Adipositas weniger tödlich als vor 40 Jahren

Kopenhagen – Zu dünne und zu dicke Menschen sterben früher. Dies führt in epidemiologischen Untersuchungen, die Body-Mass-Index und Sterberisiko in Beziehung setzen, zu einer U-Kurve. Der untere Scheitelpunkt des Body-Mass-Index lag in Kopenhagen im Zeitraum 1976/78 bei 23,7 kg/m². Im Zeitraum 1991-94 ist er auf 24,6 kg/m² und im Zeitraum von 2003/13 sogar auf 27,0 kg/m² gestiegen. Er liegt damit in einem Bereich, der allgemein als „übergewichtig“ (25,0-29,9 kg/m²) und damit als kontrollbedürftig eingestuft wird, auch wenn die Grenze zur Adipositas (ab 30 kg/m²), die als Krankheit betrachtet wird, noch nicht erreicht wurde.

Die Zahlen basierten auf drei Kohorten: Zwei Gruppen aus der Copenhagen City Heart Study von 1976-1978 (13.704 TeilnehmerAdipositas) und 1991-1994 (9.482 Teilnehmer) sowie der Copenhagen General Population Study von 2003-2013 (97.362 Teilnehmer). Die Kohor­ten sind in ihrer Zusammensetzung und der Erhebung von Risikofaktoren vergleichbar. Und die Auswertung ist komplett, da ein Abgleich mit den Sterberegistern in Dänemark leicht möglich ist. Aufgrund der hohen Teilnehmerzahl sind die Ergebnisse stichhaltig, so dass wenig Zweifel an den Ergebnissen möglich sind: Übergewicht scheint  heute weniger gefährlich zu sein als noch vor vier Jahrzehnten.

Dies bedeutet allerdings nicht, dass Übergewicht gesund ist. Die Studie, die Børge Nordestgaard von der Universitätsklinik Kopenhagen jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; 315: 1989-1996) veröffentlicht hat, kann die Gründe für die wundersame Verschiebung des Scheitelpunktes nicht erklären. Da die gleichen ethnischen Gruppen untersucht wurden (ein Einfluss der Migration ist nicht erkennbar), lässt sich ein genetischer Einfluss ausschließen.

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Abstract der Studie
Pressemitteilung der Universität Kopenhagen
Pressemitteilung von JAMA

Eine mögliche Erklärung könnte in der besseren medizinischen Versorgung liegen. Übergewicht ist nicht an sich gefährlich. Es bedingt jedoch kardiovaskuläre Risikofak­toren wie Hypertonie und Hyperglykämie. Gegen Hypertonie und Hyperglykämie gibt es wirksame Medikamente, die das Sterberisiko senken (was für die Hypertonie besser belegt ist als für die Hyperglykämie).

Nordestgaard hat diese beiden Risikofaktoren in seiner Untersuchung nicht berück­sichtigt (während Rauchen, Cholesterin und Bewegungsmangel keinen Einfluss auf das Sterberisiko hatten). Auffällig ist, dass die Verschiebung des Body-Mass-Index mit dem niedrigsten Sterberisiko vor allem auf den Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen ist. Beim Sterberisiko durch Krebs liegt der Scheitelpunkt unverändert im Bereich des Normalgewichts.

Sollte tatsächlich die medizinische Versorgung für die Verschiebung des Scheitelpunktes verantwortlich sein, was derzeit reine Spekulation ist? Dann würde sich die Frage stellen, warum Normalgewichtige davon offenbar nicht profitieren. Sollten am Ende Übergewichtige ein stärkeres Problembewusstsein haben und häufiger zum Arzt gehen als Normalgewichtige, die sich ihrer kardiovaskulären Risikofaktoren weniger bewusst sind? © rme/aerzteblatt.de

Wie Ketamin Depressionen behebt

Doctor with syringe preparing to give a vaccineBaltimore – Ketamin, das aufgrund seiner „dissoziativen“ Eigenschaften in der Anästhesie geschätzt und als Partydroge missbraucht wird, kann Depressionen innerhalb kurzer Zeit lindern. Eine Untersuchung in Nature (2016; doi: 10.1038/nature17998) zeigt, dass die antidepressive Wirkung durch einen Metaboliten erzeugt wird und möglicherweise von den rauschartigen Wirkungen getrennt werden kann.

Die Wirkung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern oder anderen monoaminergen Antidepressiva setzt erst nach Wochen oder Monaten ein und dies auch nur bei einem Teil der Patienten. Ketamin kann eine depressive Episode dagegen innerhalb einer Stunde beenden. Die Wirkung hält über eine Woche an, doch die psychotropen Nebenwirkungen – die Fachinformation nennt Flashbacks, Hallu­zinationen, Dysphorien, Angst, Schlaflosigkeit oder Desorientierung – schränken den Nutzen als Antidepressivum ein. Hinzu kommt, dass das Mittel in den Schwarzmarkt gelangen könnte. In Großbritannien wird Ketamin als Droge eingestuft. Der Besitz ist strafbar.

