Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen: Hohe Prävalenz in Deutschland

Zwischen 25 und 35 Prozent der Jugendlichen in Deutschland haben sich zumindest einmal im Leben absichtlich selbst verletzt – manche tun dies sogar regelmäßig. Mit diesen Zahlen gehört Deutschland in Europa zu den Ländern mit den höchsten Prävalenzraten. Die Autorengruppe um Paul L. Plener, Universitätsklink Ulm, präsentiert im Deutschen Ärzteblatt den aktuellen Wissensstand zu selbstverletzendem Verhalten ohne Suizidabsicht im Jugendalter und geht dabei auch auf die leitlinien­gerechte Behandlung ein (Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 23–30).

Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten, so Plener et al., dient häufig der Regu­lation aversiver emotionaler Zustände. Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren für diese Handlungen. Zu den wesentlichen zählen Mobbing, begleitende psychiatrische Erkrankungen sowie Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit. Neurobiolo­gische Forschungen der letzten Jahre weisen auf eine abweichende Stressverarbeitung bei den Betroffenen hin. Es zeigte sich, dass bei wiederholten selbstverletzenden Handlungen offenbar die Schmerzschwelle erhöht ist.

Die Behandlung erfolgt in erster Linie psychotherapeutisch. Dabei, erklären die Forscher, müssen psychische Komorbiditäten mitberücksichtigt werden. Mithilfe psychotherapeutischer Interventionen gelingt es, die Frequenz der selbstverletzenden Handlungen zu verringern. Dabei hat sich bisher keine der Therapieformen als deutlich überlegen erwiesen. Allerdings zeigen randomisierte kontrollierte Studien bei Adoles­zenten kleine bis mittlere Effekte nach der kognitiven Verhaltenstherapie, der dialek­tisch-behavioralen und mentalisierungsbasierten Behandlung. Die Wirksamkeit einer spezifischen pharmakologischen Behandlung konnte bislang nicht belegt werden.

Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten wird definiert als eine direkte, wieder­holte, sozial nicht akzeptierte Schädigung von Körpergewebe ohne Selbsttötungs­absicht. Dazu schneiden, ritzen oder verbrennen sich die Betroffenen beispielsweise an der Körperoberfläche oder sie schlagen gegen Objekte und verletzen dadurch die Haut oder Knochen. Selbstverletzungen können auch eine Rolle spielen, wenn Straftaten vorgetäuscht werden.

ICD-10-GM: Übersicht über wichtige Änderungen

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat in einer Präsentationeinzelne wichtige Änderungen der neuen Version 2018 der ICD-10-GM zusammengestellt. Darauf hat die Körperschaft jetzt aufmerksam gemacht.

Die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebene Version für 2018 enthält einige neue ICD-Kodes. Zudem wurden redaktionelle Anpassungen, Klarstellungen und Streichungen vorgenommen.

Grundlage für die Überarbeitung der ICD-10-GM waren Änderungen durch die Welt­gesund­heits­organi­sation sowie Vorschläge von Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Krankenhäusern und Krankenkassen für die ICD-10-GM.

Die wichtigsten Änderungen im Kapitel F (Psychische und Verhaltensstörungen) sind

  • die Erweiterung der Anorexia nervosa:

  • die Erweiterung der F98:

Adipositas: 5-Jahresergebnisse zu Sleeve-Gastrektomie, Roux-en-Y-Magen­bypass und Lebensstil­modifikation

Die Sleeve-Gastrektomie, die in vielen Zentren heute die bevorzugte bariatrische Operation ist, hat in zwei randomisierten Vergleichsstudien im amerikanischen Ärzteblatt (2018; 3: 241-254 und 255-265) nicht ganz so gute Langzeitergebnisse erzielt wie ein Roux-en-Y-Magenbypass. Aufgrund der niedrigeren Komplikationsrate dürfte die Operation jedoch für viele Patienten die bessere Wahl bleiben. Der wichtigste Nachteil war eine erhöhte Rate von gastroösophagealen Refluxerkrankungen. Eine Lebensstilmodifikation erzielte in einer weiteren randomisierten Studie schlechtere Ergebnisse als eine Operation (JAMA 2018; 319: 266-278). Die Analyse von Versichertendaten zeigt, dass Operationen mittelfristig das Sterberisiko senken (JAMA 2018; 319: 279-290).

