Patienten offen für digitale Angebote

Patienten sehen beim Thema Digitalisierung im Gesundheitsmarkt noch viel ungenutztes Potenzial. Das ist das Ergebnis einer Onlinebefragung, die die Deutsche Apotheker- und Ärztebank (Apobank) gemeinsam mit dem Research-Unternehmen Statista durchgeführt hat. Demnach finden 83 Prozent der Befragten, dass die Digitalisierung des deutschen Gesundheitswesens Nachholbedarf hat.

„Der Patient fordert die Digitalisierung, die er von anderen Lebensbereichen gewohnt ist, auch in der medizinischen Versorgung ein“, sagte Daniel Zehnich, Leiter des Bereichs Gesundheitsmärkte und Gesund­heitspolitik bei der Apobank.

Der Umfrage zufolge bedeutet für 56 Prozent der Befrag­ten die Digitalisierung einen vereinfachten Zugang zur ärztlichen und pharmazeutischen Versorgung. Ent­sprechend erwarten sie vor allem gut funktionierende Basisanwendungen, die ihnen die Kommunikation erleichtern.

Dazu gehört vor allem die Online-Terminvereinbarung (59 Prozent), der Austausch mit Ärzten und Apothekern per E-Mail (32 Prozent), die Telefonsprechstunde (27 Prozent) und die Online-Sprechstunde (26 Prozent).

„Den Komfort, mit wenigen Klicks zum gewünschten Ergebnis zu kommen, erwartet der Patient zunehmend auch von den Heilberuflern und fordert neue digitale Angebote, Innovationen und Services – dies trifft insbesondere auf jüngere Patienten zu“, so Zehnich.

60 Prozent der Befragten können sich zudem vorstellen, digital mit ihrem Arzt zu kommunizieren. Dabei wird vor allem das Telefongespräch bevorzugt, an zweiter Stelle steht der Videochat, gefolgt von E-Mail und Text-Chat, zum Beispiel per WhatsApp oder Messenger.

Dabei ist die Datensicherheit für die Mehrheit der Patienten kein Hindernis: 62 Prozent signalisieren eine hohe bis sehr hohe Bereitschaft, ihre Gesundheitsdaten im Rahmen einer elektronischen Gesundheitsakte an Ärzte und Apotheker weiterzugeben.

Laut Zehnich zeigen die Ergebnisse der Patientenbefragung, worauf sich Heilberufler einstellen müssen. „Sie können den Patientenwünschen begegnen, indem sie zum Beispiel Arbeitsabläufe in der Praxis aus Patientensicht denken und ihr Leistungs­spektrum um digitale Angebote erweitern, die den Bedarf der Patienten im Blickfeld haben“, erklärte er.

E-Zigaretten zur Tabakentwöhnung – eine Gratwanderung

In Großbritannien werden E-Zigaretten zur Rauchentwöhnung offensiver eingesetzt als in Deutschland. Die meisten britischen Forscher hätten eine eher pragmatische Haltung, erklärte der Suchtexperte Peter Hajek von der Queen Mary University in London am Montag bei einer Veranstaltung in Berlin, die vom Bündnis für Tabakfreien Genuss gesponsert wurde. „Wir verstehen die E-Zigarette als Möglichkeit, Todesfälle zu verhindern.“

In seinem Vortrag in Berlin plädierte Hajek sehr deutlich für einen breiteren Einsatz von E-Zigaretten zur Tabakentwöhnung. Er verwies zunächst auf Studienergebnisse, die die britische Gesundheitsbehörde (PHE) im Februar 2018 veröffentlicht hatte. Sie knüpfen an eine Publikation aus 2015 an. Erneut konnte die PHE den Nutzen von E-Zigaretten bestätigen: Die E-Zigarette ist mindestens 95 Prozent weniger schädlich als Tabakzigaretten. Raucher, denen die Tabakentwöhnung nicht gelingt, sollte daher zum tabakfreien Verdampfer geraten werden.

Kontroverse zur Gateway-Theorie

„Auch in Deutschland sollten wir diese Alternative zur Zigarette besser bekannt machen“, sagte Wieland Schinnenburg (FDP), Mitglied des Ausschusses für Gesundheit im Bundestag. Man dürfe E-Zigaretten gleichzeitig aber nicht verharmlosen. Alexander Krauß (CDU), ebenfalls Mitglied im Ausschuss für Gesundheit, äußerte bekannte Bedenken, dass E-Zigaretten als Einstiegsdroge für Zigaretten dienen könnten. Er verwies dabei auf eine Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung(BZgA).

Die vorliegende Evidenz zeigt, dass das Gegenteil der Fall ist – E-Zigaretten ersetzen das Tabakrauchen.Peter Hajek, Queen Mary University in London

Hajek kann die Gateway-Theorie nicht nachvollziehen: „Die vorliegende Evidenz zeigt, dass das Gegenteil der Fall ist – E-Zigaretten ersetzen das Tabakrauchen.“ Die bisher vorliegenden statistischen Daten, die er am Montag in der Landesvertretung Hamburg in Berlin präsentierte, sprechen alle gegen E-Zigaretten als Einstiegsdroge.

Im Jahr 2016 haben 850.000 Raucher in Großbritannien auf Verdampfer gewechselt. Weitere 710.000 hörten auf zu rauchen (Tabak und E-Zigaretten). Die Raucherrate sank auf 16,9 Prozent. Für 2017 berichtete das National Office of Statistics von dem bisher größten Rückgang bei den 18- bis 24-Jährigen auf 15,8 %. Die Londoner Nichtraucher­schutz-Organisation „Action on Smoking and Health“ (ASH) berichtet, dass 2016 zwei Prozent der Jugendlichen (elf bis 16 Jahre) regelmäßig Verdampfer nutzen, nahezu alle rauchten aber auch Tabak.

