Digitalisierung wird Patienten stärker in den Mittelpunkt rücken

Die gesetzlichen und privaten Krankenversicherer in Deutschland (GKV und PKV) setzen zunehmend auf digitale Informations- und Kommunikationstechnologien. Das berichten Wissenschaftler des Fraunhofer-Zentrums für Internationales Manage­ment und Wissensökonomie (Fraunhofer IMW) und der Universität Leipzig gemeinsam mit den Gesundheitsforen Leipzig.

Im Rahmen einer Onlineerhebung haben die Forscher rund 300 Mitarbeiter mit unterschiedlichen Positionen und Funktionen aus 148 GKVen und PKVen sowie deren Verbänden befragt. Um die Ergebnisse zu validieren, erfolgte im Anschluss daran eine schriftliche Befragung der Experten aus den jeweiligen Fachbereichen. Ihre Aussagen flossen in Form von Zitaten in die Studie ein.

Das Fazit der Befragung: „Die digitale Transformation des Kran­ken­ver­siche­rungs­marktes ist bereits in vollem Gange und hat alle Fachbereiche erfasst“, so die Autoren. Zwei Drittel der PKVen und 44 Prozent der GKVen koopieren bei digitalen Anwen­dungen mit Start-ups. Jede dritte GKV stellt zusätzliche Innovationsbudgets für strategische Digitalisierungsprojekte zur Verfügung. Über zwei Drittel der GKVen bietet mittlerweile eine App zur Selbstverwaltung der Versichertendaten an und auch der Austausch über Facebook ist keine Seltenheit mehr.

Als Schwierigkeiten im Digitalisierungsprozess sehen die Befragten vor allem recht­liche Rahmenbedingungen, fehlende Standards und Unsicherheit über zukünftige Technologien an. Intern bereitet den meisten Befragten die mangelnde digitale Kompetenz der Beschäftigten, fehlende zeitliche Ressourcen und die Umstellung bestehender IT-Systeme Schwierigkeiten. Etwa ein Drittel der Kran­ken­ver­siche­rungen beschreiben zudem ihre Veränderungskultur als eher gering.

„Selbst wenn Big Data, Künstliche Intelligenz oder Virtual Reality aktuell in aller Munde sind, so es um die Medizin von morgen geht, die eigentliche Revolution, welche die Digitalisierung des Gesundheitswesens mit sich bringt, wird oft übersehen: die neue Rolle der Patienten. Sie sind nicht länger passive Zuschauer, sondern werden zu Managern ihrer Gesundheit. Dies gilt es bei allen Transformationsbemühungen nicht zu vergessen“, betonte Roland Nagel, Geschäftsführer der Gesundheitsforen Leipzig GmbH.

Innere Uhr könnte Risiko für Depressionen und bipolare Störungen beeinflussen

Kommt der zirkadiane Rhythmus aus dem Takt, kann dies psychische Störungen begünstigen. In einer Beobachtungsstudie mit mehr als 91.000 Menschen haben Forscher der University of Glasgow Korrelationen mit Gemütsstörungen wie schweren Depressionen und bipolaren Störungen gefunden. Die Ergebnisse wurden in The Lancet Psychiatry veröffentlicht (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30139-1).

Zu Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus kommt es beispielsweise aufgrund von erhöhter Aktivität während nächtlichen Ruhephasen und Inaktivität am Tag. Veränderte sich bei den Studienteilnehmern dieser Rhythmus, veränderte sich gleichzeitig auch ihre Gemütslage und ihr Wohlbefinden. Ob dabei gestörte Ruhe-Aktivitäts-Muster Ursache oder Resultat eines schlechten Wohlbefindens sind, kann die Studie jedoch nicht beantworten.

Um methodische Probleme früherer Studien zu verhindern, analysierten die Forscher nur die Daten von jenen Probanden aus der britischen Biobank, die an einer objektiven Aktivitätsmessung teilgenommen hatten. Ihre Aktivität war mittels eines Beschleu­nigungs­sensors am Handgelenk über 7 Tage aufgezeichnet worden. Diese Informa­tionen verknüpften die Forscher mit Fragebögen zur psychischen Gesundheit.

 Zirkadiane Rhythmen steuern physiologische und Verhaltensfunktionen, wie etwa Körpertemperatur und Essgewohnheiten. Das interne Zeitmesssystem des Gehirns nimmt Veränderungen der Umwelt vorweg und passt sich der jeweiligen Tageszeit an. Es hat sich gezeigt, dass die Unterbrechung dieser Rhythmen die menschliche Gesundheit stark beeinflusst. Krankheitsrisiken, die aus zirkadianer Störung resultieren, wurden in den Gehirn-, Pankreas- und Stresssystemen identifiziert.

