Konnektoren: Ob du willst oder nicht

Für Praxisinhaber sind die Konnektoren ein großes Ärgernis: Es gibt Probleme bei der Installation, im Alltag ist die Technik zu langsam und wer die Anschaffung verweigert, dem drohen Geldstrafen. Derweil sagt Spahn: „Ohne Konnektoren verlieren Ärzte den Anschluss an die Zukunft.“

„Wir wehren uns alle mit Händen und Füßen gegen die Konnektoren“, erzählt der kinderdok, ein bloggender Kinderarzt bei DocCheck. Er betreibt eine eigene Praxis und muss sich zwangsläufig mit dem Thema Konnektoren auseinandersetzen. Diese Tools sind Teil der Telematikinfrastruktur des deutschen Gesundheitswesens und stellen die Schnittstelle zu den Gesetzlichen Krankenversicherungen dar, etwa um Stammdaten von Versicherten abzufragen. Später soll auch das Abrufen der elektronischen Patientenakte und des elektronischen Rezepts über die Konnektoren möglich sein.

Etwas technischer ausgedrückt bauen Konnektoren ein virtuelles privates Netzwerk (VPN), also ein in sich geschlossenes sicheres Netz auf, um mit externen Systemen zu kommunizieren. Laut gematik-Fachportal wurden bislang zwei Konnektoren zugelassen, nämlich die KoCoBox MED+ (KoCo Connector GmbH) und der VSDM-Konnektor (T-Systems). Die KoCo Connector GmbH arbeitet mit CGM und der Concat AG als Vertriebspartner. T-Systems bietet die Tools direkt an. Der Markt ist momentan also recht überschaubar.

Erst mal keinen Konnektor anschaffen

Der kinderdok sieht bei Konnektoren noch viele Baustellen:  „Zu viel Kontrolle, zu viele Hardware-Probleme. Jedes Einlesen der Karte braucht bis zu zwei Minuten für den Online-Abgleich mit dem Kassenserver, bei uns sind das 200 Minuten am Tag.“ Außerdem handle es sich momentan noch um ein Monopolisten-Geschäft. „Ein heißes Thema, unser Berufsverband der Kinderärzte empfiehlt intern, sich keinen Konnektor anzuschaffen“, erzählt der Insider weiter. Doch wer sich weigert, muss Strafe zahlen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung informiert: Ab dem 1. Januar 2019 müssen alle Praxen in der Lage sein, diesen Datenabgleich durchführen zu können. Das heißt: Sie müssen an die TI angeschlossen sein, sonst drohen Honorarabzüge von einem Prozent. Das ist dem kinderdok aber egal: „Ich habe keinen Konnektor und werde auch erstmal keinen anschaffen.“

Diesen Ansatz vertritt auch Dr. Hermann Josef Kahl gegenüber DocCheck. Er ist Arzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kinder- und Jugendkardiologie, aus Düsseldorf: „Wir haben von den Schwierigkeiten gehört und setzen deshalb auch keine Konnektoren ein.“ Dies sei angesichts der Abstürze und der wenigen Geräte derzeit nicht sinnvoll. „Wir warten ab, bis ein vernünftiges, gut implementierbares System verfügbar ist.“

Technik legt Praxen lahm

Es handelt sich hier nicht um Einzelfälle, wie Dr. Werner Baumgärtner von MEDI GENO Deutschland schreibt. Sein Verbund vertritt nach eigenen Angaben knapp 17.000 niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten und gehört damit zu den größten Ärztenetzen in Deutschland.

Baumgärtner stellt in einem Artikel auf der Medi-Verbund-Seite die Ergebnisse einer Befragung mit 1.259 Praxen vor. Von ihnen haben 860 bereits Konnektoren im Einsatz.

  • 24 Prozent berichteten von Problemen bei der Installation. Dazu zählten vor allem Systemabstürze und -ausfälle, lange Installationszeiten oder inkompatible Hardware-Komponenten.
  • 64 Prozent aller User gaben an, dass es durch den Datenabgleich zu Verzögerungen im Praxisablauf kommt.
  • Bei 30 Prozent waren es maximal 5 Sekunden, bei weiteren 31 Prozent 6 bis 10 Sekunden, bei 11 Prozent 11 bis 15 Sekunden und bei 8 Prozent sogar 16 bis 20 Sekunden.
  • 48 Prozent kreuzten an, seit der Installation komme es zu Systemabstürzen.
  • 61 Prozent gaben sonstige Schwierigkeiten zu Protokoll. Teilweise funktionierten Online-Abgleiche nicht, manchmal ließen sich Gesundheitskarten nicht einlesen.
  • Auch die Service-Hotline sei schlecht erreichbar gewesen, teilweise schalteten sich Techniker erst 10 Tage nach der Fehlermeldung auf ein System.

In der Umfrage wurde auch nach den Anschaffungskosten und den Erstattungen durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gefragt. Eine Frage lautete: Wurden alle Installationskosten von der KV ersetzt? 29 Prozent gaben an, dass die Kosten erstattet wurden; 31 Prozent verneinten die Frage und weitere 40 Prozent wissen noch nicht, ob die Kosten erstattet werden.

