ADHS: Metanalyse gibt Methylphenidat bei Kindern und Amphetaminen bei Erwachsenen den Vorzug

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), an der weltweit 5 % der Schulkinder und 2,5 % der Erwachsenen leiden, sollte bei Kindern zunächst mit Methylphenidat und bei Erwachsenen zunächst mit Amphetaminen behandelt werden. Diesen Rat geben die Autoren einer Netzwerk-Metaanalyse in Lancet Psychiatry (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4).

Für die Behandlung des ADHS stehen heute Psychostimulanzien wie Methylphenidat und Amphetamine, aber auch nichtpsychostimulierende Medikamente wie die selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin und Bupropion (die ursprünglich als Antidepressiva entwickelt wurden) oder Alpha2-Agonisten wie Clonidin und Guanfacin (ursprünglich Antihypertensiva) zur Verfügung. Auch das Narkolepsiemittel Modafinil wird „off label“ häufig eingesetzt. Hinzu kommen noch weitere Antidepressiva und Antipsychotika, die ebenfalls häufig „off label“ eingesetzt werden. Ihr Einsatz ist umstritten, da es kaum Studien zur Wirksamkeit gibt. Diese Mittel wurden deshalb nicht von der Netzwerk-Metaanalyse, deren Ergebnisse jetzt ein Team um Andrea Cipriani von der Universität Oxford vorstellt.

Die Forscher haben die Daten aus 131 Doppelblindstudien ausgewertet, an denen 14.346 Kinder und 10.296 Erwachsene teilgenommen hatten. Die Wirksamkeit wurde einmal anhand der Angaben der Ärzte zu den Kernsymptomen Aufmerksamkeits­störungen, Hyperaktivität und Impulsivität beurteilt. Bei den Schulkindern wurde auch das Urteil der Lehrer berücksichtigt.

Bei Kindern und Jugendlichen waren nach Einschätzung der Ärzte alle untersuchten Wirkstoffe Placebo überlegen. Die Lehrer sahen dagegen nur für Methylphenidat und Modafinil eine bessere Wirkung als in den Placebogruppen. Bei Erwachsenen stuften die Ärzte die Wirksamkeit von Amphetaminen, Methylphenidat, Bupropion und Atomoxetin, nicht aber von Modafinil besser ein als Placebo.

Der direkte Vergleich der Wirkstoffe, der ein Ziel der Netzwerk-Metaanalyse ist, ergab, dass bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen Amphetamine effektiver sind als Modafinil, Atomoxetin und Methylphenidat. Bei Kindern und Jugendlichen waren Amphetamine auch effektiver als Guanfacin, und Methylphenidat war effektiver als Atomoxetin. Bei Erwachsenen war Methylphenidat, Atomoxetin und Bupropion effektiver als Modafinil.

Die Eltern und die betroffenen Erwachsenen stimmten in den meisten Fällen mit den Ärzten überein. Die Ausnahme waren Guanfacin und Bupropion, die nach Ansicht der Eltern nicht besser wirken als Placebo. Bupropion war auch nach dem Urteil der erwachsenen Patienten nicht besser wirksam als ein Placebo.

Neben der Effektivität entscheidet auch die Verträglichkeit über die Auswahl der Medikamente. Bei Kindern und Jugendlichen waren Amphetamine schlechter verträglich als Placebo, weshalb Cipriani Methylphenidat in dieser Gruppe trotz der etwas schlechteren Wirkung den Vorzug vor Amphetaminen gibt.

Amphetamine waren zwar auch bei Erwachsenen schlechter verträglich als Placebo. Dies gilt bei Erwachsenen aber auch für Methylphenidat, sodass die bessere Wirksamkeit und auch die höhere Akzeptanz nach Ansicht von Cipriani für Amphetamine als erste Wahl bei der Behandlung von Erwachsenen spricht. Auch Atomoxetin und Modafinil wurden von Erwachsenen schlechter vertragen als Placebo.

Zu den Schwächen der Studie gehört sicherlich, dass die Effektivität nur nach 12 Wochen beurteilt werden konnte. Zur langfristigen Wirksamkeit gibt es laut Cipriani zu wenig Daten.

