Pilotprojekt für Internetsüchtige zieht positive Zwischenbilanz

Der im vergangenen Jahr gegründete Online-Ambulanz-Service für Internetsüchtige (Oasis) hat eine positive Zwischenbilanz gezogen. Oasis sei mittlerweile bundesweit bekannt, rund 10.000 Betroffene und Angehörige hätten bisher den Selbsttest gemacht, so die Initiatoren.

„Aufgrund der großen Resonanz konnte Oasis bundesweit in den Hilfesystemen und in der Bevölkerung bekannt gemacht werden“, zeigt sich Oberarzt und Oasis-Projektleiter Bert te Wildt erfreut. Er ist Ärztlicher Psychotherapeut und Leiter der Ambulanz der Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum im Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL).

Beim Projekt Oasis können sich Interessierte seit September 2016 einem Selbsttest unterziehen und überprüfen, ob möglicherweise eine Internetabhängigkeit besteht. Dabei stellte das Team fest, dass es für männliche Online-Sexsüchtige etwas leichter zu sein scheint, sich zuerst in einer Online-Ambulanz Hilfe zu suchen. Weiterhin zeichne sich ab, dass auf diesem Weg etwas mehr weibliche Betroffene erreicht werden können, die eher unter einer missbräuchlichen Nutzung von sozialen Medien, Gelegenheitsspielen und Video-Streaming leiden als unter einer schweren Sucht mit erheblichen negativen Auswirkungen

„Allerdings sind die Computerspielabhängigen – ähnlich wie in den Klinik-Ambulanzen – am stärksten bei Oasis vertreten“, sagte Laura Bottel, Diplom-Psychologin und eine der Projektverantwortlichen. Überrascht habe sie, dass sich deutlich mehr Betroffene direkt anmelden als Angehörige. „Wir haben in unserer Bochumer Medienambulanz die Erfahrung gemacht, dass die Kontaktanbahnung – wie bei anderen Suchterkrankungen –  häufig über die Angehörigen erfolgt“, erklärte Projektleiter Bert te Wildt.

Dies spreche dafür, dass es Oasis in besonderem Maße gelinge, die Betroffenen tatsächlich dort abzuholen, wo sich nicht nur ihre Sucht, sondern auch die meiste Lebenszeit abspielt. Trotzdem wünscht sich der Leiter der Ambulanz der Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum, dass noch mehr Angehörige das Angebot nutzen würden. Denn er stelle immer wieder fest, dass insbesondere Eltern und Lebenspartner die Leidtragenden der Erkrankung ihrer Kinder und Partner sind.

Depression: Transkranielle Gleichstrom­stimulation enttäuscht in Vergleichsstudie

Die transkranielle Gleichstromstimulation, die als schonende Alternative zur Elektrokrampftherapie betrachtet wird, hat in einer randomisierten Vergleichs­studie nicht überzeugt. Die Behandlung war laut der Publikation im New England Journal of Medicine (2017; 376: 2523-2533) einer medikamentösen Therapie nicht gleichwertig und keineswegs frei von Nebenwirkungen.

Während bei der Elektrokrampftherapie unter Narkose und nach Gabe von Muskel­relaxantien starke Stromstöße auf das gesamte Gehirn abgegeben werden, erfolgt die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) lokal über Elektroden auf der Kopfhaut, die über einen längeren Zeitraum mit geringen Stromstärken im Bereich von wenigen Milliampere stimuliert werden, was die Patienten in der Regel nicht spüren.

In der ELECT-TDCS-Studie erhielten 94 Patienten an 15 aufeinanderfolgenden Tagen jeweils eine 30-minütige tDCS, bei der die präfrontalen Regionen mit auf die Kopfhaut aufgesetzten Elektroden mit 2 Milliampere stimuliert wurden. In den folgenden sieben Wochen wurde die tDCS einmal wöchentlich wiederholt. Weitere 91 Patienten erhielten eine medikamentöse Standardbehandlung mit Escitalopram, einem Wirkstoff aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Weitere 60 Patienten wurden mit Placebo behandelt. In der Escitalopram-Gruppe und in der Placebo-Gruppe wurde eine Schein-tDCS-durchgeführt: Die Elektroden wurden auf der Kopfhaut befestigt, aber nicht unter Strom gesetzt.

Die tDCS gilt als evidenzbasiert. Die US-Arzneimittelbehörde hat bereits 2008 ein Gerät zur Behandlung zugelassen. Der Stellenwert der Behandlung ist jedoch offen, da Vergleichsstudien zur medikamentösen Behandlung bisher fehlten. Die ELECT-TDCS-Studie sollte hier für Klarheit sorgen.

Primärer Endpunkt war die Auswirkung auf der Hamilton Depression Rating Scale mit 17 Items (HDRS-17). Sie bewertet die Symptome der Erkrankung von 0 bis 52 Punkten, wobei eine höhere Punktzahl eine stärkere Depression anzeigt. Zu Beginn der Studie hatten die Patienten einen HDRS-17 von etwa 22 Punkten. In der Escitalopram-Gruppe kam es zu einem Rückgang um 11,3 Punkte, in der tDCS-Gruppe besserte sich die Depression um 9,0 Punkte und in der Placebo-Gruppe um 5,8 Punkte.