Auswirkung von Snus in Schweden

Auf dem Eurobarometer teilt sich Großbritannien mit 16 Prozent täglichen Tabak­rauchern Platz zwei mit Dänemark und den Niederlanden (Deutschland: 23 Prozent). Den ersten Platz mit fünf Prozent täglichen Rauchern belegt Schweden, was sich Hajek mit dem Gebrauch des Kautabaks Snus erklärt, der ausschließlich in Schweden erlaubt ist. Für ihn bieten Snus genau wie auch E-Zigaretten einen Ausweg vom Tabakrauchen („Gateway away from Smoking“).

Studien, die die Gateway-Theorie unterstützen, würden meist einmaliges Probieren von E-Zigaretten mit einem Dauerkonsum gleichsetzen, was zu falschen Schluss­folgerungen führe, erklärte Hajek. Das verbreitete Unwissen über E-Zigaretten kritisierte auch Dustin Dahlmann, Geschäftsführer von InnoCigs und Gründer des Bündnisses Tabakfreier Genuss.

Gegner von E-Zigaretten warnen vor Nikotinsucht

Diese positive Sichtweise auf E-Zigaretten als Entwöhnungsmittel vertreten nicht alle Experten, wie eine aktuelle Debatte im BMJ zeigt, die diese Woche sowohl Befürworter als auch Kritiker zu Wort kommen lässt (2018; doi: 10.1136/bmj.k1759). Für die Empfehlung, E-Zigaretten zur Rauchentwöhnung einzusetzen, sprechen sich Paul Aveyard von der University of Oxford und Deborah Arnottaus von der Nichtraucher­schutz-Organisation ASH aus: E-Zigaretten scheinen die Wahrscheinlichkeit der Abstinenz zu verdoppeln und könnten genauso wirksam sein wie Nikotinersatztherapie (Cochrane Database Syst Rev 2016, BMJ 2018, Public Health England 2018).

Gegen den Einsatz von E-Zigaretten positioniert sich der Kanadier Kenneth C. Johnson von der University of Ottawa: Die derzeitige Nutzung der Verdampfer würde die Rauchentwöhnung eher verhindern (Annu Rev Public Health 2018). Auf der Gegnerseite finden sich zudem die Autoren der Tabakproduktrichtlinie und der Weltgesundheits­organisation (WHO). Für sie stelle die E-Zigarette in erster Linie eine Gefahr für die Entwöhnung von Nikotin dar, sagte Hajek.

Auch die Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin stuft E-Ziga­retten und neuere Tabakverdampfer aufgrund der Gefahr eines „harmlosen“ Einstiegs in den Konsum konventioneller Tabakprodukte weiterhin als gefährlich ein. In einer Pressemitteilung erklärten sie darüber hinaus, dass belastbare (Langzeit-)Studien zu Krebsrisiken und zu Lungenerkrankungen fehlen würden. Vom medizinischen Stand­punkt müsse man zudem bedenken, dass E-Zigaretten-Nutzer bei Transplantationen als Raucher gelten, warnte der Pneumologe Christian Witt von der Charité – Universitäts­medizin Berlin am Montag in Berlin: Wer raucht, wird von der Herz- und der Lungen­trans­plan­ta­tion ausgeschlossen.

Einige neue Geräte hinterlassen weit größere Dampfwolken als andere, was einen unterschiedlichen Effekt auf die Gesundheit haben könnte. Untersuchungen dazu liegen aber noch nicht vor.Frank Henkler-Stephani, Bundesinstitut für Risikoforschung

Qualitätsunterschiede bei E-Zigaretten problematisch

Als gesundheitlich unbedenklich würde auch Frank Henkler-Stephani vom Bundes­institut für Risikobewertung (BfR) die E-Zigaretten nicht einschätzen. Ein wichti­ges Problem: Inzwischen gebe es so viele verschiedene E-Zigaretten-Produkte mit gravierenden Qualitätsunterschieden und Produktmerkmalen. „Einige neue Geräte hinterlassen weit größere Dampfwolken als andere, was einen unterschiedlichen Effekt auf die Gesundheit haben könnte. Untersuchungen dazu liegen aber noch nicht vor“, sagte er. Zur verstärkten Dampferzeugung neuerer Geräte (zum Beispiel E-Box-Applikationen) werden leistungsstärkere Verdampfer mit bis zu 50 Watt eingesetzt.

Insgesamt bewertet der Mitarbeiter in der Abteilung Chemikalien- und Produkt­sicherheit des BfR die gesundheitlichen Risiken von E-Zigaretten deutlich geringer als die durch Zigarettenrauchen. „Beim Dampfen moderner E-Zigaretten können die erreichbaren Nikotinkonzentrationen im Blutplasma allerdings ähnlich hoch wie beim Rauchen sein. Deshalb muss auch für E-Zigaretten von einem Abhängigkeitspotenzial ausgegangen werden, das aber geringer als für Tabakzigaretten eingeschätzt wird“ erklärt Henkler-Stephani auf Anfrage des Deutschen Ärzteblattes.

