DMP Depression: Ausschluss von Psychotherapeuten als Koordinatoren kritisiert

Patienten mit einer chronischen Depression können sich nicht bei ihrem Psy­cho­thera­peuten in das neue Disease-Management-Programm (DMP) Depression einschreiben lassen, das der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) am 15. August beschlossen hat. Das hat heute die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) bemängelt.

Die Langzeitbetreuung und Koordination der Behandlung soll in dem neuen strukturier­ten Behandlungsprogramm grundsätzlich durch den Hausarzt erfolgen. In Ausnahme­fäll­en können dies auch Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie übernehmen.

„Damit werden für Patienten, die bereits beim Psychotherapeuten in Behandlung sind, völlig unnötige Hürden für die Teilnahme am DMP aufgebaut“, kritisiert BPtK-Präsident Dietrich Munz. „Patienten sollten die Wahl haben, dass der Arzt oder Psychotherapeut die Koordination ihrer Versorgung übernehmen kann, der am besten mit ihrer Erkrankung vertraut und für sie der wichtigste Ansprechpartner ist.“ Der zentralen Rolle der Psycho­therapie in der Versorgung depressiver Erkrankungen müsse hier stärker Rechnung ge­tragen werden, fordert die BPtK.

Patienten mit chronischen oder wiederholt auftretenden depressiven Episoden mit mitt­le­rer bis schwerer Ausprägung können sich künftig im Rahmen eines DMP behandeln lassen. Der G-BA hat mit diesem Beschluss einen gesetzlichen Auftrag aus dem Jahr 2015 umgesetzt.

Leitlinienorientierte Behandlung mit Psychotherapie und Medikamenten

Zentrale Bausteine des DMP-Depression sind nach Angaben der BPtK eine leitlinien­orien­tierte Behandlung mit Psychotherapie und medikamentöser Therapie. Die konkreten The­rapieempfehlungen richteten sich insbesondere nach Verlauf und Schweregrad der De­pression unter Berücksichtigung komorbider körperlicher und psychischer Erkrankungen.

Auch das Vorgehen bei Suizidalität und Maßnahmen des Krisenmanagements werde im DMP adressiert. Jedem Patienten solle zudem – sofern sie aus ärztlicher oder psycho­the­rapeutischer Sicht davon profitieren können – ein evaluiertes digitales Selbstmanage­mentprogramm unter qualifizierter Begleitung angeboten werden. Alternativ könnten auch evaluierte Präsenzschulungen angeboten werden.

Psychiater und Psychotherapeuten werden eingebunden

Als „sinnvoll“ beurteilt die Bundes­psycho­therapeuten­kammer hingegen, dass das DMP eine systematische Einbindung der Psychotherapeuten und Fachärzte im Behandlungs­ver­lauf vorsieht. Eine Grundlage dafür bilden laut G-BA-Beschluss die regelmäßigen Ver­laufskontrollen, bei denen der koordinierende Arzt insbesondere die Symptomausprä­gung und -veränderung, das psychosoziale Funktionsniveau und Behandlungseffekte beurteilt.

Wenn nach sechs Wochen hausärztlicher Behandlung noch keine ausreichende Besserung erzielt wurde, muss er demnach die Überweisung zum beispielsweise Facharzt für Psy­chia­trie und Psychotherapie oder Psychotherapeuten zu prüfen. „Eine stärkere Koope­ra­tion zwischen Hausärzten und Psychotherapeuten kann so zu einer leitlinienorientierten Behandlung beitragen“, erklärt BPtK-Präsident Munz.

Bevor sich Patienten in das neue DMP-Depression einschreiben lassen können, muss das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium dem Beschluss des G-BA noch zustimmen.

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons

116117 wird zur umfassenden Servicenummer

Die Rufnummer 116117, über die zurzeit außerhalb der Sprechzeiten der kassen­ärztliche Bereitschaftsdienst erreichbar ist, wird vom 1. Januar 2020 an zu einer um­fassen­den Servicenummer ausgebaut. Das hat der Vorstandsvorsitzende der Kassen­ärztli­chen Bundesvereinigung (KBV), Andreas Gassen, gestern Abend vor Journalisten in Lieben­berg bekräftigt.

Ab diesem Zeitpunkt ist die Rufnummer rund um die Uhr erreichbar und gilt auch für die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen, die gesetzlich Kranken­versicherten Termine bei Haus- und Fachärzten sowie bei Psychotherapeuten vermitteln. Die KBV setzt damit einen Auftrag aus dem Terminservice- und Versorgungsgesetz um. Zum Start des erweiterten Angebots werden die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Zahl ihrer Mitarbeiter in den Call-Centern auf etwa 1.200 aufstocken.

Mit einer groß angelegten Werbekampagne, die am 30. August starten soll, will die KBV die 116117 in der Bevölkerung bekannter machen. Der KBV-Versichertenbefragung zu­folge kannten im vergangenen Jahr 37 Prozent der Befragten die Nummer für den ärztli­chen Bereitschaftsdienst.

Der Ausbau des Angebots soll dazu beitragen, dass die Patienten in der Versorgungsebe­ne behandelt werden, die ihren Beschwerden angemessen ist. So soll künftig verhindert werden, dass Patienten mit Bagatellerkrankungen die Notaufnahmen der Krankenhäuser verstopfen. „In Verbindung mit einem standardisierten medizinischen Ersteinschätzungs­system ist die 116117 die Eintrittspforte in das Versorgungssystem“, sagte Gassen.

