Antidepressiva wirken ohne Ausnahme besser als Placebo

Antidepressiva wirken in der Behandlung schwerer Depressionen signifikant besser als ein Placebo und sind ähnlich gut verträglich. Zu diesem Ergebnis kommt eine Metaanalyse im Lancet von 522 doppelblinden, randomisierten kontrollierten Studien mit 116.477 Teilnehmern (2018; doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7). Die Studie enthält mit etwa der Hälfte der analysierten Studien die größte Anzahl bisher unveröffentlichter Daten, die jetzt online frei zugänglich gemacht wurden.

Alle 21 untersuchten Antidepressiva wirkten in einer 8-wöchigen Akutbehandlung signifikant besser als Placebo, wobei die Überlegenheit leicht bis moderat ausfiel. Die Mehrzahl der Patienten hatte eine mittelschwere bis schwere Depression (Patienten, die Antidepressiva erhielten: n = 87.052, Placebo: n = 29.425). Welches Medikament langfristig besser wirkt, untersuchten die Autoren der Studie nicht. Ebenso wenig gibt die Metaanalyse Antworten darauf, welche Antidepressiva alternativ zum Einsatz kommen könnten, wenn das zuerst ausgewählte Medikament keine Wirkung zeigt.

Wie schon frühere Studien nahelegten, zeigte eines der ältesten Antidepressiva Amitriptylin die stärkste Wirksamkeit. „Neuentwicklungen sind also nicht automatisch die besseren Medikamente. Allerdings ist Amitriptylin auch deutlich schlechter verträglich als neuere Substanzen – es wurden in der Verträglichkeit bei den Neuentwicklungen Fortschritte erzielt“, sagt Klaus Lieb, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz.

Wirksamkeitsvergleich der 21 Antidepressiva

Darüber hinaus kamen die Autoren zu dem Schluss, dass neben Amitriptylin auch Agomelatin, Escitalopram, Mirtazapin, Paroxetin, Venlafaxin und Vortioxetin wirksamer waren als Fluoxetin, Fluvoxamin, Reboxetin und Trazodon.

Antidepressiva unterschieden sich zudem hinsichtlich der Akzeptanz, wobei Agomelatin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin und Vortioxetin am besten von den Patienten toleriert wurden und Amitriptylin, Clomipramin, Duloxetin, Fluvoxamin, Reboxetin, Trazodon und Venlafaxin am wenigsten gut toleriert wurden.

Das ist eine ziemliche Verzerrung – ich würde nie empfehlen, mit Agomelatin eine Behandlung einer schweren Depression zu starten.Klaus Lieb, Universitätsmedizin Mainz

Für Lieb macht es keinen Sinn, generell ein Medikament als das beste oder das schlechteste zu benennen: „Die Auswahl eines Medikaments sollte individuell nach dessen Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit erfolgen.“ Von der Einschätzung, wie sie im Kommentar zu der Studie gegeben wird, würde er daher abraten. Ein Beispiel sei das in dem Kommentar genannte Agomelatin: „Es ist im Vergleich zu anderen Antidepressiva nur schwach wirksam, erreicht aber aufgrund seiner in der Kurzzeitbehandlung sehr guten Verträglichkeit einen Spitzenplatz. Das ist eine ziemliche Verzerrung – ich würde nie empfehlen, mit Agomelatin eine Behandlung einer schweren Depression zu starten.“

Mögliche Fehlerquellen

Um sicherzustellen, dass die in der Metaanalyse enthaltenen Studien vergleichbar waren, schlossen die Autoren Patienten mit bipolarer Depression, Symptomen von Psychosen oder behandlungsresistenten Depressionen aus. Die Autoren weisen auch darauf hin, dass Antidepressiva zwar wirksame Medikamente seien, aber dennoch etwa ein Drittel der Patienten mit Depressionen nicht reagieren würde. Die Wirksamkeits­differenzen, die von klein bis moderat reichten, hätten noch Verbesserungspotenzial.

Zu den 522 Studien, die die Metaanalyse berücksichtigt, muss angemerkt werden, dass 409 (78 %) von Pharmaunternehmen finanziert wurden. Die Autoren stufen 46 (9 %) Studien mit einem hohen Verzerrungspotenzial ein, 380 (78%) als mäßig und 96 (18 %) als niedrig. Sie weisen zudem darauf hin, dass sie keinen Zugriff auf Daten auf Einzel­ebene hatten und daher nur Gruppenunterschiede analysieren konnten. Zum Beispiel konnten sie nicht die Wirksamkeit oder Akzeptanz von Antidepressiva in Anhängigkeit des Alters, Geschlechts, der Schwere der Symptome oder Krankheitsdauer auswerten.

Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Gegensatz zu einer ähnlichen Analyse bei Kindern und Jugendlichen, die Fluoxetin als das einzige Antidepressivum identifizierte, das depressive Symptome lindern konnte (Lancet 2016). Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine Studie in JAMA Psychiatry 2017: Antidepressiva würden bei Kindern und Jugendlichen zwar signifikant, aber nur geringfügig besser wirken. Der Unterschied könne laut der Autoren darin liegen, dass Depressionen bei jungen Menschen auf unterschiedliche Mechanismen oder Ursachen zurückzuführen sind.