Ich hätte mir gewünscht, dass das Tabakwerbeverbot in den Koalitionsvertrag aufgenommen worden wäre. Das Thema bleibt aber auf der politischen Agenda und wird weiter diskutiert.Alexander Krauß (CDU)

Besteuerung von E-Zigaretten nicht auf der politischen Agenda

Die Bundesregierung habe sich mit den tabakfreien Verdampfern bisher kaum befasst – mit Ausnahme der Verschärfung des Jugendschutzgesetzes, sagte Krauß. Seit April 2016 gelten für E-Zigaretten und E-Shishas die gleichen Verbreitungsverbote wie bei herkömmlichen Tabakerzeugnissen. Dass auch in Deutschland immer weniger Menschen rauchen, führt Krauß vor allem auf die Nichtraucherschutzgesetze zurück – obwohl Deutschland im Europavergleich schlecht abschneidet, Großbritannien ist hingegen führend bei der Tabakkontrolle. Im Gegensatz zu vielen Unionsmitgliedern unterstützt Krauß ein umfassendes Tabakwerbeverbot, wie er dem Deutschen Ärzteblattmitteilte: „Ich hätte mir gewünscht, dass das Tabakwerbeverbot in den Koalitions­vertrag aufgenommen worden wäre. Das Thema bleibt aber auf der politischen Agenda und wird weiter diskutiert.“

Ein komplettes Werbeverbot für sämtliche Suchtmittel und Drogen, einschließlich E-Zigaretten, forderte Niema Movassat (Die Linke), drogenpolitischer Sprecher. „Wenn es der politische Wille ist, die E-Zigarette als Entwöhnung zur Zigarette einzusetzen, wäre auch ein niedriger Steuersatz denkbar.“ Eine Empfehlung des tabakfreien Verdampfers in der Therapie lehnte Movassat aber ab. Auch Krauß ist überzeugt, dass steuerliche Anreize das Verhalten beeinflussen könnten. Das Thema würde aktuell aber nicht debattiert.

Essstörungen auf dem Vormarsch

Essstörungen wie Bulimie und Magersucht werden in vielen Teilen Deutschlands immer häufiger diagnostiziert. Ausnahmen machen nur die Stadtstaaten Berlin, Bremen und Hamburg. Darauf hat die Landesvertretung Nordrhein-Westfalen (NRW) der Barmer-Krankenkasse jetzt hingewiesen. „Magersucht und Bulimie sind keine harmlosen Teenagerkrankheiten. Sie betreffen alle Altersgruppen und können schwere Organschäden nach sich ziehen. Schlimmstenfalls enden Essstörungen sogar tödlich“, sagte Heiner Beckmann, Landesgeschäftsführer der Kasse.

Die Auswertung der Kasse bezieht sich nur auf Versicherte der Barmer. Danach gab es den stärksten Anstieg der Diagnosen „Anorexie“ oder „Bulimie“ in den Jahren 2011 bis 2016 mit 31,8 Prozent in Brandenburg, 21,1 Prozent in Mecklenburg-Vorpommern und 18,7 Prozent in Niedersachsen. In Bremen sank die Zahl der Diagnosen um 4,1 Prozent, in Berlin um 2,1 Prozent und in Hamburg um 0,2 Prozent. Über alle Bundesländer gemittelt lag der Anstieg der beiden Diagnosen bei den Versicherten der Barmer in den Jahren 2011 bis 2016 bei 7,5 Prozent.

Von Magersucht waren in NRW in den Jahren 2011 bis 2016 rund 13.700 Frauen betroffen, die bei der Barmer versichert waren. Bei den männlichen Versicherten gab es rund 750 Erkrankte. „Die Dunkelziffer dürfte bei Anorexie aber um ein Vielfaches höher liegen“, erklärte Beckmann. Bei der Ess-Brech-Sucht war der Anteil an weiblichen Betroffenen noch höher als bei Anorexie: Von 2011 bis 2016 gab es mit rund 14.100 etwa 30-mal mehr Bulimiefälle bei Frauen als bei Männern (knapp 500).

Einen deutlichen Anstieg der Diagnosen für Essstörungen hatte im Februar auch das Gesundheitswissenschaftliche Institut Nordost (GeWINO) der AOK Nordost gemeldet. Danach wurde im Jahr 2010 im Nordosten bei rund 3.500 Versicherten eine psychogene Essstörung wie Bulimie, Anorexie oder Binge Eating (Esssucht) diagnostiziert. Im Jahr 2016 waren es bereits mehr als 6.100 Versicherte. Grundlage der Analysen waren die anonymisierten Abrechnungsdaten von rund 750.000 Versicherten der AOK Nordost im Alter von sechs bis 54 Jahren.

Digitalisierung und Big Data: Wo liegt der Nutzen für Patienten?

„Die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) muss schnell ans Laufen kommen, damit die Möglichkeiten der elektronischen Gesundheitskarte genutzt werden können“, erklärte Uwe Klemens, Vorsitzender des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gestern beim Zukunftsforum des Verbandes. Zu fragen sei stets, was bringt das für die Versicherten? Wo liegt der Nutzen für die medizinische Versorgung. Das betreffe auch den Bereich Big Data.

„Digitalisierung ist ein Mittel, um die Versorgung zu verbessern. Wir wollen eine verbesserte Vernetzung von der Universitätsmedizin bis hin zur ambulanten Schwerpunktpraxis“, betonte die gesundheitspolitische Sprecherin der CDU, Karin Maag. Für solch einen Behandlungsweg sei die elektronische Patientenakte (ePA) nötig, wie sie derzeit bereits in verschiedenen Ansätzen von der AOK und der Techniker Krankenkasse entwickelt werde. Beide Projekte hätten erklärt, dass sie ihre Akten, sobald die TI verfügbar ist, anbinden wollen.

Patientenakten müssen interoperabel sein

„Wir verlangen dabei Interoperabilität, geeignete Schnittstellen und die Einhaltung entsprechender Sicherheitsanforderungen“, betonte Maag. So müssten alle Ärzte die Akte öffnen können. Zwar arbeite die für die TI verantwortliche Betriebsgesellschaft gematik an den Spezifikationen für die ePA, aber: „Einige Vorgaben können wir nicht der gematik überlassen, sondern müssen das selbst in die Hand nehmen.“ Zu den zentralen Vorgaben bei der ePA zählt ihr zufolge, dass die gespeicherten Daten immer Eigentum des Patienten bleiben und er darüber entscheiden kann, welche Daten er wem zur Verfügung stellt.