ADHS: Studie sieht Zusammenhang mit Nutzung digitaler Medien

Fördert die intensive Nutzung digitaler Medien durch Jugendliche die Entwicklung einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)? Eine Längsschnittstudie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 320: 255–263) liefert hierfür die bisher stärksten Indizien, ohne allerdings eine Kausalität beweisen zu können.

Digitale Medien haben zweifellos ein hohes Ablenkungspotenzial. Der Nutzer wird ständig mit Textnachrichten bombardiert, er wird mehrmals täglich aufgefordert, auf neue Social-Media-Postings zu reagieren oder eine Videospiel-Einladung anzunehmen oder abzulehnen. Die Gefahr, sich nicht mehr auf die Arbeit konzentrieren zu können, ist dann in jedem Lebensalter hoch.

Jugendliche könnten besonders anfällig sein, da sie auf der Suche nach einer sozialen Identität sind und damit offener als andere Menschen für neue Kontakte. Dies führt im Extremfall dazu, dass Teenager in den Messengerdiensten mit Dutzenden anderer Personen gleichzeitig kommunizieren. Darüber könnte die Fähigkeit, sich auf eine Sache zu konzentrieren, verloren gehen und die Jugendlichen könnten sich mit einer erhöhten Impulsivität ständig neuen Themen zuwenden.

Die digitalen Medien stehen deshalb im Verdacht, die Aufmerksamkeits­defizit-/Hyper­aktivitätsstörung (ADHS) zu fördern. In den letzten Jahren sind zahlreiche Studien zu dieser Frage durchgeführt worden. Bei den meisten handelte es sich jedoch nur um Querschnittstudien, die die Mediennutzung von ADHS-Patienten und anderen Jugendlichen verglichen. Eine Ursache-Wirkung-Beziehung lässt sich damit nicht herstellen.

Überzeugender sind in dieser Hinsicht Längsschnittstudien, die eine Gruppe gesunder Jugendlicher über eine längere Zeit begleiten und den Medienkonsum zu Beginn der Studie mit späteren Neuerkrankungen in Beziehung setzt. Die Ergebnisse einer solchen Studie stellen jetzt Forscher der Keck School of Medicine in Los Angeles vor.

An der „Happiness & Health Study“ hatten sich 10 Schulen in Los Angeles und Umgebung beteiligt. Über 2 Jahre füllten die Schüler der 10. und später 11. Klasse ausführliche Fragebögen zu ihren Freizeitgewohnheiten aus. Unter anderem wurden sie auch zur Nutzung von insgesamt 14 digitalen Medien befragt. Es gab auch einen Fragebogen zu jeweils 9 Symptomen der Unaufmerksamkeit und der Hyper­aktivi­tät/Impulsivität.

Das Team um Adam Leventhal setzte nun die Nutzung der digitalen Medien bei den 2.587 Teilnehmern, die zu Beginn der Studie noch unauffällig waren, mit dem späteren Neuauftreten von ADHS-Symptomen in Beziehung.

Die Ergebnisse sind eindeutig: Während von den 495 Kindern, die die sozialen Medien nur selten nutzten, 4,6 % ADHS-Symptome entwickelten, waren es bei den 114 Kindern, die 7 Medien intensiv nutzten, 9,5 %. Von den 51 Kindern, die alle Plattformen intensiv nutzen, zeigten sogar 10,5 % neue ADHS-Symptome.

Auch statistisch waren die Ergebnisse signifikant. Leventhal ermittelt für jede zusätzliche digitale Medienaktivität eine Odds Ratio von 1,11 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,06 bis 1,16). Eine Kovariatanalyse, die die Nutzungsdauer der einzelnen Medien berücksichtigte, änderte nichts an dem Zusammenhang (Odds Ratio 1,10; 1,05–1,15).