Die Forscher fanden heraus, dass Aktivität während der Ruhezeiten und/oder Inaktivität am Tag mit einer größeren Wahrscheinlichkeit einherging, eine Depression oder bipolare Störung zu entwickeln (adjustierte Odds Ratio:1,06 beziehungsweise 1,11). Der Beschleunigungssensor hatte in diesem Fall eine niedrige relative Amplitude gemessen (n = 3.477). Zudem korrelierte ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus mit größerer Stimmungsinstabilität, höheren Neurotizismuswerten und subjektiver Einsamkeit. Die Teilnehmer mit einer niedrigen relativen Amplitude waren unzufriedener mit ihrer Gesundheit und benötigten längere Reaktionszeiten, was ein indirektes Maß für kognitive Funktion darstellt. Die Ergebnisse hatten auch nach Anpassung an eine Vielzahl von Einfluss­faktoren Bestand: Alter, Geschlecht, Lebensstil, Bildung, Body Mass Index und Kindheitstrauma.

Methodische Einschränkungen

„Unsere Befunde verstärken die Annahme, dass Stimmungsstörungen mit gestörten zirkadianen Rhythmen verbunden sind,“ sagt Erstautorin Laura Lyall von der University of Glasgow. Dabei konnte zudem gezeigt werden, dass veränderte Ruhe-Aktivitäts-Muster mit schlechterem Wohlbefinden und kognitiven Fähigkeiten verbunden sind. Ein kausaler Zusammenhang lässt sich laut der Autoren auch aufgrund methodischer Einschränkungen nicht schlussfolgern. Denn die korrelierenden Daten wurden zu verschiedenen Zeitpunkten erfasst: demografische und Lebensstildaten (2006 bis 2010), Beschleunigungsdaten (2013 bis 2014) und Informationen aus dem Fragebogen zur psychischen Gesundheit (2016 bis 2017).

Frühere Forschungen konnten bereits Zusammenhänge zwischen einer Störung der inneren Uhr und schlechter psychischer Gesundheit identifizieren. Die Ergebnisse beruhten jedoch in der Regel auf kleineren Teilnehmerzahlen, die subjektiv Selbstangaben zu ihren Ruhe-Aktivitäts-Mustern gemacht hatten. Potenzielle Störfaktoren wurden nicht immer konsequent berücksichtigt.

Merkel für Anbindung von Gesundheitsdaten an „Bürgerportal“

Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) unterstützt eine Anbindung von Gesundheitsdaten an ein geplantes zentrales Bürgerportal. „Wir brauchen die konsequente Digitalisierung von Verwaltung – und im Übrigen kompatibel mit der Gesundheitskarte“, sagte Merkel heute im Bundestag.

Notwendig sei ein Zugang der Bürger für alle Verwaltungs­leistungen. Dies sei natürlich „eine große Kraftanstrengung“, erklärte die Kanzlerin weiter. Sie griff damit einen entsprechenden Vorstoß von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) auf. 

Spahn hatte sich in Bezug auf weitere Funktionen für die elektronische Gesundheits­karte (eGK) dafür ausgesprochen, neue digitale Gesundheitslösungen mit dem „Bürgerportal“ zu koordinieren. Das solle vermeiden, dass für Steuer­erklärungen, Passbeantragungen und im Gesundheitswesen je eigene digitale Identitäten nötig würden.

 Spahn hatte gestern betont, dass es sich bei allen Überlegungen um weitere Entwicklungsmöglichkeiten für die eGK handelt. Er halte an der eGK und der Tele­ma­tik­infra­struk­tur fest, hatte er ausdrücklich versichert. Spätestens nach der parlamentarischen Sommerpause will er Details zu seinen Plänen vorstellen.

Spahn hält an Telematik­infrastruktur und elektronischer Gesundheitskarte fest

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) hält am Aufbau der Telematik­infrastruktur (TI) und an der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) fest. Das hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in einem Brief an die Spitzenverbände der Krankenkassen und Ärzte klargestellt, der dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt.

Das Festhalten an der TI umfasse die flächendeckende Installation der Konnektoren im ambulanten Bereich wie auch die Planungen zum Anschluss an den stationären Bereich und der Apotheken einschließlich der erforderlichen E-Health-Kartenterminals für die Leistungserbringer, erklärt das Ministerium. Zugleich bittet das BMG die beteiligten Akteure, alles zu tun, um den Aufbau der TI „weiter zu beschleunigen“ und bestehende Verfahrensprobleme wie bei den Erstattungsverhandlungen „schnells­tmöglich“ zu lösen.