Im Hinblick auf die weiteren Anwendungen der TI werde das zweite E-Health-Gesetz vorbereitet. Trotz Kritik an der Gesundheitskarte wird laut Maag zunächst weiter mit der eGK geplant, auch wenn diese mit Blick auf Smartphone und iPad nur als ein Übergangsmedium gilt. Zudem werde über Strukturen und Bestandsaufnahmen in der gematik noch zu reden sein, meinte die Gesundheitspolitikerin.

Als Maßnahmen der Gesundheitspolitik stehen laut Maag darüber hinaus insbesondere der weitere Ausbau der TI, die ePA für alle Versicherten noch in dieser Legislatur­periode, neue Zulassungswege für digitale Anwendungen und die Erhöhung der Investitionen für die digitale Sicherheit in den Krankenhäusern auf dem Programm der Regierungskoalition. Ein weiterer Punkt sei die Weiterentwicklung der Pflege­versorgung durch Technik und Vernetzung. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung sei außerdem die schnelle Integration sinnvoller telemedizinischer Lösungen in die Regelversorgung erforderlich.

Big-Data-Projekt für Lungenkrebspatienten

Welche Chancen und Probleme mit der wachsenden Flut von Gesundheitsdaten verbunden sind, erläuterte Pablo Mentzinis von SAP anhand eines Forschungsprojekts, an dem das Unternehmen zusammen mit Siemens unter der Leitung des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen und des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg beteiligt ist.

Ärzte und Wissenschaftler entwickeln dabei ein System („DataBox“), das Daten von Lungenkrebspatienten sammeln und diese für Big-Data-Analysen zur Verfügung stellen soll. Davon erhoffen sich die Beteiligten neue Diagnosemethoden und Behandlungs­konzepte. Das 2018 gestartete Projekt wird vom Bun­des­for­schungs­minis­terium und vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium gefördert sowie von Barmer und TK unterstützt.

Digitale Souveränität des Patienten

Die Probleme laut Mentzinis: Wie ist einerseits eine konsistente, ganzheitliche Sicht auf den Patienten möglich? Wie lassen sich die Daten aus den unterschiedlichen Quellen und in unterschiedlichen Formaten mit unterschiedlicher Semantik zusammenführen und aufbereiten? Wie kann man andererseits im Behandlungs­zusammenhang die digitale Souveränität des Patienten sicherstellen, sodass dieser tatsächlich technisch in die Lage versetzt wird, über seine Daten zu verfügen?

Das Projekt ziele darauf ab, die Daten einrichtungs- und sektorenübergreifend verfügbar zu machen. Dem Arzt soll eine longitudinale Sicht auf den Patienten ermöglicht werden. Zudem sollen die Bildung von seltenen Patientenkollektiven für künftige Studien und die Qualitätssicherung unterstützt werden, erläuterte der IT-Experte.

Digitalisierung bedeutet nicht immer Verbesserung

„Die Idee, dass man meint, viele Informationen machen Versorgung besser, ist mir ein völliges Rätsel“, meinte hingegen Jürgen Windeler, Institutsleiter des IQWiG. Der Bereich Big Data sei hochproblematisch, da bisher noch kein einziges von den vielen Versprechen im Zusammenhang mit Big Data gehalten worden sei. „Es ist völlig klar, dass ungezieltes Suchen nach Zusammenhängen zu einem extrem schlechten Missverhältnis zwischen Fehlalarmen und vernünftigen Ergebnissen führt“, so Windeler. Das führe zu enormer Ineffizienz in Erkenntnisprozessen.

Im Hinblick auf individuelle Entscheidungsunterstützung sei zudem zu fragen: „Wer überprüft überhaupt, ob das die richtigen Entscheidungen sind? Sind dadurch gewonnene Erkenntnisse, generiert etwa auch auf Basis von Echtzeitdaten, überhaupt überprüfbar?“

„Wir müssen den Nutzen von Big Data in der Klinik nachweisen“, erklärte Rita Katharina Schmutzler, Direktorin des Zentrums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs, Uniklinikum Köln. Dennoch bestehe auch Handlungsdruck. Sie verwies darauf, dass beispielsweise viele Gentests heute schon über das Internet bestellt werden könnten, auch wenn sie nicht nach Deutschland geliefert werden dürfen.

„Wir haben hier eine disruptive Entwicklung. Wenn wir nicht die Evidenz generieren und ein strukturiertes Versorgungskonzept anbieten, gibt es draußen am Markt die privaten Firmen.“ Diese arbeiten „direct to consumer“, der Arzt bleibe außen vor, nichts werde interpretiert. „Wir können nicht einfach warten, bis wir in zehn Jahren eine RCT fertiggestellt haben, dann ist der Markt geregelt.“

Es gelte herauszufinden, wie sich der Nutzen neuer Anwendungen für Patienten nachweisbar vermitteln lasse, resümierte die vdek-Vorstandsvorsitzende Ulrike Elsner. Nur dann könne die Solidargemeinschaft dafür zahlen. Zudem gehe es dabei stets auch um Qualität und den Schutz der Patienten.

Verband warnt vor Männermangel in der Psychologie

Der Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) hat anlässlich des heute bundesweit stattfindenden Boys‘ & Girls‘ Day auf sinkende Zahlen an männlichen Berufsträgern in der Psychologie hingewiesen. Der Verband fordert deshalb ein gesellschaftliches Umdenken.