Dennoch sind die Ergebnisse kein Beweis, dass die intensive Nutzung der digitalen Medien für die ADHS-Symptome verantwortlich ist. Auch in einer Langzeitstudie lässt sich nicht ausschließen, dass die ADHS am Anfang steht und die intensivere Nutzung der digitalen Medien die Folge der Erkrankung ist. Ein zentrales Kennzeichen der ADHS ist die Suche nach Ablenkungen, die sich durch die digitalen Medien leicht bedienen lässt (reverse Kausalität). Mediennutzung und ADHS könnten auch gemeinsame Wurzeln haben. So ist denkbar, dass Eltern, die selbst an ADHS leiden und die Störung auf ihre Kinder vererbt haben, in der Erziehung laxer sind, während Eltern ohne ADHS strengere häusliche Regeln für die Nutzung digitaler Medien ausgeben.

Ein Beweis ließe sich nur durch eine randomisierte kontrollierte Studie erbringen, in der einer Gruppe von zufällig ausgewählten Jugendlichen die freie Nutzung der digitalen Medien erlaubt würde, während dies einer zweiten Gruppe verboten würde. Eine solche Interventionsstudie wird es jedoch kaum geben.

Am Ende wird die Frage ebenso unbeantwortet bleiben, wie vor Jahren die Diskussion um die Auswirkungen von Gewaltvideos auf die Kriminalität von Jugendlichen oder die Folgen von Rennspielen auf das spätere Verhalten im Straßenverkehr. Während allerdings die Jugendkriminalität und die Zahl der Verkehrsunfälle (in den meisten Ländern) rückläufig sind, ist es in den letzten Jahren zu einem Anstieg der ADHS-Diagnosen gekommen (was wiederum nicht sicher einem Anstieg der Morbidität entsprechen muss).

Verhaltenstherapie besonders effizient bei ADHS im Erwachsenenalter

Psychologen der Universität Tübingen testen in Studie unterschiedliche Therapieformen

Ein verhaltenstherapeutisches Gruppentraining erzielt als Therapieform bei einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) genauso gute Erfolge wie ein Neurofeedback-Training: Beide Methoden führen zu einer vergleichbaren Abnahme der Symptome. Die Verhaltenstherapie erweise sich dabei aber als insgesamt effizienter, schlussfolgern Dr. Michael Schönenberg und sein Team aus der „Klinischen Psychologie und Psychotherapie“ an der Universität Tübingen in einer Studie, in der sie mit erwachsenen Probanden verschiedene Therapieformen vergleichend getestet hatten. Die Ergebnisse wurden im Fachmagazin The Lancet Psychiatry veröffentlicht.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine bereits im Kindes- und Jugendalter beginnende psychische Störung, die bei bis zu 60 Prozent der Fälle auch im Erwachsenenalter fortbesteht und zu Schwierigkeiten im Berufs- wie auch Privatleben führen kann. Betroffene berichten von Symptomen wie Impulsivität, geringe Stresstoleranz, innerer Ruhelosigkeit und Getriebenheit. Dazu kommen Schwierigkeiten in Planung und Organisation sowie die Unfähigkeit, sich längere Zeit auf eine Sache zu konzentrieren und diese zum Abschluss zu bringen. Mit Medikamenten lassen sich die Symptome gut behandeln, ähnliche Erfolge werden auch für nicht pharmakologische Therapieformen berichtet.

Kontrovers diskutiert wird vor allem das sogenannte Neurofeedback, bei dem Patienten lernen sollen, ihre Hirnströme gezielt zu beeinflussen und so einen Rückgang der Symptome zu erreichen. Frühere Studien konnten überzeugend zeigen, dass ADHS-Symptome tatsächlich nach einem solchen Training abnehmen. Dennoch ist umstritten, ob die Verbesserung tatsächlich auf die spezifische Wirkung des Trainings zurück zu führen ist oder eher der Wirkung unspezifischer Placebo-Effekte zugeschrieben werden muss.

