Depressionen: Wie Ketamin im Gehirn wirkt

Die erstaunliche antidepressive Wirkung des Anästhetikums Ketamin, dessen Enantiomer Esketamin kürzlich in dieser Indikation in den USA zugelassen wurde, könnte auf der Wiederherstellung von Synapsen im medialen präfrontalen Cortex beruhen, dem Entscheidungszentrum des Gehirns. Dies legen tierexperimentelle Studien in Science (2019: 364: eaat8078) nahe.

Ein wichtiger Auslöser von Depressionen ist chronischer Stress. Dieser kann im Tierver­such durch die Gabe des Stresshormons Cortison im Trinkwasser ausgelöst werden – wie auch Depressionen zu den Nebenwirkungen einer Steroidtherapie gehören. Eine weitere Methode, Depressionen bei Mäusen zu erzeugen, besteht darin, die Tiere über mehrere Tage in einem kleinen Käfig von anderen Tieren zu isolieren.

Die Folgen lassen sich bei den Mäusen mit neuen Untersuchungsmethoden „live“ im Ge­hirn beobachten. Danach entstehen Depressionen im medialen präfrontalen Cortex. Dort kommt es nach der Steroidgabe zu einem Rückgang in der Zahl der Dornenfortsätze („Spines“) an den Dendriten der Nervenzellen. Auf vielen Spines befinden sich Synapsen, über die Nervenzellen mit einander verknüpft sind. Die Folge von Stress ist deshalb eine verminderte Konnektivität im Stirnhirn.

Die Experimente, die ein Team um Conor Liston vom Weill Cornell Medical College in New York City durchgeführt hat, zeigen nun, dass es nach einmaliger Gabe von Ketamin zur Erneuerung alter Spines und zur Bildung zusätzlicher Spines kommt, die die Konnek­tivität im medialen präfrontalen Cortex wieder herstellen. Das Auftreten der neuen Spi­nes korrelierte mit der langdauernden Wirkung von Ketamin, die auch in klinischen Stu­dien nach Gabe von Esketamin beobachtet wurde. In einem Experiment, in dem die Neu­bildung von Spines verhindert wurde, blieb die antidepressive Wirkung von Ketamin bei den Mäusen aus.

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Die Befunde liefern damit eine mögliche Erklärung für die anhaltende Wirkung von Keta­min. Die Bildung neuer Spines war allerdings erst nach 12 bis 24 Stunden nachweisbar. Die Wirkung von Ketamin setzt früher ein, weshalb sie andere Ursachen haben muss. Die Forscher konnten in einem weiteren Experiment nachweisen, dass es schon drei bis sechs Stunden nach der Behandlung im medialen präfrontalen Cortex zu einem Anstieg der funktionalen Konnektivität kommt, die bei den Tieren mit der Abnahme von depressiven Verhaltensweisen korrelierte.

Die Neubildung von Spines nach der Gabe von Ketamin war bei den Versuchstieren nicht von Dauer. Dies entspricht der Erfahrung mit der Ketamintherapie, die Depressionen zwar über längere Zeit lindern, aber nicht ausheilen kann.

Interessant ist, dass die Entdeckung neuer Medikamente häufig die Vorstellungen von der Pathogenese einer Erkrankung verändern. Nach der Entdeckung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die die Konzentration von Serotonin erhöhen, wurde die Ursa­che der Depression in einer gestörten Freisetzung dieses Neurotransmitters vermutet. Mit der Entdeckung der Ketamin-Wirkung verschieben sich die Erklärungsversuche für die Depression auf die Ebene der Spines an den Dendriten der Nervenzellen. 

Neue Psychotherapie für Jugendliche mit Gewalterfahrungen: Studie belegt Wirksamkeit

Ein Forscherteam der Katholischen Universität Eichstätt-Ingolstadt (KU) hat nachgewiesen, dass eine neue Form der Psychotherapie für Jugendliche mit Gewalterfahrungen geeignet ist, um die psychische Belastung dieser Patientinnen und Patienten effektiv zu reduzieren. Unter der Leitung von Prof. Dr. Rita Rosner (Inhaberin des Lehrstuhls für Klinische und Biologische Psychologie) wurde die Wirksamkeit über vier Jahre hinweg in einer bundesweiten Studie überprüft, die das Bundesforschungsministerium förderte.
Die ersten Ergebnisse wurden nun in „JAMA Psychiatry“, einer Zeitschrift der „American Medical Association“, veröffentlicht. Diese zählt weltweit zu den renommiertesten psychiatrischen Fachzeitschriften.