Der Mechanismus der antidepressiven Wirkung von Ketamin war bisher nicht bekannt. Ketamin blockiert im Gehirn den NMDA-Rezeptor, der an der Gedächtnisbildung beteiligt ist. Wie dies depressive Symptome lindert, war vielen Neuropharmakologen bislang ein Rätsel, zumal das R-Enantiomer eine deutlich stärkere antidepressive Wirkung erzielt als das S-Enantiomer – das spiegelbildliche Molekül. Denn das R-Enantiomer bindet deutlich schwächer am NMDA-Rezeptor. Hinzu kommt, dass eine Reihe anderer NMDA-Rezeptorblocker keine antidepressive Wirkung erzielen.

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Die Erklärung liefert eine Reihe von Experimenten, die Carlos Zanos von der University of Maryland School of Medicine in Baltimore und Mitarbeiter an Mäusen durchgeführt haben. Die Forscher können zeigen, dass nicht Ketamin, sondern sein Metabolit (2R,6R)-Hydroxynorketamin für die antidepressive Wirkung verantwortlich ist. (2R,6R)-Hydroxynorketamin hat keine blockierende Wirkung am NMDA-Rezeptor, es aktiviert vielmehr den AMPA-Rezeptor. Mit Molekülen, die die AMPA-Rezeptoren blockieren, konnte Zanos bei Mäusen die antidepressive Wirkung von (2R,6R)-Hydroxynorketamin aufheben.

Die Entdeckung könnte klinische Auswirkungen haben, denn die Experimente an Mäusen ergaben, dass (2R,6R)-Hydroxynorketamin vermutlich frei von den disso­ziativen Nebenwirkungen von Ketamin ist. Die Mäuse zeigten keine Veränderung der körperlichen Aktivität, die Sinneswahrnehmung war nicht gestört und die Koordinations­fähigkeiten blieben erhalten.

Die Mäuse machten auch keine Anstalten, die Dosis zu steigern, wenn sie (2R,6R)-Hydroxynorketamin nach Belieben zu sich nehmen konnten, was gegen eine Suchtentwicklung spricht. Die Ergebnisse machen (2R,6R)-Hydroxynorketamin oder vergleichbare Substanzen zu Kandidaten für neue antidepressive Medikamente. In Zukunft dürften die Arzneimittelforscher vermehrt nach AMPA-Aktivatoren statt nach NMDA-Blockern suchen. © rme/aerzteblatt.de

Bluthochdruck und ADHS: Bei Kindern fast immer unentdeckt

Berlin – Schätzungen zufolge leiden in Deutschland etwa 700.000 Kinder an Bluthoch­druck (KiGGS-Studie). „Erkannt wird das Problem aber bei weniger als einem Prozent,“ schätzt Martin Hulpke-Wette, Kinderkardiologe in einer Präventionspraxis für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Göttingen. Die Deutsche Hochdruckliga (DHL) fordere daher eine frühere Blutdruckmessung, schon ab dem dritten Lebensjahr.

Ohne Therapie kann ein Bluthochdruck bei Kindern zu Organschäden am Herzen und den Gefäßen führen. „Bei den 16- bis 20-Jährigen haben mehr als 30 Prozent derjenigen, die Bluthochdruck und noch zwei weiter Risikofaktoren einer Atherosklerose aufweisen, veränderte Herzkranzarterien“, so Hulpke-Wette. Einen Vorteil haben die Kinder gegenüber Erwachsen jedoch. „Bei einer konsequenten Behandlung können sich die organischen Schäden vollständig normalisieren.“

Er selbst hat mehr als 500 Kinder mit Hypertonie in Behandlung. Etwa 90 Prozent dieser Patienten werden von Kollegen aufgrund von Auffälligkeiten bei Schuleingangs- oder Vorsorgeuntersuchungen beim Kinderarzt überwiesen. Erst nach wiederholten Blut­druck­messungen wird die Hypertonie diagnostiziert. „Bei Kindern unter 12 Jahren mit Blutdruckwerten über 120/80 mmHg sollten diese genauer betrachtet werden,“ so der Sprecher der Kommission Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen der DHL. Etwa bei der Hälfte der auffälligen Kinder findet Hulpke-Wette anschließend auch Organschäden.

„Besser wäre es, wenn anstatt bei der U8 im Alter von vier Jahren, schon bei drei­jährigen eine Blutdruckmessung durchgeführt werden würde.“ Dabei gelte es aber zu bedenken, dass die gemessenen Werte bei Kindern anfänglich oft verfälscht sind. Denn sie stehen dem Arztbesuch meist ängstlich entgegen, der sogenannte „Weißkitteleffekt“.