In einer aktuellen Studie testeten die Tübinger Psychologen gemeinsam mit Wissenschaftlern aus Bamberg, Bayreuth und Budapest vergleichend ein Neurofeedbacktraining, ein Placebotraining (die Teilnehmer bekamen nicht die eigenen Hirnströme rückgemeldet) und ein verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm, bei dem unter anderem spezifische Strategien zur Handlungsplanung, ein verbessertes Zeitmanagement und Stressbewältigungstechniken eingeübt werden. 118 Erwachsene mit ADHS-Symptomatik erhielten dafür über einen Zeitraum von 15 Wochen entweder insgesamt 30 Sitzungen Neurofeedback oder 15 Sitzungen Placebotraining und im Anschluss daran 15 Sitzungen Neurofeedback. Eine weitere Vergleichsgruppe erhielt über 12 Wochen insgesamt 12 Sitzungen verhaltenstherapeutische Gruppentherapie. Verglichen wurden Veränderungen in der Symptomschwere, in objektiven Tests zur Konzentrationsfähigkeit und in zugrundeliegenden Hirnstrommustern über vier Messzeitpunkte von vor Beginn der Intervention bis zu sechs Monaten nach Trainingsende.

Es habe sich herausgestellt, dass die Effekte einer Neurofeedbackintervention denen eines Placebotrainings nicht überlegen waren, berichten die Wissenschaftler. Beide Trainings hätten eine gute Wirkung gezeigt, einen spezifischen Effekt des Neurofeedbacks auf die Hirnströme habe man jedoch nicht nachweisen können. Es habe sich außerdem gezeigt, dass das verhaltenstherapeutische Gruppentraining ebenfalls zu einer vergleichbaren Abnahme der Symptome führe, sagt Projektleiter Michael Schönenberg. „Und dies bei wesentlich geringerem Aufwand der Methode. Unter anderem braucht es weniger Sitzungen, statt Einzeltraining ist ein Gruppentraining möglich und es entstehen keine Zusatzkosten durch Anschaffung und Unterhaltung der technischen Voraussetzungen.“ Die Befunde der Studie fasst er so zusammen: „Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass verhaltenstherapeutische Ansätze sehr effektiv und effizient in der Behandlung von ADHS-Symptomen im Erwachsenenalter sind. Bevor andere Methoden für die Therapie empfohlen werden können, müssen diese erst ihre Überlegenheit gegenüber verhaltenstherapeutischen Standardmethoden unter Beweis stellen.“

Publikation:
Michael Schönenberg, Eva Wiedemann, Alexander Schneidt, Jonathan Scheeff, Alexander Logemann, Philipp M. Keune, Martin Hautzinger: Neurofeedback, sham neurofeedback, and cognitive-behavioural group therapy in adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a triple-blind, randomised, controlled trial. The Lancet Psychiatry, Published Online, August 9, 2017; http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30291-2

The Lancet Psychiatry Podcast: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/onlineFirst

Kontakt:
PD Dr. Michael Schönenberg (Derzeit am besten per Mail erreichbar)
Universität Tübingen
Abteilung für Klinische Psychologie
Telefon: +49 7071 29-78355
michael.schoenenberg@uni-tuebingen.de

Medikamente gegen ADHS verringern Risiko für Alkohol- und Drogenmissbrauch

Medikamente, die zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper­aktivitätssyndrom (ADHS) dienen, reduzieren das Risiko für Substanzmissbrauch bei Betroffenen mit dieser Störung um bis zu einem Drittel. Das zeigt eine Studie der University of Indiana unter der Leitung von Patrick Quinn. Die Arbeitsgruppe veröffent­lichte ihre Ergebnisse im American Journcal of Psychiatry (2017; doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16060686).

Die Forscher analysierten die Daten von rund drei Millionen US-Amerikanern von 2005 bis 2014, die unter ADHS leiden. Die Arbeitsgruppe legte den Fokus insbesondere auf die große Zahl an Patienten, die in ihrer Akte Perioden ohne Einnahme der ADHS-Medikamente aufwies. Außerdem untersuchten sie, ob gehäuft Besuche in der Notauf­nahme aufgrund von Alkohol-oder Drogenkonsum vorlagen.