Als Unterdeckung, also Eigenanteil, geben Kollegen vor allem 100 bis 1.000 Euro an (62 Prozent), seltener waren es 1.000 bis 2.000 Euro (17 Prozent), 2.000 bis 3.000 Euro (5 Prozent) oder 3.000 bis 4.000 Euro (9 Prozent).

Details hat das Bundesgesundheitsministerium noch im E-Health-Gesetz geregelt. Laut KBV sinkt der Zuschuss je nach Quartal der ersten Nutzung (nicht Anschaffung) stetig ab:

connector

© KBV

Im Artikel geht Baumgärtner auf alle Ergebnisse der Umfrage ein und nennt diese alarmierend. „Das Hauptproblem bleibt, dass Praxen nach der Konnektorinstallation die elektronische Gesundheitskarte 1, die sich immer noch im Umlauf befindet, oft nicht mehr einlesen können und deshalb für jeden Patienten ein aufwendiges Ersatzverfahren durchführen müssen“.

Er bewertet es als „Skandal, dass unter diesen Voraussetzungen die Praxen unter gesetzlicher Strafandrohung gezwungen werden, den TI-Konnektor zu installieren“. Für ihn ist klar, dass eine unabhängige Stelle prüfen muss, warum es zu Abstürzen kommt. Gleichzeitig will der Experte klären lassen, wer für finanzielle Schäden aufkommt, sollten sich alte eGK1 nicht einlesen lassen.

Apos: Derzeit keine Sanktionen

Werfen wir noch ein Blick auf öffentliche Apotheken. Laut E-Health-Gesetz müssen sie ebenfalls Konnektoren anschaffen, um elektronische Gesundheitskarten einzulesen und E-Medikationspläne zu bearbeiten. Ab dem 1. Januar 2019 sollen nach dem E-Health-Gesetz alle Praxen und Apotheken an die Telematikinfrastruktur(TI) angeschlossen sein. DAZ.online vermutet, es sei noch keine Apotheke mit einem Hardwarekonnektor an die TI angeschlossen. Das hat drei Gründe:

  • Anders als Ärzte müssen Apotheker im Tagesgeschäft derzeit noch keine eGK einlesen.
  • Apothekern drohen keine Sanktionen, sollten sie sich querstellen.
  • Medikationspläne sind eher in Praxen als in Apotheken ein Thema. Mediziner erhalten ein Honorar für ihre Leistung, Apotheker nicht.

Der Druck steigt

Doch zurück zu den Ärzten. Mittlerweile ist die Kritik auch in Berlin angekommen. „Angesichts anhaltender Verzögerungen auf Herstellerseite fordere ich ein rasches Umdenken beim Rollout der Telematikinfrastruktur“, so Tino Sorge. Er ist Bundestagsabgeordneter der CDU – und seine Äußerungen dürften dem Bundesgesundheitsminister Jens Spahn nicht wirklich gefallen. Sorge weiter: „Ärzte sollen für unverschuldete Verspätungen nicht sanktioniert werden.“ Er spricht von einem „Oligopol-ähnlicher Markt“ mit knappen Angeboten ohne echten Wettbewerb. Seine Forderungen sind mehr als deutlich:

  • Weitere Konnektoren sind in einem „Express-Verfahren“ zuzulassen.
  • Für die Erstattung soll der Bestellzeitraum ausschlaggebend sein – und nicht der Zeitpunkt der Inbetriebnahme.

Sowohl die FDP als auch die AfD fordern mittlerweile, die Fristen um mindestens sechs Monate zu verlängern. „Da aktuell nur rund 17.000 Praxen (ca. 12 % aller Praxen) vollständig an die Telematikinfrastruktur angebunden sind, ist nicht damit zu rechnen, dass die fehlenden 85.000 Praxen rechtzeitig zum Jahresende mit der notwendigen Hard- und Software versorgt und angebunden werden können“, schreibt Dr. Wieland Schinnenburg von der FDP. Jetzt kommt es auf Spahn an, ob der Fristtermin am 31. Dezember 2018 gekippt wird. Ob er das tun wird ist fraglich. „Auch wenn ich die Reserviertheit nach 14 Jahren Warten auf die Gesundheitskarte verstehe, rate ich den Ärzten: Besorgen Sie sich einen Konnektor“, so Spahn im Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt. „Ohne Konnektoren verlieren Ärzte den Anschluss an die Zukunft!“

ADHS: Metanalyse gibt Methylphenidat bei Kindern und Amphetaminen bei Erwachsenen den Vorzug

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), an der weltweit 5 % der Schulkinder und 2,5 % der Erwachsenen leiden, sollte bei Kindern zunächst mit Methylphenidat und bei Erwachsenen zunächst mit Amphetaminen behandelt werden. Diesen Rat geben die Autoren einer Netzwerk-Metaanalyse in Lancet Psychiatry (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4).

