Psychische Erkrankungen und Suizide nach Adipositas-Chirurgie häufig

Jeder 6. adipöse Patient, der sich in Westaustralien einer bariatrischen Ope­ration unterzog, war wegen psychiatrischer Erkrankungen in Behandlung. Die psychi­schen Probleme haben sich einer Studie in JAMA Psychiatry (2019; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2741) zufolge nach der Operation häufig verschärft. Die Behandlung könnte das Suizidrisiko erhöht haben.

Fettleibige Menschen leiden häufig psychisch unter ihren Gewichtsproblemen. Die Adipositas greift das Selbstwertgefühl an und sie ist nicht selten Anlass für Depressionen. Soziale Ausgrenzung und Diskriminierung fördern die psychische Morbidität. Auf der anderen Seite kann Übergewicht aber auch Folge einer psychiatrischen Erkrankung sein. Viele Psychopharmaka fördern die Gewichtszunahme.

Eine bariatrische Operation ist offenbar keine Patentlösung für die psychischen Probleme. Die Patienten verlieren zwar deutlich an Gewicht, es kann aber auch die Lebensfreude verloren gehen. Frühere Studien hatten bereits gezeigt, dass die Suizidrate nach einer bariatrischen Operation erhöht sein kann.

David Morga von St John of God Subiaco Hospital in Perth und Mitarbeiter haben die Zusammenhänge in einer Kohortenstudie an 24.766 Patienten untersucht, die sich in West-Australien in den Jahren 2007 bis 2016 einer bariatrischen Operation unterzogen hatten. Über die „Western Australian Department of Health Data Linkage Branch“, die die Daten aus verschiedenen Patientenregistern zusammenfasst, entnahmen die Forscher, dass nicht weniger als 3.976 Patienten sich im gleichen Zeitraum in psychiatrischer Behandlung befanden. Das sind 16,7 % aller operierten Patienten oder in etwa jeder 6. Die psychia­trische Komorbidität der Adipositas ist demnach hoch. Und die Behandlung könnte ihren Anteil daran haben.

Von den 3.976 Patienten waren 1.401 Patienten (35,2 %) nur vor der Operation, 1.025 (25,8 %) vor und nach der Operation und 1.550 Patienten (39,0 %) nur nach der Operation in psychiatrischer Behandlung.

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Laut Morga verdoppelte sich nach der bariatrischen Operation die Häufigkeit vom ambulanten Behandlungen wegen psychiatrischer Erkrankungen (Inzidenzrate IRR 2,3; 95-%-Konfidenzintervall 2,3 bis 2,4) und es kam 3-mal so häufig zu Besuchen in Notfallambulanzen (IRR 3,0; 2,8 bis 3,2) oder zu psychiatrischen Kranken­haus­auf­enthalten (IRR 3,0; 2,8 bis 3,1). Die Zahl der absichtlichen Selbstverletzungen verfünffachte sich (IRR 4,7; 3,8 bis 5,7).

Nicht weniger als 25 von 261 Todesfällen (9,6 %), zu denen es nach den Operation kam, waren auf Suizide zurückzuführen. Morga rät Chirurgen dringend, die Patienten nicht ohne vorherige psychiatrische Untersuchung zu operieren. Im Erkrankungsfall müssten die Patienten zunächst psychiatrisch betreut werden. Aber auch in der Zeit nach der Operation würden viele Patienten eine psychologische Unterstützung benötigen. 

Netzwerke für schnellere Psychotherapie

Die Bundesregierung will für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen eine Verbesserung der Situation erreichen. Für dieses Ziel sollen alle Berufsgruppen, die an der Versorgung beteiligt sind, enger zusammenarbeiten: Psychotherapeuten, Psychiater und Hausärzte sowie weitere Therapeuten und Pfleger.

Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) will dazu diese Woche einen Änderungsantrag zum Gesetzentwurf zur Reform der Psychotherapeutenausbildung in den Bundestag einbringen. Konkret heißt es: „Der Gemeinsame Bundesausschuss kann Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.“

Dem Antrag zufolge, der der „Ärzte Zeitung“ vorliegt, sollen außerdem erforderliche probatorische Sitzungen künftig nach einer Krankenhausbehandlung und wenn sich eine ambulante Therapie anschließen soll, bereits in den Räumen des Krankenhauses gestartet werden können – und dennoch ambulant honoriert werden.