Anschließend berechneten sie die Wahrscheinlichkeit eines solchen Besuches für Phasen, in denen die Person die Medikamente nicht genommen hatte, und für Phasen, in denen sie die Arzneimittel regelmäßig eingenommen hatte. Für Frauen zeigte sich ein um 31 Prozent verringertes Risiko für Substanzmissbrauch, für Männer ein 35 Prozent niedrigeres.

Die Studie unterstützt nach der Interpretation der Forscher die Annahme, dass die ADHS-Therapeutika das Risiko für verschiedene Arten von schädlichem Verhalten senken können. Zudem unterstrichen die Ergebnisse der Studie, wie wichtig es sei, eine korrekte Diagnose zu stellen und seitens des Patienten Therapietreue einzuhalten, so die Wissenschaftler.

Quinn fügte an, dass es von vielen Faktoren abhänge, ob ein Patient Medikamente gegen ADHS erhalte oder nicht. Hierzu zählten der soziöko­nomische Status, der Zugang zum Gesundheitssystem, soziale Unterstützung und Schwere der Erkrankung. Zwar gebe es bei den Medikamenten gegen ADHS auch Missbrauchsbedenken, jedoch zeige ihre Studie, dass der Einsatz der Therapeutika das Risiko für Substanzmissbrauch gerade nicht steigere.

Zusammenfassend betonen die Autoren, dass ihre Studie Belege für die positiven Kurz- und Langzeitwirkungen der ADHS-Medikamente liefere. Diese Aspekte könnten sowohl für Ärzte, Betroffene und Eltern von Betroffenen beruhigend wirken.

Studie: ADHS-Patienten haben seltener einen Führerschein und etwas häufiger Verkehrsunfälle

Jüngere Erwachsene mit der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts­störung (ADHS) besaßen in einer US-Kohortenstudie seltener einen Führerschein und sie waren laut der Publikation in JAMA Pediatrics (2017; doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0910) häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt. Das Risiko war jedoch weitaus geringer als in früheren Untersuchungen.

Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, die Kernsymptome der ADHS, legen die Vermutung nahe, dass die Patienten häufiger als andere Menschen als Auto­fahrer in Unfälle verwickelt sind. Frühere Untersuchungen hatten bereits ein erhöhtes Risiko ermittelt. In einer viel beachteten älteren Studie war es sogar um den Faktor vier erhöht (Pediatrics 1993; 92: 212–218). Ganz so schlimm scheint die Situation jedoch nicht zu sein, wie eine aktuelle Untersuchung zeigt.

Die Untersuchung verließ sich anders als frühere Studien nicht auf die Erinnerungen von Patienten und Kontrollen. Allison Curry vom Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) und Mitarbeiter recherchierten vielmehr, ob 18.000 ehemalige Patienten der Kinderklinik (solche mit und ohne ADHS) später einen Führerschein erwarben und ob sie in den ersten Jahren danach in einen Unfall mit mehr als 500 Dollar Schaden verwickelt waren.

Ergebnis: Sechs Monate nach Erreichen des Mindestalters für die Fahrerlaubnis besaßen die ADHS-Patienten zu 35 Prozent seltener einen Führerschein. Die adjustiere Hazard Ratio betrug für Männer 0,65 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,61–0,70) und für Frauen 0,64 (0,58–0,70).

Die ADHS-Patienten mit Führerschein waren häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt. Von 1.785 ADHS-Patienten verunglückten 764 (42,8 Prozent). In der Vergleichsgruppe waren es 4.715 von 13.221 Personen (35,7 Prozent). Curry ermittelt eine Hazard Ratio von 1,36 (1,25–1,48), also ein um 36 Prozent erhöhtes Risiko, das bei Männern und Frauen gleich hoch war und sich mit zunehmender Fahrpraxis nicht änderte.

Auffallend war, dass nur 12,1 Prozent der ADHS-Patienten in den 30 Tagen vor dem Unfall ein Rezept auf ein ADHS-Medikament eingelöst hatten. Das Unfallrisiko war allerdings in dieser Gruppe nicht niedriger als bei den Patienten, die zum Unfall­zeitpunkt vermutlich nicht unter medikamentöser Behandlung standen.