Stärker von Bedürfnissen der Versicherten denken

In Bezug auf die eGK teilt das Ministerium mit, es gehe „nicht um den vollständigen Ersatz des aktuell geplanten Zugangs durch eGK und Kartenlesegerät“. Ziel sei es aber, dass die Versicherten auf Wunsch auch „weitere Zugänge, also alternative (z.B. mobile) Authentifizierungsverfahren nutzen können“. „Aus unserer Sicht entspricht dies der Lebensrealität vieler Versicherter und muss entsprechend umgehend in den Planungen ergänzt werden“, heißt es weiter. Die entsprechenden Rahmenbedingungen sind nach Angaben des BMG in Vorbereitung. Spätestens nach der Sommerpause wolle man Details vorstellen.

Darüber hinaus kündigt das Ministerium in dem Schreiben an, die Strukturen rund um die gematik – Gesellschaft für Telematikanwendungen der elektronischen Gesund­heits­­karte auf den Prüfstand zu stellen. Bei der Sicherstellung von Interoperabilität, Sicherheit, Schnittstellenoffenheit und dem Setzen von Standards müsse man „schneller werden“, schreibt das BMG. Grundsätzlich gelte künftig bei allen Vorhaben „die digitalen Gesundheitsangebote stärker als bisher von den Bedürfnissen der Versicherten her zu denken“. 

Hintergrund der Klarstellungen sind Äußerungen von Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) und Spahn selbst. Dieser hatte mehrfach erklärt, dass die eGK in ihrer derzeitigen Form nicht sinnvoll sei. Merkel hatte auf einer Konferenz mit CDU-Kreisvorsitzenden gesagt, man habe mit der eGK ein zehn-, elfjähriges Experiment gemacht. Sie habe Spahn „freie Hand“ für andere Lösungen gelassen, wenn er meine, dass die eGK „nicht zukunftsfähig“ sei. Zwar sei bereits etwa eine Milliarde Euro investiert worden, „aber eh das nie funktioniert“, hatte sie betont.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hatte zuletzt eine verbindliche Aussage darüber gefordert, ob die bestehende Gesetzeslage weiterhin Bestand hat. Man begrüße die Klarstellung, erklärte ein Sprecher heute auf Nachfrage des Deutschen Ärzteblattes. Nun werde wie geplant die „leitungsgebundene“ TI ausgerollt. Gleichzeitig sei man offen dafür, in einem späteren Schritt nutzstiftende Anwendungen für Patienten auch über andere Medien wie Apps zu transportieren.

Handy könnte neue Alternative zur elektronischen Gesundheitskarte werden

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) sucht als Alternative zur elektronischen Gesundheitskarte (eGK) nach einer einfachen Lösung für das Handy. Die Karte sei nicht die attraktivste Lösung für Patienten, um Zugang zu ihren Gesund­heitsdaten zu bekommen, sagte der CDU-Politiker der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung. „Denn die wünschen sich einen schnellen, einfachen und sicheren Zugriff auf ihre Gesundheitsdaten“ – nach Überzeugung des Ministers am liebsten per Handy. „Das sollten wir ermöglichen“, sagte er.

Bis zur parlamentarischen Sommerpause will Spahn Vorschläge für den weiteren Umgang mit der eGK vorlegen. Er erwarte von allen Beteiligten, im nächsten Schritt die elektronische Patientenakte voranzutreiben, sagte er. Es gehe um „lebensnahe und nicht um technikverliebte Lösungen“. 

Spahn hatte schon vergangene Woche deutlich gemacht, dass er die derzeitigen Pläne für nicht praktikabel hält. Die Zeit von Kartenlesegeräten an Desktop-Computern als alleinige, vorgeschriebene Login-Variante sei aus seiner Sicht nicht der Zugang, den sich die Bürger im Jahre 2018 mehrheitlich wünschten, sagte er der Frankfurter Allgemeinen Zeitung. Der Minister fordert stattdessen, die Digitalisierung des Gesundheitswesens mit dem Bürgerportal zu koordinieren, das die Bundesregierung derzeit plant.

Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) hatte Spahn erst kürzlich ausdrücklich freie Hand gelassen, die eGK abzuschaffen oder zu reformieren. Kritisch hatte sich auch Digitalstaatsministerin Dorothee Bär (CSU) geäußert. Sie riet dazu, die Arbeit an der eGK einzustellen. In anderen Ländern würden die Daten über Arztbehandlungen und Laborwerte längst in nationalen Digital-Archiven gespeichert, sagte Bär dem Tagesspiegel. Nun stelle sich, sagte Bär, „die gleiche Frage wie beim Berliner Flughafen BER: Schießt man gutem Geld noch viel Schlechtes hinterher. Oder macht man was Gescheites?“

Die eGK sollte bereits vor Jahren viel mehr können als bisher, etwa Doppelunter­suchungen und Fehlmedikation vermeiden. Bis heute ist es aber nicht gelungen, sie als Instrument zum sicheren Austausch von Patientendaten etwa zwischen Ärzten zu etablieren. Die Entwicklung hat bisher rund eine Milliarde Euro gekostet.

KBV fordert Klarstellung

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verlangte heute Klarheit über die Konsequenzen der Äußerungen aus der Politik. Diese hätten die niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten verunsichert. Es stelle sich die Frage, ob geltende Gesetze nicht mehr gelten, sagte KBV-Chef Andreas Gassen. Zwar habe Spahn mittlerweile verschiedentlich erklärt, dass in jedem Falle ein sicheres Netz gebraucht werde, an dem alle Ärzte, Krankenhäuser und Apotheken angeschlossen seien.

„Nach diesem öffentlichen Hin und Her: Wir brauchen eine verbindliche Aussage des Ministers, ob das derzeit geltende Gesetz Bestand haben wird, oder ob es geändert werden soll“, sagte Gassen. Er zeigte sich offen für neue digitale Anwendungen, die für Ärzte und Patienten nutzbringend sind und beispielsweise via App funktionieren.

Patienten­beauftragter will Arbeit von Psychothera­peuten stärken

Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung wünscht sich mehr Kassenzulassungen für Psychotherapeuten. „Wir müssen mehr Angebote schaffen, aber auch stärker präventiv arbeiten“, sagte Ralf Brauksiepe der Neuen Osnabrücker Zeitung. Ebenso wie die ärztliche Versorgung auf dem Land bewältigt werden müsse, brauche es ein entsprechendes Angebot an Psychotherapie, sagte der CDU-Bundestags­abgeordnete. 

Dass Krankenkassen die Kostenerstattung für eine Therapie bei Psychotherapeuten ohne Kassenarztsitz oftmals ablehnten, obwohl Patienten das Recht dazu hätten, wenn sie keinen Termin bei einem Psychotherapeuten mit Kassenarztsitz bekommen, verärgert ihn. „Dafür habe ich kein Verständnis“, erklärte der Patientenbeauftragte.

Stress hilft beim Verlernen von Angst

Stress kann positive Effekte auf das Extinktionslernen haben, bei dem zuvor erlernte Assoziationen aufgelöst werden. Wie Kognitionspsychologen der Ruhr-Universität Bochum herausfanden, sorgt Stress dafür, dass das Extinktionslernen unabhängig vom Kontext erfolgt. Das könnte zum Beispiel für Therapien von Angststörungen nützlich sein. Dr. Shira Meir Drexler, Prof. Dr. Oliver Wolf und Privatdozent Dr. Christian Merz vom Bochumer Institut für Kognitive Neurowissenschaft beschreiben die Ergebnisse in der Zeitschrift Behavior Therapy.

Extinktionslernen ist zentral für Therapie von Angststörungen

Treten zwei Reize wiederholt zeitlich gepaart auf, reagiert das Gehirn irgendwann schon bei der Präsentation des ersten Reizes mit der Antwort, die eigentlich erst auf den zweiten Reiz folgen würde. Experten nehmen an, dass die sogenannte Konditionierung am Entstehen von Angststörungen beteiligt ist. Diese lassen sich zum Beispiel behandeln, indem Betroffene schrittweise mit dem angstauslösenden Objekt konfrontiert werden. „Man geht davon aus, dass die Extinktion eine große Rolle bei dieser Expositionstherapie spielt“, sagt Christian Merz. Dabei lernen die Betroffenen neue Assoziationen, zum Beispiel, dass ein zuvor angsteinflößender Reiz keine Gefahr bedeutet.

