ADHS: Tablet-App trainiert (nur) die Aufmerksamkeit

Eine für Kinder mit der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi­tätsstörung (ADHS) konzipierte Spiele-App für Tablets hat in einer randomisierten Studie die Aufmerksamkeit und die Inhibitionsfähigkeit von pädiatrischen Patienten verbessert. Ein Einfluss auf die Symptome der Erkrankung war laut der Publikation in Lancet Digital Health (2020; doi: 10.1016/S2589-7500(20)30017-0) jedoch nicht erkennbar.

Kinder mit ADHS zeigen häufig ein starkes Interesse an Computerspielen, dessen exzessi­ver Konsum als Verstärker der Erkrankung diskutiert wird. Die hohe Affinität könnte aber auch genutzt werden, um die Kinder gezielt zu fördern.

Es gibt eine Reihe von Anbietern von Computerprogrammen, die sich an Kinder mit ADHS richten. Die wenigsten wurden jedoch klinisch geprüft, und wenn, waren die Ergebnisse aus Sicht einer früheren Meta-Analyse nicht überzeugend (Journal of Child Psychology and Psychiatry 2017; 58: 474-503).

Eine Besonderheit von „AKL-T01“, einer neuen Spiele-App für Tablets, ist es deshalb, dass der Hersteller das Spiel in einer größeren randomisierten Placebo-kontrollierten Studie untersuchen ließ mit dem Ziel, eine offizielle Zulassung von der US-Arzneimittelbehörde FDA zu erhalten.

An der „STARS-ADHD“-Studie nahmen an 20 Zentren in den USA 348 Kinder teil, bei de­nen eine ADHS („ADHD Rating Scale-IV“ im Mittel 39 Punkte) mit schweren Aufmerk­sam­keitsdefiziten („Attention Performance Index“ im Mittel minus 5 Punkte) diagnostiziert wurde. Die Kinder waren bei einem Screening von 857 Kindern ausgesucht worden. Die Medikamente wurden vor Beginn der Studie abgesetzt.

Die Intervention bestand aus einem Tablet-Spiel, das gezielt die Aufmerksamkeit und die Inhibitionskontrolle trainierte. Die Kinder sollten über 4 Wochen an 5 Tagen der Woche täglich 25 Minuten mit der App spielen. In der Kontrollgruppe erhielten die Kinder ein Spiel, in dem sie Wörter in einem Netz von Buchstaben finden sollten.

Die beiden Spiele kamen bei den 8- bis 12-jährigen Kindern gut an: „AKL-T01“ wurde zu 83 % der vorgesehenen Zeit genutzt (in der Kontrollgruppe sogar zu 96 %). Und es er­füllte seinen Zweck, die Aufmerksamkeit der Patienten besser zu fokussieren.

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Nach den von Scott Kollins vom Duke University Medical Center in Durham und Mitarbei­tern vorgestellten Daten verbesserte sich der „Attention Performance Index“ um 0,93 Punk­te gegenüber einer Verbesserung um 0,03 Punkten in der Kontrollgruppe. Die „Ne­ben­wirkungen“ von „AKL-T01“ waren gering. Bei 5 Kindern (3 %) wurden Frustrationen beobachtet, 3 (2 %) beklagten sich über Kopfschmerzen.

Ob das Spiel damit die Kriterien für eine Zulassung erfüllt, bleibt abzuwarten. Denn au­ßer der (kurzfristigen) Verbesserung der Aufmerksamkeit (die gleich nach Spielende über­prüft wurde), konnte das Spiel keinen Aspekt der Erkrankung verbessern.

In allen sekundären Endpunkten wurden gegen Ende der 4-wöchigen Behandlung keine signifikanten Unterschiede gefunden. Zu den verwendeten Instrumenten gehörte die in den USA zur Einschätzung der Symptome verwendete „ADHD-Rating Scale“ (IV), eine „Impairment Rating Scale“ und ein „Global Impression-Improvement score“

Dass die App den Kindern hilft, ihre Probleme im Alltag und in der Schule besser zu be­wältigen, ist deshalb zweifelhaft, worauf auch die vom Science Media Center in London befragten Experten hinwiesen.