ADHS fördert unternehmerische Eigenschaften

München – Einen neuen Blick auf die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ermöglicht eine Studie des Lehrstuhls für Entrepreneurship der Technischen Universität München (TUM). Danach sind die ADHS-Symptome durchaus geeignet, unternehmerischen Erfolg zu verstärken. Die Arbeit ist in der Zeitschrift Journal of Business Venturing Insights erschienen (2016; doi: 10.1016/j.jbvi.2016.07.001).

Konzentrationsschwäche, Hyperaktivität, fehlende Selbstregulation – die ADHS äußert sich mit Symptomen, die auf den ersten Blick die Leistungsfähigkeit mindern. „Aber irgendwann fiel uns auf: Einige Symptome der Störung ähneln den Verhaltensweisen, die man gemeinhin als unternehmerisch bezeichnet – und zwar im positiven Sinn“, erläutert Holger Patzelt vom Lehrstuhl für Entrepreneurship der TUM. Gemeinsam mit Wissenschaftlern aus den USA und aus Großbritannien befragte er Selbstständige mit ADHS zu ihrer Diagnose, ihrer Arbeit und ihrem persönlichen Hintergrund.

Langeweile in ihrem früheren Job nannten mehrere Befragte als Grund, sich selbststän­dig zu machen. In schwierigen Situationen, wie Gesprächen mit wichtigen Kunden, blü­hen viele Befragte auf. „Ihre durch ADHS ausgelöste Impulsivität verschafft ihnen den Vorteil, auch in unvorhergesehenen Umständen zu agieren, ohne in Angst und Paralyse zu verfallen“, sagt Patzelt. Einen Nachteil ihrer Impulsivität nannten aber alle Befragten: Probleme mit Routinearbeiten wie der Buchführung.

Sind Menschen mit ADHS an einer Aufgabe besonders interessiert, können sie bekannt­lich eine außergewöhnlich intensive Konzentration auf diese Tätigkeit entwickeln, den sogenannten Hyperfokus. „Unternehmer können sich mit Leidenschaft, Beharrlichkeit und dem Fachwissen, das sie aufgrund dessen aufbauen, einen großen Wettbewerbs­vorteil verschaffen“, bewertet Patzelt. Allerdings arbeiteten viele Befragte Tag und Nacht, ohne sich Freizeit zu nehmen. Da ihr Energielevel nicht gleichbleibend hoch sei, kommt ihnen die Selbstständigkeit entgegen, in der sie sich ihre Arbeit selbst einteilen könnten.

„ADHS war ein wesentlicher Faktor bei der Entscheidung, sich selbstständig zu machen, und hat die Ausprägung wichtiger unternehmerischer Eigenschaften beeinflusst: Risiko­freude, Leidenschaft, Beharrlichkeit und die Bereitschaft, viel Zeit zu investieren“, fasst Patzelt zusammen.

Bluthochdruck und ADHS: Bei Kindern fast immer unentdeckt

Berlin – Schätzungen zufolge leiden in Deutschland etwa 700.000 Kinder an Bluthoch­druck (KiGGS-Studie). „Erkannt wird das Problem aber bei weniger als einem Prozent,“ schätzt Martin Hulpke-Wette, Kinderkardiologe in einer Präventionspraxis für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Göttingen. Die Deutsche Hochdruckliga (DHL) fordere daher eine frühere Blutdruckmessung, schon ab dem dritten Lebensjahr.

Ohne Therapie kann ein Bluthochdruck bei Kindern zu Organschäden am Herzen und den Gefäßen führen. „Bei den 16- bis 20-Jährigen haben mehr als 30 Prozent derjenigen, die Bluthochdruck und noch zwei weiter Risikofaktoren einer Atherosklerose aufweisen, veränderte Herzkranzarterien“, so Hulpke-Wette. Einen Vorteil haben die Kinder gegenüber Erwachsen jedoch. „Bei einer konsequenten Behandlung können sich die organischen Schäden vollständig normalisieren.“

Er selbst hat mehr als 500 Kinder mit Hypertonie in Behandlung. Etwa 90 Prozent dieser Patienten werden von Kollegen aufgrund von Auffälligkeiten bei Schuleingangs- oder Vorsorgeuntersuchungen beim Kinderarzt überwiesen. Erst nach wiederholten Blut­druck­messungen wird die Hypertonie diagnostiziert. „Bei Kindern unter 12 Jahren mit Blutdruckwerten über 120/80 mmHg sollten diese genauer betrachtet werden,“ so der Sprecher der Kommission Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen der DHL. Etwa bei der Hälfte der auffälligen Kinder findet Hulpke-Wette anschließend auch Organschäden.