„Die Psychologie entwickelt sich zu einer der Leitwissenschaften des 21. Jahrhunderts“, sagte BDP-Präsident Michael Krämer. Ihm zufolge waren beispielsweise im Wintersemester 2016/17 mehr als 75.000 Psychologie-Studierende an Universitäten eingeschrieben. Damit zähle Psychologie zu den zehn beliebtesten Studienfächern in Deutschland.

Männer sind unterrepräsentiert

Allerdings sind laut BDP Männer deutlich unterrepräsentiert. Rund 75 Prozent der Studierenden sind weiblich. „Anders als in vielen anderen Fächern sind in der Psychologie Maßnahmen zur Erhöhung des Männeranteils sinnvoll, um eine Ausgewogenheit der Geschlechter im Beruf sicherzustellen“, so Krämer. Männer dürften nicht zu Exoten in dieser Profession werden.

Besonders dramatisch schätzt Krämer die Entwicklung in der Psychotherapie ein. Während immer mehr Männer Hilfe suchten, sinke gleichzeitig die Zahl der männlichen Psychotherapeuten drastisch. Laut Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) sind bereits 71 Prozent der Mitglieder Frauen. Bei den Mitgliedern unter 35 sind es bereits 91 Prozent.

„Unserer Gesellschaft darf es nicht gleichgültig sein, dass einzelne Berufsfelder zu sehr von dem einen oder anderen Geschlecht ausgefüllt werden“, warnte Krämer. Die Psychologie müsse für Männer und Frauen gleichermaßen attraktiv gestalten werden. Der Boys‘ & Girls‘ Day sei „ein guter Anlass, jungen Männern die Attraktivität des Psychologenberufs nahezubringen“, erklärte der Verbandspräsident.

Wie chronische Psychosen entstehen

Was auf molekularer Ebene im Gehirn passiert, wenn eine Psychose chronisch wird, haben Neurowissenschaftlerinnen der Ruhr-Universität Bochum untersucht. Sie zeigten, dass der Botenstoff Glutamat am Entstehen der Krankheit beteiligt ist; bisher richten sich Medikamente hauptsächlich gegen den Botenstoff Dopamin. Prof. Dr. Denise Manahan-Vaughan und Doktorandin Valentina Dubovyk vom Lehrstuhl Neurophysiologie beschreiben die Ergebnisse der Tiermodell-Studie in der Zeitschrift „ACS Chemical Neuroscience“ vom 10. April 2018.

Nicht alle Symptome gleich gut behandelbar

Bleibt eine Psychose nach dem ersten Schub unbehandelt, kann sie chronisch werden. Je früher eine Therapie begonnen wird, desto aussichtsreicher ist sie. Warum genau das so ist, ist bislang unbekannt. Nicht alle Symptome sind derzeit gleich gut therapierbar. Die gängigen Medikamente sprechen das Dopamin-System an und unterdrücken einige Symptome wie Halluzinationen. Andere Symptome wie Konzentrationsstörungen bleiben aber bestehen.

Aus diesem Grund wird seit einigen Jahren erforscht, ob auch der Botenstoff Glutamat am Entstehen von Psychosen beteiligt ist. Die Bochumer Wissenschaftlerinnen untersuchten, inwieweit frühe Veränderungen von Glutamat-Rezeptoren daran beteiligt sind, dass eine Psychose entsteht und chronisch wird.

Die molekularen Mechanismen der Psychose verstehen

Wichtig für den Glutamat-Kreislauf im Gehirn ist der Rezeptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA), der aus mehreren Untereinheiten aufgebaut ist. Sie kommen vor allem in den Nervenzellen des Hippocampus und des Großhirns vor und sind dort am Bilden von Gedächtnisinhalten und der synaptischen Plastizität beteiligt. Je mehr NMDA-Rezeptoren eine Synapse hat, desto empfindlicher ist sie.

Die Wissenschaftlerinnen zeigten, dass sich die Glutamat-Empfindlichkeit des Gehirns im Laufe einer Psychose verändert. Im Gehirn von Ratten blockierten sie die NDMA-Rezeptoren mit dem Stoff MK801. Das löst Symptome aus, die denen einer Psychose bei Menschen gleichen. Die Forscherinnen analysierten kurz nach Gabe des Wirkstoffs, wie viele Untereinheiten des NMDA-Rezeptors in verschiedenen Abschnitten des Hippocampus vorhanden waren und verglichen Anzahl und Verteilung mit der bei gesunden Ratten. Außerdem wiederholten sie die Analyse bei Ratten, die seit drei Monaten Symptome einer Psychose zeigten.

Zeitlich gestaffelte Veränderungen

Zu Beginn der Psychose-Symptome stieg die Menge der GluN2B-Untereinheit des NMDA-Rezeptors in einem bestimmten Teil des Hippocampus an. Gleichzeitig war die Konzentration der GluN2A-Untereinheit teilweise stark zurückgegangen. Dies könnte einige Symptome der Psychose, wie Probleme im Kurzzeitgedächtnis oder bei der räumlichen Orientierung, erklären, folgern die Autorinnen.

„Unsere Beobachtungen zeigen, wie in unserem physiologischen Modell der Psychose-Entstehung zeitlich gestaffelte Veränderungen im Hippocampus auftreten, die den pathologischen Veränderungen im Gehirn von Psychose-Patienten entsprechen. Diese werden durch eine Veränderung des Aufbaus und daher der Funktion des NMDA-Rezeptors herbeigeführt. Eine frühe Veränderung des NMDA-Rezeptors könnte daher Bestandteil der Entstehung einer Psychose sein“, so Manahan-Vaughan.