Alle lobten die wissenschaftlich korrekte Durchführung der Studie, wiesen aber auch auf die Schwächen hin. Es könnte sein, dass die App einzig auf einen Aspekt der Erkrankung zielt (geringe Aufmerksamkeit, Inhibition), deren Nachhaltigkeit und allgemeiner Nutzen für die Kinder jedoch offen bleibt. 

Keine Belege für Nutzen von EMDR bei Angststörungen

Die aktuelle Studienlage bietet keinen Anhaltspunkt dafür, dass Patienten mit Angststörungen von einer Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) profi­tieren.

Das hat eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der Universität Witten/Herdecke und der Fernuniversität Hagen in Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Ge­sundheitswesen (IQWiG) ermittelt. Die Arbeit im Rahmen eines ThemenCheck Medizin geht auf einen Vorschlag von Bürgern zurück.

Nach Darstellung der Befürworter der EMDR-Methode sollen bei dieser Therapie angst­besetzte Ereignisse oder Situationen aus der Vergangenheit vergegenwärtigt und mit Hilfe der wechselseitigen Aktivierung beider Gehirnhälften aufgearbeitet werden – zum Beispiel durch das Folgen eines sich hin und her bewegenden Fingers mit den Augen oder durch wechselseitige Töne oder das wechselseitige Berühren der Patienten­hände.

Nach mehreren Wiederholungen der EMDR-Behandlung soll die negative Reaktion auf die Erinnerung schwächer und so die Angststörung gemildert werden.

EMDR wird in Deutschland seit den 1990er-Jahren bei der Behandlung von posttrauma­tischen Belastungsstörungen eingesetzt und nur für diese Indikation – nicht aber für Angststörungen – seit 2015 von der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) bezahlt.

Die Wissenschaftler identifizierten zunächst 22 Studien zur EMDR-Behandlung bei Angststörungen. Die darin untersuchten Indikationen waren Prüfungsangst, Angst vor öffentlichem Reden und Auftritten, Panikstörungen, Angst vor Spinnen oder zahnärzt­lichen Behandlungen und Flugangst.

Die Studien verglichen eine EMDR-Therapie mit den Alternativen „keine Behandlung“, Verhaltenstherapie, EMDR ohne Augenbewegung, EMDR mit einem anderen Stimulus, Hypnose/Biofeedback und mit einer imaginären Expositionstherapie.

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„Ein hohes Verzerrungspotenzial und eine mangelhafte Berichtsqualität erschwerten die Interpretation der Daten. Zudem war die Studiendauer vielfach zu kurz, um zu Langzeit­effekten Aussagen treffen zu können“, berichten die Wissenschaftler. Somit bleibe unklar, ob ein möglicher Therapieerfolg anhalte, heißt es in dem Bericht.

Dies gelte für alle patientenrelevanten Endpunkte, die in den Studien berichtet wurden: Angst, Depression, angstspezifische Effekte wie Vermeidungsverhalten oder körperliche Symptome, gesundheitsbezogene Lebensqualität und psychosoziale Aspekte.

Die Forscher empfehlen daher „angemessen konzipierte und gut durchgeführte Studien mit hinreichender Darstellungsqualität der Ergebnisse und mit ausreichend langer Nach­beobachtungsdauer“, um die Frage nach einem möglichen Nutzen der EMDR bei Angst­störungen in Zukunft besser beantworten zu können.

Psychotherapie: Verhaltens­therapeutische Ausrichtung befürchtet

Der Bundesrat hat die Approbationsordnung für Psychotherapeuten abgesegnet. Das hat erneut Kritik einer Reihe von Fachverbänden ausgelöst. Die Debatte ist noch nicht beendet.

Nach Ansicht der Deutschen Ge­sellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nerven­heilkunde (DGPPN) grenzt sich die neue Berufsbezeichnung „Psychotherapeu­tin/Psychotherapeut“ nicht ausreichend von der der psychologischen und ärztlichen Psy­chotherapeuten ab.