„Das Extinktionslernen ist allerdings stark kontextabhängig“, weiß Shira Meir Drexler und gibt ein Beispiel: „Lernt jemand in einer Psychotherapiepraxis, dass eine Spinne kein Grund zur Angst ist, kann es sein, dass er im eigenen Keller trotzdem wieder ängstlich auf den Achtbeiner reagiert.“

Buntes Licht als angstauslösender Reiz

Die Bochumer Psychologen zeigten nun, dass diese Kontextabhängigkeit nicht auftritt, wenn dem Extinktionslernen eine Stresssituation vorausgeht. An der Studie nahmen 40 Probanden an drei aufeinanderfolgenden Tagen teil. Am Computer sahen sie Bilder eines Büros mit einer Schreibtischlampe. Leuchtete die Lampe in einer bestimmten Farbe, folgte kurz darauf eine milde elektrische Stimulation der Haut, die zwar nicht schmerzhaft, aber unangenehm war. Andere Farben wurden nicht von einer elektrischen Stimulation begleitet. So lernten die Teilnehmer, Licht einer Farbe mit dem unangenehmen Reiz zu verbinden.

Anhand von Hautleitfähigkeitsmessungen zeigten die Forscher, dass die Probanden nach einigen Durchgängen bereits vor der elektrischen Stimulation ängstlich auf die Präsentation dieser Lichtfarbe reagierten.

Stress macht Extinktionslernen kontextunabhängig

Am darauffolgenden Tag wurde die Hälfte der Probanden einer stressigen Situation ausgesetzt: Sie mussten eine Hand in Eiswasser halten und wurden dabei gefilmt und von einem Versuchsleiter beobachtet. Die andere Hälfte musste sich diesem Stresstest nicht unterziehen. Alle sahen anschließend Bilder der farbig leuchtenden Schreibtischlampe, auf die keine elektrische Stimulation folgte; die Lampe stand allerdings nicht mehr im Büro, sondern in einer Bibliothek. Am dritten Tag präsentierte das Team Büro- und Bibliotheksbilder mit farbig leuchtender Lampe, ohne dass es eine elektrische Stimulation gab.

Probanden in der Stressgruppe reagierten im Büro- und im Bibliothekskontext wenig ängstlich auf die Lichtfarbe, die am ersten Tag noch eine elektrische Stimulation angekündigt hatte. Sie hatten das Wissen, dass kein unangenehmer Reiz mehr erfolgt, vom Bibliothekskontext auf den Bürokontext übertragen. Anders war es bei nicht gestressten Probanden. Sie zeigten nach wie vor eine Angstreaktion, wenn sie im Büro die Lichtfarbe sahen, die am ersten Tag von einer elektrischen Stimulation begleitet worden war. Bei Bibliotheksfotos reagierten sie wie die Kontrollgruppe jedoch wenig ängstlich. Das Extinktionslernen war bei ihnen nur in einem speziellen Kontext erfolgt.

Studien zum Therapieerfolg geplant

„Pharmakologische Studien haben gezeigt, dass die Gabe des Stresshormons Cortisol die Behandlung von Angststörungen erfolgreicher machen kann“, sagt Oliver Wolf. „Unsere Studie liefert Hinweise auf einen zugrunde liegenden Mechanismus.“ In Rahmen des Sonderforschungsbereichs 1280 wollen mehrere Bochumer Arbeitsgruppen künftig untersuchen, ob Stress vor einer Expositionstherapie tatsächlich deren Wirksamkeit verbessert.

Förderung

Die Deutsche Forschungsgemeinschaft förderte die Arbeiten im Rahmen des Sonderforschungsbereichs 1280 „Extinction Learning“.

Originalveröffentlichung

Shira Meir Drexler, Christian J. Merz, Oliver T. Wolf: Preextinction stress prevents context-related renewal of fear, in: Behavior Therapy, 2018, DOI: 10.1016/j.beth.2018.03.001

Schnellere Akutpsychotherapie, weniger Langzeittherapien in Rheinland-Pfalz

Rund ein Jahr nach Inkrafttreten der neuen Psychotherapie-Richtlinie Anfang April 2017 hat die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Rheinland-Pfalz ein gemischtes Fazit gezogen. Die Reform habe in Rheinland-Pfalz für eine schnellere Versorgung der Patienten mit Akutpsychotherapien gesorgt, dies allerdings zulasten von Langzeit­therapien. Darauf deuteten die ersten Abrechnungsanalysen der KV hin.

Die neue Richtlinie hat das Therapieangebot um eine psychotherapeutische Sprechstunde, eine Akutbehandlung und Möglichkeiten zur Rezidivprophylaxe erweitert. Außerdem wurden das Antrags- und Gutachterverfahren vereinfacht sowie Gruppentherapien gefördert. Psychotherapeuten müssen seither auch telefonisch erreichbar sein. Die Terminservicestellen der KVen müssen laut der Richtlinie auch Termine zu Psychotherapeuten vermitteln.