Förderung

Die Studie wurde im Rahmen der Doktorarbeit von Valentina Dubovyk an der Bochumer International Graduate School of Neuroscience und im Rahmen des neurowissenschaftlichen Sonderforschungsbereichs 874 durchgeführt, der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft gefördert wird. Der interdisziplinär arbeitende Forscherverbund untersucht an der Ruhr-Universität Bochum in mehreren Teilprojekten, wie Sinneseindrücke im Gehirn verarbeitet werden.

Originalveröffentlichung

Valentyna Dubovyk, Denise Manahan-Vaughan: Time-dependent alterations in the expression of NMDA receptor subunits along the dorsoventral hippocampal axis in an animal model of nascent psychosis, ACS Chemical Neuroscience, 2018, DOI: 10.1021/acschemneuro.8b00017

Pressekontakt

Prof. Dr. Denise Manahan-Vaughan
Abteilung für Neurophysiologie
Medizinische Fakultät
Ruhr-Universität Bochum
Tel.: 0234 32 22042
E-Mail: denise.manahan-vaughan@rub.de

Text: Judith Merkelt-Jedamzik

Das Gehirn verarbeitet schwache visuelle Reize in der Dämmerung besser als mittags

Das menschliche Gehirn reagiert auf die morgendliche und abendliche Dämmerung, indem es zu diesen Zeitpunkten die Ruheaktivität in der Sehrinde herunterfährt, damit schwache Sehreize nicht im Rauschen untergehen. Das berichten Neurowissenschaftler der Goethe-Universität in der Zeitschrift Nature Communications (2018; doi: 10.1038/s41467-018-03660-8).

Das visuelle System hat sich im Laufe der Evolution optimal an die Beleuchtungsbedingungen am Tag angepasst. Doch auch für die Dämmerung hat es eine Strategie entwickelt: Offenbar erlaubt es die innere Uhr, diese Zeiten vorherzusehen und das visuelle System auf Zeiten schlechter Signalqualität vorzubereiten.

„Während das Uhrwerk der inneren Uhr bereits gut untersucht ist, war bisher nicht bekannt, mithilfe welchen Mechanismus die visuelle Wahrnehmung zu Zeiten erwartbar schlechter Signalqualität optimiert wird“, erklärte Christian Kell vom Brain Imaging Center der Goethe Universität.

Sein Doktorand Lorenzo Cordani untersuchte deshalb mittels einer funktionellen Kernspintomographie-Studie an 14 gesunden Probanden, wie diese zu sechs verschiedenen Tageszeiten auf visuelle Reize reagierten.

Das internationale Team um Cordani, Joerg Stehle und Kell konnte zeigen, dass der Körper die Ruheaktivität in den sensorischen Arealen während der Morgen- und Abenddämmerung selbständig herunterreguliert. Je mehr die Ruheaktivität reduziert war, desto besser konnten die Probanden in einer nachfolgenden Messung schwache visuelle Signale wahrnehmen. Das bedeutet, dass Menschen schwache visuelle Reize zu Zeiten der Morgen- und Abenddämmerung besser als zu anderen Tageszeiten wahrnehmen können.

„Wer in vorindustrieller Zeit in der Dämmerung noch etwas erkennen konnte, hatte einen Überlebensvorteil, denn in der Dämmerung lauerte die Gefahr durch nachtaktive Raubtiere“, berichtet die Arbeitsgruppe. Da die Ruheaktivität zu Zeiten der Dämmerung nicht nur in visuellen, sondern auch in auditorischen und somatosensorischen Hirnregionen abnimmt, vermuten die Forscher, dass die Wahrnehmung nicht nur im visuellen System geschärft wird.

Spahn liest Selbstverwaltung die Leviten

Der neue Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) hat sich mit klaren Forderungen an die Mitglieder der gemeinsamen Selbstverwaltung gerichtet. „Ich habe schon die Erwartung, dass Sie das Gesetz umsetzen“, sagte Spahn gestern Abend beim Empfang der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) in Berlin. Er nahm dabei Bezug auf die aktuelle Diskussion um die Festlegung von Personaluntergrenzen zwischen DKG und GKV-Spitzenverband. Beide müssen bis zum 30. Juni eine Einigung finden, wie diese Mindestgrenzen in sechs Fachbereichen aussehen sollen.

Laut einem Zwischenbericht mit Datum Ende Januar 2018 sind sich beide Verhandlungspartner aber weiterhin grundsätzlich über den Weg dorthin nicht einig. So äußerte beispielsweise DKG-Präsident Gerald Gaß in seiner Rede auf dem Empfang die Hoffnung, Spahn könne beiden Verhandlungspartnern bei der Fristsetzung noch entgegenkommen. Dies verneinte Spahn: „Entscheiden Sie das lieber selbst, als wenn ich das machen muss.“

Klare Worte von Spahn über die Arbeit in der Selbstverwaltung auch bei anderen Themen. So stellte er bei der Qualitätssicherung und Planung von Kliniken fest: „Wenn man nach drei Jahren in die Gesundheitspolitik zurückkehrt, stellt man fest, man hat in der Diskussion gar nicht so viel verpasst.“ Es sei nun gut, dass man viele Instrumente zur Messung von Qualität habe, „aber es müssen jetzt auch Folgen daraus spürbar werden“, so der Minister weiter.