Sexueller und körperlicher Missbrauch an Kindern und Jugendlichen sind leider ein weit verbreitetes Phänomen – etwa 4 bis 16 % der Kinder erleben in westlichen Ländern körperliche Misshandlungen, bei sexuellem Missbrauch liegen diese Zahlen zwischen 5 und 10 %. „Die Auswirkungen dieser negativen Kindheitserlebnisse sind alarmierend – neben Einschränkungen in vielen Lebensbereichen haben Betroffene auch ein erhöhtes Risiko an einer psychischen Störung zu erkranken, insbesondere an der sogenannten Posttraumatischen Belastungsstörung. Diese psychische Erkrankung führt zu Einschränkungen in vielen Lebensbereichen“, erklärt Professorin Rosner. Traumatisierte Menschen zeigen Symptome wie wiederkehrende Erinnerungen, Ängste, Schlafstörungen oder Reizbarkeit. Häufig werden Dinge und Situationen vermieden, die an das belastende Ereignis erinnern. Das alles kann zu einer deutlichen Beeinträchtigung im Alltag führen. Eine frühe Behandlung kann jedoch helfen, Langzeitfolgen zu verhindern.

Bisher gab es nur für Kinder oder Erwachsene überprüfte Behandlungsverfahren – für die Altersgruppe dazwischen, Jugendliche und junge Erwachsene, existierten nur wenige Therapieansätze, deren Wirksamkeit in Studien bestätigt wurde. Das Team um Professorin Rosner, hat in den letzten Jahren daran gearbeitet, diese Lücke zu schließen. In einer großen Studie mit Behandlungsstandorten in Berlin, Frankfurt und Ingolstadt wurde eine speziell an die Bedürfnisse von Jugendlichen angepasste Therapie überprüft. Die Behandlung beruht auf einem Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie, die von der Amerikanerin Patricia Resick entwickelt wurde. Für Erwachsene hat sich diese Therapieform bereits als sehr erfolgreich herausgestellt. Mit 30 bis 36 Sitzungen verteilt über ein halbes Jahr handelt es sich um eine vergleichsweise kurze Psychotherapie.

In der Studie erhielten die Patientinnen und Patienten zufällig entweder die neue Psychotherapie oder wurden einer Kontrollgruppe zugewiesen, wo sie in die aktuell übliche Versorgung in Deutschland vermittelt wurden – für rund die Hälfte der Kontrollgruppe bedeutete dies zunächst das Warten auf einen Platz für eine herkömmliche Therapie. Der Kontrollgruppe wurde aber nach Abschluss der Studie die Möglichkeit gegeben, ebenfalls mit der neuen Therapie behandelt zu werden. Nach Ende der Therapie bzw. Wartezeit wurden die beiden Gruppen hinsichtlich ihrer psychischen Belastung verglichen. Es zeigte sich, dass die Gruppe, die die neue Therapie bekam, nach Behandlungsende deutlich weniger Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung aufwies als die Kontrollgruppe. Aber auch andere psychische Erkrankungen, wie depressive Symptome oder Anzeichen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, gingen bei der behandelten Gruppe stärker zurück. Auch drei Monate nach Therapieende konnten diese Unterschiede beobachtet werden.

Die erfolgreiche Überprüfung der neuen Therapieform stellt einen wichtigen Schritt in der Verbesserung der Behandlungssituation von traumatisierten Jugendlichen dar. „Unsere Ergebnisse zeigen eindrücklich, wie sehr das psychische Befinden von Jugendlichen nach Gewalterfahrungen mit einer relativ kurzen Therapie verbessert werden kann“, so Studienleiterin Prof. Dr. Rita Rosner. „Zukünftige Studien sollten nun untersuchen, wie diese vielversprechende Therapie Einzug in den Alltag von Psychotherapeutenpraxen finden kann“.

wissenschaftliche Ansprechpartner:
Für Fragen zur Studie steht Ihnen Eline Rimane (eline.rimane@ku.de; Psychotherapeutische Hochschulambulanz der KU) zur Verfügung.

Originalpublikation:
Rosner R, Rimane E, Frick U, et al. Effect of developmentally adapted cognitive processing therapy for youth with symptoms of posttraumatic stress disorder after childhood sexual and physical abuse: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. Published online April 10, 2019. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.4349

Schön-Klinik Bad Arolsen: Bei Depression und Essstörungen steckt der Therapeut auch im Handy

Bad Arolsen. Psychotherapie am Computer, Online-Hilfe bei Depression oder Essstörung, geht das? – Die Psychotherapeuten der Schön-Klinik beantworten beide Fragen mit einem eindeutigen „In bestimmten Fällen, ja!“ und verweisen auf das von ihnen entwickelte System MindDoc.de

 „Online-Intervention in der psychotherapeutischen Versorgung“ lautete der Titel einer Fortbildungsveranstaltung in den Räumen der Klinik. Zehn interessierte Psychotherapeuten aus Nordhessen und dem angrenzenden Ost-Westfalen nutzten dabei die Gelegenheit, sich vom Psychotherapeuten Bernhard Backes und der Leitenden Psychologin der Klinik, Stephanie Brausewetter, in die nicht nur für medizinische Laien erstaunlichen technischen Neuerungen auf diesem Gebiet einführen zu lassen. 

Einige dieser online-basierten Therapie-Tools wurden von den Experten der Schön Klinik in Bad Arolsen im Rahmen eines von der EU-geförderten Forschungsprojektes entwickelten MindDoc-Systems einführen.