Weniger Richtlinienpsychotherapie

Die neuen Behandlungsangebote gehen laut der KV-Auswertung zulasten von Richt­linien­therapien. „Die Zahl probatorischen Sitzungen ist um 53,1 Prozent gesunken, die der Richtlinientherapien um 14,8 Prozent“, hieß es aus der Ärzteorganisation. Die Behandlungskapazitäten der Vertragspsychotherapeuten für probatorische und Richtlinientherapien seien im gleichen Verhältnis gesunken wie die psychothera­peutische Sprechstunde und Akutbehandlung als neue Angebote angeboten wurden. „Durch die Reform wurde so mehr Patienten ein Erstgespräch in Sprechstunden ermöglicht, dies aber auf Kosten von Langzeittherapien“, so das Fazit der KV.

Die Ärzteorganisation kritisiert in diesem Zusammenhang, die Politik überschätze die Betreuungskapazität psychotherapeutischer Praxen. „Während die meisten Haus- und Fachärzte im Quartal zwischen 800 und 1.500 Patienten im Durchschnitt sehen und behandeln, können Psychotherapeuten in Rheinland-Pfalz abhängig vom Umfang des Versorgungsauftrages nur durchschnittlich 41 bis 64 Patienten im Quartal betreuen“, so die KV.

Zahlen willkürlich und zu hoch gegriffen

Die „stillschweigend vorausgesetzte momentane Kalkulationsgröße in der psycho­thera­peutischen Versorgung für die wöchentliche Auslastung einer psycho­therapeutischen Praxis mit durchschnittlich rund 36 Sitzungen reiner Richtlinien­therapie und zusätzlich rund 10 bis 14 Sitzungen vorbereitender, diagnostischer und sonstiger Therapiesitzungen“ sei daher „willkürlich und zu hoch gegriffen“. In Rheinland-Pfalz hätten in den vergangenen Jahren nur rund drei Prozent aller Praxen diese Grenzauslastung erreicht.

Die KV fordert daher im Einklang mit der Bundes­psycho­therapeuten­kammer, mehr Psychotherapeuten zuzulassen. Konkret sprechen die beiden Organisationen von bundesweit „maximal rund 7.000 zusätzlichen vertragspsychotherapeutischen Praxissitze vor allem außerhalb von Großstädten“. In Rheinland-Pfalz liege der Bedarf bei bis zu 580. „Mit dieser Versorgungsdichte würde sich die Wartezeit auf Psycho­therapien erheblich verringern“, hieß es aus der KV.

Drogenbeauftragte warnt vor Verharmlosung von Cannabis

Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Marlene Mortler (CSU), warnt vor einer Verharmlosung von Cannabis. „Wegen keiner anderen illegalen Droge müssen heute so viele Menschen behandelt werden wie wegen Cannabis“, sagte sie der Welt. Das Cannabis auf dem Markt sei nicht harmlos und solle nicht als Lifestyleprodukt bagatellisiert werden. Sie sehe daher keinen Grund, die illegale Droge zu legalisieren, so Mortler. Der Konsum von Cannabis sei riskant. Fast zehn Prozent der Konsumenten würden laut Studien süchtig werden. Zudem steige das Risiko für Psychosen und Angststörungen.

Von Maßnahmen wie in der Schweiz, wo den Angaben zufolge Hanfblüten zum Selbstdrehen von Zigaretten im Discounter angeboten werden, grenzt Mortler sich ab. „Die in der Schweiz angebotenen Produkte enthalten angeblich unter einem Prozent der berauschenden Substanz THC, so dass sie dort nicht unter die Drogengesetzgebung fallen.“ In Deutschland liege die Grenze deutlich niedriger.

Außenwerbung erneut in der Kritik

Weiter will die Drogenbeauftragte den Angaben zufolge gegen Medikamentensucht angehen. Sie appellierte an Ärzte, verantwortungsvoll mit der Verschreibung von Psychopharmaka umzugehen. Auch nicht verschreibungspflichtige Schlaf- oder Schmerzmittel sollten zurückhaltend eingesetzt werden. „Solche Tabletten dürfen nicht wie Zuckerstückchen geschluckt werden.“ Zudem brauche es eine stabile Finanzierung der Suchthilfe in Städten und Gemeinden.

Mortler sprach sich ferner gegen Außenwerbung für Zigaretten insbesondere auf Schulwegen und an öffentlichen Verkehrsmitteln aus. Vor allem junge Menschen seien empfänglich für die Botschaft, dass Rauchen cool sei. „Ich werde es nicht hinnehmen, dass junge Menschen weiter auf diese Weise zum Rauchen verführt werden“, sagte sie.

