Tests für medizinische Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte starten im Herbst

Bei der momentanen Anbindung der Arztpraxen an die Telematik­infrastruktur (TI) werden die Möglichkeiten der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) bislang nicht ausgeschöpft, nur die Versichertenstammdaten werden abgeglichen. Aber ab Herbst dieses Jahres sollen auch die ersten medizinischen Anwendungen der Karte erprobt werden – und zwar in Westfalen-Lippe.

Dabei soll es um den Not­fall­daten­satz und den Medikationsplan gehen, wie heute Thomas Müller, Mitglied des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe, und Frank Gotthardt, Vorsitzender des Vorstands der CompuGroup Medical SE (CGM), beim Gesundheitskongress des Westens in Köln erklärten.

„Um für noch mehr Akzeptanz der eGK bei Ärzten und Patienten zu sorgen, ist es sehr wichtig, dass mit dem Not­fall­daten­satz und dem elektronischen Medikationsplan nun möglichst bald auch medizinische Applikationen über die Karte aufrufbar sind“, sagte Müller. Gotthardt betonte, für die Feldtests seien die Praxisnetze in Westfalen-Lippe besonders geeignet. „Wir brauchen kritische und zugleich aufgeschlossene Ärzte für die Erprobung, um etwaiges Verbesserungspotenzial identifizieren zu können“, betonte er.

 An dem Feldtest sollen 70 bis 75 Arztpraxen, einige Zahnarztpraxen, bis zu 16 Apotheken, eine kassenärztliche Notfalldienstpraxis sowie ein Krankenhaus teilnehmen. Diese Akteure sollen über einen Zeitraum von acht Wochen 1.400 Notfalldatensätze und 2.100 Medikationspläne auf den elektronischen Gesundheits­karten der Versicherten speichern. Der Feldtest soll wissenschaftlich begleitet und evaluiert werden.

Müller kündigte an, jetzt geeignete Arztpraxen auszuwählen, in denen die Funktionalität und die Interoperabilität der neuen medizinischen Anwendungen auf der eGK getestet werden können. „Verläuft der Test erfolgreich – wovon wir ausgehen –, so werden Not­fall­daten­satz und eMedikationsplan anschließend sehr zeitnah bundesweit über Tele­ma­tik­infra­struk­tur und die elektronische Gesundheitskarteabrufbar sein“, versprach der CGM-Vorstandsvorsitzende Gotthardt.

Adipöse im Antragsdschungel

In Deutschland hängen die Chancen für eine konservative oder chirurgische Therapie der Adipositas weit mehr vom Wohnsitz und einer kaum durchschaubaren Bewilli­gungs­praxis als von medizinischer Notwendigkeit ab. So knüpfen Kranken­kassen die Kostenzusage für einen bariatrischen Eingriff zur Gewichtsreduktion an ein zuvor absolviertes Programm mit Ernährungsberatung, Bewegungs- und Psycho­therapie. Nur: Solche multimodalen Therapieprogramme werden längst nicht von allen Kranken­kassen bezahlt und sind auch für Selbstzahler längst nicht flächendeckend verfügbar.

Ein aktueller Beitrag im Deutschen Ärzteblatt illustriert die zahlreichen und teils unüberwindbaren Hürden, an denen fettleibige Patienten häufig scheitern. Experten aus Ernährungsmedizin, Medizincontrolling, Chirurgie und Rechtswissenschaft erläutern, warum die Kranken angesichts der derzeitigen Praxis kaum eine Chance haben und mit welcher Beliebigkeit sie in manchen Regionen unterstützt werden, in anderen jedoch nicht.

Da auch die Kostenzusage für eine Operation vom Absolvieren konservativer Therapien abhängt, ist der Weg zu einer chirurgischen Behandlung ebenfalls versperrt – ein Teufelskreis, aus dem viele adipöse Patienten aus eigener Kraft nicht herausfinden. Es gibt erste Hinweise, dass manche auf der Warteliste sterben, während sie sich noch mit der Krankenkasse um die Kostenzusage streiten.

Immer mehr Kliniken und Ärzte wehren sich gegen diese Vorgehensweise und möchten die Patienten nach Maßgabe der neu erschienenen S3-Leitlinie behandeln – Kosten­zusage hin oder her. Sie suchen Hilfe bei spezialisierten „Adipositasanwälten“ und haben oft durchschlagenden Erfolg. Die Krankenkassen zahlen, mitunter erst nach Mahnung durch die Klinik. Es zeichnet sich eine Trendwende ab, die die bisherige Praxis zum Kippen bringen könnte.