Ersteinschätzung generiert keine Diagnose

Ein solches System hat das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) gemein­sam mit Partnern entwickelt. Dabei wurde eine Software aus der Schweiz auf deutsche Verhältnisse angepasst. Mit dem „strukturierten medizinischen Ersteinschätzungsver­fah­ren für Deutschland“ (SmED) werden Patientendaten wie Geschlecht und Alter, chronische Krankheiten, Vorerkrankungen und Medikation, Leitsymptome und Begleitbeschwerden abgefragt.

Das Ergebnis sei keine Diagnose, sondern eine Einschätzung der Dringlichkeit der Be­hand­lung, sagte Zi-Geschäftsführer Dominik von Stillfried. Die medizinisch geschulten Disponenten empfehlen den Anrufern anschließend die richtige Anlaufstelle für eine Behandlung: die Praxis eines niedergelassenen Arztes zu den regulären Sprechzeiten, eine Bereitschaftsdienstpraxis oder die Notaufnahme eines Krankenhauses.

Ist der Zustand des Anrufers nach Einschätzung der Disponenten lebensbedrohlich, ver­binden sie zum Rettungsdienst. SmED wird zurzeit in mehreren KVen getestet. Ab Januar 2020 soll das System flächendeckend ausgerollt werden und auch an den Tresen der Be­reitschaftspraxen oder Notaufnahmen zum Einsatz kommen.

Um sämtliche digitalen Möglichkeiten für die Patientensteuerung zu nutzen, stellt die KBV ab Ende August auch eine 116117-App bereit. Darüber können Nutzer unter ande­rem eine telefonische Verbindung zum Notruf 112 herstellen und auf die bundesweite Arztsuche zugreifen. Ab Anfang nächsten Jahres sollen Nutzer online Termine der TSS buchen können. Voraussichtlich Mitte 2020 soll auch eine für Patienten adaptierte Versi­on von SmED über die App nutzbar sein.

KBV-Vorstand spricht sich gegen dritten Sektor zur Notfallbehandlung aus

Der KBV-Vorstand äußerte sich in Liebenberg auch ganz grundsätzlich zu den Plänen des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums für eine Reform der Notfallversorgung, die aber offenbar noch nicht mit Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) abgestimmt sind.

Sie sehen unter anderem vor, dass künftig die Länder die Planung und Gestaltung der integrierten Notfallversorgung übernehmen sollen. Den KVen den Sicherstellungsauftrag für den Bereitschaftsdienst zu entziehen, mache medizinisch keinen Sinn und stelle die Krankenhäuser aufgrund des Ärztemangels vor unlösbare Aufgaben, warnte der stellver­tretende KBV-Vorsitzende Stephan Hofmeister.

Er räumte allerdings ein, dass viele Vertragsärzte es sicherlich begrüßen würden, den un­geliebten Bereitschaftsdienst nachts und an den Wochenenden loszuwerden. Darüber hi­naus lasse der Gesetzentwurf aus dem Ministerium offen, wie viele integrierte Notfall­zentren an welchen Standorten künftig benötigt würden. „Dazu müsste mal jemand den Mut haben“, erklärte auch KBV-Vorstand Gassen. Es könnten nicht an allen 2.000 Kranken­hausstandorten solche Zentren geschaffen werden.

Sowohl Gassen als auch Hofmeister sprachen sich dagegen aus, dass Krankenhäuser und KVen die integrierten Notfallzentren künftig gemeinsam betreiben. „Wir brauchen keinen dritten Versorgungssektor“, sagte Hofmeister. „Wir wollen die Patienten integriert versor­gen, aber nicht gemeinsam.“ Deshalb plädierte er dafür, dass die KVen den Tresen für ambulante Patienten betreiben und die Krankenhäuser für die Notaufnahmen zuständig sind, wo die Patienten mit dem Rettungswagen eintreffen. 

Erhöhtes Sterberisiko bei ADHS durch Suizide, Unfälle und andere Verletzungen

Menschen mit der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS haben im Verlauf ihres Lebens ein erhöhtes Risiko, auf nicht natürliche Weise zu sterben. Besonders gefährdet sind nach den Ergebnissen einer Langzeitstudie in JAMA Psychiatry (2019; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.1944) Patienten mit einer späten Diagnose sowie solche mit psychiatrischen Begleiterkrankungen.

Menschen mit ADHS geraten durch ihre Unachtsamkeit und Impulsivität immer wieder in gefährliche Situationen. Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass sie im Straßenverkehr häufiger in Unfälle verwickelt sind. Nicht durchdachte und übereilte Reaktionen verleiten sie häufiger zu riskanten Verhaltensweisen, die sich schnell als Fehler herausstellen, manchmal mit fatalen Folgen. Auch die Neigung zu einen Suizid ist erhöht.

Eine Studie aus Dänemark hatte bereits gezeigt, dass die Gesamtmortalität doppelt so hoch ist wie im Rest der Bevölkerung und dass unbeabsichtigte Verletzungen die häufigste Todesursache im jüngeren Lebensalter sind (Lancet 2015; 385: 2190-2196).

Nicht natürliche Sterbeursachen sind häufig

Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie aus Schweden liefert jetzt genauere Einblicke. Shihua Sun und Mitarbeiter vom Karolinska Institut in Stockholm haben die Daten zu 86.670 Menschen der Geburtsjahrgänge 1993 bis 2009 ausgewertet, bei denen die Diagnose einer ADHS gestellt wurde. Von diesen sind bisher 424 gestorben, davon 346 an nicht natürlichen Ursachen. Darunter waren 133 Suizide, 152 Unfälle und 61 andere nicht näher spezifizierte Ursachen.