Um ambulante Psychotherapien in Form von Gruppentherapie, die derzeit nur in geringem Umfang durchgeführt werden, zu fördern, soll zudem das Gutachterverfahren für Gruppentherapien aufgehoben werden.

Der GBA soll Einzelheiten in einer Richtlinie bis Ende 2020 festlegen.

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Verbände monieren Vorzug der Kurzzeit-Psychotherapie

Änderungsanträge zur Reform der Psychotherapeutenausbildung sorgen für massiven Unmut bei Fachverbänden. So sei die Bevorzugung der Kurzzeittherapie „ethisch nicht vertretbar“, schreiben sie.

Kurzfristig noch in die Reform der Psychotherapeutenausbildung gedrückte Änderungen sorgen für Unmut bei den psychoanalytischen Fachverbänden. Es sei „ethisch nicht vertretbar“, dass die Koalition plane, dass Kurzzeittherapien gegenüber aufwändigeren Behandlungen bevorzugt werden sollen, heißt es in einer am Montagabend verbreiteten gemeinsamen Pressemitteilung verschiedener Fachverbände*. Das Gesetz soll bereits am Donnerstag abschließend im Bundestag beraten und beschlossen werden.

Die Kritik der Verbände entzündet sich an zwei der am 18. September beschlossenen Änderungsanträge, die der „Ärzte Zeitung“ vorliegen. So sollen die Manteltarifpartner im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) binnen drei Monaten nach Inkrafttreten des Gesetzes einen Zuschlag von 15 Prozent auf psychotherapeutische Leistungen vereinbaren, die im ersten Therapieblock einer Kurzzeittherapie erbracht werden.

Ausdrücklich begründen die Koalitionäre dies als Anreiz, Psychotherapeuten mit einer Mindestsprechstundenzeit von 25 Wochenstunden einen Anreiz zu geben, anstelle von Langzeittherapien mehr Patienten zu behandeln, die einer neuen Kurzzeittherapie bedürfen.

Der Anreiz, in kurzer Zeit mehr Patienten zu behandeln, widerspreche den Intentionen, die Versorgung von Patienten mit chronifizierten psychischen Erkrankungen zu verbessern, die in der Regel länger behandelt werden müssten, monieren die Verbände. Die Versorgung müsse den Patienten vielmehr „indikationsbezogen zur Verfügung stehen und dürfe nicht durch weitere Kommerzialisierung aufs Spiel gesetzt werden“, heißt es in der Mitteilung.

Steine des Anstoßes sind auch die Ansätze der Koalition, die Gruppentherapie zu fördern und dafür das Gutachterverfahren abzuschaffen. Zuvor soll der Gemeinsame Bundesausschuss bis 31. Dezember 2020 einrichtungsübergreifende und sektorspezifische Qualitätssicherungsverfahren für die ambulante psychotherapeutische Versorgung entwickeln. Die Gutachterverfahren werden seit vielen Jahren kontrovers diskutiert.

Nach einem Wegfall der Gutachterverfahren würden Langzeittherapien künftig einer für die Patienten unklaren und für sie nicht nachvollziehbaren Qualitätsprüfung unterliegen, bemerken dazu die Verbände. Zudem unterlaufe der Gesetzgeber damit die Regelungskompetenz der Gemeinsamen Selbstverwaltung.

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Nach 20 Jahren eine „fast normale Fachgruppe in der KV“

Bei einer Jubiläumsfeier anlässlich von 20 Jahren Psychotherapeutengesetz überwogen die Dur-Töne: Der direkte Zugang der Patienten zu Therapeuten ist ein Fortschritt. Doch lange Wartezeiten wegen fehlender Sitze treiben den Berufsverband weiterhin um.

Die psychologischen Psychotherapeuten sind im KV-System angekommen. 20 Jahre nach Inkrafttreten des Psychotherapeuten-Gesetzes wissen sie die Vorteile der Integration in die Körperschaft und in das System der gesetzlichen Krankenversicherung zu schätzen. Gleichzeitig stoßen die Psychotherapeuten wie ihre ärztlichen Kollegen schmerzhaft an die Grenzen des Systems.