Minddoc gilt als erste vollwertige Psychotherapie, die über das Internet erfolgt. Das System ist nach den Richtlinien der Psychotherapeutenkammer zertifiziert und beachtet alle Aspekte der Datensicherheit. Die Server stehen in Deutschland und unterliegen deutschem Datenschutzrecht. Die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient erfolgt über eine End-to-End-Verschlüsselung mittels einer eigenen App. Skype oder gar Messengerdienste gelten als viel zu offen und unsicher.

Ganz ohne menschlichen Kontakt funktioniert aber auch diese Online-Therapie nicht: Patienten, die diese niedrigschwellige Therapie gegen ihre Depression, Angst- oder Essstörung nutzen wollen, müssen sich zunächst bei einem Psychotherapeuten, der mit der Schön-Klinik kooperiert einem zweimal 50-minütigem Diagnose-Gespräch unterziehen. Dabei werden die Symptome erfragt und die Therapiefähigkeit abgeklärt.

Wie kann der Therapeut Kontakt aufnehmen?

Danach können die Patienten ähnlich wie bei der klassischen ambulanten Therapie einmal oder mehrmals wöchentlich mit ihrem Therapeuten in der Schön-Klinik in Online-Kontakt treten. Das geht über ein besonderes Programm verschlüsselt von Computer zu Computer. Dabei sehen sich Therapeut und Patient auf dem Bildschirm und sprechen wie bei einem Praxisbesuch miteinander. Am Ende einer solchen Sitzung kann der Therapeut dem Patienten eine „Hausaufgabe“ mitgeben, genauso wie dies bei jeder Therapie üblich ist.

Die Fragebögen und Online-Tagebücher können am PC oder auf der Handy-App bearbeitet werden. So können Patienten auch unauffällig etwa im Bus oder im Zug ihre Aufgaben lösen ohne für jedermann sichtbar große Fragebögen auszufüllen.

Eventuell notwendige Krisengespräche lassen sich schneller und unkomplizierter vereinbaren und abwickeln. Allerdings kann ein Video-Gespräch immer nur vom Therapeuten begonnen werden. Der Patient aber, der etwa beieiner schweren Depression, das Bett nicht verlassen möchte. muss nicht das Haus verlassen und findet schnell einen kompetenten Ansprechpartner.

Wie können Apps bei der Behandlung von Essstörungen helfen?

In das Minddoc-System integriert ist die App „Recovery Record“ für die Behandlung von Esstörungen. Mit Hilfe dieser App können die Patienten zeitnah Buch führen über die Mahlzeiten, die sie aufgenommen haben, über die Gefühle, die sie dabei empfanden und viele Aspekte mehr.

Der Vorteil: Fast jeder Patient führt ohnehin ständig ein Smartphone mit sich. Deshalb gebe es keine Hürde, die überwunden werden muss. Kern von „Recovery Record“ ist ein Ernährungsprotokoll, das den behandelnden Medizinern genau aufzeigt, welche Fortschritte der Patient mit seinen Essstörungen macht. Automatisiert gibt die App positives, ermutigendes Feedback und formuliert Tipps, was als nächstes zu tun ist.

Bei der Behandlung von Angststörungen setzt die Schön-Klinik die neuste Generation von 3-D-Brillen ein, mit denen dem Gehirn ein „Virtual Reality“, also eine virtuelle Wirklichkeit vorgegaukelt wird. Diese Anwendungen, die an moderne Computerspiele erinnern, eignen sich dazu, Patienten mit einer Angst vor Menschenansammlungen oder einer Sprechhemmung vor Publikum ihrer individuellen Angstsituation auszusetzen. 

„Dr. Google“ kann erste Hinweise geben

Bernhard Backes: „Diese Programme simulieren einen Vortrag vor einem Publikum, das sich langweilt, gähnt oder provozierende Fragen stellt. Damit kann man die tollsten Sachen trainieren.“ Im Rahmen seines Vortrags stellte dertechnikbegeisterte Psychotherapeut auch eine Auswahl anderer Online-Angebote zur Psychotherapie vor. Einige dieser Angebote stammten von Krankenkassen und seien nicht zertifiziert: „Da weiß man nicht, wer die Daten sammelt und was damit geschieht.“ Andererseits seien die niedrigschwelligen Angebote zur Selbsteinschätzung auch eine gute Hilfe, seine eigene Behandlungsbedürftigkeit einzuschätzen. Der allgegenwärtige „Dr. Google“ habe durchaus seine Berechtigung wenn die dort gewonnenen Erkenntnisse dazu dienten, recht bald einen richtigen Mediziner aufzusuchen.

Als allgemein zugängliche Programme zur Selbsthilfe listete Backes Moodpath, Self-apy, Moodgym, iFightDepression, deprexis24 oder bei Essstörungen Jourvie auf. Manche Apps seien kostenlos, andere nur gegen Lizenzgebühr nutzbar. Gegen ein kritisches Ausprobieren spreche nichts, so der erfahrene Online-Therapeut.