Neue Technologie für die Psychotherapie

Pharmafirmen und Wissenschaftler treiben mit Digitaltechnik die Automatisierung der Psychotherapie voran

Der psychotherapeutische Chatbot ist mithin keine neue Idee. Allerdings erreicht er heute in Gestalt von Woebot – „erhältlich bei Facebook Messenger, für iPhone oder iPad und bald auch Android“ – zum ersten Mal die Massen. Man mag die Idee einer automatisierten Psychotherapie für albern oder auch für unethisch halten. Sie verbreitet sich jedenfalls gegenwärtig mit Macht und großer Geschwindigkeit. Von der Depression bis zur Zwangsstörung, von der Phobie bis zur Sucht, für jedes psychologische Krankheitsbild entsteht gerade irgendwo eine „Internetintervention“, wie der Fachausdruck lautet.

Der Staat fördert die Forschung für Electronic Mental Health, und die Pharmaindustrie hat die digitale Versorgung von psychisch Kranken als Wachstumsmarkt ausgemacht. An den Universitäten etabliert sich Electronic Mental Health derweil als eigenständige Forschungsdisziplin, mit einem internationalen Verband und Fachzeitschriften.

Gleichzeitig existiert in der Bevölkerung offenbar eine enorme Nachfrage nach digitaler Unterstützung beim Stressmanagement und der Work-Life-Balance. Wer heute in den App Stores das Stichwort „Seelische / psychische Gesundheit“ eingibt, dem werden 300000 Programme angeboten, die gegen Niedergeschlagenheit helfen sollen, zur Stärkung des Selbstbewusstseins oder für eine bewusste Ernährung. Viele Millionen Menschen nutzen mittlerweile e-Mental Heath. Die meisten Apps richten sich an Depressive, Menschen mit Angststörungen und Alkoholproblemen, etwas seltener an Personen mit Essstörungen. Ein Teil dieser Programme dient lediglich der „Achtsamkeit“. Sie übertragen die Methoden der Selbstvermessung, die wir von den Fitness-Apps kennen, auf Stimmung und Affekte. Sie funktionieren wie ein digitalisiertes (und standardisiertes) Tagebuch und versorgen die Nutzerinnen – tatsächlich handelt es sich überwiegend um Frauen – in regelmäßigen Abständen mit guten Ratschlägen und aufmunternden Worten. Populäre Programme wie „Headspace“ oder „7 Minds“ sollen das Wohlbefinden steigern.

Allerdings verläuft keine klare Grenze zwischen den Nutzern, die mit den Apps lediglich ihre Laune verbessern wollen, und solchen, die sich tatsächlich hilfsbedürftig und behandlungsbedürftig fühlen. Ein Teil der Angebote richtet sich denn auch an Menschen, die einen echten und starken Leidensdruck spüren. Besonders für diese Zielgruppe gibt es die sogenannten Online-Therapien, die – vergleichbar mit dem sogenannten „Blended Learning“ bei den MOOCs -Inhalte im Internet (beispielsweise Lehrvideos auf Youtube und Multiple Choice-Aufgaben) mit regelmäßiger menschlicher Betreuung verbinden.

Bei Internetkursen wie Selkapy oder Novego telefonieren die Patienten beispielsweise pro Woche eine halbe Stunde mit einem Therapeuten. Sie werden unter anderem als Mittel gegen Depressionen, Angst- und Essstörungen vermarktet.

Die Digitalisierung der Psychotherapie nimmt also ganz unterschiedliche Formen an. Das weite Feld lässt sich unterteilen anhand des Automatisierungsgrades einerseits, anhand der Schwere der Erkrankung andererseits. Dementsprechend reicht das Spektrum von eher spielerischen „Achtsamkeits-Enhancern“ und Meditations-Apps bis zu einer engmaschigen Überwachung über das Smartphone bei schweren Suchterkrankungen oder Suizidgefahr.

Entlang der Dimension „Automatisierungsgrad“ wiederum reicht die Bandbreite von Gesprächstherapien, die über Skype statt wie bisher in der Praxis eines Therapeuten stattfinden, bis zu Versuchen einer „psychotherapeutischen Vollautomation“ mittels Chatbot und Emotionsklassifizierung mittels Sensorik und Software. Die bloße Verlagerung ins Internet ändert an der verausgabten Arbeitszeit aber natürlich nichts (möglicherweise abgesehen von Anfahrtszeiten), so wie das schon bei den MOOCs der Fall war.