Viele Ärzte hätten sich zunächst mit der Aufnahme der Berufsgruppe in die KV schwergetan, sagte der Vorsitzende der KV Westfalen-Lippe (KVWL), Dr. Gerhard Nordmann, anlässlich der Jubiläumsfeier „20 Jahre Psychotherapeutengesetz“ in Dortmund. „Das ist heute kein Thema mehr“, betonte er.

Durch das Gesetz habe sich die Versorgung verbessert: Der Zugang sei für die Patienten einfacher geworden, gleichzeitig sei die Qualität der psychotherapeutischen Versorgung vereinheitlicht und angehoben worden. Die Nachfrage der Patienten nach psychotherapeutischen Leistungen sei ungebrochen, ebenso wie der Drang der Therapeuten, die ins System wollen.

Anders als die Ärzte hätten die Psychotherapeuten keine Nachwuchsprobleme, betonte der KVWL-Chef. „Wenn ein Sitz frei wird, haben wir meist ein Dutzend Bewerber.“

800 Therapeuten gaben halben Sitz ab

Die Zahl der zugelassenen Therapeuten hat sich in Westfalen-Lippe von 981 auf heute 2520 erhöht. Von ihnen sind 1839 Vollzeit tätig. Da sie in der Einzelpraxis den vollen Versorgungsauftrag von 46.000 Minuten (780 Stunden) pro Quartal nicht erfüllen konnten, haben rund 800 Therapeuten einen halben Sitz abgegeben.

Die Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung (DPtV) habe für diese Maßnahme geworben, sagte die Bundesvorsitzende Barbara Lubisch. „Das ist der Versorgung zugutegekommen.“ Das den Patienten zur Verfügung stehende Leistungsangebot habe sich vergrößert.

Den direkten Zugang der Patienten zu Psychotherapeuten bezeichnete Lubisch als enormen Fortschritt. „Das hat dazu beigetragen, dass die Nachfrage gestiegen ist und psychische Krankheiten ein Stück Normalisierung erfahren haben.“ Das Dilemma der Psychotherapeuten sei, dass sie der Nachfrage der Patienten nicht im ausreichenden Maß nachkommen können.

Bedarfsplanung – eine Dauerbaustelle

Die Versorgung leide nach wie vor unter der Hypothek, dass für die erstmalige Bedarfsplanung nicht alle Psychotherapeuten mitgezählt wurden, sondern nur diejenigen, die nach dem Delegationsverfahren tätig gewesen waren und sofort eine Kassenzulassung erhalten hatten. Die Bedarfsplanung sei eine „Dauerbaustelle“, sagte Lubisch. Denn obwohl im Jahr 2018 ein unabhängiges Gutachten die Notwendigkeit von 2400 zusätzlichen Plätzen für psychologische und ärztliche sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten belegt habe, habe der Gemeinsame Bundesausschuss nur 776 Sitze beschlossen. „Wir können damit nicht zufrieden sein.“ Lange Wartezeiten seien unvermeidbar.

Das Grundproblem sei die Vorgabe der Kassen, dass die Integration der Psychotherapeuten kostenneutral erfolgen musste, erläuterte Manfred Radau, Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses Psychotherapie bei der KVWL und stellvertretender Vorsitzender der DPtV in Westfalen-Lippe. „Der Behandlungsbedarf ist nie empirisch ermittelt worden.“ Die Zahl der Sitze hinke dem steigenden Bedarf immer weiter hinterher. „Unsere Forderung: Stellt ausreichend Therapieplätze zur Verfügung, schafft neue Psychotherapeuten-Sitze.“

Honorarschere im Vergleich zu Ärzten geht auf

Radau begrüßte, dass es der KVWL im Sauerland gelungen sei, die Bedarfsplanung sehr kleinräumig auszulegen. Auf diesem Weg hätten Sitze in besonders unterversorgten Regionen besetzt werden können. „Eine kleinräumige Verteilungsplanung wünschen wir uns auch bei der Ausschreibung neuer Versorgungsaufträge in Westfalen-Lippe.“

Ein Thema, das Radau besonders zu schaffen macht, ist das Honorar. Bis heute komme es „zu teilweise existenzbedrohenden und dramatischen Mängeln in der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen“ durch die Kassen. Auch 20 Jahre nach der Integration in die KVen seien die psychologischen Psychotherapeuten die mit Abstand am schlechtesten vergütete Fachgruppe.