Wenn denn diePrognose der Weltgesundheitsorganisation WHO stimme, wonach im Jahr 2030 Depressionen die größte Krankheitslast ausmachen, dann könnten gar nicht so viele Therapeuten ausgebildet werden wie nötig seien. Dann führe langfristig kein Weg an Online-Interventionen vorbei.

Viele Praxen gehen zu nachlässig mit Passwörtern um

Zwischen der optimistischen Selbsteinschätzung von Praxen und Krankenhäu­sern hinsichtlich ihrer IT-Sicherheit und der Realität besteht häufig eine große Kluft. Das lässt sich den Ergebnissen einer mehrstufigen Untersuchung zur IT-Sicherheit im Gesund­heitssektor im Auftrag des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) entnehmen, die der Verband heute in Berlin präsentierte. Schwachpunkte sind demnach vor allem elementare Sicherheitsversäumnisse wie die Verwendung schwacher Passwörter oder veralteter Software.

Nach einer bereits im Sommer 2018 durchgeführten Forsa-Umfrage im Auftrag des GDV waren 81 Prozent der teilnehmenden Ärzte der Meinung, ihre Computersysteme seien umfassend geschützt. Rund 44 Prozent der Praxen bewertete das Risiko, Opfer von Cyber­kriminalität zu werden, zwar als hoch, aber nur 17 Prozent der Ärzte sahen dieses Risiko auch für ihre Praxis.

„Das Bewusstsein ist da, dass Cyberangriffe jeden treffen können“, meinte Gert Baumeis­ter, Vorsitzender der Projektgruppe Cybersicherung im GDV. Die Einschätzung des eigenen Risikos sei in der Selbstwahrnehmung jedoch geringer ausgeprägt als in anderen Bran­chen. So halten etwa 56 Prozent der befragten Ärzte ihre Praxis für zu klein, um in den Fokus von Cyberkriminellen zu geraten – laut Baumeister ein Irrtum, da viele Angriffe ungezielt unternommen würden.

Zusätzlich zur Forsa-Umfrage hat der Verband einen mehrmonatigen IT-Sicherheitstest von November 2018 bis März 2019 mit dem Analysetool Cysmo beauftragt, in den die Mailserver von circa 1.200 willkürlich ausgewählte Praxen unterschiedlicher Größe und Fach­richtungen sowie 250 Kliniken und Apotheken einbezogen wurden. Mit dem automa­tisierten Tool lassen sich öffentlich einsehbare Informationen aus Sicht eines Angreifers erfassen und potenzielle Angriffspunkte ausmachen.

Das Testergebnis: Von den untersuchten Arztpraxen waren nur fünf (0,4 Prozent) bei den verwendeten Verschlüsselungsverfahren auf dem technischen Stand, den das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) empfiehlt. Die übrigen Praxen ließen eine Verschlüsselung des E-Mail-Verkehrs auch mit veralteten oder unsicheren Standards zu, sodass diese Mails potenziell auch von unbefugten Dritten gelesen werden könnten.  Zudem setzten nur fünf Prozent der Kliniken sichere Verschlüsselungstechnologie ein.

Größtes Risiko: Passwörter

Im dritten Schritt der Untersuchung hat der GDV die IT-Sicherheit von 25 niedergelasse­nen Ärzten von einem White-Hat-Hacker und IT-Sicherheitsexperten analysieren lassen. Michael Wiesner, Mitglied im Chaos Computer Club, testete dabei die technische und organisa­torische IT-Sicherheit von 25 freiwilligen Teilnehmern sowohl vor Ort in der Praxis als auch von außen mit Phishing-Mails und einem Penetrationstest.

Dabei zeigten sich erhebliche Defizite bei der organisatorischen Sicherheit. „Von außen sind die Praxen in der Regel gut abgesichert, doch bei Passörtern schludern fast alle Ärzte“, erklärte Wiesner.

Empfohlene Schutzmaßnahmen:

  • Sicherheitsupdates automatisch einspielen und Systeme aktuell halten
  • Mindestens einmal wöchentlich Sicherungskopien machen
  • Administratoren-Rechte nur an Administratoren vergeben
  • Über das Internet erreichbare oder mobile Systeme zusätzlich schützen
  • Manipulationen und unberechtigten Zugriff auf Sicherungskopien verhindern
  • Systeme mit Schutz vor Schadsoftware ausstatten und diesen automatisch aktualisieren lassen
  • Sicherungskopien physisch vom gesicherten System trennen
  • Mindestanforderungen für Passwörter verlangen und technisch erzwingen
  • Eigene Zugangskennung und individuelles Passwort für jeden Nutzer
  • Wiederherstellen der Daten aus der Sicherungskopie regelmäßig testen

So verwendeten neun von zehn Ärzten leicht zu erratende Passwörter. Am beliebtesten ist ihm zufolge das Passwort „praxis“, gefolgt vom Namen des jeweiligen behandelnden Arztes. Einige Praxen verzichteten sogar komplett auf einen Passwortschutz. Zudem konnte der Experte für Cybersicherheit in jeder zehnten Arztpraxis und bei 60 Prozent der Kliniken ohne besonderen Aufwand E-Mail- und Passwortkombinationen im Darknet recherchieren, wie er in einer Livedemonstration vorführte.