Das Bewusstsein für gesundheitliche Gefahren durch das Rauchen habe zugenommen, fügte Mortler hinzu. „Da sind wir deutlich weiter als beim Alkohol.“ Bier, Wein und Schnaps gehörten für viele noch immer zum Feiern dazu „wie die Butter zum Brot“. Es könne nicht sein, so die Drogenbeauftragte, „dass es als normal gilt, andere nach Kräften zum Trinken aufzufordern, derjenige, der zum Alkoholiker geworden ist, am Ende aber stigmatisiert wird“.

Kritik an Mortler kam heute von den Grünen. „Die Cannabispolitik der Drogenbeauf­tragten Mortler steht in einer Tradition mit der Alkoholprohibition der USA in den 1920er Jahren. An jeder Straßenecke in Berlin ist Cannabis erhältlich, nur eben unter den Bedingungen des Schwarzmarkts. Das gefährdet die Gesundheit“, sagte Kirsten Kappert-Gonther, Sprecherin für Drogenpolitik. Auf dem Schwarzmarkt gebe es keinen Gesundheits- und Jugendschutz. Dort frage niemand nach dem Ausweis. Das Cannabis sei zudem oft mit gefährlichen Streckmitteln versetzt. Kappert-Gonther betonte, es sei Zeit für eine Kehrtwende hin zu einer vernunftgeleiteten Drogenpolitik.

Sie fordetr Mortler auf, ihren Worten zum Verbot der Tabakaußenwerbung Taten folgen zu lassen. Deutschland sei das letzte Land in der EU, in dem alle Präventions­bemühungen noch durch großflächige Werbeplakate für Zigaretten konterkariert werden. „Nach den Ankündigungen von Frau Mortler erwarten wir, dass sie dem Gesetz der Grünen Bundestagsfraktion zum Verbot der Tabakaußenwerbung zustimmen wird“, sagte Kappert-Gonther.

PTBS: Ecstasy erleichtert Verarbeitung traumatischer Erlebnisse

Die Behandlung mit MDMA, besser bekannt als die Mode­droge der 1980er-Jahre Ecstasy, hat in einer kleinen randomisierten Doppelblindstudie die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) gelindert. Die in Lancet Psychiatry (2018; doi: 10.1016/S2215-0366(18)30135-4) veröffentlichten Ergebnisse sollen jetzt in einer Phase-3-Studie überprüft werden, zu der die US-Arzneimittelbehörde FDA bereits ihren Segen gegeben hat. Mit einer Zulassung wird allerdings frühestens 2021 gerechnet.

Die begrenzten Erfolge, die mit Antidepressiva, Lithium oder Benzodiazepinen bei der PTBS erzielt werden, haben in den letzten Jahren bei Psychotherapeuten das Interesse an Therapieversuchen mit psychoaktiven Drogen wie Psilocybin und MDMA geweckt. Das Amphetamin MDMA soll dabei als „Entaktogen“ oder „Empathogen“ die Psycho­therapie unterstützen und den Betroffenen helfen, ihre traumatischen Erlebnisse zu verarbeiten.

Therapieversuche wurden lange Zeit durch das strikte Verbot von MDMA behindert. Angesichts der steigenden Zahlen von US-Soldaten mit PTBS – laut einer Studie ist jeder sechste betroffen – wurden einige Restriktionen aufgehoben und die MAPS-Initiative (Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies) durfte zwischen November 2010 und Februar 2016 insgesamt 26 Patienten im Rahmen einer Phase-2-Studie behandeln. Darunter waren 22 ehemalige Soldaten, drei Feuerwehrleute und ein Polizist. Alle hatten auf eine konventionelle Therapie nicht angesprochen.

Die Studie fand in einem Behandlungszentrum in South Carolina statt. Da einige Teilnehmer in der Vergangenheit bereits Erfahrungen mit Ecstasy gemacht hatten und die Wirkung der Droge allgemein bekannt ist, war kein placebokontrolliertes Studien­design möglich. Die Teilnehmer wurden deshalb mit 3 unterschiedlichen Dosierungen behandelt, wobei 30 mg als aktive Kontrolle eingestuft wurde, während eine Wirkung vor allem unter den Dosierungen von 75 mg und 125 mg erwartet wurde.

Alle Teilnehmer hatten im Vorfeld der Studie an 3 Therapiesitzungen teilgenommen, um eine therapeutische Allianz aufzubauen. Sie nahmen die Droge dann zu Beginn einer vierten Sitzung ein. Über insgesamt 8 Stunden wurden sie von einem Duo aus einem männlichen und weiblichen Therapeuten begleitet, die in nicht direktiver Weise mit den Patienten über die traumatischen Erfahrungen sprachen mit dem Ziel, diese in einen Bereich des Gedächtnisses zu verschieben, die nicht mit den körperlichen Reaktionen verbunden sind, die bei Patienten mit PTBS zu Schreckerlebnissen und Schlafstörungen führen.