Die Differenz zwischen Escitalopram und tDCS betrug 2,3 Punkte mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,4 bis 4,3 Punkten. Die Differenz zwischen Escitalopram und Placebo betrug 5,5 Punkte (3,1-7,8). Der SSRI war offenbar stärker wirksam als die tDCS.

Das Non-Inferioritätskriterium war nicht erfüllt: Andre Brunoni von der Universität Sao Paulo und Mitarbeiter hatten sich vor Beginn der Studie darauf festgelegt, dass die tDCS wenigstens 50 Prozent der Escitalopram-Wirkung erreicht. Dies konnte nicht belegt werden, weil die untere Grenze des Konfidenzintervalls für den Unterschied von tDCS gegenüber Escitalopram (Differenz -2,3 Punkte; -4,3 bis -0,4) niedriger war als die Hälfte der Differenz zwischen Placebo und Escitalopram (2,75 Punkte).

Damit kann die tDCS (jedenfalls in der gewählten Dauer und Dosierung) nicht als Alternative zur medikamentösen Therapie betrachtet werden. Hinzu kommt, dass die tDCS nicht ohne Nebenwirkungen war. Es kam nicht nur zu Rötungen der Haut, die Patienten gaben auch häufiger Tinnitus und Nervosität an. Bei zwei Patienten wurde eine manische Störung neu diagnostiziert. Unter der Behandlung mit Escitalopram kam es zu den bekannten Nebenwirkungen von SSRI wie Schläfrigkeit und Obstipation.

Die Studie weist nach Ansicht der Editorialistin Sarah Lisanby vom  National Institute of Mental Health, Bethesda, Schwächen auf. Dazu gehöre eine lückenhafte Verblin­dung, da viele Teilnehmer anhand der Nebenwirkungen von Escitalopram vermutlich erkannt hätten, in welcher Gruppe sie sich befanden. Die tDCS sei dagegen trotz der Nebenwirkungen nicht erraten worden. Die Gewissheit, eine aktive Behandlung zu erhalten, kann bei der Depression die Einschätzung der Wirkung verstärken, die bei der Depression mangels objektiver Parameter von den subjektiven Angaben der Patienten abhängt.

Die Hauptarbeit bei chronischen Schmerzen passiert im Kopf

Aktiv sein und positiv denken sind zwei wichtige Aspekte, wenn es um die Behandlung von chronischen Schmerzen geht. Wie Patienten das trainieren können, erläuterte Dr. Oliver Kuhnt in einem Vortrag am Leibniz-Zentrum für Psychologische Information und Dokumentation (ZPID).

„Akute Schmerzen sind nur von kurzer Dauer, chronische halten mindestens sechs Monate an“, erklärte Dr. Oliver Kuhnt bei einem Vortrag am Leibniz-Zentrum für Psychologische Information und Dokumentation (ZPID) am Donnerstag, 29.06.2017 in Trier. Kuhnt ist Leitender Psychologie des Schmerzzentrums der Fachklinik Enzensberg in Füssen im Allgäu.

Die Klinik ist darauf spezialisiert, chronische Schmerzen mit vielfältigen Therapien zu behandeln. Psychologische Einzel- und Gruppentherapie, Bewegung, Kreative Therapie oder der Spaziergang mit einem Hund gehören zum Beispiel dazu. Diese vielschichtige Methode stellte Kuhnt in Trier vor.

Konventionelle medizinische Therapien, die nur aus einer Behandlungsart wie das Verabreichen von Schmerzpflastern oder Massagen bestehen, zeigten bei chronischen Schmerzen keine Langzeitwirkung, so Kuhnt.

Die Hauptarbeit passiere im Kopf, sagte er. Es ginge darum, die Einstellung zum Schmerz zu verändern, aber auch aktiv zu sein. „Angst ist ein großes Problem – Angst vor Schmerz und dadurch vor Bewegung. Damit trägt die Angst jedoch zur Chronifizierung bei.“

Sport, das Treffen mit Freunden, gut kochen und genießen zum Beispiel verbesserten insgesamt die Lebenszufriedenheit. Dies erleichtere den Umgang mit Schmerzen. Das müssten sich Patienten bewusst machen und für sich „Eigenverantwortung übernehmen“. Und vor allem immer am Ball bleiben und weitermachen.

Auslöser für Rückenschmerzen, die Kuhnt vor allem behandelt, sei Stress und der führe erst einmal zu Verspannungen. Wie also umgehen mit Stress? Eine gute Präventionsmaßnahme sei es, ihn zu vermeiden. „Ich muss in meinem Urlaub nicht mit dem Auto nach Gibraltar fahren oder zu Weihnachten ein Fünf-Gänge-Menü für die ganze Familie kochen“, gab er zu bedenken. Positive Gedanken, das Abreagieren durch Sport und Entspannungsübungen (siehe Extra) seien weitere Möglichkeiten, Stress abzubauen.

Extra:
Entspannungsübung 4711

Oliver Kuhnt stellte eine Entspannungsübung vor, die er 4711 nennt und als Gedächtnisstütze empfiehlt, an das Kölnisch Wasser 4711 zu denken. Bei der Übung setzt man sich bequem hin, atmet ein und zählt dabei bis vier, atmet aus und zählt bis sieben und das Ganze 11 Mal. „Wenn ich am Schreibtisch sitze und einen unangenehmen Anruf hatte, denke ich 4711, mache meine kleine Atemübung und schon geht es mir besser.“ Stress werde so reduziert.