Nach den Berechnungen von Sun sind Suizide fast 9-mal so häufig wie bei den übrigen Schweden gleichen Alters. Die Hazard Ratio betrug 8,63 und war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 6,27 bis 11,88 hoch signifikant. Todesfälle durch Unfälle traten 4-mal häufiger (Hazard Ratio 3,94; 2,49 bis 6,25) auf, andere unnatürliche Todesursache waren 6-mal häufiger (Hazard Ratio 6,52; 3,68 bis 11,57).

Die ADHS allein erklärt jedoch nur einen Teil der Todesfälle. Jeder 2. Patient mit ADHS hatte weitere psychiatrische Diagnosen. Am häufigsten waren dies Angststörungen, Depressionen und Autismus-Spektrum-Störungen, aber auch Substanzmissbrauch und Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen sind bei ADHS-Patienten häufiger als bei anderen Menschen. Nicht wenige hatten 2 oder mehr psychiatrische Diagnosen erhalten.

ADHS und Substanzmissbrauch besonders riskant

Mit der Zahl der Diagnosen steigt auch das Sterberisiko. Bei Personen, die nur an einer ADHS litten, war es nur leicht erhöht (Hazard Ratio 1,41; 1,01 bis 1,97). Für die etwa 5 % der ADHS-Patienten mit 4 oder mehr psychiatrischen Diagnosen ermittelt Sun eine Hazard Ratio von 25,22 (19,60 bis 32,46). Als besonders riskant erwies sich das Zusammentreffen von ADHS und Substanzmissbrauch (Hazard Ratio 8,01; 6,16 bis 10,41) sowie von AHDS und einer Persönlichkeitsstörung (Hazard Ratio 4,45; 3,31 bis 5,99).

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Eine weitere Beobachtung war, dass die Übersterblichkeit mit dem Alter zunimmt. Für Kinder ermittelte Sun einen nicht signifikanten Trend (Hazard Ratio 1,41; 0,97 bis 2,04). Im Erwachsenenalter betrug die Hazard Ratio 4,64 (4,11 bis 5,25).

Trotz dieser erheblichen Risiken blieb die Mehrheit der 85.670 Personen mit ADHS unversehrt. Ob ihnen dabei eine rechtzeitige medikamentöse Therapie geholfen hat, konnte die Studie allerdings nicht klären. 

Psoriasis: Entzündungen gefährden auch die Psyche

Dänische Forscher haben in einer großen Untersuchung festgestellt, dass Menschen mit Schuppenflechte nicht nur ein höheres Risiko für Depressionen haben, sondern auch fast doppelt so häufig an anderen psychiatrischen Erkrankungen leiden. Sie vermuten, dass Entzündungsprozesse, die mit der Schuppenflechte einhergehen, dazu beitragen.

Schuppenflechte, auch Psoriasis genannt, ist eine Hautkrankheit, die viele Betroffene belastet. Man nimmt an, dass dies dazu beiträgt, dass die Patienten überdurchschnittlich häufig auch unter Depressionen leiden. Wissenschaftler der Universität in Aarhus stellten sich nun die Frage, ob auch andere psychiatrische Erkrankungen vermehrt bei diesen Patienten vorkommen. Beim Vergleich mit gesunden Menschen stellten sie fest, dass nach fünf Jahren 2,6 und nach zehn Jahren 4,9 Prozent der Menschen mit Schuppenflechte an einer psychiatrischen Erkrankung litten. Damit war ihr Risiko 75 Prozent höher als das der Allgemeinbevölkerung.

Besonders hoch war die Wahrscheinlichkeit für eine bipolare Erkrankung, eine Persönlichkeits- oder Angststörung, gefolgt von vaskulärer Demenz, Depressionen und Schizophrenie. Das Risiko sank, wenn die Patienten über einen höheren Bildungsabschluss verfügten.

Den Autoren zufolge wurde ein Zusammenhang zwischen Schuppenflechte und bipolarer Störung zuvor nicht beschrieben. Sie äußerten den Verdacht, dass die chronischen Entzündungsprozesse, die bei einer Schuppenflechte auftreten, auch zum Fortschreiten von bipolaren Störungen und Schizophrenie beitragen könnten. Sie halten es für wichtig, dass Patienten und behandelnde Ärzte sich nicht nur auf dermatologische Symptome, sondern auch auf die seelische Gesundheit konzentrieren.

Quelle: https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2019.0039

By Sander van der Wel from Netherlands (Depressed) [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons

Sexueller Missbrauch durch katholische Kleriker

Retrospektive Kohortenstudie zum Ausmaß und zu den gesundheitlichen Folgen der betroffenen Minderjährigen (MHG-Studie)

Sexual abuse at the hands of Catholic clergy—a retrospective cohort study of its extent and health consequences for affected minors (The MHG Study)

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(22): 389-96; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0389

Dreßing, HaraldDölling, DieterHermann, DieterKruse, AndreasSchmitt, EricBannenberg, BrittaHoell, AndreasVoss, ElkeSalize, Hans Joachim

Hintergrund: Nach dem Bekanntwerden von sexuellen Missbrauchsfällen innerhalb der katholischen Kirche hatte die Deutsche Bischofskonferenz (DBK) ein interdisziplinär besetztes Konsortium mit der Forschung zur Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs durch katholische Kleriker in Deutschland beauftragt (MHG-Studie).

Methode: Es wurden qualitative und quantitative Forschungsmethoden angewandt und die Thematik in sieben Teilprojekten analysiert. Zur Bestimmung der Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs wurden 38 156 Personalakten von Klerikern aus dem Zeitraum von 1946 bis 2014 untersucht und die epidemiologischen Ergebnisse dieser Auswertungen dargestellt.