„Besser wäre es, wenn anstatt bei der U8 im Alter von vier Jahren, schon bei drei­jährigen eine Blutdruckmessung durchgeführt werden würde.“ Dabei gelte es aber zu bedenken, dass die gemessenen Werte bei Kindern anfänglich oft verfälscht sind. Denn sie stehen dem Arztbesuch meist ängstlich entgegen, der sogenannte „Weißkitteleffekt“.

ADHS oder doch „nur“ Bluthochdruck?
Neben einem familiär bedingten Risiko für Hypertonie, Übergewicht oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen weist der Kinderkardiologe vor allem auf eine vermeintliche Aufmerk­samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) hin. Ungefähr 450 000 Kinder und Jugendliche werden in Deutschland wegen ADHS mit Methylphenidat (MPH, Handels­name u. a. Ritalin) in unterschiedlichen Darreichungsformen behandelt.

Fachinformationen gehen bisher davon aus, dass MPH bei ein bis zehn Prozent den Blutdruck um mehr als 10 mmHG systolisch und/oder diastolisch verändert. Eine Anwendungsbeobachtung an sechs Studienzentren der Arbeitsgemeinschaft der Niedergelassenen Kinderkardiologen (ANKK) zeigt jedoch ein anderes Bild (Thoracis cardiovascular Surgeon 2016; DOI: 10.1055/s-0036-1571915).

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Von 81 Patienten hatten 56 Prozent vor MPH-Gabe prähypertensive oder hypertensive systolische und/oder diastolische Blutdruckwerte. „Grenzwertige und wirklich erhöhte Blutdruckwerte traten somit zehnmal häufiger als bei gleichaltrigen Kindern auf,“ erklärt Hulpke-Wette. Von den 44 Patienten, die MPH erhielten, zeigten 25 Prozent einen Blutdruckanstieg und 18 Prozent einen Blutdruckabfall um mehr als 10 mmHg. „Möglich ist, dass einige der Patienten ‚nur‘ eine arterielle Hypertonie und eine daher erklärbare Konzentrationsstörung, aber keine ADHS haben“, schlussfolgert Hulpke-Wette.

„Wir fordern, dass bei allen Patienten mit der Diagnose ADHS regelmäßig der Blutdruck mittels ambulanter 24-Stunden-Blutdruckmessungen kontrolliert wird.“ Größere Studien zu dieser Problematik sollten in einem nächsten Schritt mit der Unterstützung von Krankenkassen durchgeführt werden. © gie/aerzteblatt.de

Retardiertes Amphetamin bei Kokainabhängigkeit und ADHS

Levin FR et al.
Extended-release mixed amphetamine salts vs. placebo for comorbid adult attentional-deficit/hyperactivity disorder and cocaine use disorder.
JAMA Psychiatry 2015;
72: 593-602

In unterschiedlichen Studien konnte gezeigt werden, dass ein ADHS im Erwachsenenalter häufig nicht erkannt und damit unbehandelt bleibt. Es wird davon ausgegangen, dass bis zu 4 % der Bevölkerung und bis zu 24 % der Patienten mit einer Substanzabhängigkeit an einem ADHS leiden. Zur Behandlung des ADHS im Erwachsenenalter habe sich Stimulanzien als erfolgreiche Strategie herausgestellt. In der Behandlung der Kokainabhängigkeit hingegen gibt es von der FDA kein zugelassenes Medikament. Insbesondere bei Betroffenen mit einer komorbiden ADHS wird die Medikation mit Stimulanzien kritisch diskutiert. Hier sehen die Autoren lediglich geringe Risiken bei Retardpräparaten. Es wurde nun untersucht, ob die Behandlung mit Stimulanzien, die eine verlängerte Freigabe zeigen, zu einer Verbesserung der ADHS-Symptomatik und einer Reduktion des Kokaingebrauchs führt.