„Die Schere zu den Ärzten klafft immer ein bisschen weiter auseinander“, beklagte Radau. Die Situation wäre sogar noch schlechter, wenn die Psychotherapeuten nicht gelernt hätten, gegen jeden Honorarbescheid Widerspruch einzulegen.

Als weitere Baustellen nannte die DPtV-Vorsitzende Lubisch die Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinie und die Reform der Aus- und Weiterbildung. „Wir sind auf dem besten Weg, eine ganz normale Fachgruppe in der KV zu sein mit bestimmten Schwierigkeiten wie jede Fachgruppe.“

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Home-Office belastet die Psyche

Viele Arbeitnehmer würden lieber von Zuhause aus arbeiten als jeden Tag zur Arbeit pendeln zu müssen. Doch nun zeigt eine WIdO-Umfrage: Die Heimarbeit wirkt sich negativ auf das seelische Wohlbefinden aus.

Arbeiten im Home-Office beeinträchtigt das seelische Wohlbefinden stärker als der regelmäßige Gang ins Büro. Das offenbart eine Umfrage des Wissenschaftlichen Instituts des AOK-Bundesverbands (WIdO), wie aus dem am Dienstag veröffentlichten Fehlzeitenreport 2019 hervorgeht.

Demnach berichteten fast drei von vier Tele-Arbeitern von Erschöpfungszuständen in den vier Wochen vor der Befragung. Auf Arbeit in den Firmen selbst klagten lediglich zwei Drittel der Arbeitnehmer über Erschöpfung.

Auch Lustlosigkeit, Selbstzweifel und Schlafstörungen ereilen die Menschen im Home-Office der Umfrage zufolge häufiger als die Kollegen in der Firma selbst. Ähnlich fiel das Verhältnis bei den Antworten „Wut und Verärgerung“ sowie „Nervosität und Reizbarkeit“ aus (siehe nachfolgende Grafik).

Heimarbeiter seltener krankgeschrieben

Trotz der offenbar höheren psychischen Belastungen seien die Heimarbeiter seltener krankgeschrieben, als die vor Ort arbeitenden Kollegen berichtete Helmut Schröder, stellvertretender Geschäftsführer des WIdO und Mitherausgeber des bei SpringerNature erschienen Reports. Hier ständen 7,7 Fehltage im Jahr 11,9 Tagen gegenüber.

Präsentismus ist demnach bei beiden Gruppen vertreten. Jeweils ein Viertel berichtete davon, entgegen ärztlichen Rats krank gearbeitet zu haben. Bei den Arbeitnehmern im Home Office sei davon auszugehen, dass sie wegen Krankheit liegen gebliebene Arbeit an Wochenenden aufarbeiteten, was Beschäftigte mit festen Arbeitszeiten so nicht könnten, hieß es.

„Das ist nicht gesund“, sagte Schröder. Klassische Erholungszeiten fielen somit für die Tele-Arbeiter hinten runter. Das sei weder für den Beschäftigten selbst noch für sein Unternehmen und die Krankenkasse gut.

Der Rat des AOK-Instituts lautet daher, Betriebliches Gesundheitsmanagement für die Mitarbeiter im Home-Office nutzbar zu machen. Hilfreich sei auch der regelmäßige Austausch der Führungskräfte mit den mobil arbeitenden Beschäftigten. Laut Report haben nur noch 56 Prozent der Beschäftigten einen fest zugewiesenen Arbeitsplatz. Knapp 40 Prozent arbeiten flexibel oder völlig mobil.

Online-­Interventionen nicht ohne ärztliche oder psychotherapeutische Diagnose

Internetgestützte und mobilbasierte Interventionen (IMI) können die psycho­the­rapeutische Versorgung sinnvoll ergänzen – Ersatz für einen Psychotherapeuten oder Psychiater sind sie hingegen nicht. Das war das Fazit des „Zukunftsforums“, zu dem der Verband der Ersatzkassen (vdek) gestern Abend Experten aus der Medizin, der Psychothe­ra­pie, der Politik und der Selbstverwaltung eingeladen hatte.