Auch für Phishing-Attacken zeigten sich viele Praxen äußerst anfällig: In jeder zweiten Praxis öffneten Mitarbeiter eine potenziell schadhafte E-Mail, 20 Prozent klickten auch auf einen Link oder öffneten einen Mailanhang. Dabei dient häufig das Erzeugen von Neugier oder Angst als Auslöser, um Nutzer zum Öffnen schadhafter Mails zu bewegen. So hatte Wiesner etwa eine fingierte Mail versandt, in der auf eine schlechte Bewertung der Praxis im Internet hingewiesen wurde, verbunden mit der Aufforderung, das Profil in dem Arzt-Bewertungsportal einzusehen.

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Datensicherung häufig unverschlüsselt

Laut Wiesner erstellten zwar alle Praxen mindestens wöchentlich eine Datensicherung, aber nur neun von 25 haben ihre Datensicherung auch verschlüsselt, und nur vier teste­ten gelegentlich, ob sich die Daten durch eine Rücksicherung auch wiederherstellen lassen. In neun von 25 Praxen fehlten aktuelle Sicherheitsupdates der IT-Systeme. Vor allem veraltete Betriebssysteme waren häufig anzutreffen.

Lediglich eine der untersuchten Praxen verfügte über ein schriftliches Notfallkonzept für den Fall eines IT-Ausfalls. Die anderen Praxen verwiesen für diesen Fall auf ihren IT-Dienstleister – aber nur zehn Praxen hatten auch einen entsprechenden Vertrag mit ihrem Dienstleister abgeschlossen. Das ist insofern bemerkenswert, als acht von zehn Arztpraxen laut Forsa-Umfrage nach eigenen Angaben ihre Arbeit bei einem Ausfall der Praxis-IT einstellen oder stark einschränken müssten.

„Die Qualität der Sicherheit steht und fällt mit der Qualität der IT-Dienstleister“, konsta­tierte der IT-Sicherheitsexperte. „IT-Sicherheit kostet Geld, wenn man sichere technische Lösungen haben will.“ Organisatorische Lösungen, wie etwa ein regelmäßiger Passwort-Wechsel, seien da erheblich leichter durchzusetzen.

Fast zwei Millionen Menschen in Deutschland tablettensüchtig

In Deutschland sind fast zwei Millionen Menschen tablettensüchtig. Von den 1,96 Millionen Betroffenen seien allein 1,6 Millionen abhängig von Schmerzmitteln, wie aus einer Antwort der Bundesregierung auf eine FDP-Anfrage hervorgeht. Weitere 361.000 Menschen sind süchtig nach Schlafmitteln, andere wiederum nach Aufputsch­pillen, berichtet die Bild.

Wie die Daten zeigen, sind 4,9 Prozent der Männer über 60 Jahren und 3,4 Prozent der Frauen zwischen 18 und 20 Jahren abhängig von Schmerzmitteln. Unter Frauen zwischen 40 und 49 Jah­ren betrifft dies 4,5 Prozent.

Die durch Medikamentenmissbrauch entstehenden volks­wirt­schaftlichen Folgekosten schätzt die Bundesregierung unter Berufung auf die Bundes­ärzte­kammer auf rund 14 Milliarden Euro jährlich.

Die Opposition im Bundestag forderte mehr Engagement im Kampf gegen Medikamen­ten­abhängigkeit. „Die Regierung betreibt weder eine wirksame Aufklärungs- und Präven­tions-Strategie, noch greift sie gegen die illegale Produktion und den illegalen Handel mit Medikamenten durch“, kritisierte der drogen- und suchtpolitische Sprecher der FDP, Wieland Schinnenburg, in der Bild. Nötig sei eine klare Strategie gegen den Missbrauch von legalen und illegalen Medikamenten. 

Suizidale Krisen bei unipolarer Depression: Bisher nur Verhaltenstherapie untersucht

KVT kann bei Bewältigung helfen / Keine Studien zu anderen nichtmedikamentösen Maßnahmen / IQWiG bittet um Stellungnahmen zum vorläufigen Basisbericht beim ThemenCheck Medizin
In Deutschland nehmen sich jährlich rund 10.000 Menschen das Leben, viele davon sind an einer Depression erkrankt. Bei dieser Gruppe ist die Suizidrate etwa 20-mal höher als im Durchschnitt der Bevölkerung. Im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat nun eine Arbeitsgruppe der Technischen Universität (TU) Berlin untersucht, ob es nichtmedikamentöse Maßnahmen in der ambulanten Versorgung gibt, die Menschen mit einer unipolaren Depression helfen können, suizidale Krisen zu bewältigen. Darunter versteht man eine Lebenssituation, in der unmittelbar eine Selbsttötung droht.

Wie die Berliner Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler feststellen, ist allein die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) in aussagekräftigen Studien untersucht. Bestimmte Formen der KVT können demnach u. a. depressive Symptome und Hoffnungslosigkeit vermindern.