Für die Behandlung des ADHS stehen heute Psychostimulanzien wie Methylphenidat und Amphetamine, aber auch nichtpsychostimulierende Medikamente wie die selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin und Bupropion (die ursprünglich als Antidepressiva entwickelt wurden) oder Alpha2-Agonisten wie Clonidin und Guanfacin (ursprünglich Antihypertensiva) zur Verfügung. Auch das Narkolepsiemittel Modafinil wird „off label“ häufig eingesetzt. Hinzu kommen noch weitere Antidepressiva und Antipsychotika, die ebenfalls häufig „off label“ eingesetzt werden. Ihr Einsatz ist umstritten, da es kaum Studien zur Wirksamkeit gibt. Diese Mittel wurden deshalb nicht von der Netzwerk-Metaanalyse, deren Ergebnisse jetzt ein Team um Andrea Cipriani von der Universität Oxford vorstellt.

Die Forscher haben die Daten aus 131 Doppelblindstudien ausgewertet, an denen 14.346 Kinder und 10.296 Erwachsene teilgenommen hatten. Die Wirksamkeit wurde einmal anhand der Angaben der Ärzte zu den Kernsymptomen Aufmerksamkeits­störungen, Hyperaktivität und Impulsivität beurteilt. Bei den Schulkindern wurde auch das Urteil der Lehrer berücksichtigt.

Bei Kindern und Jugendlichen waren nach Einschätzung der Ärzte alle untersuchten Wirkstoffe Placebo überlegen. Die Lehrer sahen dagegen nur für Methylphenidat und Modafinil eine bessere Wirkung als in den Placebogruppen. Bei Erwachsenen stuften die Ärzte die Wirksamkeit von Amphetaminen, Methylphenidat, Bupropion und Atomoxetin, nicht aber von Modafinil besser ein als Placebo.

Der direkte Vergleich der Wirkstoffe, der ein Ziel der Netzwerk-Metaanalyse ist, ergab, dass bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen Amphetamine effektiver sind als Modafinil, Atomoxetin und Methylphenidat. Bei Kindern und Jugendlichen waren Amphetamine auch effektiver als Guanfacin, und Methylphenidat war effektiver als Atomoxetin. Bei Erwachsenen war Methylphenidat, Atomoxetin und Bupropion effektiver als Modafinil.

Die Eltern und die betroffenen Erwachsenen stimmten in den meisten Fällen mit den Ärzten überein. Die Ausnahme waren Guanfacin und Bupropion, die nach Ansicht der Eltern nicht besser wirken als Placebo. Bupropion war auch nach dem Urteil der erwachsenen Patienten nicht besser wirksam als ein Placebo.

Neben der Effektivität entscheidet auch die Verträglichkeit über die Auswahl der Medikamente. Bei Kindern und Jugendlichen waren Amphetamine schlechter verträglich als Placebo, weshalb Cipriani Methylphenidat in dieser Gruppe trotz der etwas schlechteren Wirkung den Vorzug vor Amphetaminen gibt.

Amphetamine waren zwar auch bei Erwachsenen schlechter verträglich als Placebo. Dies gilt bei Erwachsenen aber auch für Methylphenidat, sodass die bessere Wirksamkeit und auch die höhere Akzeptanz nach Ansicht von Cipriani für Amphetamine als erste Wahl bei der Behandlung von Erwachsenen spricht. Auch Atomoxetin und Modafinil wurden von Erwachsenen schlechter vertragen als Placebo.

Zu den Schwächen der Studie gehört sicherlich, dass die Effektivität nur nach 12 Wochen beurteilt werden konnte. Zur langfristigen Wirksamkeit gibt es laut Cipriani zu wenig Daten.

Bewegung verbessert die psychische Gesundheit – jedoch nur im zeitlichen Rahmen

Menschen, die sich sportlich betätigen, berichten seltener über depressive Phasen oder eine zuvor diagnostizierte Depression. In einer Beobachtungsstudie mit 1,2 Millionen US-Bürgern hatten Mannschaftssportarten, Radfahren, Aerobic und der Besuch des Fitnessstudios den größten Effekt, berichten Forscher in The Lancet Psychiatry (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30227-X).

Die Studienteilnehmer hatten 2011, 2013 und 2015 die Umfrage zum Behavioural Risk Factor Surveillance System abgeschlossen. Sie mussten schätzen, wie viele Tage sie ihre psychische Gesundheit im vergangenen Monat als „nicht gut“ bewerten würden, basierend auf Stress, Depressionen und emotionalen Problemen.

Im Durchschnitt fühlten sich die Teilnehmer jeden Monat 3,4 Tage „nicht gut“. Wer sich nicht bewegte, klagte monatlich 1,5 Tage mehr über eine schlechte psychische Gesundheit (Reduktion um 43,2 %; 2,0 Tage versus 3,4 Tage). Bewegung verringerte depressive Tage bei Personen, bei denen eine diagnostizierte Depression vorlag, um 3,75 Tage verglichen mit nicht trainierten Personen (Reduktion um 34,5%; 7,1 Tage versus 10,9 Tage).

