Behandlung der Unipolaren Depression in Deutschland: eine Bestandsaufnahme

Konstant steigende Patientenzahlen – wem wird eigentlich wie geholfen?

Die aktuellen Zahlen zu Patienten mit Unipolarer Depression sind besorgniserregend. Zwischen 2005 und 2013 hat sich die Zahl der Krankenhausaufenthalte um 37 Prozent erhöht. Da tut sich natürlich die Frage der langfristigen Wirksamkeit der angebotenen Therapien auf.

Ungefähr 260.000 werden jedes Jahr wegen depressiver Erkrankungen vollstationär behandelt, dabei liegen die Kosten jährlich bei rund 2 Milliarden Euro. Deutschlandweit gibt es über 60 psychiatrisch-psychotherapeutischer Fachklinken mit Depressionsstationen. Im State of the Art-Symposium „Unipolare Depression“ auf dem World Congress of Psychiatry führte Max Schmauß durch den aktuellen Stand Pharmakotherapie der unipolaren Depression. Mathias Berger wiederum beleuchtete die Psychotherapie in der Depressionsbehandlung.

Antidepressiva – keine nennenswerte Entwicklung seit den 1960ern

Aktuell sind ganze 28 Subtanzen als Antidepressiva für die Behandlung von Personen von leichter über mittelgradige bis hin zu schwerer Depression zugelassen. Es sei allerdings ernüchternd, so Schmauß, dass trotz einer Vielzahl an Antidepressiva seit fast 60 Jahren kein nennenswerter Fortschritt erzielt werden konnte, weder bei den Response- und den Remissions-Raten noch bei der Wirklatenz. Vorwiegend gab es Entwicklungen in der Eindämmung der Nebenwirkungen.

In punkto Suizidalität gelten die 18-25-Jährigen als Risikogruppe. Hier sind Suizidhandlungen in der Anfangsphase nicht auszuschließen. Die Ursachen sind, dass nach der Ersteinnahme von Antidepressiva oft eine „Jitterness“ auftritt, also eine starke innere Unruhe, ein Gefühl als hätte man acht Tassen Kaffee getrunken. Die Antriebssteigerung bezieht sich dann oft eher auf die depressiven Gedanken, als dass die Stimmung verbessert wird. Es sollte also bei diesen Patienten darauf geachtet werden, die Medikation „schleichend“ zu verabreichen, also sich im Verlauf der Behandlung steigernd und bei nicht mehr als einer Gabe pro Tag. Je älter der Patient ist, desto geringer ist generell das Risiko der Suizidalität.

Ketamin scheint nun einen neuen Ansatz zu bieten. Aktuell wird der aus der Partyszene bekannte Tranquilizer stationär mit Infusionen verabreicht. Ketamin bewirkt eine sogenannte dissoziative Anästhesie. Ketamin bindet sich an eine spezifische Glutamatrezeptorart, dem NMDA-Rezeptor und blockiert dabei den Wirkmechanismus dieses Rezeptors. Dadurch verharren Nervenzellen in einem inaktiven Zustand, sodass Schmerzen nicht mehr weitergeleitet und auch nicht mehr wahrgenommen werden. Obwohl das Anästhetikum seit 40 Jahren verfügbar ist, ist es nun in aller Munde. Das Problem mit Ketamin ist, dass es zwar schnell wirkt, aber nicht lang anhält. Nach einigen Tagen lässt der antidepressive Effekt bereits nach. Bald soll die Substanz aber auch per Nasenspray verfügbar sein.

Psychotherapie – nachweislich effektiver, aber kostenintensiver

Die Leitlinien besagen, dass bei einer mittel- bis schwerwiegenden Depression Psychotherapie in der Kombination mit Antidepressiva erfolgen soll. Generell gilt die Psychotherapie als nachhaltiger als die Therapie mit Medikamenten. Das liegt vor allem daran, dass den Patienten „Werkzeuge“ an die Hand gelegt werden sollen, die sie langfristig auch selbstständig nutzen können. Da die Psychotherapie jedoch mit hohen Kosten verbunden ist, sollte sich der Aufwand in den Resultaten widerspiegeln. Studien belegen, dass die Behandlung allein mit Psychotherapie im Vergleich zur Behandlung mit Antidepressiva nach 3-12 Monaten einen gewaltigen Unterscheid macht. Allerdings muss dazu gesagt werden, dass die kombinierte Behandlung fast an die positiven Zahlen der Psychotherapie herankommt.