Die zukünftige Versorgung der Patienten mit tiefenpsychologisch fundierter, analytischer Psychotherapie und systemischer Therapie gefährdet, sehen die Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) und der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp).

Mit dem Gesetz zur Reform der Psy­cho­thera­peuten­aus­bildung vom 26. September 2019 wird es Abiturienten ermöglicht, zum Wintersemester 2020/2021 direkt ein Universitäts­studium der Psychotherapie zu absolvieren. Die Approbation kann dann nach einer staat­lichen psychotherapeutischen Prüfung künftig bereits nach dem fünfjährigen Studium beantragt werden.

Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hatte eine Approbationsordnung vorgelegt, der der Bundesrat am 14. Februar mit einer Reihe von Änderungen und Entschließungen zuge­stimmt hat. Setzt die Bundesregierung die Änderungen um, tritt die Verordnung am 1. September in Kraft. Die Berufsbezeichnung nach Approbation lautet künftig „Psycho­the­rapeutin/Psychothera­peut“. Ärzte können den Zusatz „ärztlich“ verwenden.

Das stößt auf Unmut. „Patienten werden so im Unklaren gelassen, wer ihnen gegenüber­sitzt und die therapeutische Behandlung verantwortet“, heißt es aus der DGPPN. Die Ori­en­tierung des Patienten im Gesundheitswesen würde damit erschwert, so die Psychiater.

Auch die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) sieht die Verkürzung der bisherigen Berufsbezeich­nungen Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut weiterhin kritisch.

Die Approbationsordnung trage der in den vergangenen Monaten vorgebrachten Kritik der BÄK und einiger ärztlicher Verbände nur bedingt Rechnung, schreibt die DGPPN und: „Es bleibt jetzt abzuwarten, wie der neue Studiengang bundesweit an den Hochschulen eingerichtet wird.“ Nach Auffassung der Fachgesellschaft sollte die Kooperation mit me­di­zinischen Fakultäten und ihr Wissenstransfer als Garant für eine größtmögliche Versor­gungssicherheit des Patienten eine Voraussetzung sein.

Die DGPT und der bvvp – beide Verbände mit ärztlichen und psychologischen Psychothe­ra­peuten gemischt – begrüßen, dass durch die vom Bundesrat eingebrachten Änderun­gen die Strukturqualität der Lehre und die verfahrensbreite Ausrichtung des Studiums noch verbessert werden konnten.

Insbesondere sei bei der staatlichen Prüfung nun klargestellt worden, dass die Prüfer in größerem Umfang die Fachkunde in unterschiedlichen Therapierichtungen nachweisen müssten. „Sonst könnte beispielsweise ein Verhaltenstherapeut psychoanalytische Inhalte prüfen“, erläuterte der DGPT-Vorsitzende Georg Schäfer.

Auch verweist die Approbationsordnung nach den Änderungen explizit auf die im Psycho­therapeutengesetz vorgegebenen Ausbildungsziele: eine Grundqualifizierung in allen wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieerfahren über alle Altersgruppen hinweg, also analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, systemi­sche Therapie und Verhaltenstherapie.

„Problematisch bleibt aber weiterhin, dass eine verbindliche Vorgabe für eine fachkun­di­ge Lehre der Psychotherapieverfahren im gesamten Studium fehlt“, kritisierte Schäfer. Es sei nicht festgelegt, dass die Lehrenden eine abgeschlossene Weiterbildung in dem von ihnen gelehrten Psychotherapieverfahren absolviert haben. Lediglich für die berufs­prak­tische Qualifizierung habe der Bundesrat die Verpflichtung zur fachkundigen Lehre mit aufgenommen.

Nur Lehrende mit entsprechender Fachkunde sollen unterrichten

„Es muss sichergestellt werden, dass die Lehre der Psychotherapieverfahren nur von Leh­renden mit entsprechender Fachkunde erfolgen darf“, fordert auch Martine Klett, stellver­tretender Vorsitzender des bvvp.