Dabei zeigten alle Formen der Bewegung einen positiven Effekt – allen voran Mannschaftssport, der die psychischen Gesundheitstage um 22,3 % verringerte, Radfahren um 22,6 % und Aerobic und Fitnesstraining um 20,1 %. Selbst Hausarbeit ging mit einer besseren psychischen Gesundheit einher. Die psychisch belasteten Tage sanken um etwa 10 %.

Mehr Bewegung ist nicht immer besser

Den größten Effekt erzielten Teilnehmer, die 3- bis 5-mal pro Woche 45 Minuten trainierten. Wer sich jedoch mehr als 3 Stunden pro Tag körperlich betätigte, hatte sogar eine schlechtere psychische Gesundheit als jene, die sich gar nicht bewegten.

Die Studie umfasste 75 Arten körperlicher Aktivität, von Kinderbetreuung, Hausarbeit, Rasenmähen und Angeln bis hin zu Radfahren, Fitness, Laufen und Skifahren.

„Bewegung ist mit einer geringeren psychischen Belastung für Menschen verbunden, unabhängig von Alter, Rasse, Geschlecht, Haushaltseinkommen und Bildungsniveau“, sagt Adam Chekroud von der Yale University.

Nicht alle früheren Untersuchungen zur Auswirkungen von körperlicher Bewegung auf die psychische Gesundheit können dieses Ergebnis bestätigen. Eine Studie in BMJ mit 361 Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 69 Jahren konnte keinen positiven Einfluss auf Depressionen feststellen. Und auch Forscher der University of Cambridge fanden keinen Zusammenhang bei mehr als 700 Jugendlichen (Jama Pediatrics 2014).

Bewegung könnte mehr bewirken als soziale Faktoren

Im Vergleich zu Bewegung konnten soziale oder demografische Faktoren einen geringeren Einfluss auf die psychische Gesundheit nehmen. So hatten Menschen mit einer Collegeausbildung etwa eine 17,8-prozentige Reduktion schlechter psychischer Gesundheitstage im Vergleich zu Menschen ohne Bildung; ähnlich groß war der Vorteil für Menschen, die mehr als 50.000 US-Dollar verdienen verglichen mit Menschen, die weniger als 15.000 US-Dollar verdienen. Besonders gering war der Zusammenhang mit dem BMI: Ein normaler BMI ging mit einer Reduktion von 4 % einher im Vergleich zu Menschen, die übergewichtig waren.

L-Acetyl-Car­nitin-Mangel im Blut zeigt Depressionen an

Einige Patienten mit Major-Depression haben einen Mangel an L-Acetyl-Carnitin, einem Molekül mit vielfältigen Wirkungen im Gehirn. Die in den Proceedings of the National Academy of Sciences(2018; doi: 10.1073/pnas.1801609115) vorgestellten Ergebnisse deuten auf ein therapeutisches Potenzial der einfachen Substanz hin, die in früheren Studien Depressionen bei Ratten innerhalb kurzer Zeit gelindert hat.

L-Acetyl-Carnitin (LAC) ist ein Donor von Acetylgruppen, der ursprünglich nur mit dem Energiestoffwechsel in Verbindung gebracht wurde. LAC erleichtert den Transfer von Fettsäuren aus dem Zytosol in die Mitochondrien. Die Fettsäuren werden dort als Rohstoff für die Beta-Oxidation verwendet.

In einer früheren Studie konnte Carla Nasca von der Rockefeller Universität in New York zeigen, dass LAC eine wichtige Funktion im Gehirn hat. Im Hippocampus und im frontalen Cortex hemmte LAC die Aktivität von exzitatorischen glutaminergen Neuronen. Dies hatte bei den Versuchstieren eine rasche Linderung von depressiven Symptomen zur Folge (PNAS 2013; 110: 4804–4809).

In der aktuellen Studie haben die Forscher die Rolle von LAC bei klinischen Depressionen untersucht. Sie bestimmten die Serumkonzentration von LAC bei 71 Patienten im Alter von 20 bis 70 Jahren, bei denen eine Depression diagnostiziert worden war: 28 Patienten hatten zum Zeitpunkt der Studie eine moderate Depression, die anderen 43 Patienten litten an einer schweren Depression.

Die Laboruntersuchungen ergaben, dass die Patienten niedrigere LAC-Konzentrationen im Serum hatten als 45 gesunde Kontrollen ohne Gemütsstörungen. Die niedrigsten LAC-Werte wurden bei den Patienten mit den schwersten Depressionen gefunden. Dazu gehörten Patienten, deren Depression nicht auf die Behandlung mit Antidepressiva angesprochen hatten sowie Patienten mit einem frühen Beginn der Depression, insbesondere solchen, die Missbrauch, Vernachlässigung, Armut oder Gewalt in der Kindheit erlebt hatten.