Kontakt:
Bianca Weber
Leibniz-Zentrum für Psychologische Information und Dokumentation
Universitätsring 15
D-54296 Trier
Tel.: 0651-201-2028
E-Mail: bianca.weber@zpid.de

Hintergrundinformationen:
Das Leibniz-Zentrum für Psychologische Information und Dokumentation (ZPID) ist das überregionale Fachinformationszentrum für die Psychologie in den deutschsprachigen Ländern. Es informiert Wissenschaft und Praxis aktuell und umfassend über psychologisch relevante Literatur, Testverfahren, audiovisuelle Medien und Qualitätsressourcen im Internet und ist das Forschungsdatenzentrum für die Psychologie. Seit 1997 gehört es zur Leibniz-Gemeinschaft. (www.zpid.de)

Die Leibniz-Gemeinschaft verbindet 91 selbständige Forschungseinrichtungen. Ihre Ausrichtung reicht von den Natur-, Ingenieur- und Umweltwissenschaften über die Wirtschafts-, Raum- und Sozialwissenschaften bis zu den Geisteswissenschaften. Leibniz-Institute widmen sich gesellschaftlich, ökonomisch und ökologisch relevanten Fragen (www.leibniz-gemeinschaft.de).
Weitere Informationen finden Sie unter
http://www.zpid.de
http://www.enzensberg.de/
Zu dieser Mitteilung finden Sie die folgenden Bilder:
Dr. Oliver Kuhnt, Leitender Psychologe des Schmerzzentrums der Fachklinik Enzensberg bei seinem Vortrag in Trier.

Begrenzter Korrekturbedarf bei Psychotherapie­vergütung

Psychotherapeuten haben für das Jahr 2008 keinen Anspruch auf höhere Vergütung. Für 2007 ist ihnen jedoch ein zu niedriges Honorar gezahlt worden, weil bei der Bemessung der Praxiskosten von veralteten Daten ausgegangen worden ist. Das hat der 6. Senat des Bundessozialgerichts in zwei Musterverfahren entschieden (Aktenzeichen B 6 KA 36/16 R und B 6 KA 29/17 R).

Psychotherapeuten, die gesetzlich Krankenversicherte behandeln, dürfen bezogen auf die Höhe der Vergütung gegenüber Ärzten anderer Fachrichtungen nicht benachteiligt werden“, heißt es in der Mitteilung vom BSG. Dies bedeute, „dass das Honorar aus einer mit vollem Einsatz (in Vollzeit) ausgeübten psychotherapeutischen Tätigkeit nicht wesentlich geringer sein darf, als das Einkommen einiger zum Vergleich herangezogener Arztgruppen“.

Praxis- und Personalkosten berücksichtigen

Bei der Bemessung des Honorars müssten laut BSG daher auch die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Personal berücksichtigt werden. Maßgebend sind den BSG-Richtern zufolge dabei die Daten, die vor Beginn des Abrechnungsjahres vorlagen. „Wenn später neue Erkenntnisse erzielt werden, hat das nicht zur Folge, dass die Honorare rückwirkend korrigiert werden müssen“, hieß es aber auch.

Für das Jahr 2008 waren die Honorare laut BSG nicht zu beanstanden, weil sie zutreffend auf der Basis der bis Ende des Jahres 2007 verfügbaren Daten berechnet worden seien. Dagegen hätten die Honorare bei richtiger Berechnung auf der Grundlage der 2006 verfügbaren Daten für das Jahr 2007 etwas höher festgesetzt werden müssen. Die Kläger haben deshalb voraussichtlich Anspruch auf entsprechende Nachzahlungen, urteilte das BSG.

Für die Vergütung im Jahr 2011 konnte der 6. Senat keine Entscheidung treffen. Der Grund: Prozessbevollmächtigte der Klägerin waren wegen Störungen im Bahnverkehr nicht rechtzeitig zur Verhandlung erschienen. Die Entscheidung (Aktenzeichen B 6 KA 8/16 R) wurde deshalb vertragt.

Internet­psychotherapie sollte Regelversorgung werden

Internetprogramme zur Prävention und Behandlung psychischer Erkrankungen erfordern mindestens die gleiche Sorgfalt wie Behandlungen im unmittelbaren Gegenüber in einer Praxis oder einem Krankenhaus. Diagnostik und Aufklärung müssen grundsätzlich im unmittelbaren Kontakt zwischen Psychotherapeut und Patient erfolgen. Wirksame Internetprogramme sollten zur Regelleistung für alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung werden. Das fordert die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) in einem Grundsatzpapier anlässlich des Symposiums „Internet in der Psychotherapie“, das heute in Berlin stattfindet.

Internetprogramme sollten als Medizinprodukt geprüft und zugelassen werden sowie von Psychotherapeuten und Fachärzten zu verordnen sein, erklärt die BPtK weiter. „Patienten sollten sich an einen Psychotherapeuten wenden, wenn sie sich unsicher sind, wie ein Internetprogramm einzuschätzen ist“, betonte BPtK-Präsident Dietrich Munz.

Die Kammer hat eine Checkliste entwickelt, mit der Patienten Internetprogramme für psychische Beschwerden und Erkrankungen einer ersten kritischen Überprüfung unterziehen können. „Jedes Programm sollte zumindest die Antworten auf die Fragen dieser Checkliste bieten“, erläuterte er. „Ist dies nicht möglich, sollte ein Patient die Finger davon lassen.“

Behandlungen psychischer Erkrankungen, bei denen sich Psychotherapeut und Patient nicht mehr von Angesicht zu Angesicht gegenübersitzen, bergen nach Ansicht der BPtK Risiken, die die Gesundheit des Patienten gefährden können.