„Automatisierung“ bedeutet in der Praxis daher vor allem Selbstbedienung, sprich: Die Patienten übernehmen Aufgaben, die früher die Heilberufe ausfüllten. Zu den Online-Therapien zählen dementsprechend viele „angeleitete“ und „nichtangeleitete Selbstmanagementinterventionen“ (wobei Therapien mit Anleitung in der Regel besser wirken) – die Kranken arbeiten sich eine Lektion nach der anderen durch, wie mit einem Selbsthilfe-Lehrbuch.

Kommen Online-Therapien bald in die Regelversorgung der Krankenkassen?

Ein neunwöchiger Online-Kurs gegen Depressionen (inklusive wöchentlicher halbstündiger Telefongespräche mit einem Coach) ist ab 180 Euro zu haben. Die deutschen gesetzlichen Krankenkassen zahlen für nur eine Sitzung Gesprächs- oder Verhaltenstherapie bei einem niedergelassenen Psychologen 90 Euro. Eine ausgemachte Sache also, dass sich die billigere Variante durchsetzen wird?

Bislang werden die Online-Therapien von den Kassen höchstens auf Antrag als „Präventionsmaßnahme“ erstattet. Einen Anspruch darauf haben die Versicherten nicht. Die Kassen bremsen, denn sie wollen sich nicht von den kommerziellen Online-Anbietern abhängig machen, die übrigens mit großen Pharmakonzernen verwoben sind. Außerdem existiert bisher keine wirkliche Qualitätssicherung. Zwar gelten für die Apps gesetzliche Vorschriften als Medizinprodukte, ihre psychiatrische Wirksamkeit dagegen wird nicht systematisch untersucht.

Der Fachverband der psychotherapeutischen und psychiatrischen Ärzte DGPPN hat eine Arbeitsgruppe eingesetzt, die Qualitätskriterien für die Therapie-Programme entwickeln soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss aus Krankenkassen, Ärzteverbänden und Krankenhäusern, der über die Erstattungsfähigkeit von Behandlungen entscheidet, macht bisher keine Anstalten, sich mit den Online-Psychotherapien zu beschäftigen. Bis sie Teil der Regelversorgung sind, wird es also noch dauern.

In anderen europäischen Ländern sieht das anders aus. In den Niederlanden etwa werden Online-Behandlungen von Depressionen und Angststörungen von den Kassen finanziert, ähnlich in Schweden, Dänemark und Großbritannien

Viele Krankenkassen haben dafür eigene „Online-Coaches“ in ihr Angebot aufgenommen. Diese dienen allerdings nicht als Ersatz für eine regelrechte Psychotherapie, sondern kommen bei leichteren Erkrankungen („Befindlichkeitsstörungen“) zum Einsatz und um die Wartezeit bis zum Beginn einer herkömmlichen Therapie zu überbrücken. Dabei greifen die Kassen häufig auf private Dienstleister zurück, die teilweise auch die Betreuung der Patienten abwickeln.

Die jährlichen Nutzerzahlen liegen bisher selbst bei großen Krankenkassen wie der AOK lediglich im niedrigen vierstelligen Bereich – angesichts von insgesamt 1,7 Millionen Psychotherapien pro Jahr ist die Versorgung online bisher nicht wirklich von Belang! Dazu kommen allerdings die Patienten, die sich eine solche Behandlung selbst verordnen und sie aus eigener Tasche bezahlen; wie viele es sind, ist unklar.

Die neuen Akteure im Bereich Psychotherapien verändern auch das Berufsbild, was den Psychotherapeuten Sorgen bereitet. Zwar betonen die Anbieter der Online-Therapien, dass sie nur ausgebildete Psychologen beschäftigen. Tatsächlich decken sie ihren Personalbedarf teilweise mit Werkstudenten, Praktikanten und Fachpflegern aus den Psychiatrien. Die „psychologischen Online-Berater“ und „Coaches“ haben mit einem niedergelassenen, formal unabhängigen Psychotherapeuten jedenfalls wenig gemeinsam.

Aber wirken die psychologischen Internetinterventionen überhaupt? Diese Frage lässt sich durchaus nicht einfach beantworten, denn mit der wissenschaftlichen Evidenz in diesem Bereich ist es so eine Sache. Zwar zeigen einige klinische Studien und Metaanalysen, dass die Online-Therapien Patienten mit Depressionen, Schizophrenie und posttraumatischen Belastungsstörungen helfen können. Allerdings fehlt bislang ein Nachweis, dass sie mit den herkömmlichen psychologischen Behandlungen – also denen von Angesicht zu Angesicht – mithalten können.