Ergebnisse: 1 670 Kleriker, die des sexuellen Missbrauchs an Minderjährigen beschuldigt waren, wurden anhand von Personalakten identifiziert. Die Quote beschuldigter Kleriker betrug 4,4 %. 3 677 von sexuellem Missbrauch Betroffene konnten ermittelt werden. Die Betroffenen waren in 62,8 % männlich und in 66,7 % unter 14 Jahre alt. Die Dauer des individuellen Missbrauchsgeschehens betrug im Durchschnitt 1,3 Jahre. In über 80 % der Fälle lagen „hands on“-Delikte (Handlungen mit Körperkontakt) vor. Die gesundheitlichen und sozialen Folgen waren für viele Betroffene erheblich, wobei Ängste, Depressionen, Misstrauen, sexuelle Probleme und Kontaktschwierigkeiten am häufigsten genannt wurden.

Schlussfolgerung: Die ermittelten Zahlen sind als untere Schätzgröße des tatsächlich geschehenen Missbrauchs anzusehen. Asymmetrische Machtverhältnisse und ein geschlossenes System, wie es bei der katholischen Kirche vorherrscht, können einen sexuellen Missbrauch begünstigen. Ärzte spielen sowohl bei der Diagnostik und der therapeutischen Begleitung von Betroffenen als auch bei der Diagnostik und der Therapie von tatgeneigten Personen und Missbrauchstätern sowie bei der Mitwirkung an Präventionskonzepten eine besondere Rolle.

Sexueller Missbrauch von Kindern ist ein weltweit verbreitetes Problem mit hohen Prävalenzen von 18 % bei Mädchen und 7,6 % bei Jungen (1). Abhängig von unterschiedlichen Einschlusskriterien und Erhebungsmethoden ergeben sich höhere oder niedrigere Angaben zur Lebenszeitprävalenz (2). Die Auswirkungen von sexuellen Missbrauchsdelikten können erheblich sein und umfassen unmittelbare bis mittelbare sowie kurzfristige und langfristige Folgen. Die Wahrscheinlichkeit einer schlechten gesundheitlichen Verfassung steigt, je früher im Leben der sexuelle Missbrauch stattfindet (3). Zahlreiche Studien verweisen – im Vergleich zu sonstigen Straftaten – auf eine erhöhte Prävalenz beziehungsweise eine stärkere Ausprägung von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs (4). Angststörungen, Depressionen, suizidales Verhalten, Schlaf- und Essstörungen sind weitere Folgen, die mit erlebten Missbrauchsdelikten in der Kindheit assoziiert sein können (5). Außerdem berichten Studien von einem Zusammenhang zwischen einem erlittenen sexuellen Missbrauch und späterem Substanzmissbrauch sowie selbstschädigendem Verhalten im Zuge maladaptiver Bewältigungsstrategien (6).

Sexueller Kindesmissbrauch findet am häufigsten in Familien, gefolgt von Institutionen, statt (7). Systematische Untersuchungen über die Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs im institutionellen Kontext liegen weltweit überwiegend für die katholische Kirche vor (8). Auch wenn es innerhalb der Institution der katholischen Kirche einige spezifische Strukturen und Dynamiken gibt, die als Risikofaktoren für sexuellen Missbrauch anzusehen sind (9), können Erkenntnisse zu Missbrauchsgeschehen in der katholischen Kirche auch exemplarisch für den Umgang mit sexuellem Missbrauch in anderen Institutionen genutzt werden. Vergleichbare Angaben zur Häufigkeit sexueller Viktimisierung von Kindern in zum Beispiel der evangelischen Kirche oder anderen Institutionen liegen bisher nicht vor (10). Anliegen der vorliegenden Arbeit ist es, herauszuarbeiten, wie die Erkenntnisse der MHG-Studie in der ärztlichen Praxis umgesetzt werden können.

Methode

In der vorliegenden Arbeit werden epidemiologische Daten berichtet, die sich aus einer Personalaktenanalyse von Angehörigen des Klerus ergaben. Betrachtet wurden alle in dem Untersuchungszeitraum von 1946 bis 2014 aktiven oder im Ruhestand befindlichen Kleriker sowie deren minderjährige Opfer des sexuellen Missbrauchs. Zu den Klerikern zählten katholische Priester („Diözesanpriester“), hauptamtliche Diakone und Ordenspriester im Gestellungsauftrag, das heißt Priester katholischer Orden, die vorübergehend oder dauerhaft Priesterfunktionen im Verantwortungsbereich der DBK ausübten. Eine ausführliche Darstellung der Methodik findet sich im eMethodenteil.

Ergebnisse

Beschuldigte Kleriker

Hinweise auf Anschuldigungen des sexuellen Missbrauchs von Minderjährigen fanden sich bei insgesamt 1 670 Personen. Dies entspricht einem Anteil von 4,4 % an der untersuchten Population. Bei Diözesanpriestern betrug der entsprechende Anteil 5,1 %, bei hauptamtlichen Diakonen 1,0 % und bei Ordenspriestern im Gestellungsauftrag 2,1 % (Tabelle 1). Der Unterschied zwischen den Anteilen beschuldigter Diözesanpriester und beschuldigter Diakone war statistisch signifikant (χ= 78,6607; p < 0,0001).

Zahl der beschuldigten Kleriker

Tabelle 1Zahl der beschuldigten KlerikerBild vergrößernAlle Bilder

Bei 1 485 Beschuldigten (88,9 %) bestanden Angaben zu ihrem Alter bei der angeschuldigten ersten Missbrauchstat. Das mittlere Alter betrug 42,6 Jahre (SD = 11,4 Jahre, 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [42,0; 43,1]) mit einer Spanne von 20 bis 82 Jahren.