Der Roux-en-Y-Magenbypass, der neben einer Verkleinerung des Magens auch die Resorptionsstrecke im Dünndarm verkürzt, war lange Zeit der Standardeingriff, um Menschen mit einer morbiden Adipositas innerhalb kurzer Zeit zu einer Gewichtsreduktion zu verhelfen. Inzwischen bieten viele Zentren die Sleeve-Gastrektomie als Alternative an. Diese Operation verzichtet auf eine Darmverkürzung, verkleinert jedoch radikal das Magenvolumen um etwa 70 Prozent. Die Operation ist einfacher durchzuführen als ein Roux-en-Y-Magenbypass und durch die Vermeidung eines Dumping-Syndroms in der Regel auch besser verträglich.

Ob sie jedoch langfristig gleich gute Ergebnisse liefert, war bisher unklar. Die 5-Jahresergebnisse aus zwei randomisierten Studien liefern hierzu jetzt wertvolle Informationen.

An der „Swiss Multicenter Bypass or Sleeve Study“ (SM-BOSS) hatten 217 Patienten im mittleren Alter von 45,5 Jahren und einem mittleren Body-Mass-Index von 43,9 teilgenommen. Die SLEEVEPASS-Studie hatte 240 Teilnehmer im mittleren Alter von 48 Jahren und einem mittleren BMI von 45,9. Beide Studien haben Sleeve-Gastrektomie und Roux-en-Y-Magenbypass verglichen. Der primäre Endpunkt in beiden Studien war die Reduktion des Übergewichts nach fünf Jahren. Sekundäre Endpunkte betrafen die Komorbidität (vor allem den Typ 2-Diabetes) und die Verträglichkeit. In beiden Studien erzielten beide Operationen eine gute Wirkung.

In SM-BOSS verloren die Patienten nach der Sleeve-Gastrektomie 61,1 Prozent ihres exzessiven Gewichts. Nach der Roux-en-Y-Magenbypass betrug der Rückgang 68,3 Prozent. Das ergibt einen absoluten Vorteil des Magenbypasses von 7,18 Prozentpunkten. Er war nach den Berechnungen von Ralph Peterli und Mitarbeitern vom St. Claraspital in Basel mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,06 bis 14,30 Prozentpunkten zwar signifikant. In den klinischen Endpunkten waren die Ergebnisse jedoch vergleichbar.

Nach beiden Operation kam es bei fast zwei Dritteln der Patienten zu einer Remission des Typ 2-Diabetes. Ähnlich war der Anteil der Patienten, die auf ihre Blutdrucksenker verzichten konnten. Mehr als die Hälfte der Patienten wurde vollkommen von ihren Rückenschmerzen befreit. Bei fast allen Patienten verbesserte sich ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom. Hyperurikämien wurden bei allen Patienten beseitigt.

Unterschiede gab es bei der Dyslipidämie, die besser auf den Roux-en-Y-Magenbypass ansprach (62 Prozent versus 43 Prozent in Remission) und beim gastroösophagealen Reflux (GERD), der sich nach dem Roux-en-Y-Magenbypass bei zwei Dritteln der Patienten verbesserte, während es nach der Sleeve-Gastrektomie bei einem Drittel zu einer Verschlechterung kam. Eine vorbestehende GERD gilt vielerorts mittlerweile als Kontraindikation für die Sleeve-Gastrektomie.