Dass es den Teilnehmern in klinischen Studien regelmäßig besser geht, wenn sie eine bestimmte Software benutzen, ist, für sich genommen, nicht sonderlich beeindruckend. Denn depressive Menschen profitieren in der Regel ohnehin davon, dass sie sich behandeln lassen. Die wissenschaftliche Evidenz für die Überlegenheit einer bestimmten Behandlungsform ist insgesamt ziemlich dünn.

Unschön und vieldeutig sprechen Mediziner vom Placebo-Effekt. Um diesen Effekt ranken sich viele Missverständnisse. Jede Behandlung beruht auch darauf, dass sie von den Patienten für heilsam gehalten wird. Dies gilt für eine Kopfschmerztablette ebenso sehr wie für die chirurgische Operation eines gebrochenen Knochens, für einen schamanischen Tanz ebenso wie für eine Psychoanalyse. (Dies bedeutet natürlich nicht, dass sich jede Behandlung in der Placebo-Wirkung erschöpft, weshalb bei Kopfschmerzen eine Aspirin-Tablette empfehlenswerter ist als ein Schamane.)

„Placebo / Nocebo“ ist in Wirklichkeit ein vielfältiges Set von psychosozialen Effekten. Dieses Set ist nicht statisch, sondern dynamisch, weil bestätigte Erwartungen stärker werden: Je besser eine bestimmte Tablette die Kopfschmerzen lindert, umso größer der Glaube an ihre Wirksamkeit. Aus diesem Grund erzeugen „aktive Placebos“, die Nebenwirkungen auslösen, deutlich größere Effekte als „inaktive“ Mittel, die körperlich nicht wahrzunehmen sind. Wir haben gelernt, dass die Sinneseindrücke eine Besserung ankündigen, und bereits diese Erwartung lindert die Schmerzen.

Bei psychologischen und psychiatrischen Behandlung ist es besonders schwierig, die Wirkungen der Erwartungen von den Wirkungen der Intervention zu unterscheiden. Psychische Störungen zeichnen sich schließlich durch starre und einseitige Erwartungshaltungen und Wahrnehmungen aus – keine Depression ohne Hoffnungslosigkeit!

Wenn Depressive sich zum ersten Mal in Behandlung begeben, haben sie einen wichtigen Schritt bereits hinter sich gebracht: Sie werden aktiv und suchen nach Hilfe. Wie diese Hilfe dann aussieht – ob die Patienten Fluoxetin schlucken oder eine wöchentliche Gesprächstherapie durchführen – macht dann überraschend wenig Unterschied. Der amerikanische Psychiater Lester Luborkys zitiertein diesem Zusammenhang den schönen Satz aus „Alice im Wunderland“: „Alle haben gewonnen und jeder muss einen Preis bekommen.“

Um diese Behauptung rankt sich seit Jahrzehnten ein erbitterter Streit. Psychotherapeuten wenden typischerweise ein, dass statistische Verfahren nicht geeignet seien, um die individuellen Verbesserungen zu erfassen, weil sich ihre Interventionen kaum standardisieren und vergleichen lassen – Gesprächstherapie ist nun einmal nicht gleich Gesprächstherapie. Dieses Argument läuft allerdings natürlich lediglich darauf hinaus, dass Patienten hoffen dürfen, dass bei ihnen die Behandlung überdurchschnittlich erfolgreich sein wird.

Zu den schwer zu beurteilenden und in der Regel schwachen Wirkungen kommen noch zahlreiche methodische Schwierigkeiten, klinische Effekte durch psychiatrische Behandlungen hieb- und stichfest zu beweisen. So ist eine Verblindung wie in randomisiert-kontrollierten pharmakologischen Studien bei Psychotherapien nicht möglich. Objektive Biomarker gibt es nicht. Deshalb werden in den Studien die Symptome mit Messinstrumenten wie der Hamilton-Skala erfasst. Depressivität wird also auf einer kontinuierlichen Skala dargestellt, und alle Grenzwerte haben bekanntlich etwas Willkürliches an sich.

Einigermaßen klar ist jedenfalls: Bei Depressionen kann ein Placebo durchaus eine Verbesserung zwischen 30 und 40 Prozent bringen (definiert als Minderung der Symptome, erfasst mit Fragebögen). Psychotherapie und Antidepressiva schneiden mit Verbesserungen zwischen 40 und 50 Prozent ziemlich gleich ab. Die Kombination aus beidem wirkt am besten (wenn nicht nach verschiedenen Patentengruppen unterschieden wird).