Die Ergebnisse legen nahe, dass zumindest bei einigen Patienten mit Major-Depression eine Behandlung mit LAC wirksam sein könnte. Derzeit wird dies nicht empfohlen. Die Studienlage ist dürftig. Eine Übersicht konnte lediglich 4 ältere Studien ermitteln, in denen LAC sich als ebenso effektiv erwiesen hatte wie Fluoxetin oder das Antipsychotikum Amisulprid (J Psychiatr Res. 2014; 53: 30–7). Auch die Frage, ob LAC die Wirkung von konventionellen Antidepressiva verstärken kann, ist nicht ausreichend untersucht (Psychosom Med 2018; 80: 154–159). Nasca hofft, dass ihre Ergebnisse weitere klinische Studien mit einer größeren Teilnehmerzahl veranlassen wird.

Alternativmedizin profitiert vom Glauben an Verschwörungs­theorien

Je stärker die Verschwörungsmentalität einer Person ausgeprägt ist, desto mehr befürwortet diese Person alternative Verfahren und umso mehr lehnt sie konventionelle Heilmethoden wie Impfungen oder Antibiotika ab. Das berichten Wissenschaftler um Pia Lamberty und Roland Imhoff vom Psychologischen Institut der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz. Lamberty untersucht derzeit die Rolle von Verschwörungstheorien für Radikalisierungsprozesse im Rahmen ihrer Dissertation.

Eine „Verschwörungsmentalität“ gilt unter Psychologen als ein stabiles Persönlichkeits­merkmal. Diese Menschen mit einer starken Tendenz, an Verschwörungstheorien zu glauben, meinen, die Welt sei von verborgenen Mächten beherrscht.

Lamberty und Imhoff befragten ihre Probanden – 392 Studienteilnehmer in Deutsch­land und 204 in den USA – über die Nutzung von 37 verschiedenen Verfahren von Aromatherapie und Bachblüten über Hypnose und Yoga bis zu Antibiotika und Bluttransfusion. Die Teilnehmer sollten beispielsweise angeben, wie häufig sie die jeweilige Therapie nutzen und wie effektiv sie ihrer Meinung nach ist. „In Deutschland fanden wir einen eindeutigen, unglaublich starken Zusammenhang zwischen Verschwörungsmentalität und Befürwortung alternativer Methoden“, so Lamberty. In den USA bestehe ebenfalls eine Korrelation, allerdings nicht so stark ausgeprägt.

Zwei weitere Studien untermauerten den Befund und zeigten laut Lamberty und Imhoff, dass die Brücke zwischen einer Verschwörungsmentalität als einer politischen Haltung und der Bevorzugung von Alternativmedizin in einem Misstrauen gegenüber Macht begründet liegt. „Alles, was mit Macht in Verbindung gebracht wird, zum Beispiel die Pharmaindustrie, wird von Verschwörungstheoretikern sehr skeptisch beurteilt“, so Lamberty.

Die Wissenschaftler heben die Bedeutung dieser Befunde für das Gesundheitswesen hervor. „Das individuelle Verständnis einer Erkrankung und die Wahl der Behandlung kann also mehr von ideologiegeprägten Persönlichkeitsmerkmalen abhängen als von rationalen Überlegungen“, berichten sie.

Eine Verschwörungsmentalität könne beeinflussen, was Patienten für die eigentliche Ursache einer Erkrankung hielten, was sie als Anfangssymptom und physiologische Reaktion ansähen und wen oder was sie für ihre Behandlung auswählten.

Die beiden Psychologen machen aber auch deutlich, dass für die Interpretation der Studienergebnisse der Umkehrschluss nicht gilt: Nicht jeder, der zu alternativen Heilmitteln greift, glaubt auch an Verschwörungstheorien!

Krisendienst für psychische Notlagen wird in Bayern aufgebaut

Für Menschen in psychischen Notlagen wird in den kommenden drei Jahren ein bayernweiter Krisendienst aufgebaut. Kern ist eine zentrale Telefonnummer, bei der sich Betroffene und deren Angehörige rund um die Uhr Hilfe holen können.

Für den Betrieb der Leitstellen stelle der Freistaat acht Millionen Euro zur Verfügung, sagte Ge­sund­heits­mi­nis­terin Melanie Huml (CSU) gestern in München. Außerdem gibt es mobile Krisenteams, die in akuten Notfällen vor Ort helfen. Sie sollen von den Regierungsbezirken finanziert werden.

Pro Regierungsbezirk soll es laut Gesetz in spätestes drei Jahren eine Leitstelle geben, besetzt mit erfahrenen Fachkräften wie Psychologen, Psychotherapeuten oder Sozialpädagogen. Außerdem muss sie über Ärzte oder Fachärzte verfügen, die sich mit Themen wie Psychiatrie oder Nervenheilkunde auskennen. Vorreiter sind die Regierungsbezirke in Mittelfranken und Oberbayern, in denen es bereits einen Krisendienst gibt.