„Bei den meisten Internetprogrammen fehlt ein zentrales Instrument, mit dem Psychotherapeuten das seelische Befinden ihrer Patienten einschätzen: der vollständige Eindruck und die körperliche Präsenz vom Patienten im unmittelbaren Gegenüber“, erklärte BPtK-Präsident Munz. Selbst bei Video-Telefonaten sei der audiovisuelle Eindruck auf einen Kameraausschnitt eingeschränkt. So könne der Psychotherapeut nicht sehen, wie der Patient in den Raum kommt oder wie er sich bewegt. Ebenso wenig könne er beispielsweise suizidale Motive des Patienten ausreichend über Mimik, Gestik, Körperhaltung und Stimmlage einschätzen.

Fachgerechte Diagnostik und Indikationsstellung gefordert

Grundlage für jede psychotherapeutische Behandlung ist eine fachgerechte Diagnostik und Indikationsstellung, stellt die BPtK klar. Für eine fachgerechte Diagnose sei grundsätzlich ein Gespräch von Angesicht zu Angesicht unerlässlich, weil meist nur so ein ausreichender Eindruck vom Befinden des Patienten möglich ist. Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen seien besondere Anforderungen an die Diagnostik, Kommunikation und Sorgfaltspflichten zu stellen. So müsse das Alter der Kinder beachtet werden, ob sie in der Lage sind, altersgemäß zu kommunizieren, oder ob Vorerkrankungen vorliegen, zum Beispiel Internetsucht.

Auch Aufklärung und Einwilligung in die Behandlung erfordern nach Ansicht der Bundes­psycho­therapeuten­kammer grundsätzlich einen unmittelbaren Kontakt des Psychotherapeuten mit dem Patienten. Nur so könne der Therapeut ausreichend sicherstellen, dass der Patient verstanden hat, in welche Behandlung er einwilligt. Bei Minderjährigen, die noch nicht selbst über eine Behandlung entscheiden können, müssten auch die Eltern oder andere Sorgeberechtigte aufgeklärt werden. Sie müssten zudem ausdrücklich der Behandlung zustimmen.

Geschützte Internetverbindung für Vertraulichkeit der Kommunikation

Für die psychotherapeutische Behandlung ist es nach Ansicht der BPtK unbedingt erforderlich, insbesondere E-Mail-Kommunikation und Video-Telefonate auf dem technisch höchsten Standard zu verschlüsseln und vor Ausspähen und Abfangen von Daten zu schützen. Ohne eine geschützte Internetverbindung könne ein Psychotherapeut die notwendige Vertraulichkeit nicht gewährleisten. Auch bei Internetprogrammen mit standardisierten Fragen und Antworten sei Datenschutz auf technisch höchstem Niveau notwendig. „Patienten sollten detailliert darüber informiert werden, welche Daten wie und wo erhoben und gespeichert werden, wie sie diese einsehen, weiterverwenden und löschen lassen können“, fordert BPtK-Präsident Munz.

Aktuell nutzen viele Krankenkassen Internetprogramme für psychische Erkrankungen, um sich von ihren Wettbewerbern zu unterscheiden. Das führt dazu, dass viele Internetprogramme nur für die Versicherten der jeweiligen Krankenkasse verfügbar sind. „Dies ist mit den Grundsätzen einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht vereinbar. Bei Arzneimitteln wäre es undenkbar, dass eine Kasse einen Wirkstoffexklusiv ihren Versicherten zur Verfügung stellen kann“, kritisiert BPtK-Präsident Munz. Nachweislich wirksame Internetprogramme müssten allen Versicherten auf Kosten der Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden können.

Internetprogramme als Medizinprodukte zertifizieren

Die BPtK fordert deshalb, Internetprogramme für Prävention und Behandlung psychischer Erkrankungen als Medizinprodukte zu prüfen und zu zertifizieren. Die Zulassung sollte, anders als bisher, nicht über unterschiedliche private Anbieter, sondern durch ein finanziell unabhängiges Institut, wie beispielsweise das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, erfolgen. Das Institut müsse für diese Aufgabe der Prüfung von medizinischer Software über ausreichend fachliche und personelle Ressourcen verfügen.

„Wirksame Internetprogramme müssen künftig durch Psychotherapeuten und Fachärzte verordnet werden können“, fordert BPtK-Präsident Munz. Dazu müssten diese Medizinprodukte in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden. Für diese neue Produktgruppe müssten Mindestanforderungen an die Qualität festgelegt werden. „Wird ein Medizinprodukt verordnet, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Nutzung solcher Programme durch ihre Versicherten“, betonte Munz.

BPtK-Checkliste für Patienten

Patienten sollten Internetprogramme für psychische Beschwerden und Erkrankungen kritisch hinterfragen, erklärt die BPtK schließlich. Häufig fehlten wichtige Informationen, um die Qualität und Datensicherheit der Programme beurteilen zu können. Bei einigen Programmen handele es sich um Präventionsangebote, zum Beispiel zur Stressreduktion, andere wurden gezielt zur Behandlung psychischer Krankheiten entwickelt. Einige Programme seien ohne Login von jedem zu nutzen, für andere muss der Nutzer ein Versicherter der jeweiligen Krankenkasse sein.