Eine Besserung ihrer Leiden dürfen depressive Patienten, die sich zum ersten Mal in Behandlung begeben, also ohnehin erwarten. Andererseits sind Rückfälle durchaus häufig, etwa die Hälfte der Patienten (!) wird innerhalb von zwei Jahren nach einer abgeschlossenen Behandlung wieder depressiv (weshalb einige Psychiater bekanntlich die Antidepressiva am liebsten überhaupt nicht mehr absetzen).

Letztlich besteht der Beweis des Puddings in der Mahlzeit, wie der pragmatische Engländer sagt. Eine Psychotherapie ist erfolgreich, wenn die Patienten sich (subjektiv) besser fühlen und (objektiv) ihre verschiedenen sozialen Rollen ausfüllen. Ob Internet-Interventionen dazu ebenso gut taugen erreichen wie Pharmakotherapien oder „Face to Face“-Behandlungen, ist bislang unklar. Allerdings gibt es keinen Grund dafür, warum eine digitale Psychotherapie schlechter funktionieren sollte als beispielsweise eine Behandlung „face to face“ durch einen unengagierten oder schlechten Verhaltenstherapeuten.

Zahl der Krankenhaus­behandlungen wegen Depressionen gestiegen

263.428 Patienten sind 2016 wegen Depressionen im Krankenhaus behandelt worden. Das waren sieben Prozent mehr als fünf Jahre zuvor, wie das Statistische Bundesamt jetzt mitteilte.

Darunter waren 15.446 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Deren Anteil an den behandelten Menschen stieg damit von drei Prozent (2011) auf sechs Prozent (2016).

So könnten die Zahlen etwa „durch die gestiegene Lebenserwartung und die Anfälligkeit Älterer“ gestiegen sein. Zudem könnten auch „eine bessere Diagnostik und Sensibilität gegenüber psychischen Erkrankungen zu dieser Entwicklung beigetragen haben“.

Suchtberater kritisieren Bezahlangebote in Handyspielen

Die Bezahlsysteme vieler Handyspiele bereiten Suchtberatern Sorgen. Die In-App-Käufe förderten ein Suchtverhalten, sagte Christian Tuhacek vom Projekt „Real Life“ in Kassel. Die Fachberatungsstelle des Diakonischen Werks Region Kassel hilft Betroffenen und Angehörigen bei exzessiver Medienutzung. Das Thema In-App-Käufe gehöre mittlerweile zum Tagesgeschäft bei „Real Life“. Viele Smartphonespiele sind zwar kostenlos nutzbar, schnelle Fortschritte sind aber nur gegen Geld möglich.

„Der Spieler wird zunächst angefixt und mit Belohnungen zugeschüttet“, sagte Tuhacek. Dann gehe es langsamer voran und dem Nutzer würden Vorteile gegen Geld ange­boten. Speziell bei Handyspielen gehe es oft darum, in kurzer Zeit viel Geld heraus­zupressen. Allerdings entwickle nur ein Bruchteil der Nutzer eine echte Abhängigkeit.

Psychotherapeuten votieren gegen Möglichkeit, Psychopharmaka zu verordnen

Die Delegierten des Bundesverbands der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) haben sich in Fulda mit absoluter Mehrheit gegen die Möglichkeit zur Verordnung von Psychopharmaka ausgesprochen.

„Wir haben etwas Anderes gelernt und wollen auch weiterhin ausschließlich psychotherapeutische Methoden zur Heilung und Linderung von psychischen Störungen anwenden“, stellte der erste Vorsitzende des bvvp, Benedikt Waldherr, auf Nachfrage des Deutschen Ärzteblatts klar. Gerade als Verband, der ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten gemeinsam vertritt, sei die Meinung zur Psychopharmakaverordnung sehr eindeutig gewesen.

Hintergrund ist ein Gesetzentwurf

Notwendig geworden war eine Positionierung, weil das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) in seinem Arbeitsentwurf für ein Gesetz zur Reform der Psychotherapeuten­ausbildung vom 25. Juli 2017 unter anderem einen Modellstudiengang Psycho­pharmakologie vorgesehen hat. Die Ärzteschaft und insbesondere die Bundesärzte­kammer (BÄK) lehnen dies eindeutig ab.

„Die Verordnung von Arzneimitteln soll weiterhin allein den Ärzten vorbehalten sein“, forderte beispielsweise Ulrich Clever, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft „Ärztliche Psychotherapie“ der BÄK, bei einem Symposium zur ärztlichen Psychotherapie im vergangenen Dezember in Berlin.

Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer hat sich zu den vorgesehenen Modell­studien­gängen Psychopharmakologie noch nicht eindeutig positioniert. Erwartet wird eine Entscheidung auf dem kommenden Deutschen Psychotherapeutentag an 20. und 21. April in Bremen.