Dazu wurden 126 Probanden in eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie eingeschlossen. Nach einer initialen Diagnostik nach dem DSM-IV wurden die Probanden in 3 Gruppen aufgeteilt. Neben der Placebogruppe wurden 2 Gruppen mit einmal 60 mg und einmal 80 mg Amphetamin pro Tag gebildet. Die höhere Dosis wurde aufgrund der Vorstellung, dass Kokainabhängige unter einer größeren Dysregulation des Dopaminsystems leiden, etabliert. Nach einer einwöchigen Titrationsphase wurden die Probanden 11 Wochen behandelt, gefolgt von einer einwöchigen Ausschleichphase. Neben der medikamentösen Therapie erhielten alle Probanden 12 Sitzungen kognitive Verhaltenstherapie, die sich zwischen den Gruppen nicht unterschied.

Die Datenerhebung erfolgte mit der „Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale“ (AISRS), der „Conners Adult ADHD Rating Scale-Investigator Rated, Screening Version“ (CAARS), der „Clinical Global Impression improvement scale for ADHD“ sowie aus Angaben der Probanden bezüglich des Kokainkonsums in Kombination mit Urintests. Als kokainabstinent definiert wurden 2 negative Urintests in Folge in Kombination mit der Angabe des Probanden kein Kokain konsumiert zu haben.

Es zeigte sich, dass eine Verbesserung der ADHS-Symptomatik um 30 % (Zielgröße dieser Studie) in der Gruppe, die 80 mg Amphetamin/Tag erhalten hatte, bei 58,1 % lag (Odds Ratio [OR] 2,27 im Vergleich zu Placebo), in der 60-mg-Gruppe bei 75 % (OR 5,23 im Vergleich zu Placebo) und bei 39,5 % in der Placebogruppe. Die Medikation mit Amphetaminen hatte auch einen deutlichen Einfluss auf die Anzahl kokainfreier Wochen. Die OR in der 80-mg-Gruppe lag bei 5,46 (p < 0,001) und in der 60-mg-Gruppe bei 2,92 (p = 0,02). Die Medikamentengruppen unterschieden sich nicht signifikant (OR 1,87; p = 0,11). Der Anteil der Betroffenen, die in den letzten 3 Wochen abstinent lebten, lag in der 80-mg-Gruppe bei 30,2 % (OR 11,87 im Vergleich zu Placebo), in der 60-mg-Gruppe bei 17,5 % (OR 5,85 im Vergleich zu Placebo) und in der Placebogruppe bei 7,0 %. Auch hier unterschieden sich die Medikamentengruppen nicht (OR 0,49; p = 0,22).

Fazit

Die Autoren konnten zeigen, dass erwachsene Patienten mit einem ADHS und einer Kokainabhängigkeit von einer Behandlung mit Amphetaminen als Retardpräparat, in Kombination mit einer Verhaltenstherapie profitieren. Dies gilt sowohl für die ADHS-Symptomatik als auch für die Reduktion des Kokaingebrauchs. Zudem zeigten sich keine deutlichen unerwünschten Wirkungen, sodass die Autoren davon ausgehen, dass die Medikation mit Amphetaminen in dieser Patientengruppe als sicher eingestuft werden kann. Dies steht im Gegensatz zu der gängigen Praxis, bei der Betroffene mit einer Substanzabhängigkeit aufgrund der Vorstellung, dass sich ihr Zustand verschlechtern könnte, weniger häufig Stimulanzien verschrieben bekommen. Diese Studie konnte nun das Gegenteil zeigen. Vor diesem Hintergrund empfehlen die Autoren eine Medikation mit Stimulanzien bei diesen Patienten zu fördern.

Dr. Bastian Willenborg, Wendisch-Rietz