Ähnlich waren die Ergebnisse der SLEEVEPASS-Studie. Der mittlere prozentuale Gewichtsverlust nach fünf Jahren betrug nach Sleeve-Gastrektomie 49 Prozent und nach Roux-en-Y-Magenbypass 57 Prozent. Auch hier war der Magenbypass etwas besser. Wie Paulina Salminen und Mitarbeiter von der Universitätsklinik in Turku berichten, war die Differenz von 8,2 Prozentpunkten (3,2 bis 13,2 Prozentpunkte) signifikant.

Auch die Folgekrankheiten der Adipositas wurden nach dem Roux-en-Y-Magenbypass häufiger kuriert. Bei 45 Prozent der Patienten versus 37 Prozent nach Sleeve-Gastrektomie kam es zu einer kompletten oder partiellen Remission des Typ 2-Diabetes. Ingesamt 60 gegenüber 47 Prozent der Patienten konnten ihre Lipidsenker absetzen und 51 versus 29 Prozent der Patienten konnten auf ihre Hochdruckmedikamente verzichten. Die Komplikationsrate nach dem Roux-en-Y-Magenbypass war jedoch höher und unter dem Strich war die Lebensqualität in beiden Gruppen gleich.

Dass die bariatrische Operation einer medikamentösen Therapie langfristig überlegen ist, zeigen die Ergebnisse der Diabetes Surgery Study, die 120 Patienten mit Typ 2-Diabetes auf einen Roux-en-Y-Magenbypass oder eine intensive Lebensstil-Modifikation (nach den Prinzipien des Diabetes Prevention Program and der LookAHEAD-Studie) randomisiert hatte.

Dreifach-Endpunkt der Studie war ein HbA1c von weniger als 7,0 Prozent, ein LDL-Cholesterin von weniger als 100 mg/dl und ein systolischer Blutdruck von weniger als 130 mm Hg. Dieses Ziel erreichten nach fünf Jahren 13 der operierten Patienten (23 Prozent) gegenüber zwei Patienten (4 Prozent), die eine Lebensstilmodifikation versucht hatten. Die Differenz von 19 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 4 bis 34 Prozentpunkten signifikant, wie Charles Billington von der Universität in Minneapolis und Mitarbeiter berichten.

Im fünften Jahr hatten 31 der operierten Patienten (55 Prozent) einen HbA1c von weniger als 7,0 Prozent gegenüber 8 Patienten (14 Prozent) nach Lebensstil-Modifikation. Allerdings kam es nach der Operation häufiger zu Komplikationen (66 versus 38 Ereignisse). Dazu gehörten Strikturen, Dünndarm-Obstruktionen und Leckagen. Nach dem Magenbypass kam es häufiger zu einer Erhöhung des Parathormons, nicht aber häufiger zu einem Vitamin B12-Mangel.

Auch die Ergebnisse einer retrospektiven Studie aus Israel sprechen bei Patienten mit morbider Adipositas für eine chirurgische Therapie. Orna Reges vom Clalit Research Institute in Tel Aviv und Mitarbeiter verglichen 8.385 Versicherte (Durchschnittsalter 46 Jahre; Ausgangs-BMI 40,6), die operiert wurden, mit 25.155 vergleichbaren Patienten, die sich gegen einen chirurgischen Eingriff entschieden hatten.

In den 4,3 Jahren der Nachbeobachtung ist es unter den operierten Patienten zu 105 Todesfällen (1,3 Prozent) gegenüber 583 Todesfällen (2,3 Prozent) bei nicht chirurgischen Patienten. Der Verzicht auf die Operation war mit einem doppelt so hohen Sterberisiko verbunden. Bezogen auf die Bevölkerung kam es nach den Operationen zu 2,51 weniger Todesfällen pro 1.000 Personenjahre. Auch wenn retrospektive Studien anfällig für Verzerrungen sind, dürfte dies ein Argument für eine Operation sein.