Die Delegierten in Fulda erkennen den Stellenwert der Behandlung psychischer Störungen mit Medikamenten bei einer entsprechenden Indikation an. Sie sehen aber ihre Verordnung nur zum Aufgabenfeld der Ärzte gehörig.

„Wir müssen natürlich wissen, wie Psychopharmaka funktionieren, das ist sehr wichtig. Aber ich muss sie nicht verordnen können, sondern kann das den Ärzten überlassen“, betonte der Psychologische Psychotherapeut Waldherr. Er arbeite in seiner Praxis im bayerischen Landshut „sehr gut mit Psychiatern vor Ort zusammen“ und schicke Patienten auch dorthin, wenn er die zusätzliche medikamentöse Behandlung für notwendig erachte. Umgekehrt würden die Psychiater Patienten auch an ihn zur Psychotherapie schicken.

Der bvvp hat bundesweit 4.900 Mitglieder. Dem Berufsverband gehören ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit allen anerkannten Richtlinienverfahren an.

Onlineberatung gegen Alkohol- und Tabakmissbrauch in der Schwangerschaft

Eine neue Internetseite will Schwangeren helfen, während der Schwangerschaft auf Alkohol und Zigaretten zu verzichten. Das von der Universität Tübingen und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) entwickelte Projekt www.iris-plattform.de ging heute online. Die Angebote sind ab sofort kostenlos und anonym abrufbar.

So gibt es Informationen darüber, wie Alkohol und Rauchen ungeborene Kinder in ihrer Gesundheit und Entwicklung gefährden. Per E-Mail ist eine persönliche Beratung durch qualifizierte Therapeutinnen möglich. Alkohol und Tabak in der Schwangerschaft müssten endlich ein selbstverständliches Tabu werden, forderte die Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Marlene Mortler. „Jede Schwangere gefährdet sich und ihr Ungeborenes massiv.“

„Das Programm IRIS ergänzt in hervorragender Weise die Präventionsangebote der BZgA für Schwangere im Bereich der Suchtprävention. Wir wollen Frauen darüber informieren, dass Alkohol- und Tabakkonsum in der Schwangerschaft zu schwerwie­genden gesundheitlichen Folgen beim Ungeborenen führen kann“, sagte BZgA-Leiterin Heidrun Thaiss. Gleichzeitig sei es ein wichtiges Anliegen, Frauen bei der Konsum­reduzierung zu unterstützen. Ein persönliches, individualisiertes Online­programm wie IRIS eigne sich dafür besonders gut.

Laut BZgA rauchen immer noch zwölf Prozent der schwangeren Frauen, etwas mehr als 25 Prozent trinken zumindest gelegentlich Alkohol, obwohl die negativen Folgen von Tabak- und Alkoholkonsum wissenschaftlich vielfach belegt sind.

Psychotherapeuten können Reha und Soziotherapie jetzt abrechnen

Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichen­psycho­therapeuten können ab dem 1. April 2018 Leistungen zur Verordnung von medizinischer Rehabilitation und Soziotherapie über den Einheitlichen Bewertungs­maßstab (EBM) abrechnen. Auf entsprechende Ziffern haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der Gesetzlichen Kranken­ver­sicherung (GKV) im Bewertungsausschuss jetzt verständigt.

Ab April erhalten Psychotherapeuten laut KBV für die Erst- und Folgeverordnung einer Soziotherapie nun jeweils 17,90 Euro (168 Punkte), für die Verordnung einer Reha­bilitation 32,18 Euro (302 Punkte). Allerdings dürfen Psychologische Psychothera­peuten, Kinder- und Jugendlichen­psychotherapeuten Rehabilitationsleistungen nur bei bestimmten Diagnosen und Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenver­sicherung verordnen. Rehaleistungen, für die die Rentenversicherung zuständig ist, dürfen nicht verordnet werden.

Die KBV konnte in den Verhandlungen mit den Krankenkassen nach eigenen Aussagen erreichen, dass das Ausstellen der Verordnungen extrabudgetär vergütet wird – und zwar ab April für alle abrechnungsberechtigen Vertragsärzte und Vertragspsychothera­peuten. Bislang wird die Verordnung einer medizinischen Reha durch Ärzte aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bezahlt und damit nicht zu festen Preisen.

Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses wird eine Lücke in der Abrechenbarkeit von Leistungen geschlossen. Denn grundsätzlich durften Psychologische Psychothera­peuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten seit Juni des vergangenen Jahres diese ausgewählte Leistungen für Reha und Soziotherapie verordnen. Da der Bewertungsausschuss sich aber nicht innerhalb von sechs Monaten auf die Vergütung einigen konnten, galt bislang die Kostenerstattung.

Praxen müssen ab Mai Einhaltung des Datenschutzes nachweisen

Ab dem 25. Mai gilt auch in Deutschland die EU-Datenschutz-Grundverord­nung (EU-DSGVO). Für Ärzte und Psychotherapeuten bedeute dies vor allem, dass sie die Einhaltung des Datenschutzes nachweisen müssten, wie jetzt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mitteilte. Dieses Datenschutzmanagement beinhalte unter anderem die Information der Patienten darüber, wie der Schutz ihrer Daten gewähr­leistet werde.

Die wichtigsten Fakten zur Datensicherheit sollten laut KBV daher leicht verständlich und transparent in der Praxis dokumentiert werden – beispielsweise in einem Aushang. Dazu gehörten Informationen zur Dauer der Speicherung sowie zum Zweck der Verarbeitung. Darüber hinaus müsse jede Praxis nunmehr ihre eigene Datenschutz­richtlinie formulieren. Darin müssen Praxisinhaber regeln, wie sie und ihr Praxisteam die Vorgaben des Datenschutzes einhalten. Benannt werden sollten auch die Verant­wort­lichkeiten beispielsweise bei Datenschutzvorfällen. Außerdem sollen in der Richtlinie die Zugriffsrechte auf die Daten sowie technische und organisatorische Maßnahmen zum Schutz der Daten dargestellt werden.

Patientendaten prüfen

Laut KBV müssen zudem die internen Verarbeitungsvorgänge von Patientendaten auf ihre datenschutzrechtliche Konformität überprüft werden. Dazu ist eine Bestands­aufnahme erforderlich, welche Daten in der Praxis auf welcher Rechtsgrundlage verarbeitet werden. Diese sollten in einem Verzeichnis für Verarbeitungsvorgänge aufgelistet werden, erläuterte die KBV. Dazu gehörten die Patienten- und Personal­akten sowie die Software für die Buchhaltung und gegebenenfalls die Termin­verwaltung.

Zudem ist mit der EU-DSGVO vorgeschrieben, dass Einwilligungen der Patienten zur Weitergabe ihrer Daten, zum Beispiel an private Abrechnungszentren, auch Widerrufs­möglichkeiten enthalten müssen. Dies sei aber heute schon gängige Praxis, wie die KBV erläuterte.

Ebenfalls neu: Sind in einer Praxis mindestens zehn Mitarbeiter mit der automati­sierten Verarbeitung von personenbezogenen Daten beschäftigt, muss ein Datenschutzbeauftragter benannt werden. Dies kann laut KBV ein entsprechend geschulter Mitarbeiter oder auch ein extern Beauftragter sein. Nicht infrage kommt dafür der Praxisinhaber, da er sich nicht selbst kontrollieren darf.

Wie die KBV weiter betonte, sind zwar viele in der DSGVO enthaltenen Vorgaben teilweise in Praxen berücksichtigt. Neu sei aber, dass deren Einhaltung nun durch die Landesdatenschutzbeauftragten auch stichprobenartig kontrolliert wird. „Bei Verstößen drohen Schadensersatzforderungen sowie Geldbußen – im Extremfall bis zu 20 Millionen Euro. Auch Schadensersatzforderungen zum Beispiel von Patienten sind möglich“, schreibt die KBV.

KBV will informieren

Man könne die mit der Datenschutz-Grundverordnung verbundenen zusätzlichen Belastungen nicht verhindern, wolle die Praxen bei der Umsetzung aber mit konkreten Informationen unterstützen, erklärte der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Gassen. Die KBV erarbeitet derzeit eine Praxisinformation, in der detailliert und praktisch beschrieben wird, wie Ärzte und Psychotherapeuten vorgehen müssen, um die neuen Vorgaben korrekt umsetzen zu können. Deren Veröffentlichung ist für Anfang April geplant. Zudem werden Muster für einen Aushang entwickelt, mit dem die Patienten über die Sicherung der Daten informiert werden sollen.

Bundes­ärzte­kammer und KBV haben zudem die „Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis“ überarbeitet und um die neuen Vorgaben ergänzt zusammen mit einer Checkliste.