Zu diesem vorläufigen „Basisbericht“ bittet das Institut nun bis zum 3. Mai 2019 um Stellungnahmen. Es handelt sich dabei um ein sogenanntes Health Technology Assessment (kurz: HTA) in dem durch Gesetzesauftrag 2016 gestarteten IQWiG-Verfahren „ThemenCheck Medizin“.

Stigma Depression

Menschen mit Depressionen sind noch immer stigmatisiert, obwohl in Deutschland immerhin rund ein Zehntel der Bevölkerung daran erkrankt ist, es sich also keineswegs um ein seltenes Phänomen handelt. Häufig scheuen sich Betroffene auch deshalb, Hilfsangebote wie etwa Psychotherapie in Anspruch zu nehmen.

Depressive Störungen werden bei Männern seltener diagnostiziert als bei Frauen. Männliche Patienten mit einer Depression versuchen sich aber häufiger das Leben zu nehmen als weibliche. Das Suizidrisiko ist zudem erhöht, wenn es sich um eine schwere Depression handelt, wenn die Patientinnen oder Patienten bereits Suizidversuche unternommen haben und wenn sie noch weitere Erkrankungen haben.

Krisenintervention soll Betroffene stabilisieren

Fachleute unterscheiden verschiedene Formen depressiver Störungen: Bei unipolaren gibt es keine Phasen gehobener, euphorischer oder gereizter Stimmungen, wie sie für die bipolaren Störungen typisch sind.

Bei einem drohenden oder versuchten Suizid werden die Betroffenen meist zunächst in einer Klinik psychiatrisch behandelt, in der Regel auch mit Medikamenten. Da das Risiko erneuter Suizidversuche kurz nach der Entlassung am höchsten ist, sollte sich eine ambulante Betreuung unmittelbar anschließen. Allerdings ist das in der Versorgungsrealität häufig nicht der Fall. Studien stellen vielmehr eine erhebliche Diskontinuität zwischen stationärer und ambulanter Betreuung fest.

KVT am besten untersucht

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler suchten nach Studien, die ambulante Angebote der Krisenintervention, auch psychosoziale, unter anderem im Vergleich zu einer Standardbehandlung untersuchen. Letztere kann beispielsweise Arzneimittel oder Klinikaufenthalte umfassen.

Wie sie bei ihrer Recherche feststellen mussten, gibt es für die Nutzenbewertung geeignete Studien ausschließlich zur Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Dieses in den 1980er Jahren aus der Verhaltenstherapie entstandene Konzept wurde seither weiterentwickelt und modifiziert. Daraus ergeben sich Unterschiede zwischen den Verhaltenstherapieformen, die auch die Behandlungsergebnisse beeinflussen können. Die Berliner Arbeitsgruppe entschied sich deshalb für eine getrennte Bewertung dieser Formen. Wie in der Fachwelt üblich, differenzieren sie begrifflich zwischen drei – zeitlich aufeinander folgenden – „Wellen“ der Verhaltenstherapie: 1. Welle seit etwa den 1940er Jahren, 2. Welle seit etwa den 1970er Jahren, 3. Welle seit den 1990er-Jahren.

Weiterhin bewertet die Arbeitsgruppe Vor- und Nachteile zu bestimmten Zeitpunkten. Auf diese Weise sollen kurz- und langfristige Effekte sowie diejenigen Phasen betrachtet werden können, in der die Betroffenen als besonders gefährdet (vulnerabel) gelten. Abgesehen von der Zeit unmittelbar nach der Entlassung aus der Klinik betrifft das vor allem die darauffolgenden drei bis sechs Monate.

Zu wichtigen Zielkriterien wie Lebensqualität keine Daten

Die Recherche ergab insgesamt vier randomisierte kontrollierte Studien (RCT), in denen zwischen 2005 und 2017 insgesamt 369 Probandinnen und Probanden in den USA, Australien und Großbritannien behandelt und beobachtet worden waren. In drei Studien wurde ein Therapiekonzept der 2. Welle angewendet. Lediglich in der britischen Studie, an der auch nur 28 Betroffene teilgenommen hatten, war es eine der 3. Welle zurechenbare Therapie.

In der britischen Studie der 3. Welle wurden Daten zu den Endpunkten depressive Symptome sowie Suizidgedanken erhoben. Aus den drei anderen Studien liegen darüber hinaus verwertbare Daten vor zu (wiederholten) Suizidversuchen, Angst, Hoffnungslosigkeit und posttraumatischem Stress.

Damit fehlen Ergebnisse zu einer ganzen Reihe – auch von Betroffenen – für maßgeblich erachteten Zielkriterien, u. a. zu Lebensqualität, zur beruflichen und sozialen Teilhabe sowie zu Aktivitäten des täglichen Lebens („Funktionsniveau“), zu Klinikeinweisungen oder zur Sterblichkeit aufgrund von Suizid.