Bei 472 der belasteten Kleriker (28,3 %) gab es Hinweise auf einen sexuellen Missbrauch von mindestens zwei Minderjährigen, die höchstens 13 Jahre alt waren, und auf ein Missbrauchsgeschehen, das sich über mehr als sechs Monate hinzog. Diese 472 Kleriker waren bei der Ersttat statistisch signifikant jünger (das heißt zwischen 20 und 39 Jahren alt) als solche, die diese Konstellation nicht aufwiesen (χ= 14,284; p < 0,001). Aus den Personalakten ergab sich, dass in 38,3 % eine Strafanzeige erfolgte. Aus einer gesondert durchgeführten Strafaktenanalyse geht hervor, dass 67,1 % der Strafverfahren eingestellt wurden, überwiegend wegen Verjährung. Sofern eine rechtskräftige Entscheidung des Gerichts vorlag, gab es nur in einem einzigen Fall einen Freispruch.

Im Untersuchungszeitraum besteht das Maximum an beschuldigten Klerikern in den 1960er bis 1980er Jahren, wobei sich bis zum Ende der Erhebungsperiode im Jahre 2014 jedoch neue Erstbeschuldigungen finden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die absolute Zahl der Kleriker in den letzten Jahren deutlich abgenommen hat.

Betroffene

Den Beschuldigten konnte eine Gesamtzahl von 3 677 sexuell missbrauchten Minderjährigen zugeordnet werden. Bei 706 (42,3 %) der 1 670 Belasteten wurden Hinweise auf mutmaßlich sexuelle Missbrauchshandlungen an mehr als einem Minderjährigen identifiziert („Mehrfachbeschuldigte“). Bei 902 beschuldigten Klerikern (54,0 %) lagen Hinweise auf jeweils einen einzelnen missbrauchten Minderjährigen vor („Einmalbeschuldigte“). Bei 62 Beschuldigten (3,6 %) konnte die Anzahl der jeweiligen Betroffenen nicht bestimmt werden.

Die mittlere Anzahl von Missbrauchsopfern über alle Beschuldigten hinweg betrug 2,5 (SD = 3,5 Betroffene; 95-%-KI: [2,4; 2,7]). Bei alleiniger Betrachtung der 706 Mehrfachbeschuldigten bezifferte sich die mittlere Anzahl an Betroffenen pro Beschuldigtem auf 4,7 (SD = 4,5 Betroffene; 95-%-KI: [4,4; 5,0]).

Von den insgesamt ermittelten 3 677 sexuell Missbrauchten waren 2 309 männlich (62,8 %) und 1 284 weiblich (34,9 %). Bei 84 Betroffenen (2,3 %) lagen keine Informationen zum Geschlecht vor.

Bei 2 847 Betroffenen (77,4 %) lagen Daten zum Alter beim ersten sexuellen Missbrauch vor; im Mittel ergab sich ein Alter von 12,0 Jahren (SD = 3,1 Jahre; 95-%-KI: [11,9; 12,2]). Zwei Drittel dieser Betroffenen waren beim ersten sexuellen Missbrauch 13 Jahre alt oder jünger (n = 1 899; 66,7 %) (Tabelle 2). Das Geschlechterverhältnis von einem Drittel weiblicher gegenüber zwei Drittel männlicher Betroffener unterschied sich in beiden Altersgruppen nicht.

Alter der Betroffenen beim ersten sexuellen Missbrauch

Tabelle 2Alter der Betroffenen beim ersten sexuellen MissbrauchBild vergrößernAlle Bilder

Bei 2 993 Betroffenen (81,4 %) lagen Angaben zum Jahr des Beginns und dem Jahr des Endes des jeweiligen Missbrauchsgeschehens vor, beziehungsweise die Information, dass es sich um eine einmalige Tat handelte. Aus diesen Daten ließ sich die ungefähre Dauer des Geschehens im jeweiligen Einzelfall berechnen. Die errechnete mittlere Dauer der individuellen Missbrauchsverläufe betrug 1,3 Jahre (SD = 2,3 Jahre; 95-%-KI: [1,3; 1,5]).

Tathandlungen

Bei 3 388 Betroffenen (92,1 %) waren Angaben zur Art der Missbrauchshandlungen vorhanden (Tabelle 3). Dabei waren Mehrfachnennungen möglich. Es handelte sich in mindestens 582 Fällen um genitale oder manuelle Penetration (15,8 % aller Betroffenen beziehungsweise 17,2 % der Betroffenen mit Angaben zur Art). In 1 360 Fällen lagen in irgendeiner Form Masturbationshandlungen vor (37,0 % aller Betroffenen beziehungsweise 40,1 % der Betroffenen mit Angaben zur Art).

Art und Zahlen der Missbrauchshandlungen (Mehrfachnennungen)

Tabelle 3Art und Zahlen der Missbrauchshandlungen (Mehrfachnennungen)Bild vergrößernAlle Bilder

Tatfolgen

Tabelle 4 zeigt die Spannbreite der möglichen gesundheitlichen Auswirkungen. Bei mindestens 244 Betroffenen (6,6 % aller Betroffenen beziehungsweise 23,7 % der Betroffenen mit Angaben zu gesundheitlichen Folgen) weist die Clusterung der Items auf eine Symptomatik im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung hin. Da eine standardisierte Erhebung und Dokumentation der Befunde im vorliegenden Kontext nicht stattfand, war das Stellen einer validen klinischen Diagnose nicht möglich.