Grundlage ist das Bayerische Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz (BayPsychKHG), dessen Hilfeteil laut Ministerium am 1. August in Kraft tritt. Um das Gesetz war heftig gerungen worden. Mitte Juli hatte der Landtag einer deutlich abgeschwächten Fassung zugestimmt. So wurde unter anderem auf eine Zentraldatei zur Erfassung sämtlicher Patienten verzichtet, die zwangsweise in der Psychiatrie untergebracht werden.

Auch Väter erkranken an postnatalen Depressionen

Postnatale Depressionen treten nicht nur bei Müttern auf. Eine Studie in JAMA Pediatrics (2018; doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.1505) zeigt, dass auch Väter nach der Geburt eines Kindes in ein „emotionales Loch“ fallen können.

Die postpartale Depression ist so häufig, dass die American Academy of Pediatrics inzwischen zu einem Screening der Mütter rät. Das allgemein anerkannte Instrument ist die Edinburgh-Postnatal-Depressions-Skala (EPDS), in dem Mütter 10 Fragen zu ihrer Befindlichkeit beantworten. In Indiana wird eine vereinfachte Form (EPDS-3) verwendet, in der nur 3 Fragen gestellt werden. Die Mütter füllen den Fragebogen in der Regel im Wartezimmer aus.

Da heute vielfach die Väter Mutter und Kind bei den Arztterminen begleiten, haben Erika Cheng von der Indiana University School of Medicine den Fragebogen den Vätern vorgelegt.

Ergebnis: Bei 2.946 von 9.572 (30,8 %) Klinikbesuchen war auch die Väter anwesend. Diese füllten in 806 Fällen (8,4 %) den Fragebogen aus. Bei insgesamt 36 Vätern (4,4 %) wurden Hinweise auf postnatale Depressionen gefunden. Der Anteil war kaum geringer als bei den Müttern, von denen 5,0 % Zeichen einer postnatalen Depression aufwiesen. Der Anteil der Väter an allen postnatalen Depressionen betrug 11,7 %.

Da Väter sich in der heutigen Zeit mehr um die Kinder kümmern als in früheren Generationen, können postnatale Depressionen negative Auswirkungen auf die Entwicklung der Kinder haben, befürchtet Cheng. Sie rät deshalb dazu, auch die Väter zu screenen. Die American Academy of Pediatrics hat das Problem erkannt und bereits 2016 einen Report zur Rolle der Väter veröffentlicht.

Referentenentwurf: Patientenfach entfällt, mobiler Zugriff wird geregelt

Der Referentenentwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) enthält auch Neuregelungen zur Telematik­infrastruktur und zu geplanten E-Health-Anwendungen.

Unter anderem werden die Krankenkassen in Paragraf 291a Sozialgesetzbuch (SGB) V verpflichtet, ihren Versicherten spätestens ab dem 1. Januar 2021 von der Gesellschaft für Telematik (gematik) zugelassene elektronische Patientenakten (ePA) zur Verfügung zu stellen. Intention des Gesetzgebers ist es, damit Patientenakten ins Gesundheits­system einzuführen, die sektorenübergreifend bei allen Leistungserbringern und auch kassenübergreifend nutzbar sind.

Zudem haben die Krankenkassen künftig zum Thema ePA eine Informationspflicht gegenüber ihren Versicherten: Sie müssen sie über die ePA und deren Funktionsweise einschließlich der Art der in ihr zu verarbeitenden Daten sowie über die verschiedenen Zugriffsrechte und -wege informieren.

Zwei-Schlüssel-Prinzip fällt weg

Das bisher vorgesehene elektronische Patientenfach wird mit der ePA begrifflich zusammengeführt, weil es sich nach den bisherigen Konzepten der gematik weitgehend um die gleichen Daten handele, „auf die nur mit unterschiedlichen Zugriffsrechten zugegriffen werden kann“. Da die Versicherten künftig auf die Daten der ePA auch ohne Heilberufsausweis (und damit ohne Anwesenheit eines Leistungs­erbringers) zugreifen können und dies der Zugriffsmöglichkeit des elektronischen Patientenfaches entspricht, ist Letzteres nach dem Entwurf als gesonderte Anwendung entbehrlich.

Das Verfahren bei der Erklärung und der Dokumentation der Einwilligung des Versicherten in die medizinischen Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) wird vereinfacht. So soll der Versicherte künftig auch in die Nutzung einer ePA gegenüber dem jeweiligen Aktenanbieter einwilligen können, und seine Einwilligung muss auch nicht auf der eGK gespeichert werden. Davon unberührt bleiben die Vorgaben der datenschutzrechtlichen Einwilligung nach der EU-Datenschutzgrund­verordnung unter anderem zur Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten.

Mobiler Datenzugriff

Darüber hinaus erhalten die Versicherten künftig zusätzliche Zugriffs- und Authentifizierungsmöglichkeiten, um auch mit mobilen Endgeräten, wie Tablets oder Smartphones, und ohne Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte auf die medizinischen Daten in ihrer ePA zugreifen zu können. Bisherige Zugriffswege mittels eGK sollen aber erhalten bleiben.

