Adipositas: 5-Jahresergebnisse zu Sleeve-Gastrektomie, Roux-en-Y-Magen­bypass und Lebensstil­modifikation

Die Sleeve-Gastrektomie, die in vielen Zentren heute die bevorzugte bariatrische Operation ist, hat in zwei randomisierten Vergleichsstudien im amerikanischen Ärzteblatt (2018; 3: 241-254 und 255-265) nicht ganz so gute Langzeitergebnisse erzielt wie ein Roux-en-Y-Magenbypass. Aufgrund der niedrigeren Komplikationsrate dürfte die Operation jedoch für viele Patienten die bessere Wahl bleiben. Der wichtigste Nachteil war eine erhöhte Rate von gastroösophagealen Refluxerkrankungen. Eine Lebensstilmodifikation erzielte in einer weiteren randomisierten Studie schlechtere Ergebnisse als eine Operation (JAMA 2018; 319: 266-278). Die Analyse von Versichertendaten zeigt, dass Operationen mittelfristig das Sterberisiko senken (JAMA 2018; 319: 279-290).

Der Roux-en-Y-Magenbypass, der neben einer Verkleinerung des Magens auch die Resorptionsstrecke im Dünndarm verkürzt, war lange Zeit der Standardeingriff, um Menschen mit einer morbiden Adipositas innerhalb kurzer Zeit zu einer Gewichtsreduktion zu verhelfen. Inzwischen bieten viele Zentren die Sleeve-Gastrektomie als Alternative an. Diese Operation verzichtet auf eine Darmverkürzung, verkleinert jedoch radikal das Magenvolumen um etwa 70 Prozent. Die Operation ist einfacher durchzuführen als ein Roux-en-Y-Magenbypass und durch die Vermeidung eines Dumping-Syndroms in der Regel auch besser verträglich.

Ob sie jedoch langfristig gleich gute Ergebnisse liefert, war bisher unklar. Die 5-Jahresergebnisse aus zwei randomisierten Studien liefern hierzu jetzt wertvolle Informationen.

An der „Swiss Multicenter Bypass or Sleeve Study“ (SM-BOSS) hatten 217 Patienten im mittleren Alter von 45,5 Jahren und einem mittleren Body-Mass-Index von 43,9 teilgenommen. Die SLEEVEPASS-Studie hatte 240 Teilnehmer im mittleren Alter von 48 Jahren und einem mittleren BMI von 45,9. Beide Studien haben Sleeve-Gastrektomie und Roux-en-Y-Magenbypass verglichen. Der primäre Endpunkt in beiden Studien war die Reduktion des Übergewichts nach fünf Jahren. Sekundäre Endpunkte betrafen die Komorbidität (vor allem den Typ 2-Diabetes) und die Verträglichkeit. In beiden Studien erzielten beide Operationen eine gute Wirkung.

In SM-BOSS verloren die Patienten nach der Sleeve-Gastrektomie 61,1 Prozent ihres exzessiven Gewichts. Nach der Roux-en-Y-Magenbypass betrug der Rückgang 68,3 Prozent. Das ergibt einen absoluten Vorteil des Magenbypasses von 7,18 Prozentpunkten. Er war nach den Berechnungen von Ralph Peterli und Mitarbeitern vom St. Claraspital in Basel mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,06 bis 14,30 Prozentpunkten zwar signifikant. In den klinischen Endpunkten waren die Ergebnisse jedoch vergleichbar.

Nach beiden Operation kam es bei fast zwei Dritteln der Patienten zu einer Remission des Typ 2-Diabetes. Ähnlich war der Anteil der Patienten, die auf ihre Blutdrucksenker verzichten konnten. Mehr als die Hälfte der Patienten wurde vollkommen von ihren Rückenschmerzen befreit. Bei fast allen Patienten verbesserte sich ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom. Hyperurikämien wurden bei allen Patienten beseitigt.

Unterschiede gab es bei der Dyslipidämie, die besser auf den Roux-en-Y-Magenbypass ansprach (62 Prozent versus 43 Prozent in Remission) und beim gastroösophagealen Reflux (GERD), der sich nach dem Roux-en-Y-Magenbypass bei zwei Dritteln der Patienten verbesserte, während es nach der Sleeve-Gastrektomie bei einem Drittel zu einer Verschlechterung kam. Eine vorbestehende GERD gilt vielerorts mittlerweile als Kontraindikation für die Sleeve-Gastrektomie.