Gesundheitliche Probleme bei Betroffenen (Mehrfachnennungen)

Tabelle 4Gesundheitliche Probleme bei Betroffenen (Mehrfachnennungen)Bild vergrößernAlle Bilder

Bei 890 Betroffenen (24,3 %) bestanden Informationen zu Problemen hinsichtlich sozialer Bereiche. Dokumentiert waren Probleme in Beziehungen (53,1 %), im Sexualleben (43,0 %), dem beruflichen Werdegang (34,2 %) und bezüglich der gesellschaftlichen Teilhabe (32,5 %).

Daneben wurden Kirchenaustritte von 144 Betroffenen (3,9 %) angegeben. Mindestens 626 Betroffene (17,0 %) ließen sich in Anbetracht der Tatfolgen psychiatrisch oder psychotherapeutisch behandeln. Aufgrund der nichtstandardisierten Dokumentation kann von einer Unterschätzung der wahren Behandlungsprävalenz ausgegangen werden.

Bei 348 Betroffenen (9,5 %) lagen Informationen über den Schweregrad der gesundheitlichen oder sozialen Tatfolgen vor, wobei die Einstufung nicht nach standardisierten Kriterien erfolgte. Die Tatfolgen wurden in der überwiegenden Zahl der Fälle als schwerwiegend eingeschätzt (Tabelle 5).

Schweregrad von gesundheitlichen oder sozialen Tatfolgen

Tabelle 5Schweregrad von gesundheitlichen oder sozialen TatfolgenBild vergrößernAlle Bilder

Diskussion

Die Methode unterlag Einschränkungen hinsichtlich der Standardisierung, Validität und Reliabilität des Datenmaterials. Dabei ist davon auszugehen, dass das ganze Ausmaß des Missbrauchsgeschehens durch Kleriker nicht abgebildet wurde. Nicht alle entsprechenden Vorkommnisse wurden dokumentiert und eine unbekannte Anzahl von Akten war zum Studienbeginn nicht mehr vorhanden oder nicht mehr vollständig. Daraus resultierte zum einen ein Unterschätzen der Anzahl beschuldigter Kleriker und minderjähriger Missbrauchsopfer. Zum anderen ergab sich eine Vielzahl von fehlenden Angaben zu einzelnen Aspekten in den Erfassungsbögen, die als solche vermerkt wurden. Alle Informationen wurden in anonymisierter Form an das Forschungskonsortium zur Auswertung weitergeleitet, sodass die Einschätzung der Beurteiler nicht überprüft werden konnte. Da die Akten von Rechercheteams der Diözesen ausgewertet wurden, sind weder ein Interessenkonflikt noch ein unvollständiges Übermitteln von Informationen auszuschließen. Eine quantitative Schätzung dieses Bias ist nicht möglich. Dabei ist anzumerken, dass sich in 50 % der Missbrauchsfälle, die durch die katholische Kirche selbst als plausibel eingeschätzt wurden, keine entsprechenden Hinweise in den Personalakten oder sonstigen Dokumenten fanden. Trotz dieser Limitationen konnte eine sehr große Stichprobe analysiert und eine Fülle bisher unbekannter empirischer Befunde zusammengetragen werden.

Die für den Zeitraum von 1946 bis 2014 ermittelten Zahlen von 1 670 Klerikern, die des sexuellen Missbrauchs von Minderjährigen beschuldigt waren, sowie die diesen Beschuldigten zugeordnete Zahl von 3 677 Betroffenen sind als untere Schätzgröße des tatsächlich stattgefundenen Missbrauchsgeschehens anzusehen. Auch wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass einige Kleriker falsch beschuldigt wurden, so ist aufgrund von Erkenntnissen der Dunkelfeldforschung davon auszugehen, dass einer geringen Anzahl von möglichen Falschbeschuldigungen eine wesentlich höhere Zahl von nicht entdeckten Fällen gegenübersteht (11). Eine aktuelle Übersichtsarbeit zeigt, dass Studien zur Häufigkeit von falschen Beschuldigungen keine belastbaren Prävalenzschätzungen erlauben und die weit überwiegende Zahl solcher Beschuldigungen doch der Wahrheit entspricht (12). Die Erkenntnisse der MHG-Studie können einen Beitrag leisten, um professionelle Zugänge für das Gesundheitssystem zum Umgang mit sexuellem Missbrauch im institutionellen Kontext zu schaffen (13). Neben allgemeinen Mechanismen, die den sexuellen Missbrauch in Institutionen begünstigen (zum Beispiel asymmetrische Machtverhältnisse oder ein geschlossenes System), sind bei der katholischen Kirche auch spezifische risikoreiche Konstellationen zu bedenken. Dazu gehören der Missbrauch klerikaler Macht, eine restriktive katholische Sexualmoral, eine problematische Einstellung zur Homosexualität sowie ein problematischer Umgang mit dem Zölibat und dem Beichtgeheimnis (14). Ob es spezifische Risikokonstellationen für sexuellen Missbrauch von Kindern in der evangelischen Kirche oder anderen Institutionen gibt, wurde bisher nicht umfassend untersucht. Auffällig ist der – im Vergleich zu anderen Institutionen – sehr hohe Anteil missbrauchter Jungen im Verantwortungsbereich der katholischen Kirche. Das wirft Fragen im Hinblick auf die Bedeutung der katholischen Sexualmoral und ihrer Verlautbarungen zur Homosexualität auf. Ärzte sollten Kenntnisse über allgemeine und spezifische Risikokonstellationen bezüglich der Thematik des institutionellen sexuellen Missbrauchs von Kindern haben, da sie sowohl für Betroffene wie auch für Tatgeneigte und Täter Ansprechpartner sein können. Ärztliche Expertise kann zudem bei Präventionsprogrammen gefragt sein oder bei der Intervention, wenn es um den konkreten Schutz eines gefährdeten Kindes geht.