Unklar bleibe oft die Qualifikation der Berater oder Behandler, die für die individuelle Unterstützung der Versicherten zuständig sind. „Es ist nicht sichergestellt, dass sie Psychotherapeuten oder Ärzte sind“, sagte der BPtK-Präsident. Die BPtK stellt Patienten deshalb eine Checkliste (PDF: Seite 28) zur Verfügung, mit der sie Internetangebote in einem ersten Schritt kritisch prüfen können.

 

BPtK‐Patienten‐Checkliste
für Internetprogramme

Die BPtK rät Patienten, ihre psychischen Beschwerden in der Sprechstunde eines Psy­cho­­therapeuten abklären zu lassen, bevor sie ein Internetprogramm nutzen. Ein Internetprogramm kann grundsätzlich keine verlässlichen Diagnosen stellen. Als Ergänzung zu dieser Empfehlung einer persönlichen Beratung bei einem Psychotherapeuten hat die BPtK eine Checkliste entwickelt, mit der Patienten Internetprogramme für psychische Beschwerden und Erkrankungen selbst einer ersten Überprüfung unterziehen können. Jedes Programm sollte zumindest die Antworten auf die Fragen dieser Checkliste bieten. Ist dies nicht möglich, sollte ein Patient
das Programm nicht nutzen.

Angaben zum Programm
● Wer bietet das Programm an?
● Für wen ist das Programm gedacht (zum Beispiel Kinder, Jugendliche, Eltern, Erwachsene)?
● Wozu ist das Programm gedacht? Soll es über psychische Erkrankungen informieren
oder bietet es Unterstützung bei der Behandlung psychischer Erkrankungen?
● Basiert das Programm auf einem wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren?
● Wurde das Programm wissenschaftlich auf seine Wirksamkeit überprüft? Sind dafür Studien als Belege angegeben?
● Sind Risiken und Nebenwirkungen des Programms beschrieben? Ist insbesondere beschrieben, wer es nicht nutzen sollte?

Wer sind die Ansprechpartner?
● Gibt es einen direkten Ansprechpartner? Sind die direkten Ansprechpartner Psychotherapeuten oder Ärzte?
● Erhält der Nutzer individuelle Ratschläge? Wer gibt diese Ratschläge: ein Computer oder ein Psychotherapeut oder ein Arzt? Bekommt der Nutzer beispielsweise nur für ihn verfasste E‐Mails, die sich auf seine Angaben und Auskünfte beziehen?
● Wie viel Zeit erfordert das Programm pro Tag oder Woche? Wie lange dauert die Nutzung des Programms insgesamt? Wann und wo kann der Nutzer das Programm einsetzen? Gibt es eine mobile Version?
● Was kostet das Programm?

Was passiert in Krisensituationen?
● Erfasst das Programm regelmäßig, wie die Behandlung verläuft?
● Klärt das Programm über mögliche Krisensituationen auf und informiert, wohin sich Patienten im Notfall wenden können?
● Bietet das Programm die Möglichkeit, bei Krisen kurzfristig mit einem Psychotherapeuten oder Arzt zumindest telefonisch sprechen zu können?

Datensicherheit
● Welche Daten werden erhoben?
● Wo werden die Daten gespeichert?
● Wer hat Zugang zu den Daten?
● Werden die Daten ausschließlich für das Programm oder noch für andere Zwecke genutzt?
● Werden die Daten ausreichend gesichert? Werden Antworten verschlüsselt?
● Zeigt das Programm, wer sich (zuletzt) in einen Account eingeloggt hat?
● Wie lange werden die gespeicherten Daten aufbewahrt? Wird dem Nutzer das Recht zugesichert, seine Daten löschen zu lassen?

Anleitung zur Selbsthilfe lindert chronisches Erschöpfungssyndrom in Studie

Eine professionelle Anleitung zur Selbsthilfe mit einem Patientenratgeber, der die körperliche Aktivität langsam steigern soll, hat in einer randomisierten Studie die Kernsymptome des chronischen Erschöpfungssyndroms gelindert. Die im Lancet(2017; doi: 10.1016/S0140-6736(16)32589-2) vorgestellte Selbsthilfe basiert auf einem umstrittenen Therapieansatz, der sich in einer früheren Studie bereits als wirksam erwiesen hat.

Die britische PACE-Studie war 2011 zu dem Ergebnis gekommen, dass Physio- und Psychotherapie die Beschwerden des chronischen Erschöpfungssyndroms lindern können, die häufig im Anschluss an einen Infekt zu einer anhaltenden körperlichen und mentalen Erschöpfung führt. Die Behandlung ist dennoch umstritten, da sie nach Ansicht vieler Patienten suggeriert, dass die Erkrankung psychischer Natur ist.

Viele sind überzeugt, an einer organischen Erkrankung, der myalgischen Enzepha­lomyelitis, zu leiden, die körperliche Schonung verlangt, weshalb eine Physiotherapie als potenziell gefährlich eingestuft wird. Entsprechend kontrovers wurden die Ergebnisse der PACE-Studie diskutiert. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE), das in England und Wales festlegt, welche Behandlungen der Nationale Gesundheitsdienst anbietet, betrachtet sie jedoch aufgrund der PACE-Studie als Therapie der Wahl.