Antidepressiva: Genetische Enzymvariationen beeinflussen Wirkung von Escitalopram

Eine Analyse der Gene könnte die medikamentöse Therapie von Depressionen verbessern. Denn die Serumkonzentration des häufig verschriebenen Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) Escitalopram veränderte sich deutlich in Abhängig einer genetischen Variation des Gens CYP2C19. Das zeigt eine retrospektive Datenerhebung von 4.228 Escitalopram-Konzentrationsmessungen, die im The American Journal of Psychiatry publiziert wurde (2018; doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17050550).

Nicht alle Patienten mit Depressionen vertragen Escitalopram, das S-Enantiomer von Citalopram. Bei einigen muss das Medikament wieder abgesetzt werden. Ein entschei­dender Biomarker dafür könnte der Genotyp des Enzyms CYP2C19 sein, das für die Verstoffwechselung von Escitalopram zuständig ist.

Unter den gut 2.000 Studienteilnehmern war die Serumskonzentrationen von Escitalopram bei etwa einem Drittel 10 bis 30 Stunden nach Medikamenteneinnahme nicht optimal. Dabei zeigte sich, dass einige Genvarianten, die eine höhere Enzym­aktivität zur Folge hat, in zu niedrigen SSRI-Leveln resultierten (10 bis 20 Prozent). Andere CYP2C19-Varianten mit reduzierter Enzymaktivität hatte bis zu 3,3-fach erhöhte SSRI-Level zur Folge. Beide Szenarien könnten einer erfolgreichen Depressionstherapie im Weg stehen.

Etwa 30 Prozent der Patienten mit Genvarianten, die zu hohe oder zu niedrige SSRI-Level bedingten, hatten bereits von Escitalopram zu einem anderen Medikament gewechselt innerhalb des vergangenen Jahres. In der Patientengruppe mit der normalen Genvariante waren hingegen nur 10 bis 12 Prozent Wechselkandidaten.

Die Forscher um Magnus Ingelman-Sundberg vom Karolinska Institutet und Espen Molden vom Farmasøytisk institutt in Oslo sind daher der Ansicht, dass der CYP2C19-Genotyp einen entscheidenden Hinweis für eine optimierte Therapie geben könnte – nicht nur für Escitalopram. Denn das Enzym CYP2C19 ist auch in den Metabolismus anderer SSRI involviert.

Adipositas: Diäten helfen auch bei genetischem Risiko

Gene haben zwar einen großen Einfluss auf das Körpergewicht, sie machen Diäten jedoch nicht aussichtslos. Eine prospektive Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2018; 360: j5644) zeigt jetzt, dass eine Ernährungsumstellung bei Menschen mit einem genetischen Handicap sogar überdurchschnittlich gute Erfolgsaussichten hat.

Nach Zwillings- und Familienstudien sind 40 bis 70 Prozent der Unterschiede im Body-Mass-Index (BMI) auf genetische Faktoren zurückführen. Einige, wenn auch längst nicht alle verantwortlichen Gene, konnten in den letzten Jahren in genomweiten Assoziationsstudien ermittelt werden.

Ein Team um Lu Qi von der Tulane University in Boston hat 77 dieser Risikogene (SNP) zu einem Gentest kombiniert. Der Test wurde bei 8.828 Teilnehmerinnen der Nurses ‚Health Study und 5.218 Teilnehmern der Health Professionals Follow-up Study angewendet, die in den letzten 20 Jahren wiederholt zu ihren Ernährungsge­wohnheiten befragt worden waren.

Qi bewertete die Ernährung mit drei gängigen Scores: Der „Alternate Healthy Eating Index 2010“ (AHEI-2010), der „Dietary Approach to Stop Hypertension“ (DASH-Index) und der „Alternate Mediterranean Diet“ (AMED-Index) legen unterschiedliche Schwerpunkte. Alle bewerten aber den reichlichen Verzehr von Obst und Gemüse, Nüssen und Vollkornprodukten positiv, während Salz, zuckerhaltige Getränke, Alkohol sowie rotes Fleisch und Wurstwaren zum Punktabzug führen.