„Schafft die Digitalisierung die Psychotherapeuten ab?“, lautete der provokante Titel der Veranstaltung. Deprexis, Novego, IfightDepression, TK-Depressionscoach oder Moodgym sind einige be­kannte IMI, die Versicherten mit psychischen Problemen, zum Teil von den Kranken­kass­en, angeboten werden.

„Die Programme sind gut evaluiert und haben durchaus positive Effekte für die Nutzer“, betonte Iris Hauth, die bei Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psy­cho­somatik und Nervenheilkunde (DGPPN) der „Taskforce E-Mental-Health“ angehört. Sie könnten zur Prävention, Frühintervention, hausarztbegleitend oder zu Nachsorge einge­setzt werden.

Hauth wies auf die Qualitätskriterien für IMI hin, die die DGPPN zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Psychologie erarbeitet hat. „Wichtig ist aber in jedem Fall eine vorherige Diagnose durch einen Arzt oder Psychotherapeuten, schließlich gibt es auch Komorbiditäten“, erläuterte sie. Zudem könne beispielsweise auch eine Schilddrüsen­unter­funktion die Ursache für eine Depression sein.

Krankenkassen sollten nicht über Behandlung entscheiden

Der Vorstellung der vdek-Vorstandvorsitzenden, Ulrike Elsner, dass die Krankenkassen künf­tig „mehr in die Versorgung gehen“, erteilte Hauth, auch ärztliche Direktorin der Kli­nik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Alexianer in Berlin-Weissen­see, eine eindeutige Absage: „Wenn Sachbearbeiter über die Behandlung entscheiden, können hochgefährliche Situationen entstehen.“

Darüber hinaus baue es auf psychisch kranke Patienten „einen Riesendruck“ auf, wenn diese beispielsweise nach drei Wochen Arbeitsunfähigkeit, von einem Kassenmitarbeiter angerufen würden und eine Online-Intervention angeboten bekommen.

Elsner erwiderte, dass die Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz sehr lang seien, trotz Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde. IMI’s könnten deshalb „in be­stimmten Fällen, zum Beispiel bei einer leichten Depression, eine face-to-face-Behand­lung ersetzen“, so die vdek-Vorstandsvorsitzende.

Ein solch niedrigschwelliges Angebot habe gleichzeitig den positiven Effekt, dass mehr Therapieplätze für Patienten mit schweren psychischen Störungen zur Verfügung stehen. „Daher ist es gut, dass digitale Gesundheitsanwendungen mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz künftig schneller in die Regelversorgung kommen sollen“, erklärte Elsner.

Nur gut im Rahmen einer Psychotherapie oder ärztlichen Behandlung

„Auch wir sehen die Krankenkassen nicht als Player in der Versorgung – Behandlung und Versicherung müssen getrennt sein“, erklärte Christina Tophoven, Geschäftsführerin der Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK).

Wichtig sei, dass nur IMI den Zugang in die Versorgung erlangen, die nachweislich wirk­sam und qualitätsgesichert seien. „Aber auch sehr gute Interventionen sind nur gut im Rahmen einer Psychotherapie oder ärztlichen Behandlung“, betonte sie.

Für die Anbieterseite stellte Mario Weiss, Vorstand der Firma GAIA, die deprexis entwi­ckelt hat, klar: „Ein Therapieprogramm braucht keinen Arzt oder Psychotherapeuten, um wirksam zu sein – aber ein Patient braucht einen Arzt oder Therapeuten.“

Diese sollten künftig auf eine IMI zugreifen und sie verordnen, wie ein Arzneimittel. Ärzte und Therapeuten könnten dadurch „ihre eigene Wirksamkeit verdoppeln“, sagte Weiss. „Das ist eine Riesenchance, die auch honorarpolitisch genutzt werden kann.“ Die Beden­ken, die gerade viele Psychotherapeuten gegen IMI haben, verstehe er nicht.