ADHS oder doch „nur“ Bluthochdruck?
Neben einem familiär bedingten Risiko für Hypertonie, Übergewicht oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen weist der Kinderkardiologe vor allem auf eine vermeintliche Aufmerk­samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) hin. Ungefähr 450 000 Kinder und Jugendliche werden in Deutschland wegen ADHS mit Methylphenidat (MPH, Handels­name u. a. Ritalin) in unterschiedlichen Darreichungsformen behandelt.

Fachinformationen gehen bisher davon aus, dass MPH bei ein bis zehn Prozent den Blutdruck um mehr als 10 mmHG systolisch und/oder diastolisch verändert. Eine Anwendungsbeobachtung an sechs Studienzentren der Arbeitsgemeinschaft der Niedergelassenen Kinderkardiologen (ANKK) zeigt jedoch ein anderes Bild (Thoracis cardiovascular Surgeon 2016; DOI: 10.1055/s-0036-1571915).

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Von 81 Patienten hatten 56 Prozent vor MPH-Gabe prähypertensive oder hypertensive systolische und/oder diastolische Blutdruckwerte. „Grenzwertige und wirklich erhöhte Blutdruckwerte traten somit zehnmal häufiger als bei gleichaltrigen Kindern auf,“ erklärt Hulpke-Wette. Von den 44 Patienten, die MPH erhielten, zeigten 25 Prozent einen Blutdruckanstieg und 18 Prozent einen Blutdruckabfall um mehr als 10 mmHg. „Möglich ist, dass einige der Patienten ‚nur‘ eine arterielle Hypertonie und eine daher erklärbare Konzentrationsstörung, aber keine ADHS haben“, schlussfolgert Hulpke-Wette.

„Wir fordern, dass bei allen Patienten mit der Diagnose ADHS regelmäßig der Blutdruck mittels ambulanter 24-Stunden-Blutdruckmessungen kontrolliert wird.“ Größere Studien zu dieser Problematik sollten in einem nächsten Schritt mit der Unterstützung von Krankenkassen durchgeführt werden. © gie/aerzteblatt.de

KBV und Berufsverbände fordern sektoren­übergreifende Versorgung für psychisch Kranke

Berlin – Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und mehrere Berufsverbände der niedergelassenen Neurologen, Psychiater und Psychotherapeuten kritisieren die Vorgabe, das in den neuen Eckpunkten zur Weiterentwicklung des Pauschalierten Entgeltsystems in der Psychiatrie vorgesehene „Hometreatment“ ausschließlich durch die Krankenhäuser zu organisieren. „Das widerspricht grundlegend einer dringend notwendigen sektorenübergreifenden Integration der Behandlung psychisch Kranker“, betont Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV. Gerade bei der Behandlung psychisch Erkrankter in deren häuslichem Umfeld sei eine engmaschige Betreuung durch niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten besonders wichtig.

Nach massiver Kritik an der geplanten Einführung des Pauschalierten Entgeltsystems in Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) hatte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe gemeinsam mit Gesundheitspolitikern der großen Koalition Ende Februar einen Kurswechsel verkündet. In den Eckpunkten zu diesem neuen Psych-Entgeltsystem ist unter anderem vorgesehen, eine „komplexe psychiatrische Akutbehandlung im häuslichen Umfeld für schwer psychisch Kranke mit stationärer Behandlungs­bedürftigkeit in akuten Krankheitsphasen“ einzuführen. Dieses Hometreatment soll durch spezialisierte Behandlungsteams der Krankenhäuser erfolgen.

Gassen fordert den Gesetzgeber auf, alle maßgeblichen Akteure der Selbstverwaltung mit der zeitnahen Entwicklung eines entsprechenden sektorenübergreifenden Versorgungskonzeptes zu beauftragen. „Bei dessen Erarbeitung bieten wir unsere Unterstützung an“, sagt er. Die Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung allein durch Krankenhäuser lehnen die beteiligten Berufsverbände ab.

Eine koordinierte Zusammenarbeit der Sektoren sei für die medizinische Versorgung in Deutschland grundlegend, betonen die KBV und die Verbände. Die Integration des Hometreatments in die Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung sollte deshalb obligatorisch mit einem sektorenübergreifenden Ansatz verbunden werden.

Dies sind: Berufsverband Deutscher Nervenärzte, Berufsverband Deutscher Neurologen, Berufsverband Deutscher Psychiater, Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Spitzenverband ZNS,Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten, Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands und die Deutsche Psychothera­peutenvereinigung.

Die KBV hat bereits Anfang 2015 gemeinsam mit Berufsverbänden ein Versorgungs­konzept für psychisch kranke Erwachsene entwickelt. Im Mittelpunkt stehen dabei eine intensive Kooperation von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten sowie ein Fallkoordinator im lokalen Verbund.

In dieses Konzept könnten „mühelos Behandlungsvarianten mit Hometreatment integriert werden“, heißt es in der Stellungnahme von KBV und Berufsverbänden.© PB/aerzteblatt.de