Wie zu erwarten haben die Personen mit dem ungünstigsten Ergebnis im Gentest am stärksten an Gewicht zugenommen: Pro 10 Risiko-Allelen (SNP) stieg der BMI alle vier Jahre um 0,02 Punkte an. Das machte alle vier Jahre im Durchschnitt 0,05 kg.

Der Anstieg wurde durch eine ungesunde Ernährung beschleunigt. Bei den Teilneh­mern, deren AHEI-2010 sich verschlechterte, nahm der BMI um 0,07 Punkte (pro 10 SNP und vier Jahre) zu. Bei den Teilnehmern, deren AHEI-2010 sich verbessert hatte, kam es dagegen zu einem Rückgang des BMI um 0,01 (pro 10 SNP und vier Jahre).

Für das Körpergewicht bedeutete dies bei verschlechterten Ernährungsgewohnheiten eine Zunahme um 0,16 kg (pro 10 SNP und vier Jahre) und bei verbesserten Ernährungs­gewohnheiten einen Rückgang um 0,02 kg (pro 10 SNP und vier Jahre). Die Auswertung mit dem DASH-Index führte zu ähnlichen Ergebnissen. Beim AMED-Index konnte kein Einfluss nachgewiesen werden. Mit anderen Worten: Je ungünstiger das genetische Risiko, desto mehr Wirkung erzielte eine Ernährungsumstellung. Wer sich gesund ernährt, kann trotz erhöhten genetischen Risiken abnehmen.

Warum eine Diät (im Sinn einer dauerhaften Umstellung der Ernährung) bei Menschen mit erhöhtem genetischen Risiko besonders erfolgreich ist, kann Qi nicht erklären. Wie immer bei komplexen Analysen in epidemiologischen Studien lässt sich nicht aus­schließen, dass andere Faktoren der Lebensführung für die Erfolge verantwortlich sind. Möglich ist auch, dass die Menschen, die an sich eine starke Neigung zur Gewichts­zunahme verspüren, motivierter sind, Diäten konsequent durchzuhalten. Die wichtigste Botschaft bleibt aber, dass eine Gewichtsregulation auch bei einem erhöhten genetischen Risiko möglich ist.

WHO will Computerspielsucht als Krankheit anerkennen

Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) will Computerspielsucht als Krankheit anerkennen. Wie ein Sprecher der UN-Organisation in Genf mitteilte, soll das allgemein als „Gaming Disorder“ bezeichnete Phänomen in die elfte Internationale Klassifikation der Krankheiten aufgenommen werden, die im Juni veröffentlicht wird. Die Liste basiert auf Einschätzungen von Experten in aller Welt.

WHO-Sprecher Tarik Jasarevic sagte, „Gaming Disorder“ werde definiert als „ein mit Online- oder Offline-Computerspielen zusammenhängendes Verhalten, bei dem die Kontrolle über das Spiel verloren geht, dem Spiel Vorrang vor anderen Aktivitäten gegeben wird und schließlich andere Interessen in den Hintergrund gedrängt werden“. Zudem sei charakteristisch, dass Betroffene trotz negativer Folgen weiter spielten, sogar intensiver. Bevor „Gaming Disorder“ diagnostiziert werde, müsse der Betroffene aber mindestens ein Jahr lang ein Suchtverhalten gezeigt haben.

Über die Auswirkungen der Computerspielsucht gebe es noch keine ausreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisse, sagte Jasarevic. Dazu sei das Phänomen noch zu neu. Aber Mediziner seien so weit zu erkennen, „dass es ein Problem gibt“. Daher sei die Aufnahme in die Krankheitsliste „angebracht“. Zudem verlangten viele Betroffene nach Hilfe. Wenn das Phänomen als Krankheit anerkannt sei, könne dies zur Unterstützung weiterer Forschung führen.