Man hoffe auf die Einsicht der überwiegend verhaltenstherapeutisch orientierten Univer­sitäten, dass deren Professoren nicht alles fachkundig lehren könnten. Von 60 Lehrstüh­len für Klinische Psychologie und Psychotherapie in Deutschland sind 59 mit Verhaltens­therapeuten besetzt.

Die DGPT befürchtet, dass die gegenwärtig einseitig verhaltenstherapeutisch ausgerich­tete Lehre an den staatlichen Universitäten weitergeführt wird. „Damit wird erheblich be­einflusst, welches Vertiefungsverfahrens die angehenden Psychotherapeuten in der nach­folgenden Weiterbildung wählen“, betont Schäfer.

Wegen des absehbaren Ausscheidens der geburtenstarken Jahrgänge werde dies zur Kon­sequenz haben, dass es immer weniger nicht-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psy­chotherapeuten in der Versorgung der Patienten geben werde. 

Psychotherapie für Geflüchtete: Sprachmittlung ist ein Problem

Fehlende Finanzierungsregelungen und der Mangel an qualifizierten Sprach­mittlern sind Hauptprobleme bei der ambulanten Psychotherapie von Geflüchteten. Das berichten die Landesärzte- und die Landespsychotherapeuten­kammer Baden-Württem­berg nach einer Umfrage bei niedergelassenen psychologischen und ärztlichen Psycho­the­rapeuten.

In der Umfrage gaben 56 Prozent der Befragten an, dass sie Psychotherapien auf Englisch durchführen. 53 Prozent setzen Sprachmittler ein. Aufgrund der mangelnden Verfügbar­keit kann nur ein Drittel dabei ausschließlich auf Sprachmittler zurückgreifen, die explizit für den Einsatz in der Psychotherapie geschult sind.

Die beiden Kammern setzen sich zusammen mit „refugio stuttgart“ – einem psychoso­zia­len Zentrum für traumatisierte Flüchtlinge – dafür ein, zusätzliche Qualifizierungsmög­lichkeiten für Sprachmittler zu schaffen, die eine Zertifizierung für den Einsatz in der Psychotherapie beinhalten.

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Ein weiteres Problem ist die Finanzierung der Sprachmittlerleistungen: „Die Kosten für Sprachmittlung werden von den Krankenkassen nicht übernommen, und es gibt keine alternative einheitliche Lösung für die Finanzierung des Sprachmittler-Einsatzes“, hieß es aus den Kammern.

Dies führe dazu, dass Sprachmittler zum Teil nicht bezahlt werden oder dass Psychothe­ra­peuten diese Kosten selbst übernehmen. Die Organisationen fordern die Landesregie­rung daher auf, bis auf weiteres die Kosten für die Sprachmittlung zu übernehmen. 

Infoportal zur Inter­geschlechtlichkeit will aufklären

Ein neues Informationsportal zum Thema Intergeschlechtlichkeit hat die Ruhr Universität Bochum (RUB) vorgestellt. Es richtet sich an intergeschlechtliche Menschen, Eltern und Angehörige, pädagogisches und medizinisches Personal sowie an Medien­schaffende und Interessierte.

„Aufgrund unserer Forschung wurde deutlich, dass es an gesellschaftlichem Wissen rund um das Thema Intergeschlechtlichkeit fehlt“, sagte Katja Sabisch, Inhaberin des Lehr­stuhls Gender Studies der RUB.

Die neue Plattform soll daher verlässliche Informationen bereitstellen und dabei wert­schätzend und nicht pathologisierend informieren, so Sabisch. Das Ministerium für Kin­der, Familie, Flüchtlinge und Integration des Landes Nordrhein-Westfalen hat den Aufbau des Portals gefördert.

Das Portal bietet unter anderem Informationen zu rechtlichen Regelungen, zum Beispiel zu Kinderrechten, Rechten gegenüber den Krankenkassen oder dem Personenstandsrecht. Außerdem enthält es weiterführende Links, Hinweise auf Kinderbücher, Arbeitsmaterial und einführende Texte in das Thema.