Weniger depressive Symptome und Hoffnungslosigkeit

Für die Therapien der 2. Welle liefern diese Studien Hinweise auf Vorteile (höheren Nutzen) in Hinblick auf das Vermindern von depressiven Symptomen und Hoffnungslosigkeit sowie von Suizidgedanken und Suizidversuchen. Am besten ist die Beleglage für den Zeitpunkt 6. Monat nach dem Therapiebeginn. Einen positiven Langzeiteffekt, nämlich für die zusammengefassten Erhebungszeitpunkte 18 und 24 Monate, zeigen die Daten für die (erneuten) Suizidversuche.

Einzig die sehr kleine Studie zu einer Therapie der 3. Welle zeigt einen Vorteil bei depressiven Symptomen zum 1. Monat. Aufgrund der geringeren Aussagesicherheit lässt sich daraus jedoch nicht mehr als ein Anhaltspunkt für einen (höheren) Nutzen ableiten. Für die Therapie der 3. Welle schätzt die TU-Arbeitsgruppe die Studienlage generell als unzureichend ein.

Kosten schwierig zu vergleichen

Gesundheitsökonomische Studien, die den (höheren) Nutzen der Therapie ins Verhältnis setzen zu den Kosten (Kosteneffektivität), gibt es derzeit nicht. Allein die Kosten zu bestimmen ist schwierig. Das liegt auch daran, dass in den meisten Fällen mehrere Maßnahmen parallel stattfinden. Zudem können Dauer und Frequenz der therapeutischen Sitzungen variieren.

Stadt-Land-Gefälle bei der Versorgung

Ambulante Kriseninterventionen werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet. An Depression Erkrankte mit niedrigem Einkommen sind insofern nicht benachteiligt. Allerdings können auch Fahrtkosten zu einer Barriere werden, wenn die entsprechenden Einrichtungen nicht nah am Wohnort liegen. Genau das ist bei der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Fall: Die Autorinnen und Autoren des HTA-Berichts konstatieren hier ein erhebliches Stadt-Land-Gefälle. Dies gelte es zu beheben. Vor allem aber müssten depressive Störungen ebenso wie ihre Behandlung entstigmatisiert werden. Die Scham sei immer noch ein häufiger Grund, keine therapeutische Hilfe zu suchen und anzunehmen. Auch Probleme mit der deutschen Sprache stellten in vielen Fällen eine Barriere dar.

Thema von Bürgern und Patienten vorgeschlagen und mit ausgewählt

Zu den Besonderheiten von „ThemenCheck Medizin“ gehört, dass die Fragestellungen der Berichte immer auf Vorschläge aus der Bevölkerung zurückgehen. Das IQWiG sammelt diese und ermittelt in einem zweistufigen Auswahlverfahren pro Jahr bis zu fünf Themen, zu denen HTA-Berichte erstellt werden. Dabei wird die Bürger- und Patientensicht mit einbezogen. Diese HTA-Berichte werden nicht vom IQWiG verfasst. Das Institut beauftragt externe Sachverständige mit der Berichterstellung, fungiert als Herausgeber und prüft, ob die Ergebnisse gemäß den Methoden der evidenzbasierten Medizin erarbeitet wurden.

IQWiG bittet um Stellungnahmen und Themen-Vorschläge

Interessierte Personen und Institutionen können nun beim IQWiG bis zum 3. Mai 2019 schriftliche Stellungnahmen einreichen zum vorläufigen Basisbericht „Suizidale Krisen bei unipolarer Depression: Welchen Einfluss haben nicht medikamentöse Maßnahmen auf deren Bewältigung?“. Diese werden ausgewertet und gegebenenfalls in einer mündlichen Anhörung mit den Stellungnehmenden diskutiert. Danach wird der Basisbericht finalisiert. Außerdem schreiben die Autorinnen und Autoren eine allgemein verständliche Version, und das IQWiG ergänzt das Paket um einen Herausgeberkommentar. Alle Dokumente werden auf der Website „ThemenCheck-Medizin.iqwig.de“ veröffentlicht sowie an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Bundesgesundheitsministerium (BMG) übermittelt.

Unabhängig von diesem HTA-Bericht ist es jederzeit möglich, Vorschläge für neue Themen einzureichen. Sie werden in der nächsten Auswahlrunde begutachtet, die im August 2019 beginnt.
Weitere Informationen finden Sie unter
https://www.themencheck-medizin.iqwig.de/

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons
By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons


Assoziatives Erinnern: Wie das Gehirn Gedächtnis-Inhalte ergänzt

Wenn wir das Foto von einem sonnigen Strandtag betrachten, meinen wir manchmal fast, noch den Geruch von Sonnencrème zu riechen. Unser Gehirn ergänzt häufig Erinnerungen um damit verknüpfte Gedächtnis-Inhalte. Eine neue Studie der Universitäten Bonn und Birmingham zeigt nun, welche Mechanismen dabei ineinander greifen. Sie ist nun in der Zeitschrift Nature Communications erschienen.
Die Forscher zeigten Versuchspersonen in acht Versuchsdurchgängen jeweils zehn Landschafts-Bilder. Zusätzlich war in jeder Aufnahme ein Detailfoto mit einem von zwei Objekten eingefügt, etwa einer Himbeere oder eines Skorpions. Die Probanden durften sich jedes der zusammengesetzten Fotos drei Sekunden ansehen. Nach einer kurzen Pause bekamen sie in einem zweiten Durchgang nur die Landschaften zu sehen. Sie sollten dann angeben, ob dort ursprünglich zusätzlich die Himbeere oder der Skorpion aufgetaucht war.