Die Krankenkassen sind künftig dazu verpflichtet, die Versicherten über die unterschiedlichen Zugangswege und damit verbundene Abstufungen bei den Sicherheitskriterien zu informieren und eine darauf basierende Erklärung der Versicherten zur Nutzung des zusätzlichen Authentifizierungsverfahrens zu dokumentieren.

Die gematik wird nach Paragraf 291b SGB V verpflichtet, die Voraussetzungen für diese zusätzlichen technischen Möglichkeiten im Benehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) zu schaffen. Außerdem soll die gematik für handelsübliche mobile Geräte und Dienste im Benehmen mit dem BSI ein neues Zulassungsverfahren mit geeigneten Kriterien bis zum 31. März 2019 erarbeiten. Für die erforderliche Spezifizierung der Authentifizierungsverfahren ohne Einsatz der eGK setzt das BMG einen einmaligen Erfüllungsaufwand von 200.000 Euro an.

Die gematik wird außerdem verpflichtet, das BMG über Störungen, die die Sicherheit oder Funktionsfähigkeit der Tele­ma­tik­infra­struk­tur erheblich beeinträchtigen können, oder über bereits eingetretene derartige Vorfälle zu informieren.

Elektronische Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen ab 2021

Ab 2021 soll darüber hinaus ein verbindliches elektronisches Verfahren zur Übermittlung von Arbeitsunfähigkeitsdaten durch Ärzte an Krankenkassen ermöglicht werden. Die sichere Übermittlung der Daten über die Tele­ma­tik­infra­struk­tur an die Krankenkasse sieht auch eine qualifizierte elektronische Signatur durch den Heilberufsausweis vor.

Nach Paragraf 305 SGB V dürfen Krankenkassen künftig auf Wunsch des Versicherten und mit dessen Einwilligung Leistungs- und Abrechnungsdaten an Dritte, etwa für die ePA, übermitteln. Dabei muss jedoch sichergestellt sein, dass die Daten ohne ausdrückliche Einwilligung des Versicherten nicht von einem Aktenanbieter oder den Krankenkassen eingesehen werden können.

Bundes­verfassungsgericht erhöht Anforderungen für eine Fixierung

Die Fixierung von Patienten in Krankenhäusern und Psychiatrien muss von einem Richter genehmigt werden – zumindest dann, wenn sie länger als eine halbe Stunde andauert. Dies entschied der zweite Senat des Bundesverfassungsgerichts heute in Karlsruhe (Az.: 2 BvR 309/15 u.a.). Die Fixierung eines Patienten sei ein Eingriff in dessen Grundrecht auf Freiheit der Person nach Artikel 104 des Grund­gesetzes, sagte der Vorsitzende des Zweiten Senats, Andreas Voßkuhle. Sie sei nur als letztes Mittel zulässig.

Die Richter gaben damit der Klage zweier Patienten recht, von denen der eine in einer Münchner Klinik acht Stunden lang an Armen, Beinen, Körper und Kopf in einer Sieben-Punkt-Fixierung am Bett gefesselt war. Der zweite Mann war in einer Klinik in Baden-Württemberg auf Anordnung eines Arztes über mehrere Tage hinweg immer wieder an Armen, Beinen und Körper bewegungsunfähig gehalten worden.

Besonders schutzbedürftig

In solch einer Situation sei der Patient besonders schutzbedürftig, heißt es in dem Urteil. Deshalb dürften solche Maßnahmen nur das letzte Mittel sein – und nicht etwa wegen Personalmangel in der Einrichtung angeordnet werden. Das Verfassungsgericht erkannte an, dass solche Fixierungen manchmal auch kurzfristig notwendig seien, wenn die Gefahr bestehe, dass der Patient sich oder andere gefährde. Trotzdem stelle die Fesselung des Körpers, wenn sie eine halbe Stunde überschreite, für den Patienten eine Freiheitsentziehung dar.

Sie muss von einem Richter angeordnet oder zumindest anschließend überprüft werden. Zudem muss für die Zeit der Fixierung eine Eins-Zu-Eins-Betreuung durch qualifiziertes Pflegepersonal sichergestellt sein. Von den beklagten Bundesländern Bayern und Baden-Württemberg verlangen die Karlsruher Richter den „verfassungs­widrigen Zustand“, der derzeit herrsche, bis Juni 2019 zu beseitigen.

Bis dahin muss von den Ländern zudem ein richterlicher Bereitschaftsdienst ein­gerichtet werden, der mindestens zwischen 6 und 21 Uhr erreichbar ist und über Fixierungen entscheidet. Außerdem sind Krankenhäuser schon ab sofort verpflichtet, fixierte Patienten darauf aufmerksam zu machen, dass sie die Maßnahme bei Gericht nachträglich anfechten können.