Durch das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG), das Ende September im Bundestag disku­tiert werden soll, sollen Ärzte und Psychotherapeuten ihren Patienten künftig digitale Ge­sundheitsanwendungen – für alle medizinischen Fachbereiche – zulasten der gesetz­lichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) verordnen können.

Der Gesetzgeber plant, die Anwendung vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als Medizinprodukte der Klassen I und II a prüfen zu lassen und in ein spezielles Verzeichnis aufzunehmen.

Wir können nicht noch zehn Jahre warten.Gottfried Ludewig

Der Abteilungsleiter Digitalisierung im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, Gottfried Lude­wig, verteidigte das DVG bei der Diskussion: „Die Digitalisierung ist nicht aufzuhalten. Wir können nicht noch zehn Jahre warten, sondern müssen Schritte nach vorne gehen, auch wenn sie mit einem Risiko verbunden sind.“ Wichtig sei der regulierte Zugang zu den IMI, und die Prüfung der Anwendungen als Medizinprodukt. Beides werde mit dem Gesetz geregelt.

„Immens wichtig ist auch, dass die Daten der Patienten, die die digitalen Anwendungen nutzen, unter unserer Kontrolle bleiben“, betonte Ludewig. „Wenn wir uns nicht darum kümmern, dann machen das die großen amerikanischen Internetkonzerne“, gab er zu Be­denken.

Mehr Vertrauen in den G-BA

Die vdek-Vorstandvorsitzende Elsner sieht den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) als das „geeignetere Gremium“ für das vorgesehene Bewertungsverfahren der Internet- und mobilbasierten Interventionen. „Das BfArM ist zwar in der Lage dies zu tun, aber ich ver­traue der gemeinsamen Selbstverwaltung mehr“, betonte sie. Im Vordergrund stehe schließlich der Patientenschutz, deshalb sei auch eine Nutzenbewertung erforderlich.

Zuletzt hatte der Gesundheitsausschuss des Bundesrates gefordert, dass Gesundheitsan­wendungen nicht am G-BA vorbei in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen werden sollten.

„Der Markt ist bunt. Deshalb ist es sehr wichtig, dass Ärzte und Psychotherapeuten er­kennen können, welche IMI nachweislich wirksam und qualitätsgesichert sind und auch die Patientendaten schützen“, sagte BPtK-Geschäftsführerin Tophoven. Sie müssten sich vor allem auf ein solches Verzeichnis verlassen können und die Bewertungskriterien müssten transparent sein – „egal ob es vom BfArM oder vom G-BA erarbeitet wird“, erklärte sie.

Labortest erkennt posttraumatische Belastungsstörung

Ein Test aus 27 Laborwerten und der Herzfrequenz hat in einer Studie in Molecular Psychiatry (2019; doi: 10.1038/s41380-019-0496-z) die Diagnose einer post­traumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit einer Genauigkeit von 77 % gestellt. Es wäre der erste Biomarker-Test für eine psychiatrische Erkrankung.

Die PTBS ist Folge von traumatischen Erlebnissen, die in der Regel mit einer starken kör­perlichen Stressreaktion verbunden waren. Auch die unkontrollierbaren Erinnerungen, die Vermeidungssymptome und die emotionalen Störungen, die die spätere PTBS kennzeich­nen, könnten zu körperlichen Reaktionen führen, die mit Labortests nachweisbar sein sollten.

Bislang war es allerdings nicht gelungen, einen Test zu entwickeln, mit dem Patienten mit PTBS von anderen Menschen unterschieden werden könnten. Ein Team um Frank Doyle von der John A. Paulson School of Engineering and Applied Sciences in Boston hat sich deshalb zu einen „Rundumschlag“ entschieden.

Bei 83 Menschen, die im Krieg im Irak oder Afghanistan eine PTBS erlitten hatten, und in einer Kontrollgruppe von 82 Soldaten ohne traumatische Erlebnisse wurden alle verfüg­ba­ren Labortests durchgeführt. Darunter waren auch Genanalysen sowie zahlreiche Be­standsaufnahmen von Methylom, Proteom, Metabolom, Immunsystem sowie Marker der Zellalterung und des endokrinen Systems, microRNA, Zytokine und vieles mehr.