Die Behandlung ist jedoch sehr zeit- und personalintensiv. Dies gilt insbesondere für die Physiotherapie. Da die körperliche Belastbarkeit nur langsam und behutsam gesteigert werden kann, sind über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten bis zu 15 Termine bei einem Physiotherapeuten erforderlich, der eine spezielle Schulung zu den Besonderheiten der Erkrankung benötigt. Diese Kompetenz ist nur an wenigen Zentren vorhanden.

In der GETSET-Studie wurde deshalb untersucht, ob die Therapie teilweise in die Eigenverantwortung der Patienten übertragen werden kann. Alle 211 Teilnehmer der Studie, die an zwei Zentren in London und in der Region Kent durchgeführt wurde, erhielten eine spezielle medizinische Grundbetreuung durch einen Arzt, der auf die Behandlung des chronischen Erschöpfungssyndroms spezialisiert ist. Diese Grundbetreuung beschäftigte sich mit der Behandlung von Begleitsymptomen wie Schlaflosigkeit, Schmerzen oder depressiven Verstimmungen. Sie konnte in Rat­schlägen oder in der Verordnung von Medikamenten bestehen.

Einer Hälfte der Patienten wurde zusätzlich eine „Graded exercise therapy“ (GET) angeboten, die anders als in der PACE-Studie nicht durchgängig von einem Physio­therapeuten durchgeführt wurde. Die Patienten sollten das 12-wöchige Programm, das in sechs Stufen die körperliche Aktivität steigert, überwiegend in Eigenregie absol­vieren. Die Unterstützung des Physiotherapeuten beschränkte sich auf maximal vier Beratungen über Telefon oder Skype.

Die Patienten wurden angeleitet, sich eine körperliche Aktivität auszusuchen, die sie in langsam steigender „Dosis“ in ihren Alltag integrierten. Die meisten Teilnehmer entscheiden sich für Gehen oder Wandern. Am Anfang konnte die Aktivität auf einige Minuten beschränkt sein. Wenn ein bestimmtes Level ohne Erschöpfung ertragen wurde, sollte zunächst die Dauer und später auch die Intensität der körperlichen Bewegung langsam gesteigert werden.

Primäre Endpunkte der Studie waren die Erschöpfbarkeit, die mit der Chalder-Fatigue-Skala bestimmt wurde, sowie die körperliche Funktion im SF36-Fragebogen zur Lebensqualität. Wie Lucy Clark vom Wolfson Institute of Preventive Medicine in London und Mitarbeiter berichten, kam es in beiden Endpunkten zu einer signifikanten Verbesserung. Die Erschöpfbarkeit ging in der 33-Punkte Chalder-Skala um 4,2 Punkte (95-Prozent-Konfidenzintervall 2,3-6,1 Punkte) stärker zurück als in der Vergleichsgruppe. Die Effektstärke betrug 0,53, was ein guter Wert ist. Die körperliche Funktion verbesserte sich im SF36-Fragebogen um 6,3 Punkte (1,8-10,8) mehr als in der Kontrollgruppe. Die Effektstärke betrug hier 0,20, was ein relativ geringer Wert ist.

In der Selbsteinschätzung meinten 18 Prozent der Patienten nach Abschluss der 12-wöchigen Studie, dass sie sich „viel besser“ oder „sehr viel besser“ fühlen. In der Kontrollgruppe hatten 5 Prozent diesen Eindruck. In puncto Erschöpfbarkeit sahen 14 Prozent gegenüber 6 Prozent eine positive Veränderung.

Schwerwiegende Nebenwirkungen sind laut Clark nicht auftreten. Nur einer von 97 Teilnehmern in der GET-Gruppe stufte seinen Zustand am Ende als „schlechter“ oder „sehr viel schlechter“ ein im Vergleich zu acht von 101 Patienten in der Kontrollgruppe. Es gab in der GET-Gruppe allerdings mehr Studienabbrecher (10 versus 2 in der Kontrollgruppe), was aber nach Einschätzung von Clark nichts am insgesamt positiven Ergebnis der Studie ändert.

Lernschwäche: Eine von sechs Frauen versucht sich das Leben zu nehmen

Frauen leiden stärker unter einer Lernschwäche als Männer. Fast 17 Prozent versuchen sich das Leben zu nehmen. Bei den Männern sind es mit 7,7 Prozent aber ebenfalls deutlich mehr Suizidversuche als bei jenen ohne Lernschwäche. Zu diesem Ergebnis kommen Forscher der University of Toronto im Journal of Learning Disabilities(2017; DOI: 10.1177/0022219417714776).

Erwachsene, deren Alltag lebenslag durch eine Lernschwäche beeinträchtigt wird, haben eine um 46 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit, sich das Leben zu nehmen (11,1 versus 2,7 Prozent). Betroffen sind aber vor allem Frauen. Ohne Lernschwäche lag ihre Wahrscheinlichkeit eines Suizidversuchs mit 3,3 Prozent fast 14 Prozent unter denen mit Lernschwäche. Einen weit geringeren Unterschied beobachteten die Forscher um Esme Fuller-Thomson bei Männern (7,7 versus 2,1 Prozent).