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„Intergeschlechtliche Menschen verbinden mit Krankenhäusern und Arztpraxen oft Er­inne­rungen an Herabwürdigung und Desinformation“, heißt es auf dem Portal. Manche hätten dort Untersuchungen und Vermessungen ihres Körpers erleben müssen, die nicht durch ein individuelles Therapieziel begründet gewesen seien. Manche intergeschlecht­liche Menschen versuchten Arztbesuche zu vermeiden, weil sie fürchteten, retraumati­siert zu werden.

„Ein wichtiger Teil ist die Sichtbarmachung von intergeschlechtlichen Menschen“, so Pro­jektmitarbeiterin Anike Krämer. „Daher versammeln wir auf dem Infoportal auch Videos, Blogs oder Texte von intergeschlechtlichen Menschen.“ Die Seite ist auf Deutsch, Englisch und Türkisch und in Teilen in leichter Sprache verfügbar.

Neuer Hirnschrittmacher soll Zwangsstörungen lindern

Die Technik für die Tiefe Hirnstimulation wird ständig weiterentwickelt: Ein neues System sendet jetzt nicht nur, sondern liest auch Signale.

Ein neuartiger Neurostimulator, der nicht nur Signale aussendet, sondern auch Signale des Gehirns lesen und entsprechend darauf reagieren kann, kommt jetzt bei einer am Uniklinikum Regensburg (UKR) behandelten Patientin mit Zwangsstörungen zum Einsatz. Bei dem System handelt es sich um den Percept™ PC Neurostimulator von Medtronic. Das Unternehmen hat im Januar 2020 für dieses System für die Tiefe Hirnstimulation (THS) mit „BrainSense-Technologie“ die CE-Kennzeichnung erhalten.

Die 36-jährige Patientin leide seit fast 20 Jahren an der Zwangsstörung, berichtet das UKR. Sie müsse zwanghaft alles hinterfragen, besonders sich selbst, und spüre Unsicherheit, Angst und einen immensen inneren Druck. Seit einigen Jahren könne sie auch ihren Beruf in der Sozialarbeit nicht mehr ausführen, so sehr beeinflusse sie die Erkrankung.

Gehirnaktivität wird aufgezeichnet

Hirnschrittmacher werden seit etwa zehn Jahren für die Therapie bei Zwangserkrankungen eingesetzt. Die konventionellen Modelle geben dabei aber nur Signale an das Gehirn ab, erinnert das UKR in seiner Mitteilung. Die neue Variante misst auch aktiv die Gehirnaktivität, zeichnet diese auf und kann bei bestimmten Signalen gezielt Impulse abgeben.

„Momentan befinden wir uns in der Lernphase“, wird Professor Berthold Langguth zitiert. Langguth ist Chefarzt im Zentrum für Allgemeinpsychiatrie II der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg am medbo Bezirksklinikum.

Die Patientin trage ein Gerät bei sich, das mit ihrem Smartphone verbunden ist. „Innerhalb einer App kann sie so ganz einfach täglich oder auch mehrmals am Tag ihren aktuellen psychischen Zustand eingeben. Der Schrittmacher zeichnet dann die entsprechende Gehirnaktivität auf“, erklärt Langguth.

System wird jetzt justiert

Die Daten werden dann nach etwa sechs Wochen ausgewertet und der Hirnschrittmacher individuell auf die Gehirnaktivität der Patientin eingestellt. „Diese Justierung ist äußerst komplex. Schon eine minimale Abweichung der Stimulation durch den Schrittmacher kann zu unerwünschten Nebeneffekten wie beispielsweise einer Verstärkung des Angstgefühls führen“, so Langguth in der UKR-Mitteilung. Es könne deshalb bis zu einem Jahr dauern, bis alle Elektroden des Schrittmachers richtig eingestellt seien und die individuell für die Patientin besten Signalkonstellationen gefunden seien.

Sollte sich herausstellen, dass der Schrittmacher nicht den gewünschten Erfolg bringt, könne das System jederzeit deaktiviert werden und auch die operative Entfernung des Gerätes sei möglich.