Beim Thema Digitalisierung, zu dem Spahn bereits gestern Vormittag bei der Branchen­messe conhIT gesprochen hatte, erneuerte er seine Ankündigung, in der neuen Abteilung für Digitalisierung in seinem Ministerium zunächst einmal bis zum Sommer die Lage zu analysieren. „Wir nehmen uns diese Zeit, denn bei der Diskussion von 14 Jahren zur E-Card kommt es jetzt auf diese sieben Wochen nicht mehr an.“ Spahn stellte klar: „Dann werden wir entscheiden.“

Auch weiteren Forderungen der DKG nach mehr Finanzmitteln aus dem Bundesetat für die Häuser entsprach er nicht. Vielmehr forderte er die Krankenhausgesellschaft dazu auf, gemeinsam an die Länder heranzutreten. „Wir haben nun einen gemeinsamen Adressaten für die Diskussion um die finanzielle Ausstattung von Kliniken“, so Spahn. Durch die gute finanzielle Lage sei nun in allen Haushalten – außer Bremen und Nordrhein-Westfalen – Spielräume für angemessene Investitionen möglich.

Generell hat Spahn die Erwartung an die Selbstverwaltung, dass Aufträge des Gesetzgebers schneller abgearbeitet werden. „Wir setzen auf die Kompetenz der Selbstverwaltung und dass sie diese Inhalte liefert“, so Spahn. Lange zusehen wolle er dabei aber nicht. „Sonst werde ich dem Gesetzgeber Vorschläge zu einer Reform vorlegen.“

„Schmerzedukation“: Kann Einsicht spinale Schmerzen lindern?

Eine ausführliche Schulung, die Patienten mit chronischen Rücken- und Nackenschmerzen die neurologischen Grundlagen ihrer Erkrankung erläutert, hat zusammen mit einem kognitiven Training in einer kontrollierten Studie zwar die Schmerzen nicht völlig beseitigt, die funktionellen Einschränkungen jedoch abgeschwächt. Auswirkungen auf die Hirnmorphologie waren laut der Publikation in JAMA Neurology (2018; doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0492) indes nicht erkennbar.

Spinale Schmerzen entstehen zwar im Hals und Rückenbereich, ihre Verarbeitung erfolgt jedoch im Gehirn. Der Schmerz führt dazu, dass Patienten ihre Aufmerksamkeit vermehrt auf Rücken oder Hals lenken, Schmerzen verstärkt wahrnehmen und bestimmte Bewegungen vermeiden. Hypervigilanz, Katastrophisieren und Kinesiophobie können jedoch die Chronifizierung der Schmerzen fördern.

Der Einfluss des Gehirns kann so groß sein, dass es zu Veränderungen im Cortex kommt, die sich mit der Kernspintomographie sichtbar machen lassen. Davon waren jedenfalls Anneleen Malfliet und Mitarbeiter von der Freien Universität Brüssel überzeugt. Die belgischen Schmerzforscher haben deshalb in ihrer kontrollierten Studie nicht nur den Einfluss einer Schmerzschulung und eines kognitiven Trainings auf die Schmerzen und die Alltagsfunktionen untersucht.

Bei den Teilnehmern wurde vor Therapiebeginn sowie nach 3 und 12 Monaten eine Magnetresonanztomographie des Kopfes angefertigt, um die Dicke des Cortex an zehn Stellen zu messen, die an der Schmerzverarbeitung beteiligt sind.

An der Studie nahmen 120 Patienten mit chronischen spinalen Schmerzen teil, die unter nichtspezifischen Nacken- oder Rückenschmerzen litten. Dies konnten Schmerzen nach einem Schleudertrauma oder nach einer länger zurückliegenden Operation oder auch chronische Schmerzen ohne erkennbaren Grund sein. Ausgeschlossen waren jedoch Patienten mit neuropathischen Schmerzen, einer weniger als 3 Jahre zurückliegenden Operation sowie Patienten mit Osteoporose oder rheumatologischen Erkrankungen.

Die Teilnehmer wurden nach dem Los auf zwei Gruppen verteilt. In beiden Gruppen wurde die medikamentöse Therapie weitergeführt. Der Kontrollgruppe wurde die übliche Physiotherapie verschrieben einschließlich den Belehrungen einer konventionellen Rücken- und Nackenschule.

Die Interventionsgruppe erhielt eine intensive Schulung, in der sie über die Entstehung der Schmerzen, die Risikofaktoren und die Chronifizierung unterrichtet wurden. Die Patienten wurden über die Bedeutung von Hypervigilanz, Katastrophisieren und Kinesiophobie unterrichtet. Anschließend folgte ein kognitives Training, bei dem die Patienten langsam ein Schmerzvermeidungsverhalten ablegen und ihre Beweglichkeit verbessern sollten.

Die primären Endpunkte waren die Intensität der Schmerzen und ihre Auswirkungen auf übrige körperliche und mentale Funktionen. Die Schmerzen wurden einmal durch Bestimmung des Druckreizes bestimmt, der eine Schmerzreaktion auslöst. Hier wurden die geringsten Effekte gesehen, wie Malfliet berichtet. Nach Abschluss der Schulung ertrugen die Patienten durchschnittlich 0,971 kg mehr Gewicht als die Kontrollgruppe, bis ein Schmerzreiz eintrat. Die Unterschiede waren jedoch statistisch nicht signifikant. Auch in einer numerischen Ratingskala, wo die Patienten den Schmerz von 0 bis 10 bewerteten, wurden nach 3, 6 und 12 Monaten keine signifikanten Unterschiede festgestellt.

In einem ausführlichen Fragebogen („central sensitization inventory“, CSI), der die verschiedenen Aspekte der Schmerzempfindung erfasst und mit maximal 100 Punkten bewertet, erzielten die Patienten der Interventionsgruppe nach 6 und 12 Monaten ein um durchschnittlich 5,6 beziehungsweise 6,1 Punkte statistisch signifikant besseres Ergebnis als in der Vergleichsgruppe.