Bei 343 Markern wurden Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gefunden, von de­nen 27 und die Bestimmung der Herzfrequenz für die zweite Phase der Studie ausge­wählt wurden. Dieses Mal wurden 26 PTBS-Patienten und 26 Kontrollen ausgewählt. Der Test erzielte in einer ROC-Analyse einen AUC-Wert von 0,80, was ein passables Ergebnis ist (1,0 wäre die sichere Diagnose, 0,50 ein Zufallsbefund gewesen). Die Genauigkeit betrug 81 %, die Sensitivität 85 % und die Spezifität 77 %.

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Interessant ist ein Blick auf die einzelnen Biomarker. Einige, wie ein Anstieg der Herz­frequenz oder eine verminderte Konzentration von Gerinnungsfaktoren, waren laut Doyle bereits in früheren Studien mit der PTBS in Verbindung gebracht worden.

Andere Marker wie Thrombozytenvolumen, Insulinresistenz sowie Veränderungen im SHANK2-Gen und in der PDE9A-Expression waren auch bei Patienten mit Major Depressi­on oder Angstzuständen erhöht (ohne allerdings eine Diagnose zu ermöglichen).

Einige miRNA, kurze RNA-Moleküle, die die Ablesung von Genen in den Zellen beeinfluss­en, waren in früheren Untersuchungen mit Erkrankungen von Herz (miR133-3p) und Le­ber (miR-192) oder einem metabolischen Syndrom (miR-192-5p) in Verbindung gebracht worden. Dies deutet darauf hin, dass das PTBS auch außerhalb des Gehirns Schäden ver­ursacht. 

Neue S2k-Leitlinie zu Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen

Eine in weitem Umfang überarbeitete Leitlinie der Stufe S2k „Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“ hat die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) vorgestellt. Tanja Schlereth aus Wiesbaden hat die Arbeit an der Leitlinie federführend betreut.

Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems. Die Patienten beschreiben häufig brennende Schmerzen in Ruhe, einschießende Schmerzattacken und sogenannte evozierte Schmerzen (Hyperalge­sie oder Allodynie).

Die Therapie neuropathischer Schmerzen unterscheidet sich von der Behandlung anderer chronischer Schmerzen, bei denen das somatosensorische Nervensystem nicht geschädigt ist – eine genaue Diagnostik des Schmerztyps ist daher laut Schlereth unverzichtbar.

Die Therapie sollte die Möglichkeiten einer kurativen oder kausalen Therapie ausschöp­fen, zum Beispiel eine Neurolyse bei Engpasssyndromen oder eine optimale Diabetesein­stell­­ung bei diabetischer Neuropathie.

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„Eine Herausforderung stellt nach wie vor die Herbeiführung einer ausreichenden medi­ka­mentösen Schmerzlinderung dar“, so Schlereth. Ein Problem sei, dass eine herkömmli­che Schmerzmedikation bei neuropathischen Schmerzen nicht ausreichend anschlage. „Umso wichtiger ist die leitliniengerechte Therapie, um den Patienten, die einen extrem hohen Leidensdruck haben, zu einer bestmöglichen Linderung zu verhelfen“, so die Leit­linienkoordinatorin. 

Die Leitlinie geht auch auf den Einsatz von Cannabinoiden ein, die seit 2017 auf Antrag bei den Krankenkassen erstattungsfähig sind und mittels Betäubungsmittelrezept verord­net werden können.

„Es handelt sich weiterhin um einen Off-Label Use, da keine dieser Substanzen in der Indikation Schmerz zugelassen ist“, so die Autoren. Die Empfehlung der Leitliniengruppe lautet, Cannabinoide zur Therapie neuropathischer Schmerzen nur dann einzusetzen, wenn anderer Schmerztherapien ausgeschöpft wurden, da ihre Wirksamkeit bei hoher Neben­­wirkungsrate als eher gering einzustufen sei. Die neue Leitlinie ist bis zum April 2024 gültig. 