Die Regelungen in den 16 Bundesländern sind unterschiedlich. Nur Berlin, Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen haben bislang die Einschaltung eines Richters gesetzlich vorgeschrieben. Schon bei der Verhandlung hatte Verfassungsgerichtspräsident Andreas Voßkuhle betont, staatliche Freiheitsentziehung sei die schwerste Form der Freiheitsbeschränkung und nur in besonderen Fällen durch das Grundgesetz gedeckt.

Baden-Württembergs Sozialminister Manne Lucha (Grüne) nannte die festgesetzten Fristen nach dem Urteil „ausgesprochen sportlich“. Nicht beantworten wollte der Minister die Frage, ob es sich um ein teures Urteil für das Land handele. Der Freistaat Bayern, dessen Gesetz über die Voraussetzungen zur Fesselung ans Krankenbett ebenfalls als verfassungswidrig bewertet wurde, war bei der Urteilsverkündung lediglich auf Beamtenebene vertreten. Zufrieden mit der Entscheidung des Zweiten Senats zeigten sich die Rechtsvertreter der beiden Personen, die Verfassungsbeschwerde eingelegt hatten.

1.271 Gene beeinflussen den Erfolg in Schule und Ausbildung

Welchen Schulabschluss ein einzelner Mensch erreichen kann, hängt unter anderem von seinem Erbgut ab. Eine genomweite Assoziationsstudie (GWAS) ermittelt in Nature Genetics (2018; doi: 10.1038/s41588-018-0147-3) 1.271 Genvarianten, die zusammen allerdings nur etwas mehr als ein Zehntel des Bildungserfolgs erklärten.

Einige Menschen mühen sich in der Schule vergeblich, anderen scheinen die guten Noten nur so zuzufliegen. Frühere Zwillingsstudien hatten gezeigt, dass ein Teil des Erfolgs familiär bedingt ist. Dies muss nicht automatisch genetische Ursachen haben, da auch die Erziehung, die Lernkultur und der Ehrgeiz in einer Familie den Ausbildungserfolg beeinflussen.

Gene können jedoch zweifellos eine Rolle spielen. Sie könnten die Zahl der Neurone im Gehirn und ihre synaptischen Verknüpfungen, die Freisetzung von Neurotransmittern oder auch die Leitungsgeschwindigkeiten in den Nervenfasern beeinflussen. Die in den GWAS ermittelten Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNP) könnten die zugrunde liegenden biologischen Mechanismen aufzeigen.

In einer früheren GWAS hatte ein Team um Daniel Benjamin von der University of Southern California in Los Angeles bereits 74 SNP entdeckt, die allerdings gerade einmal 3,2 % der Unterschiede in Schule und Ausbildung erklärten (Nature 2016; 533: 539–542). Die Analyse beruhte auf dem Genvergleich an 293.723 Menschen. Für die aktuelle GWAS konnten Benjamin und Mitarbeiter auf das Erbgut von 1,1 Millionen Menschen zurückgreifen. Der Anteil der SNP, die den Schulerfolg beeinflussten, stieg auf 11 bis 13 % an. Der Anteil an den Ergebnissen in kognitiven Tests lag bei 7 bis 10 Prozent.

Interessant ist die Funktion der Gene, in denen sich die SNP befinden. Viele enthalten laut Benjamin die Information für Proteine, die an der Neurotransmitter-Freisetzung, der Aktivierung von Ionenkanälen oder an Stoffwechselwegen in den Nervenzellen beteiligt sind oder die synaptische Plastizität beeinflussen.

Auf die Funktion der Gliazellen, die das Stützgewebe im Gehirn bilden, hatten die SNP wenig Einfluss. Dies ist durchaus von Bedeutung, da die Gliazellen für die Bildung der Myelinscheiden verantwortlich sind, die die Leitgeschwindigkeit in den Nervenfasern bestimmen. Hier scheint es keine (oder bisher nicht entdeckte) Einflüsse zu geben.

Die Ergebnisse der Studie wurden von Experten unterschiedlich bewertet. Für Markus Nöthen, dem Direktor des Instituts für Humangenetik am Universitätsklinikum Bonn, ist es eindrucksvoll, wie die GWAS nach und nach die biologischen Faktoren ermitteln, die den Bildungsstand beeinflussen. Auch der von Benjamin vorgeschlagene polygene Score ist nach Ansicht von Nöthen durchaus ein geeignetes Instrument, um bei einzelnen Personen die Größe des genetischen Einflusses zu bestimmen.

Elsbeth Stern von der Eidgenössischen Technischen Hochschule Zürich meint dagegen, dass die Autoren den Wert ihrer Studien überschätzen. Dass Eltern in Zukunft Gentests anfertigen lassen, um den zukünftigen Bildungsgrad ihrer Kinder vorherzusagen und diese dann spezifischer fördern zu können, glaubt die Lernforscherin nicht. Nach ihrer Ansicht gibt es geeignetere Mittel, um das intellektuelle Potenzial von Kindern zu testen. So könne man beispielsweise aus der Art und Weise, wie Babys Objekte anschauen, mehr als 13 % der späteren Intelligenzunterschiede vorhersagen.