Major-Depression: Augmentation und Switch mit bescheidenen Ergebnissen

Weniger als ein Drittel aller Patienten spricht auf eine medikamentöse Ersttherapie der Major-Depression an. Eine randomisierte Studie der US-Veteranenbehörde hat untersucht, ob in dieser Situation eine Augmentation mit Bupropion oder Aripiprazol oder ein Switch auf Bupropion hilfreich sind. Die ernüch­ternden Ergebnisse wurden jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; doi: 10.1001/jama.2017.8036) publiziert.

Die Behandlung der Major-Depression ist auch für die Therapeuten häufig deprimie­rend. Trotz einer breiten Auswahl von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkstoffen gelingt es selten auf Anhieb, ein Medikament zu finden, das eine Remission erzielt. Bereits die „STAR*D“-Studie der National Institutes of Health hatte gezeigt, dass die meisten Patienten mehrere Anläufe benötigen und dass mit jedem Wechsel der Medi­ka­mente die Chancen auf eine erfolgreiche Remission der Therapie sinken.

Die „VAST-D“-Studie hat drei Optionen für Patienten untersucht, die unter einer Behand­­lung mit den heute häufig bevorzugten Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSNRI) oder Mirtazapin keine Remission erzielen. Die erste Option war ein Wechsel (Switch) auf Bupropion, das einen anderen Wirkungsmechanismus (Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahme­hemmer) hat und ursprünglich zur Raucherentwöhnung eingeführt wurde.

Die zweite Option bestand in der zusätzlichen Gabe von Bupropion (Augmentation). In der dritten Gruppe wurde die Augmentation mit Aripiprazol durchgeführt, einem atypischen Neu­ro­leptikum mit einem geringen Risiko von extrapyramidalen Störungen. Die Augmen­tation mit Neuroleptika wird zunehmend häufiger durchgeführt (Aripi­prazol ist in den USA anders als in Deutschland für diese Indikation zugelassen).

Mit 1.522 Teilnehmern, davon allerdings 85 Prozent männlich (Veteranen), war die „VAST-D“-Studie groß genug, um Unterschiede zwischen den drei Optionen mit statis­ti­scher Signifikanz belegen zu können. Dies war auch notwendig, denn die Unterschiede waren insgesamt gering. Der primäre Endpunkt, eine Remission der Depression, wurde nach dem Switch auf Bupropion bei 22 Prozent der Patienten erreicht, nach der Aug­men­tation mit Bupropion kam es bei 27 Prozent zur Remission und nach der Augmen­ta­tion mit Aripiprazol waren es 29 Prozent.

Der Vorteil der Augmentation mit Aripipra­zol war signifikant. Somaia Mohamed vom VA Connecticut Healthcare System in West Haven/Connecticut und Mitarbeiter ermittelten ein relatives „Risiko“ für eine Remission von 1,30 mit einem 95-Prozent-Konfidenzin­tervall von 1,05 bis 1,60. Der sekundäre Endpunkt eines Therapieansprechens wurde unter Aripiprazol (74 Prozent) ebenfalls häufiger erreicht als unter dem Switch zu Bupropion (62 Prozent) oder der Augmenta­tion mit Bupropion (66 Prozent).

Eine Remission war definiert als ein „Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician Rated“ (QIDS C-16) Score von 5 oder weniger an zwei aufeinanderfolgenden Untersuchungen. Das Ansprechen erforderte nur einen Rückgang des QIDS C-16 um mehr als 50 Prozent.

Ein gewisser weiterer Vorteil der Augmentation mit Aripiprazol war eine geringere Rate von Angststörungen (16,6 Prozent versus 24,3 Prozent nach dem Switch und 22,5 Pro­zent unter der Augmentation  mit Bupropion), da Angststörungen bei der Major-Depres­sion eine schwierige Prognose mit einem erhöhten Suizidrisiko anzeigen. Anderer­seits kam es unter der Behandlung mit Aripiprazol häufiger zur Somnolenz, zu extrapyramidalen Nebenwirkungen (19,2 Prozent, einschließlich Akathisie 14,9 Pro­zent) und zu einer Gewichtszunahme (25,2 Prozent und mehr als 7 Prozent), was die Vorteile dieser Option wieder infrage stellt. Für Mohamed ist der Nutzen der Augmen­tation deshalb noch nicht endgültig geklärt.

Wie in der „STAR*D“-Studie konnte für die Mehrheit der Patienten keine befriedigende Lösung für die Major-Depression gefunden werden. Zu den Einschränkungen der „VAST-D“-Studie gehört, dass die meisten Patienten männlich waren und dass bei den Soldaten eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) häufig Auslöser der Depression war.