Umfeld bei Signal von Suizidgefährdungen oft hilflos

Trotz Suizidankündigungen greift das Umfeld in vielen Fällen nicht rechtzeitig ein. Zu diesem Ergebnis kommt eine kürzlich veröffentlichte Ana­lyse des Bezirkskrankenhauses Kempten. Ärzte und Wissenschaftler hatten dafür mehr als 600 Akten über Suizide in der Allgäuer Region ausgewertet. Bei knapp der Hälfte der untersuchten Fälle gab es zuvor Hinweise auf einen Suizid.

„Aus den Akten kann man oft direkt, aber meist eher zwischen den Zeilen eine Hilflosig­keit des Umfeldes herauslesen“, heißt es in der Untersuchung, in der Suizidfälle von 2001 bis 2009 analysiert wurden. „Die Angehörigen, Freunde, Kollegen etc. wussten einfach nicht, wie sie damit umgehen sollten oder wo sie sich professionelle Hilfe holen konnten.“

Es gelte, präventive Hilfsmaßnahmen zu erforschen. „Wir müssen suizidgefährdete Men­schen besser verstehen“, sagte Peter Brieger, der als ehemaliger ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses Kempten die Analyse veranlasste. Somatische Erkrankungen waren der Allgäuer Untersuchung zufolge mit 26 Prozent Hauptgrund von Suiziden. Depressio­nen kamen mit 23 Prozent auf Platz zwei. In 15 Prozent der Fälle waren Partnerschafts­prob­leme das Motiv.

In keinem Bundesland ist die absolute Zahl der Suizide so hoch wie in Bayern. Nach An­gaben des Statistischen Bundesamtes in Wiesbaden nahmen sich im Jahr 2017 insgesamt 1.597 Menschen im Freistaat das Leben – das sind noch 85 mehr als im bevölkerungs­reichsten Bundesland Nordrhein-Westfalen. Bundesweit lag die Zahl der Suizide 2017 bei 9.241. In Deutschland sterben in jedem Jahr mehr Menschen durch Suizid als durch Ver­kehrsunfälle, Gewalttaten und illegale Drogen zusammen.

Sowohl in Bayern als auch im ganzen Land ist ein Großteil der Opfer männlich. 1.226 Männern, die sich 2017 in Bayern umbrachten, stehen 371 Frauen gegenüber. Die höchs­te Risikogruppe waren dabei die 50- bis 55-Jährigen. In dieser Altersklasse gab es 188 Suizide – 48 Frauen und 140 Männer. Die Suizidrate sei im Durchschnitt im Alpenraum höher, sagte Brieger.

Tradition, unterschiedliche Kohäsion der Gesellschaft und weniger Psychotherapeuten könnten ebenso eine Rolle spielen wie ein „schroffer Lebensalltag“. Eine genaue Erklä­rung haben aber auch Fachleute nicht. Letztlich seien die Gründe für einen Suizid ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Faktoren, sagte Brieger. Sich rein auf regionale Ausreißer zu fokussieren, sei nicht zielführend.

Die Zahlen sind allerdings rückläufig. 2016 gab es noch 1.738 Suizide, 2015 rund 1.800. In den vergangenen 40 Jahren habe sich die Suizidrate trotz wachsender Bevölkerung mehr als halbiert, sagte Brieger. „Grund dafür sind bessere Versorgung, bessere Aufklä­rung, bessere Hilfen, Entstigmatisierung von psychischen Krankheiten, bessere Krisen­kon­zepte.“ Ein Beispiel ist der psychiatrische Krisendienst in Bayern: Unter einer Hotline können Betroffene in seelischen Krisen eine Soforthilfe und qualifizierte Beratung erhalten.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Ner­ven­heilkunde (DGPPN) mahnte heute an, dass der Prävention der Selbsttötung größere Beachtung in der Gesundheitspolitik eingeräumt werden. Unter jungen Erwachsenen gelte die Selbsttötung sogar als zweithäufigste Todesursache.

Die hohe Rate jährlicher Todesfälle durch Suizid, die in Deutschland mit rund 9.000 Men­schen der Einwohnerzahl einer Kleinstadt gleichkomme, mache es notwendig, mehr Sen­si­bilität für das Thema zu entwickeln und über geeignete Maßnahmen der Prävention auf­zuklären. Dazu seien Gesellschaft und Politik aufgefordert, so die DGPPN.