dass bariatrische Operationen die Hormonproduktion normalisieren, was die schnelle Gewichtsreduktion erleichtern könnte.

Etwa 1 Prozent der Schleimhautzellen in Magen und Darm sind nicht direkt an der Resorption der Nahrung beteiligt. Sie registrieren vielmehr den Füllungszustand des Darms und die Zusammensetzung des Speisebreis. Sie sezernieren dann Hormone, die die Verdauung regulieren. Es gibt I-Zellen, die Cholecystokinin (CCK) freisetzen, und L-Zellen, die das Peptid YY (PYY) oder die Glucagon-ähnlichen Peptide 1 und 2 (GLP-1, GLP-2) produzieren. Die X/A-Zellen des Magens bilden das Hormon Ghrelin. Diese Hormone haben unterschiedliche Funktionen. Gemeinsam ist ihnen jedoch, dass sie im Gehirn ein Sättigungsgefühl induzieren.

In ihrer Gesamtheit sind diese entero-endokrinen (früher entero-chromaffinen) Zellen vermutlich die größte Hormondrüse des menschlichen Körpers. Ein Team um Soraya Shirazi-Beechey von der Universität Liverpool hat jetzt untersucht, wie sich die Hormon­produktion von schlanken und adipösen Menschen unterscheidet und welchen Einfluss die Sleeve-Gastrektomie hat.

Die Sleeve-Gastrektomie (Schlauchmagen) hat sich in den letzten Jahren zu einer der häufigsten bariatri­schen Operationen entwickelt. Sie ist weniger eingreifend als der Roux-en-Y-Magen­bypass, erzielt aber ebenfalls eine gute Gewichtsreduktion. Bei der Sleeve-Gastrekto­mie wird der Magen bis auf ein schlauchförmiges Reservoir verkleinert. Die Verbindung mit dem Duodenum bleibt aber erhalten. Der Roux-en-Y-Magenbypass verbindet dagegen den verkleinerten Magen mit dem Dünndarm, in den weiter unten das Duodenum mündet.

Die Sleeve-Gastrektomie wird heute zumeist laparoskopisch durchgeführt, so auch am Claraspital Basel. Dort wurden die stark übergewichtigen Patienten operiert, deren Blut- und Gewebeproben die Forscher vor und zum Teil auch nach der Operation untersuchen konnten. Als Kontrollgruppe dienten 24 Normalgewichtige, die sich aus anderen Gründen einer Magenspiegelung unterzogen hatten.

Die Laboruntersuchungen ergaben, dass die adipösen Patienten nach einer Mahlzeit eine verminderte Konzentration von CCK, GLP-1, PYY und vor allem von Ghrelin im Blut hatten. Dies könnte erklären, warum sie länger hungrig sind und mehr Nahrung zu sich nehmen, als sie benötigen.

Drei Monate nach der Operation war die Konzentration der Sättigungshormone im Blut deutlich angestiegen. Shirazi-Beechey vermutet, dass diese hormonellen Änderungen neben der Behinderung der Nahrungszufuhr durch das kleinere Magenreservoir an der guten Wirkung der Operation beteiligt ist.

Die Untersuchung der Gewebeprobe zeigte, warum die Produktion der Sättigungs­hormo­ne vermindert war. Die Zahl der enteroendokrinen Zellen in der Schleimhaut war bei den adipösen Patienten deutlich niedriger als bei den Normalgewichtigen. Auch hier kam es nach der Operation zu einer Normalisierung. Die Forscher können die Veränderung bis auf die Ebene der Stammzellen zurückführen, aus denen sich die entero-endokrinen Zellen regenerieren.

Offen bleibt aber, warum die Adipositas zu einer Rückbildung der entero-endokrinen Zellen führt und ob sich die Entdeckung für die Entwicklung neuer Behandlungen eignet, die die Sleeve-Gastrektomie einmal überflüssig machen könnten.

Die Forscher werben für ein wenig Mitgefühl mit betroffenen Patienten. Wenn es erst einmal zur Adipositas gekommen ist, könnten Selbstkontrolle und Essdisziplin den Mangel an den Sättigungshormonen häufig nicht mehr ausgleichen.