Erwartungsgemäß beeinflusste nicht nur das Geschlecht die Odd-Ratio. Auch das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Gewalt in der Familie, Kindesmiss­brauch, das Haushaltseinkommen, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, Angststörungen und Depressionen führten zu einer Reduktion der Odd-Ratio von 2,2 auf 1,46 (46 Prozent). Auffällig war vor allem der negative Einfluss von wiederholter Gewalt in der Familie vor dem 16. Lebensjahr. Dieser Faktor schwächte den Zusammenhang zwischen Lernschwäche und Suizidversuchen am stärksten (Odd-Ratio: 1,57).

Die Studienautoren gehen daher davon aus, dass Lernschwäche und Gewalt in Familien häufig Hand in Hand geht. Kinder, die Gewalt in der Familie bezeugen mussten, selber Opfer waren oder in ihrer Familie sexuell missbraucht wurden, wachsen vermutlich in einer lernunfreundlichen Umgebung auf, spekuliert die Ko-Autorin Samara Caroll: „Die höheren Stresslevel in einem solchen Zuhause könnten das Kind daran hindern, sich zu konzentrieren oder nach Hilfe zu fragen. Andersherum könnten auch die schlechten schulischen Leistungen zu Streit in der Familie führen, was in Gewalt eskalieren könnte.“

Die Daten stammen von fast 22.000 Menschen, die im Jahr 2012 am Canadian Community Health Survey–Mental Health (CCHS-MH) teilnahmen. Darunter litten 745 Menschen an einer Lernschwäche, wie etwa Dyslexie, Dyskalkulie oder Dyspraxie.

Weltdrogenbericht: 250 Millionen Menschen greifen zu illegalen Drogen

Rund um den Globus greifen 250 Millionen Menschen zu illegalen Rausch­giften. Das geht aus dem Weltdrogenbericht hervor, den die Vereinten Nationen (UN) heute in Wien vorgestellt haben. 29,5 Millionen von ihnen haben den Angaben zufolge schwere Krankheiten wie Hepatitis C und Tuberkulose oder seien mit HIV infiziert, teilte das UN-Büro zur Drogen- und Verbrechensbekämpfung (UNODC) mit. Nur jeder sechste Kranke werde angemessen behandelt.

Mindestens 190.000 Menschen sterben den Angaben zufolge jedes Jahr vorzeitig wegen ihrer Drogensucht. Experten schätzen den Schwarzmarktwert der allein in Europa verkauften Drogen auf 20 bis 30 Milliarden Euro.

Dabei nimmt der illegale Handel mit Opium und Kokain den UN-Angaben zufolge deutlich zu. So hat nach längerem Rückgang die Anbaufläche für die Koka-Pflanze in Südamerika in den vergangenen Jahren um 30 Prozent zugelegt. Dies sei vor allem auf die Entwicklung in Kolumbien zurückzuführen.

Zugleich sei wegen einer besseren Ernte die Opium-Produktion binnen Jahresfrist um 30 Prozent auf 6.380 Tonnen geklettert. Gerade in Nordamerika steige offenbar die Zahl der Heroinsüchtigen. Das Darknet, ein abgeschirmter Bereich des Internets, spiele eine immer bedeutendere Rolle im Drogenhandel, hieß es in dem Bericht.

Psychotherapeuten fordern flexiblere Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher

Mehr Daten zur Versorgungssituation psychisch kranker Kinder und Jugendlicher fordert die Deutsche PsychotherapeutenVereinigung (DPtV) anlässlich des Symposiums „Psychotherapie in der Lebenswelt von Kindern und Jugendlichen“, das heute in Berlin stattfand. „Die Datenbasis ist bisher wenig aussagekräftig, insbesondere auch zur Situation von Kindern psychisch kranker Eltern, die eine Betreuung brauchen, bevor sie richtig krank werden“, erklärte die DPtV-Bundesvorsitzende Barbara Lubisch.

Nach Schätzungen der Bundesregierung leben 3,8 Millionen Kinder mit psychisch kranken Eltern zusammen. Das geht aus der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Fraktion Die Linke hervor. Genauere Zahlen gibt es nicht. „Psychisch kranke Eltern können die Bedürfnisse ihrer Kinder schlechter wahrnehmen“, betonte Michaela Willhauck-Fojkar, Fachbeauftragte der DPtV für Kinder- und Jugendlichen­psychotherapie. Auch hätten sie oft Schwierigkeiten, ihre Kinder beim Aufsuchen eines Therapeuten beziehungsweise bei der Freistellung von der Schule zu unterstützen.

Diese Probleme erlebt die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (KJP) indes auch bei sozial schwachen Familien. „Bei machen Kindern, die aus Familien kommen, die von der Grundsicherung leben, kann ich davon ausgehen, dass sie spätestens den dritten Therapietermin nicht wahrnehmen, weil sie das Geld für eine Fahrkarte nicht aufbringen.“

Psychisch kranke Kinder dort erreichen, wo sie sich aufhalten

Sinnvoll sei deshalb auch die Option, die Kinder dort zu behandeln, wo sie sich aufhalten, so Willhauck-Fojkar: zuhause, in der Kita, in der Schule oder auch in einer Einrichtung der Kinder- und Jugendhilfe. „Wir brauchen viel flexiblere Behandlungs­möglichkeiten, als wir sie jetzt haben.“

Günstig sei solch ein Setting-Wechsel auch, um die Bezugspersonen der Kinder und Jugendlichen, also Eltern, Lehrer, Erzieher oder Mitarbeiter der Jugendhilfe, in die Behandlung miteinzubeziehen. „Doch es ist nicht erlaubt, psychotherapeutische Behandlungen regelhaft außerhalb der Praxisräume abzuhalten“, bedauert die KJP. Doch nur so könnten die Kinder erreicht werden, die es aus unterschiedlichsten Gründen nicht in Praxis schaffen.