Die Patienten verbrachten die Nacht nach den Therapiesitzungen im Behandlungs­zentrum. Die Therapeuten hielten danach zunächst über eine Woche täglich Kotakt mit den Betroffenen und in 3 späteren Therapiesitzungen wurde über die Erfahrungen während der MDMA-Sitzungen gesprochen. Jeder Patient erhielt 2 MDMA-unterstützte Therapien. Jede Behandlung bestand aus 18 Stunden einer nicht-MDMA-unterstützten plus 16 bis 24 Stunden einer MDMA-unterstützten Psychotherapie.

Die Wirkung der Therapie wurde einen Monaten nach der zweiten Sitzung mit der vierten Version der „Clinician-Administered PTSD Scale“ (CAPS-IV) beurteilt. Es handelt sich um ein semistrukturiertes Interview, das von einem unabhängigen Untersucher durchgeführt wurde, der nicht wusste, welche Behandlung die Patienten erhalten hatten. CAPS, der inzwischen in der fünften Version existiert, ist ein international eingesetztes Instrument zur Diagnose der PTBS.

Wie ein Team um Allison Feduccia von der MAPS Public Benefit Corporation in Santa Cruz/Kalifornien jetzt mitteilt, kam es unter der 75 mg MDMA-Dosis zu einem Rückgang des CAPS-IV-Score von 82,4 auf 24,1 Punkte. 6 von 7 Patienten (86 %) dieser Gruppe erfüllten nicht mehr die Kriterien der PTBS (über 50 Punkte im CAPS-IV). Unter der höheren Dosis von 125 mg MDMA kam es zu einem Rückgang von 89,7 auf 45,3 Punkte. In dieser Gruppe waren 7 von 12 Patienten (58 %) nicht mehr an einer PTBS erkrankt. In der Kontrollgruppe kam es zu einer Verbesserung von 87,4 auf 76,0 Punkte. 2 von 7 Patienten (29 %) hatten ihre PTBS überwunden.

Die bessere Wirkung unter der niedrigeren der beiden therapeutischen Dosierungen führt Feduccia auf die bessere Fähigkeit der Patienten zurück, sich auf das Gespräch mit den Therapeuten zu konzentrieren. Angesichts der kleinen Teilnehmerzahl kann jedoch auch ein Zufall nicht ausgeschlossen werden.

Inzwischen haben auch die Teilnehmer der Kontrollgruppe 2 MDMA-unterstützte Therapiesitzungen erhalten. Bei allen Patienten war der Erfolg der Therapie auch bei einer abschließenden Untersuchung nach 12 Monaten noch nachweisbar.

Feduccia beschreibt die Verträglichkeit als gut. Es kam zwar unter allen Dosierungen zu Nebenwirkungen wie Angstzustände, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Muskel­verspannungen und Schlaflosigkeit. Ersthafte Komplikationen traten jedoch nicht auf (1 Patient in der Kontrollgruppe wurde vorübergehend stationär behandelt, nachdem er Suizidgedanken geäußert hatte).

Die FDA hat inzwischen einer Phase-3-Studie zugestimmt, mit der im Sommer 2018 begonnen werden soll. Die Studie soll an Zentren in den USA, Kanada und Israel durchgeführt werden. Über einen Zeitraum von 12 Wochen sollen die Patienten zunächst an 12 vorbereitenden Sitzungen teilnehmen. Anschließend folgen 3 Sitzungen, zu deren Beginn die Patienten MDMA oder Placebo erhalten. Der primäre Endpunkt ist CAPS in der aktuellen fünften Version.

Die FDA unterstützt die klinische Entwicklung von MDMA seit August letzten Jahres durch die Einstufung als „Breakthrough Therapy Designation“. Bei einem erfolgreichen Abschluss der Studie, deren Kosten auf etwa 27 Millionen US-Dollar geschätzt und aus Spenden generiert werden, erhält die MAPS-Initiative das Recht einer exklusiven Vermarktung der Substanz, die die Firma Merck im ersten Weltkrieg entwickelt hat. Die MAPS-Initiative hat Kontakt mit der Europäischen Arzneimittel-Agentur EMA aufgenommen, um über die Bedingungen für eine Zulassung zu reden, die Beobachter nicht vor dem Jahr 2021 erwarten.