Adipositas: Hirnscan zeigt Gefährdung von Jugendlichen an

Das Lesen einer Speisekarte weckt bei schlanken und adipösen Jugendlichen die gleichen Erwartungen im Gehirn. Bei den schlanken Jugendlichen kommt es aber gleichzeitig zu einer Aktivierung in Regionen, die für die Kontrolle des Essverhaltens zuständig sind. Bei adipösen Jugendlichen und solchen mit adipösen Eltern war dies in einer Studie in NeuroImage (2017; doi: 10.1016/j.neuroimage.2017.07.052) nicht der Fall.

Die funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) erkennt an einer Zunahme der Durchblutung, welche Regionen das Gehirn zum Denken benötigt. Die Aussicht auf ein leckeres Essen aktivierte bei 36 Jugendlichen im Alter von 14 bis 19 Jahren, die Susan Carnell von der Johns Hopkins University in Baltimore und Mitarbeiter untersucht haben, vor allem die Insula und den vorderen anterioren Gyrus cinguli (ACC). Es handelt sich um Regionen, die sich mit bevorstehenden Ereignissen beschäftigen und diese emotional bewerten. „Pommes frites“, „Eis“ und „Nutella“, sind für meisten Jugendlichen eindeutige Signale. Die Vorfreude war in der fMRT an der verstärkten Aktivierung von vorderem ACC und Insula erkennbar.

Diese beiden Regionen kommunizieren mit dem dorsolateralen präfrontalen Cortex (PFC) und den Basalganglien. Der PFC ist Sitz des Verstandes. Er teilt dem Jugendlichen möglicherweise mit, dass er für den Tag schon genug gegessen hat und lieber auf weitere Leckereien verzichten sollte. Die Basalganglien sind für Bewegungs­automatismen zuständig. Ihre Rolle bei der Nahrungsaufnahme ist nicht ganz klar.

Carnell hat nur drei Gruppen von Jugendlichen verglichen. Die erste Gruppe war bereits übergewichtig oder fettleibig. Die zweite Gruppe war noch schlank, hatte aber übergewichtige oder fettleibige Eltern, was meistens eine Gefährdung der Jugendlichen anzeigt. In der dritten Gruppe waren die Jugendlichen und ihre Eltern schlank. Während sich die drei Gruppen in der Vorfreude auf das Essen glichen, waren die Reaktionen in PFC und Basalganglien unterschiedlich.

Hier kam es nur bei den schlanken Kindern mit schlanken Eltern zu einer vermehrten Aktivität. Vor allem die vermehrte Aktivität im PFC zeigt Carnell, dass die Kinder (vielleicht von ihren Eltern, die nicht untersucht wurden) gelernt haben, dass man nicht allen kulinarischen Versuchungen nachgeben darf. Da die fMRT nur die Aktivität anzeigt, aber keine Gedanken lesen kann, ist dies eine spekulative Schlussfolgerung.

Bei den schlanken Kindern mit fehlendem Vorbild, war die Aktivität im PFC schon geringer, und bei den adipösen Kindern scheinen die höheren Hirnzentren (wieder eine spekulative Annahme) keine größeren Bedenken gegen die bevorstehende Nahrungsaufnahme zu haben.

Diese Vorhersagen erfüllten sich im Anschluss an die Untersuchung. Alle Teilnehmer durften sich an einem Buffett frei bedienen. Die adipösen Kinder mit den geringsten Hemmungen im PFC griffen am stärksten zu gefolgt von den schlanken Jugendlichen und adipösen Eltern und den schlanken Jugendlichen mit schlanken Eltern.

Carnell schließt daraus, dass die Entwicklung von Übergewicht im Jugendalter ein (von den Eltern) erlerntes Verhalten ist. Die fMRT könnte möglicherweise anzeigen, welche Jugendlichen besonders gefährdet sind. Allerdings sei die Untersuchung für ein Screening aller Jugendlicher zu aufwendig.

Adipositas: Hungerzentrum im Hirnstamm entdeckt

Der Hirnstamm, Sitz lebenswichtiger Impulsgeber für Atmung und Blutdruck, ist offenbar auch an der Regulierung der Nahrungsaufnahme beteiligt. US-Forscher lokalisieren in Cell (2017; doi: 10.1016/j.cell.2017.06.045) ein Appetitzentrum im dorsalen Raphe-Zentrum und beschreiben neue Wege, wie das Hungergefühl medikamentös beeinflusst werden könnte.