„Gleichzeitig haben wir uns die Hirnaktivität der Teilnehmer angeschaut“, erklärt Prof. Dr. Dr. Florian Mormann, der am Universitätsklinikum Bonn die Arbeitsgruppe Kognitive und Klinische Neurophysiologie leitet. „Dabei haben wir uns auf zwei Hirnregionen konzentriert – den Hippocampus und den entorhinalen Cortex, ein Gebiet der Hirnrinde.“ Vom Hippocampus weiß man, dass er bei assoziativen Erinnerungen eine Rolle spielt. Welche genau, war bislang aber weitgehend unbekannt.

Die Wissenschaftler stießen nun auf einen interessanten Befund: In der Erinnerungsphase feuerten zunächst die Nervenzellen im Hippocampus. Das war auch bei einer Kontrollaufgabe der Fall, bei der die Teilnehmer sich nur einfache Landschaftsaufnahmen hatten einprägen müssen. Bei der Aufgabe, in der die Bilder eine zusätzliche Information enthalten hatten – also etwa das Foto eines Skorpions –, dauerte die Hippocampus-Aktivität jedoch deutlich länger an. Während dieser Verlängerung begannen dann zusätzlich Zellen im entorhinalen Cortex zu feuern.

„Dieses Aktivitätsmuster im Cortex ähnelte stark der Erregung, die wir dort in der Lernphase gemessen hatten, also bei der Betrachtung des zusammengesetzten Bildes“, betont Dr. Bernhard Staresina von der Universität Birmingham. In der Tat ging diese Ähnlichkeit so weit, dass eine Analyse-Software aus der Aktivität des entorhinalen Cortex ablesen konnte, ob sich der jeweilige Teilnehmer gerade an einen Skorpion oder eine Himbeere erinnerte. „Wir sprechen auch von einer Re-Instanziierung“, sagt Staresina. „Die Erinnerung versetzt die Nervenzellen in einen ähnlichen Zustand, wie sie ihn beim Ansehen des Fotos hatten.“

Die Wissenschaftler vermuten, dass der Hippocampus für diese Re-Instanziierung verantwortlich ist. Eine wichtige Rolle spielen dabei die hippocampalen Nervenzellen, die in der Verlängerung aktiv werden: Mit ihrem Erregungsmuster teilen sie dem Gedächtnis möglicherweise mit, wo genau der fehlende Teil der Erinnerung (in diesem Beispiel das Bild der Himbeere oder des Skorpions) abgelegt ist.

Epilepsie-Patienten ins Gehirn geschaut

Die Messungen wurden an der Klinik für Epileptologie in Bonn durchgeführt – einem der größten Epilepsiezentren Europas. Hier werden unter anderem Patienten behandelt, die unter schweren Formen einer Schläfenlappen-Epilepsie leiden. Dabei versucht man, das defekte Nervengewebe operativ zu entfernen, das die Krampfanfälle auslöst. Um den Krampfherd zu lokalisieren, werden dazu in manchen Fällen zunächst Elektroden ins Gehirn der Kranken implantiert. Über diese lässt sich die Aktivität der Nervenzellen aufzeichnen. Als Nebeneffekt können Forscher diesen Umstand auch nutzen, um den Patienten gewissermaßen beim Erinnern zuzuschauen.

So auch in der aktuellen Studie: Die 16 Teilnehmer waren allesamt Epilepsie-Patienten, denen haarfeine Spezialelektroden in den Schläfenlappen eingesetzt worden waren. „Damit konnten wir die Reaktion der Nervenzellen auf visuelle Reize messen“, erläutert Prof. Mormann. Die Methode erlaubt einen faszinierenden Einblick in die Funktionsweise unseres Gedächtnisses. Möglicherweise lassen sie sich auch nutzen, um die Ursachen von Erinnerungs-Störungen besser zu verstehen.

Publikation: Bernhard P. Staresina, Thomas P. Reber, Johannes Niediek, Jan Boström, Christian E. Elger und Florian Mormann: Recollection in the human hippocampal-entorhinal cell circuitry; Nature Communications; dx.doi.org/10.1038/s41467-019-09558-3

wissenschaftliche Ansprechpartner:
Prof. Dr. Dr. Florian Mormann
Klinik für Epileptologie
Universitätsklinikum Bonn
Tel. 0228/28715738
E-Mail: florian.mormann@ukbonn.de

Dr. Bernhard Staresina
School of Psychology
University of Birmingham
Tel. +44 (0)121 414 8690
E-Mail: b.staresina@bham.ac.uk