Die größten Vorteile gab es in den 3 Parametern zu den körperlichen und mentalen Funktionen. Der Pain Disability Index, der die Auswirkungen der Schmerzen auf 7 Alltagsaktivitäten misst, verbesserte sich nach 3 Monaten um 5,1 Punkte, nach 6 Monaten um 6,4 Punkte und nach 12 Monaten um 5,8 Punkte (von maximal 70 Punkten).

Die Unterschiede waren signifikant, blieben aber unterhalb der Schwelle von 8,5 bis 9,5 Punkten, ab der die Vorteile auch klinisch relevant sind. Im SF36-Fragebogen zur Lebensqualität wurden sowohl bei der mentalen als auch bei der körperlichen Gesundheit Verbesserungen erzielt. Vorteile waren auch in zwei Fragebögen zur Hypervigilanz und zur Kinesiophobie erkennbar.

Die Hoffnung der Autoren, dass sich der Therapieerfolg auch auf die Magnetresonanztomographie auswirkt, erfüllten sich jedoch nicht. In beiden Kontrollaufnahmen waren keine Unterschiede in der Ausdehnung des Cortex erkennbar. Malfliet bezweifelt deshalb, dass die Magnetresonanztomographie für die untersuchte Patientengruppe von Bedeutung ist.

Depressionen: Ketamin als Nasenspray beseitigt rasch Suizidgedanken

Eine zweimal wöchentliche intranasale Behandlung mit Esketamin, dem linksdrehenden Enantiomer von Ketamin, hat in einer Phase-2-Studiedie Depressionen von Patienten mit akuter Suizidgefährdung innerhalb weniger Stunden gelindert. Die Behandlung könnte laut der Publikation im American Journal of Psychiatry (Online) die Zeit bis zum Einsetzen der Wirkung konventioneller Antidepressiva überbrücken.

Das Narkosemittel Ketamin, das durch Blockade von NMDA-Rezeptoren eine dissoziative Anästhesie erzeugt und wegen eines tranceartigen Zustands zunehmend als Freizeitdroge missbraucht wird, ist seit einigen Jahren als Akutmedikament zur Behandlung von Major-Depressionen in der Diskussion. Nach einer intravenösen Anwendung kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer Aufhellung des Gemüts. Depressivität und Suizidgedanken scheinen wie weggeflogen.

Da die intravenöse Anwendung in der ambulanten Therapie eine Hürde ist, lässt der Hersteller Jansen derzeit eine intranasale Applikation von Esketamin, dem linksdrehenden Enantiomer von Ketamin, prüfen. (Die Möglichkeit, das nicht mehr patentgeschützte Mittel in einer neuen Applikationsform exklusiv zu vermarkten, mag ebenfalls eine Rolle spielen).

An einer Phase-2-Studie nahmen an 11 US-Zentren 68 Patienten teil, die unter schweren Depressionen litten (MADRS 22 oder höher) und die wegen suizidaler Gedanken stationär behandelt wurden. Zusätzlich zur üblichen stationären Therapie erhielten sie zweimal pro Woche Esketamin (84 mg) oder Placebo als Nasenspray. Die Behandlungsdauer betrug 4 Wochen. Primärer Endpunkt war die akute Veränderung des MADRS-Scores in den ersten 4 Stunden nach der Applikation.

Wie Carla Canuso vom Forschungslabor des Herstellers in Titusville, New Jersey, und Mitarbeiter berichten, war bereits nach der ersten Untersuchung nach 4 Stunden eine deutliche Abschwächung der Depression erkennbar, die auch bei einer weiteren Untersuchung nach 24 Stunden noch anhielt. Dieser schnelle Wirkungseintritt ist ein Vorteil von Ketamin gegenüber konventionellen Antidepressiva, die die Symptome erst nach mehreren Wochen lindern, was die Patienten in der Zwischenzeit dem Risiko einer erhöhten Suizidalität aussetzt und häufig eine stationäre Behandlung erforderlich erscheinen lässt.

Alle Patienten der Studie wurden mit konventionellen Antidepressiva behandelt, was erklären mag, warum bei den Abschlussuntersuchungen am Tage 25 keine signifikanten Unterschiede zwischen der Esketamin- und der Placebogruppe mehr bestanden.

Für die American Psychiatric Association könnte Esketamin künftig zur Überbrückung eingesetzt werden, bis die konventionellen Antidepressiva wirken, was erfahrungs­gemäß nach 4 bis 6 Wochen der Fall ist. Die Patienten könnten dann frühzeitig aus der Klinik entlassen werden.

Der Hersteller lässt das Esketamin-Nasenspray derzeit in mehreren Phase-3-Studien prüfen. Der Schwerpunkt der aktuellen Phase-2-Studie war die Sicherheit von Esketamin. Ernsthafte Probleme wurden nicht beobachtet. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Übelkeit, Schwindel, Dissoziation, Geschmacksstörungen und Kopfschmerzen.

Ob das Mittel nach dem Anschluss der Phase-3-Studien zugelassen wird, lässt sich nicht vorhersehen. Neben Effektivität und Sicherheit dürfte auch das Missbrauchs­potenzial eine Rolle spielen. Wie Robert Freedman vom Anschutz Medical Campus in Denver im Editorial berichtet, erhalten US-Psychiater bereits Besuch von Personen, die depressive Symptome vorgeben, um sich Ketaminbehandlungen zu erschleichen.

Durch Diebstahl bei Veterinärmedizinern gelangt regelmäßig Ketamin in den illegalen Handel. Dass eine freizügige Verordnung von Arzneimitteln mit Missbrauchspotenzial schnell zu gesellschaftsrelevanten Problemen führen, zeigen laut Freedman die Erfahrungen mit Oxycodon, das als weniger gefährliche Alternative zu älteren Opiaten entwickelt wurde, dann aber zum Auslöser einer epidemischen Drogensucht mit zahllosen Todesfällen war.