Keine Kasse als Vertragspartner für KBV-Verbundkonzept

Aufsuchende Hilfen sind auch Teil des Versorgungskonzepts für psychisch kranke Heranwachsende, das die Kassenärztliche Bundesvereinigung zusammen mit der DPtV und dem Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie im Februar vorgestellt hat. Ziel ist es, durch den Aufbau von Kompetenzverbünden eine vernetzte und kontinuierliche Therapie zu ermöglichen, die auch die Familie, Kita oder Schule mit einbezieht. Trotz steigenden Behand­lungsbedarfs konnte noch kein Kind von diesem Konzept profitieren. Denn: „Bisher hat sich noch keine Krankenkasse als Vertragspartner gefunden“, berichtete Willhauck-Fojkar.

Adipositas: Lebensstil-Inter­ventionen bei Kindern und Jugendlichen erfolgversprechend

Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) fordert in einer aktuellen Empfehlung (JAMA 2017; 317: 2417-2426), dass Ärzte bei Kindern ab dem Alter von sechs Jahren das Gewicht kontrollieren und bei einer Adipositas eine Behandlung einleiten sollten. Lebensstilbasierte Interventionen haben sich laut dem Evidenz-Report (JAMA 2017; 317: 2427-2444) als effektiv erwiesen, wenn sie über längere Zeit durchgeführt werden. Metformin und Orlistat erzielten in Studien nur eine begrenzte Wirkung.

In den USA ist eines von drei Kindern und Jugendlichen übergewichtig, bei einem von sechs liegt sogar eine Adipositas vor, die im späteren Leben das Risiko von kardio­metabolischen Erkrankungen erhöht, wenn die Kinder nicht schon vor dem Erwachsenenalter an einem Typ 2-Diabetes erkranken. Experten sind sich einig, dass Übergewicht und Fettleibigkeit bei Kindern möglichst frühzeitig behandelt werden sollten.

Dass das USPSTF, das als unabhängiges Gremium das US-Ge­sund­heits­mi­nis­terium berät, eine Diätberatung erst ab dem Alter von sechs Jahren empfiehlt, resultiert einzig daraus, dass für jüngere Kinder keine Studien vorliegen, die eine Wirkung beweisen.

Mittel der Wahl sind Lebensstil-orientierte Programme zur Gewichtsreduktion. Es handelt sich um Schulungsprogramme, die den Kindern eine gesunde und ausge­wogene Ernährung vermitteln sollen. Elizabeth O’Connor vom Forschungszentrum des Anbieters Kaiser Permanente in Portland und Mitarbeiter bewerten in ihrem Evidenz-Report 42 Studien mit 6.956 Teilnehmern.

Der Erfolg der lebensstilbasierten Programme hing in erster Linie von der Dauer der Schulung ab. Bei 52 oder mehr Kontakten verbesserte sich der Z-Score des BMI um 0,22 bis 0,34, was einer absoluten Gewichtsreduktion um 2,6 bis 7,0 Pfund entsprach (gegenüber einer Zunahme um 8 bis 17 Pfund in der Kontrollgruppe). In diesen Studien wurde auch ein günstiger Effekt auf den Blutdruck beobachtet. Der systolische Wert ging um 6,4 mm Hg und der diastolische Wert um 4,0 mm Hg zurück. Die Auswirkungen auf den Glukose- und Lipid-Stoffwechsel waren nicht eindeutig.

Interventionen mit 26 bis 51 Kontakten verbesserten den Z-Score des BMI um 0,11 bis 0,59. Die Gewichtsreduktion betrug zwischen 1 und 5 Pfund (gegenüber einer Gewichtszunahme um 5 bis 10 Pfund in den Kontrollgruppen). Bei Interventionen mit weniger als 26 Kontakten wurde keine signifikante Gewichtsreduktion mehr erzielt.

Die lebensstilbasierten Programme sind demnach effektiv, aber zeitintensiv und damit sicherlich auch eine finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen. Hinzu kommt, dass die Schulungen in den USA (und auch in Deutschland) nur von wenigen Zentren überhaupt angeboten werden.

Medikamente erzielen laut dem Evidenz-Report nur eine begrenzte Wirkung. Bei Metformin schwankten die Ergebnisse in den Studien zwischen einer Gewichts­abnahme um 5 Pfund und einer Gewichtszunahme um 5 Pfund (gegenüber einer Abnahme um 2 Pfund und einer Zunahme um 11 Pfund unter Placebo). Metformin wurde vor allem bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt, bei denen der Glukose-Stoffwechsel bereits gestört war. Metformin, das bei Erwachsenen mit Typ 2-Diabetes Mittel der Wahl ist, erzielte hier übrigens keine günstigen Wirkungen.

Auch unter einer Behandlung mit Orlistat schwankten die Ergebnisse stark von einer Gewichtsabnahme um 12 Pfund bis zu einer Zunahme um 1 Pfund (gegenüber einer Reduktion um 4 Pfund und einer Zunahme um 7 Pfund in der Kontrollgruppe). Ein günstiger Einfluss von Orlistat auf kardiometabolische Parameter war laut dem Evidenz-Report nicht sicher nachweisbar.