Neubildung von Hirnzellen nur bis zur Pubertät möglich

Der Hippocampus, der im Gehirn bestimmt, welche Informationen in das Langzeitgedächtnis übernommen werden, ist anders als bisher angenommenen nach der Kindheit nicht mehr in der Lage, neue Nervenzellen zu bilden. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie in Nature (2017; doi: 10.1038/nature25975), die eine zentrale Annahme der Hirnforschung infrage stellt.

In den 1960er-Jahren entdeckte der Biologe Joseph Altman am Massachusetts Institute of Technology in Boston, dass sich bei Ratten auch im ausgewachsenen Alter Nerven­zellen im Gyrus dentatus des Hippocampus neu bilden können. Diese „adulte Neuro­genese“ gilt seither nicht nur als neurophysiologische Grundlage der Lernprozesse, die beim Menschen bis ins hohe Alter erhalten bleiben. Sie diente auch zur Erklärung degenerativer Hirnerkrankungen wie dem Morbus Alzheimer oder psychiatrischen Erkrankungen wie der Schizophrenie oder Depressionen, die mit Störungen der Neurogenese in Verbindung gebracht wurden. Einige Forscher vertraten sogar die Ansicht, dass die Wirkung von Antidepressiva wie Fluoxetin auf der Stimulierung einer Neubildung von Hirnzellen beruht.

Die Hypothese stützt sich auf unterschiedliche Beobachtungen. So injizierte Peter Eriksson von der Universität Göteborg Krebspatienten vor dem Tod Bromdesoxyuridin. Das synthetische Nukleosidmolekül wird nur von proliferierenden Zellen in die DNA eingebaut. Nach dem Tod war Bromdesoxyuridin in den Hirnzellen des Hippocampus nachweisbar (J Neurosci 2005; 25: 1816–25). Ein Team um Jonas Frisén vom Karolinska Institute in Stockholm kam aufgrund der Radiokarbonmethode zu dem Ergebnis, dass im menschlichen Gehirn täglich 700 neue Nervenzellen gebildet werden (Cell 2013; 153: 1219-1227).

Nicht alle Hirnforscher teilen diese Ansichten. Zu den Skeptikern gehört Arturo Alvarez-Buylla von der Universität von Kalifornien in San Francisco. In früheren Studien konnte der Forscher keine Hinweise dafür finden, dass sich die Hirnzellen des Bulbus olfactorius beim Menschen lebenslang erneuern, wie dies bei Nagern der Fall ist.

In der aktuellen Studie hat der Forscher Gewebeproben des Gyrus dentatus von 59 Personen aus allen Altersgruppen (14. Gestationswoche bis 77 Jahre) untersucht. Die Proben stammten teils von Epilepsiepatienten (bei denen manchmal Teile des Gehirns entfernt werden, um den Auslöser der Anfälle zu beseitigen), teils wurden sie nach dem Tod aus dem Gehirn gewonnen.

Das Team von Alvarez-Buylla untersuchte die Gewebe mit Antikörpern, die die Hirnzellen in verschiedenen Entwicklungsstadien, einschließlich neuronaler Stammzellen und Vorläuferzellen, markieren und diese dadurch von reifen Neuronen und nichtneuronalen Gliazellen unterscheiden. Im Hirngewebe der Feten fanden die Forscher reichlich Hinweise auf eine Neurogenese im Gyrus dentatus: Bei der Geburt wurden in den Gewebeschnitten pro Quadratmillimeter noch 1.618 neu gebildete Zellen gefunden, im Alter von 1 Jahr waren es nur noch 292,9 Zellen/mm2. Im Alter von 7 Jahren wurden ganze 12,4 Zellen/mm2 und im Alter von 13 Jahren 2,4 Zellen/mm2gezählt. Bei Erwachsenen wurden keine Hinweise auf neu gebildete Zellen in den Gewebeproben mehr gefunden.

Anschließende Experimente an Makaken bestätigten die Befunde. Die Entwicklung des Hippocampus sei offenbar mit der Geburt weitgehend abgeschlossen, eine Neubildung von Nervenzellen finde danach nicht mehr statt.

Diese Ansicht wird, wie ein News-Bericht von Nature zeigt, von vielen anderen Hirn­forschern nicht geteilt. Gerd Kempermann vom Deutschen Forschungszentrum für neurodegenerative Erkrankungen in Dresden äußerte methodische Einwände. Die Tatsache, dass keine neu gebildeten Neuronen gefunden würden, bedeute noch lange nicht, dass keine vorhanden seien. Fred Gage, ein Neurowissenschaftler am Salk Institute for Biological Studies in La Jolla, meinte, es sei vielleicht nur deshalb keine Neurogenese nachweisbar, weil das Gehirn der Patienten durch ihre Erkrankung geschädigt war.