Fallbeispiel: Zwischen den Geschlechtern

Die knapp 14-jährige Nina kommt mit ihren Eltern in die Sprechstunde für Geschlechtsidentität der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Universitätsklinik. Die Eltern berichten, dass Nina sich zwar schon immer sehr jungenhaft verhalten habe, aber nie ein Junge habe sein wollen. Seit der Pubertät sei sie zunehmend missgelaunt, gereizt und distanziert von der Familie. Zum großen Erstaunen der Eltern outete sich ihre Tochter vor 4 Wochen ihnen gegenüber als „transsexuell“.

Nina erzählt, dass sie ihre Transidentität aufgrund einer Sendung im Fernsehen erkannt habe. Sie habe sich einfach nicht früher getraut, über ihr Gefühl zu sprechen, ein Junge zu sein. Sie möchte fortan Tom heißen. Heftig weinend erklärt daraufhin die Mutter, sie werde sich damit niemals abfinden können. Sie habe ein Mädchen geboren und möchte Nina nicht verlieren. Der Vater wiederum formuliert sachlich seine Bedenken und schildert seine Tochter als beeinflussbar und verletzlich. Ninas Wunsch sieht er als vorübergehende Phase und erhofft sich hierfür Bestätigung von fachlicher Seite.

In einem ersten Schritt erfolgt nun eine ausführliche Psychoedukation und Auftragsklärung. Den Eltern wird vermittelt, dass unsere Abklärung nicht in wenigen Sitzungen ein definitives Ergebnis im Sinne von Bestätigung oder Ausschluss der Diagnose „Transsexualität“ liefern kann. Sie erfahren, dass die Akzeptanz des aktuellen Identitätsgefühls für Nina wichtig ist. In welche Richtung sie sich später weiterentwickeln wird, kann erst der Verlauf zeigen. Es wird den Eltern auch klar kommuniziert, dass es keine „reparative“ Behandlung gibt, um das Problem der Transgender-Identität aufzulösen. Nina gegenüber wird das Verständnis für ihren Leidensdruck zum Ausdruck gebracht. Psychopathologisch weist Nina Zeichen einer depressiven Entwicklung auf mit Antriebsarmut, starken depressiven Stimmungseinbrüchen und sozialem Rückzug. In der Exploration der Suizidalität bejaht sie zunächst Suizidgedanken, kann sich aber von konkreten Absichten klar distanzieren. Sie geht auf das Behandlungsangebot gerne ein und schöpft Hoffnung. Wir vereinbaren zunächst wöchentliche psychotherapeutische Gespräche für Nina und monatliche Familiengespräche.

In den kommenden Wochen entwickeln sich familiäre Diskussionen darüber, ob Nina der Wunsch nach männlicher Kleidung erlaubt werden soll und ob sie ihren Rufnamen in Familie und Schule ändern darf. Mit allen Beteiligten wird Schritt für Schritt daran gearbeitet, dass Nina sich ihrem Empfinden entsprechend entwickeln kann. Dabei werden die Ängste der Eltern wahr- und ernstgenommen. Sie befürchten, dass durch diese Erlaubnis der Weg in die Transidentität gebahnt werden könnte und sorgen sich, dass ihre Tochter als Transmann unglücklich wird und niemals einen Partner finden kann.

Für Nina hingegen kann es nicht schnell genug gehen. Sie stellt sich vor, dass sich alle ihre Probleme lösen, sobald sie Testosteron bekommt. Sie wünscht sich einen Neuanfang in einer anderen Schule, wo niemand etwas von ihre „alte“ Identität als Mädchen weiß. In der Familie kommt es durch die Diskrepanz der Vorstellungen zu größeren Krisen, in denen Nina mit akuter Suizidalität reagiert und einmal zur Krisenintervention für eine Woche in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden muss. In der Einzeltherapie erarbeitet sie sich schrittweise eine realistischere Vorstellung ihrer Zukunft und lernt, die Vor- und Nachteile der gewünschten Geschlechtsangleichung sorgfältiger abzuwägen.

In einem monatelangen Prozess erkennen die Eltern langsam, dass es sich bei Toms Wunsch nicht um eine vorübergehende Phase handelt und erlauben die Anpassung des Namens. Tom fasst den Mut, sich in der Schule zu outen. Zum ersten Mal kann er nun erleben, dass er als Junge akzeptiert wird. Da Tom noch nicht voll entwickelt ist, große Ängste hat vor einer weiteren Vergrößerung der Brüste und sehr unter der Menstruation leidet, erfolgt eine Pubertätsblockade mit einem Gonadotropin-Analogon. Mit dieser reversiblen Behandlung kann Zeit gewonnen werden bis zur definitiven Entscheidung über geschlechtsangleichende Behandlungen. Mit knapp 16 Jahren entscheiden sich Tom und seine Eltern für eine Testosteron-Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt lebt er bereits seit 1,5 Jahren als Junge und ist sozial gut integriert. Die depressiven Verstimmungen sind voll remittiert.

Was kann man aus diesem Fall lernen?

Genderdysphorie im Kindesalter kann sich bei einem Teil der Betroffenen in eine dauerhafte Transidentität entwickeln. Je stärker die Dysphorie im Verlaufe der Pubertät, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Persistenz des Wunsches nach Geschlechtsangleichung. Die Suizidgefährdung im Rahmen einer starken Genderdysphorie bei Jugendlichen ist erhöht. Bei großem Leidensdruck ist eine intensive psychotherapeutische Begleitung indiziert. In jedem Fall ist Aufklärung der Familie und Elternarbeit erforderlich. Eine Pubertätsblockade kann den Leidensdruck mildern und das spätere kosmetische Ergebnis im Falle einer Transidentität verbessern. Ab ca. 16 Jahren kann bei gefestigter Transidentität mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt werden.