An der Regulierung der Nahrungsaufnahme, die für alle Organismen überlebenswichtig ist, sind vermutlich mehrere Regionen des Gehirns beteiligt. Frühere Studien haben dem Hypothalamus eine zentrale Rolle zugeschrieben, einem wichtigen Steuerzentrum für Körpertemperatur, Blutdruck und andere Körperfunktionen. Der Hypothalamus übernimmt die Aufgabe eines Reglers, der das Körpergewicht konstant hält. Er reagiert dabei auf die Signale des Hormons Leptin, das den Hypothalamus über den Füllungs­zustand des Fettgewebes informiert.

Das Hormon Leptin wurde 1994 von dem Molekulargenetiker Jeffrey Friedman von der Rockefeller University entdeckt. Anfangs bestand die Hoffnung, dass eine Behandlung mit Leptin eine Adipositas lindern kann. Dies funktioniert allerdings nur bei den wenigen Patienten, bei denen ein angeborener Leptinmangel Ursache der Adipositas ist. Die meisten Patienten mit Adipositas produzieren dagegen mehr als genügend Leptin, das aufgrund einer Leptinresistenz jedoch das Körpergewicht nicht normalisiert. Es ist bisher nicht gelungen, auf andere Weise den Regler für das Körpergewicht neu einzustellen.

Das Team um Friedman suchte deshalb nach weiteren Hirnregionen, die die Nahrungsaufnahme beeinflussen. Mit einer neuen Technik suchten die Forscher bei lebenden Mäusen systematisch nach Regionen des Gehirns, in denen es im Fastenzustand und nach der Fütterung zu unterschiedlichen neuronalen Aktivitäten kommt. Sie stießen dabei auf den dorsalen Raphe-Kern oder DRN, einer Region im Hirnstamm in der Nähe der Ventrikel. Im DRN finden sich vier Zelltypen, die die Neurotransmitter Serotonin, Glutamat, GABA und/oder Dopamin produzieren.

Zwei dieser Zellen sind, wie weitere Experimente ergaben, an der Regulierung der Nahrungsaufnahme beteiligt. Neuronen, die GABA freisetzen, erhöhten bei den Tieren die Nahrungsaufnahme. Die Neuronen, die Glutamat freisetzen, senkten dagegen die Nahrungsaufnahme der Tiere. Die Aktivierung der Glutamat-freisetzenden Neuronen führte auch bei adipösen Mäusen zu einer Gewichtsabnahme, selbst wenn bei ihnen eine Leptinresistenz vorlag.

Die Forscher suchten deshalb gezielt nach Wirkstoffen, die die Glutamat-freisetzenden Neurone im dorsalen Raphe-Zentrum aktivieren oder die GABA-Neuronen in ihrer Aktivität blockieren. Vor allem die Blockade der GABA-Neuronen könnte ein viel­versprechender neuer Ansatz in der Behandlung der Adipositas sein. Die Forscher untersuchten diese Zellen genetisch, um Rezeptoren ausfindig zu machen, die sich auf diesen Zellen und sonst möglichst nirgends im Körper finden. Sie Suche war bisher nicht erfolgreich. Es gibt zwar Wirkstoffe, die GABA-freisetzende Neuronen hemmen. Alle haben jedoch zahlreiche Nebenwirkungen, die einen Einsatz selbst in klinischen Studien zu riskant machen würden.

Sollte ein passender Wirkstoff gefunden werden, könnten hunderte von Millionen Menschen weltweit, denen es nicht gelingt, ihre Nahrungsaufnahme auf ein sinnvolles Maß zu drosseln, von den Entdeckungen profitieren. Eine wichtige Erkenntnis der Studie ist, dass der Hirnstamm, der in evolutionärer Sicht älteste Teil des Gehirns, eine wichtige Funktion bei der Nahrungsaufnahme hat. Dies mag im weitesten Sinne erklären, warum es Menschen, die einmal adipös geworden sind, so schwer gelingt, ihr Körpergewicht wieder zu normalisieren.