Ähnlich waren die Ergebnisse der SLEEVEPASS-Studie. Der mittlere prozentuale Gewichtsverlust nach fünf Jahren betrug nach Sleeve-Gastrektomie 49 Prozent und nach Roux-en-Y-Magenbypass 57 Prozent. Auch hier war der Magenbypass etwas besser. Wie Paulina Salminen und Mitarbeiter von der Universitätsklinik in Turku berichten, war die Differenz von 8,2 Prozentpunkten (3,2 bis 13,2 Prozentpunkte) signifikant.

Auch die Folgekrankheiten der Adipositas wurden nach dem Roux-en-Y-Magenbypass häufiger kuriert. Bei 45 Prozent der Patienten versus 37 Prozent nach Sleeve-Gastrektomie kam es zu einer kompletten oder partiellen Remission des Typ 2-Diabetes. Ingesamt 60 gegenüber 47 Prozent der Patienten konnten ihre Lipidsenker absetzen und 51 versus 29 Prozent der Patienten konnten auf ihre Hochdruckmedikamente verzichten. Die Komplikationsrate nach dem Roux-en-Y-Magenbypass war jedoch höher und unter dem Strich war die Lebensqualität in beiden Gruppen gleich.

Dass die bariatrische Operation einer medikamentösen Therapie langfristig überlegen ist, zeigen die Ergebnisse der Diabetes Surgery Study, die 120 Patienten mit Typ 2-Diabetes auf einen Roux-en-Y-Magenbypass oder eine intensive Lebensstil-Modifikation (nach den Prinzipien des Diabetes Prevention Program and der LookAHEAD-Studie) randomisiert hatte.

Dreifach-Endpunkt der Studie war ein HbA1c von weniger als 7,0 Prozent, ein LDL-Cholesterin von weniger als 100 mg/dl und ein systolischer Blutdruck von weniger als 130 mm Hg. Dieses Ziel erreichten nach fünf Jahren 13 der operierten Patienten (23 Prozent) gegenüber zwei Patienten (4 Prozent), die eine Lebensstilmodifikation versucht hatten. Die Differenz von 19 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 4 bis 34 Prozentpunkten signifikant, wie Charles Billington von der Universität in Minneapolis und Mitarbeiter berichten.

Im fünften Jahr hatten 31 der operierten Patienten (55 Prozent) einen HbA1c von weniger als 7,0 Prozent gegenüber 8 Patienten (14 Prozent) nach Lebensstil-Modifikation. Allerdings kam es nach der Operation häufiger zu Komplikationen (66 versus 38 Ereignisse). Dazu gehörten Strikturen, Dünndarm-Obstruktionen und Leckagen. Nach dem Magenbypass kam es häufiger zu einer Erhöhung des Parathormons, nicht aber häufiger zu einem Vitamin B12-Mangel.

Auch die Ergebnisse einer retrospektiven Studie aus Israel sprechen bei Patienten mit morbider Adipositas für eine chirurgische Therapie. Orna Reges vom Clalit Research Institute in Tel Aviv und Mitarbeiter verglichen 8.385 Versicherte (Durchschnittsalter 46 Jahre; Ausgangs-BMI 40,6), die operiert wurden, mit 25.155 vergleichbaren Patienten, die sich gegen einen chirurgischen Eingriff entschieden hatten.

In den 4,3 Jahren der Nachbeobachtung ist es unter den operierten Patienten zu 105 Todesfällen (1,3 Prozent) gegenüber 583 Todesfällen (2,3 Prozent) bei nicht chirurgischen Patienten. Der Verzicht auf die Operation war mit einem doppelt so hohen Sterberisiko verbunden. Bezogen auf die Bevölkerung kam es nach den Operationen zu 2,51 weniger Todesfällen pro 1.000 Personenjahre. Auch wenn retrospektive Studien anfällig für Verzerrungen sind, dürfte dies ein Argument für eine Operation sein.