Obwohl die Verweildauer von Patienten mit einer Unipolaren Depression in Kliniken durchschnittlich 53 Tage beträgt, erhalten nur 20 Prozent der Patienten eine Psychotherapie. Das liegt vor allem an der Psych-Personalverordnung, die 70 Minuten pro Woche pro Patient vorschreibt. In der Zeit ist es allerdings unmöglich, eine effektive Psychotherapie vorzunehmen. Die 20 Prozent der mit Psychotherapie behandelten Patienten kommen wahrscheinlich aus Kliniken mit Psychischen Institutsambulanzen (PIAs), in denen Ärzte in der Ausbildung die Zeit dafür haben. „Man zwingt uns zum Kunstfehler“, klagt Berger, denn für eine effektive Psychotherapie sind mindestens 20 Stunden pro Woche pro Patient notwendig. Ein weiteres Problem scheint auch die eigentliche Ausbildung zu sein: Wie und wo können sich Psychiater und Therapeuten über die neuesten Therapieansätze weiterbilden? Unterstützung gibt es hier seit kurzem im Internet.

Psychotherapie via Webseminar – neue Modelle im Internet

Obwohl es im Bereich der Antidepressiva fast nichts Neues zu berichten gibt, tut sich bei der Psychotherapie einiges. Nimmt man zum Beispiel die Angebote der Freiburger Fortbildungsakademie für Psychotherapie. Sie bietet einen guten neuen Ansatz, um möglichst viel Personal kosteneffektiv zu schulen. Über Online-Webinare werden zum Beispiel Problemlösetrainings für die Primärversorgung angeboten. Das ist nicht nur modern, sondern auch effektiv. Der „Problemsolving“-Therapieansatz ist besonders für Klinken relevant, da er in wenigen Stunden zu Ende zu bringen ist. In sechs Sitzungen wird über ein systematisches Vorgehen die Lösung eines Problems gesucht. Dabei wird Selbstvertrauen vermittelt, durch die Erkenntnis wieder ein Problem lösen zu können.

Da 75 Prozent aller Depressionsfälle von Hausärzten behandelt werden, sollte man sich auch um diese kümmern. Hausärzte sowie Internisten, Allgemeinmediziner und Gynäkologen sollten auf die Behandlung von Patienten mit Depressionen ausreichend geschult werden. Denn Nervenärzten und Psychotherapeuten können die Vielzahl der Fälle nicht behandeln, wodurch es zu einer Unterversorgung in diesem Bereich kommt. Gerade die Problemlösungsschulung wäre hier relevant, da Patienten in wenigen Stunden schon geholfen werden kann. Doch es gibt Probleme in der Finanzierung dieser „Extra-Leistung“ über die Kassen. Allerdings bieten Neuheiten wie Selektivverträge der Krankenkassen hier Incentives für (Haus-)Ärzte, Patienten innerhalb einer Woche einen Termin zu geben und innerhalb eines Monats die Behandlung zu starten.

Fazit

Die Patienten werden den Ärzten und Therapeuten in den kommenden Jahren auf jeden Fall nicht wegbrechen. Nun liegt es auch an der Politik, für eine Situation zu sorgen, in der alle Patienten adäquat und vor allem langfristig behandelt werden können. Dabei ist es unabdingbar, die teilweise absurden Wartezeiten von bis zu fünf Monaten auf einen Therapieplatz für Patienten mit Depressionen zu verkürzen.

Referenz:
Symposium „Unipolare Depression“, World Congress of Psychiatry, 12.10.2017, 13:30-15:00, Hall A8; Messe Berlin.