In der Gruppe der Betroffenen zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie, dass sich vielfältige gesundheitliche und soziale Beeinträchtigungen finden. In Anbetracht des Fehlens einer Kontrollgruppe können allerdings keine kausalen Beziehungen zum erlittenen sexuellen Missbrauch hergestellt werden. Da die Informationen nicht aus medizinischen oder psychologischen Berichten stammen, sondern den Personalakten der Kleriker entnommen wurden, können auch keine Diagnosen nach ICD-10 (ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) gestellt werden. Während sich jedoch in der deutschen Allgemeinbevölkerung in einer aktuellen Untersuchung nur eine Prävalenz depressiver Störungen von 6,4 % fand (15), betrug der Anteil – sofern entsprechende Angaben vorlagen – bei den Missbrauchsopfern 42,4 % beziehungsweise 11,9 % für die gesamte Gruppe der Betroffenen. Auch für die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung ergab sich in der Gruppe der Betroffenen eine deutlich höhere Prävalenz. Diese belief sich auf 23,7 % der Betroffenen, wenn entsprechende Angaben bestanden, beziehungsweise 6,6 % für die gesamte Gruppe der Betroffenen. Für die posttraumatische Belastungsstörung ist in der deutschen Allgemeinbevölkerung eine Prävalenz von 2,9 % berichtet (16). Bemerkenswert ist, dass in den Unterlagen, die im Rahmen der vorliegenden Studie ausgewertet wurden, nur für knapp ein Drittel der Betroffenen Informationen über gesundheitliche und soziale Folgen dokumentiert waren. Aus den fehlenden Angaben kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass entsprechende Sachverhalte nicht vorlagen, sondern lediglich, dass keine entsprechenden Informationen verfügbar wurden.

Kinder und Jugendliche sind in geschlossenen institutionellen Systemen häufig von sexualisierter Gewalt betroffen (1718). Es ist eine wichtige ärztliche Aufgabe, für eventuelle Missbrauchsfolgen sensibilisiert zu sein und durch eine behutsame Anamnese mögliche Traumatisierungen frühzeitig zu erkennen, diagnostisch zu erfassen und gegebenenfalls notwendige, weitere Schritte einzuleiten.

Die Wege, auf denen ein Arzt Informationen, über einen sexuellen Missbrauch erhält, können sehr unterschiedlich sein. Sie können zum Beispiel vom Kind selbst oder dessen Bezugspersonen stammen. Denkbar ist auch, dass ein Arzt aufgrund unspezifischer Symptome, die er bei einem Minderjährigen feststellt, einen sexuellen Missbrauch vermutet. Solche unspezifischen Symptome können bei Kindern zum Beispiel Ängstlichkeit, Aggressivität, Leistungsabfall in der Schule, Rückzugstendenzen oder psychosomatische Beschwerden sein (7). Unter Umständen können Informationen über einen sexuellen Missbrauch auch anonym an einen Arzt herangetragen werden. Bei begründetem Verdacht sollte eine sichere Umgebung als Sofortmaßnahme hergestellt werden. Der individuelle Therapiebedarf sollte dann zeitnah von einem Kinder- und Jugendpsychiater eingeschätzt werden (7). Zu bedenken ist dabei, dass sich viele Betroffene gar nicht oder erst nach Jahrzehnten offenbaren und unter vielfältigen psychischen und körperlichen Symptomen leiden. Die Möglichkeit eines erlittenen Missbrauchs im Kontext der katholischen Kirche ist deshalb auch bei Erwachsenen in Betracht zu ziehen und bei unklarer Ätiologie gegebenenfalls behutsam zu explorieren. Dabei kann zunächst darauf hingewiesen werden, dass eine gegebene Symptomatik bei manchen Patienten auch als Folge eines Missbrauchs auftreten kann. Abhängig von der Reaktion des Patienten können dann potenzielle Missbrauchssituationen über Fragen zur Biografie exploriert werden. Die Kunst des ärztlichen Gesprächs besteht darin, möglichst konkrete Informationen zu erhalten, dabei an eine mögliche Reaktualisierung einer posttraumatischen Symptomatik zu denken und keine suggestiven Fehlerinnerungen hervorzurufen.

Im Hinblick auf die beschuldigten Kleriker ist zu beachten, dass Ärzte auch mit dieser Personengruppe in einen professionellen Kontakt kommen können; möglicherweise zu einem Zeitpunkt, in dem ein Kleriker nur tatgeneigt, aber noch nicht zum Täter geworden ist. Hier kann Prävention ansetzen: zum Beispiel können Mediziner im Rahmen einer umfassenden Sexualanamnese mögliche risikoreiche Konstellationen frühzeitig erkennen und daraufhin spezifische sexualtherapeutische Maßnahmen einleiten. Als Ansprechpartner eignet sich das Präventionsnetzwerk „Kein Täter werden“. Ärzte sind angehalten, sich bei der Diagnostik, Intervention und Prävention von sexuellen Missbrauchsfällen immer als Partner in einem interdisziplinären Team zu verstehen und auch Justiz, staatliche Behörden und Beratungsstellen einzubeziehen.

Aufgrund der Studienmethodik ist auch bezüglich der beschuldigten Kleriker in den meisten Fällen keine sichere diagnostische Einordnung möglich, sodass Überlegungen hinsichtlich Motivation und Typologie nur sehr vorsichtig vorgenommen werden dürfen. Es kann für die Praxis hilfreich sein, wenn man von einem Kontinuum von Tätern und tatgeneigten Personen ausgeht. Dieses Kontinuum reicht von einem fixiertem Typus mit einer pädophilen Präferenzstörung bis hin zu regressiven Tätern oder Tatgeneigten mit zum Beispiel einer unreifen oder narzisstischen Persönlichkeitsproblematik.

Die katholische Kirche hat zwar mittlerweile in allen Diözesen mit dem Implementieren von Präventions- und Schutzkonzepten auf den Missbrauchsskandal reagiert. Die Umsetzung ist jedoch ausgesprochen heterogen. Es fehlt bisher eine Fokussierung der Präventionsarbeit auf die spezifischen Risikokonstellationen des sexuellen Missbrauchs durch Kleriker (19). Sofern Evaluationsstudien erfolgt sind, stellten diese überwiegend einen Effekt der jeweiligen Präventionsprogramme zugunsten der Interventionsgruppe fest (20). Eine Evaluation der kirchlichen Präventionsarbeit, die wissenschaftlichen Kriterien genügt, steht bisher aus.

Vergleichbare Prävalenzen beschuldigter Kleriker wie in der MHG-Studie mit 4,4 % finden sich auch in den USA (4 %) und Australien (7 %) (Tabelle 6).

Übersicht zu ausgewählten Studienbefunden

Tabelle 6Übersicht zu ausgewählten StudienbefundenBild vergrößernAlle Bilder

Die Ähnlichkeit der Prävalenzen unterstreicht, dass sexueller Missbrauch durch katholische Kleriker ein weltweit verbreitetes Phänomen ist und auch entsprechende Reaktionen der jeweiligen Gesundheitssysteme verlangt.

PTBS: Studie findet Risikogene für Flashbacks

Die Flashbacks, die Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) ihre früheren Ereignisse immer wieder vor Augen führen und erneut durchleiden lassen, werden durch bestimmte Genvarianten beeinflusst. Zu diesem Ergebnis kommt eine genom-weite Assoziationsstudie in Nature Neuroscience (2019; doi; 10.1038/s41593-019-0447-7), die auch Verbindungen des PTBS zu anderen Erkrankungen aufzeigt.

Die Symptome bei der PTBS lassen sich drei Gruppen (Hauptcluster) zuordnen. Die erste beschreibt das Wiedererleben der Ereignisse, was sich neben den Flashbacks auch in zwanghaften Gedanken oder Albträumen äußern kann. Dieses Symptom ist kennzeichnend für die PTBS. Die beiden anderen Hauptcluster, Vermeidungsreaktionen und eine Übererregbarkeit, finden sich auch bei Angststörungen im Allgemeinen.

Eine weitere Besonderheit der Flashbacks ist eine genetische Prädisposition, die bereits in früheren genomweiten Assoziationsstudien (GWAS) untersucht wurde. Sie konnten jedoch aufgrund ihrer geringen Größe keine Genvarianten ermitteln, die mit einem erhöhten Risiko auf Flashbacks assoziiert waren. Bei dem von der US-Veteranenbehörde initiierten Million Veteran Program standen die Chancen aus zwei Gründen besser. Zum einen beteiligten sich an dem Programm, das das Erbgut an einer Vielzahl von Einzelstellen, sogenannten SNP (Einzelnukleotid-Polymorphismen), analysiert, mehr als 165.000 Veteranen. Zum anderen ist das PTBS bei den ehemaligen US-Soldaten häufig. Die Prävalenz wird auf 11 bis 15 Prozent geschätzt.

Tatsächlich konnten Joel Gelernter von der Yale University School of Medicine in New Haven/Connecticut und Mitarbeiter acht Regionen im Genom ermitteln, die bei Veteranen mit Flashbacks einer PTBS assoziiert waren. Der Zusammenhang wurde nur bei den Veteranen europäischer Herkunft nachgewiesen, vermutlich weil der Anteil der Afroamerikaner zu gering war.

Die Funktion der Gene, in denen (oder in deren Nähe) die SNP gefunden wurden, lassen Rückschlüsse auf die Pathogenese der Flashbacks zu. Einige Gene sind direkt an der Stressreaktion beteiligt, andere wurden mit anderen psychiatrischen Störungen in Verbindung gebracht. Eine Genvariante ist auch mit Schizophrenie assoziiert, eine andere mit bipolaren Störungen.

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Die genetische Überschneidung mit der Schizophrenie bringt die Flashbacks mit den Halluzinationen in Verbindung, die ein zentrales Symptom der Psychose sind und durch Medikamente behandelt werden können. Gelernter könnte sich vorstellen, dass PTBS-Patienten mit einer bestimmten genetischen Signatur von der Behandlung mit Antipsychotika profitieren könnten. Ob dies der Fall ist, könnte jetzt in klinischen Studien untersucht werden.

Eine weitere Assoziation bringt die Flashbacks mit Störungen der Stressreaktion in Verbindung. Die betroffenen Veteranen wiesen häufiger eine Variante im CRHR1-Gen auf. Das Gen enthält die Information für einen Rezeptor des „Corticotropin Releasing Hormone“. Dieses Hormon steuert die Freisetzung von ACTH (Adrenokortikotropes Hormon), das die Kortikoidfreisetzung in den Nebennieren reguliert. Eine andere SNP befindet sich in einem Gen des Steroidstoffwechsels, das damit ebenfalls in die Stressreaktion eingreifen könnte. Auch aus dieser Entdeckung könnten sich Anregungen für therapeutische Behandlungen ergeben. Sie könnte beispielsweise erklären, warum Betablocker den Patient helfen, traumatische Erinnerungen besser zu verarbeiten.

Zweitsprache hält im Alter geistig fit

Eine Zweitsprache zu beherrschen hält offenbar im Alter geistig fit. Grund sei, dass das Gehirnvolumen von Lernenden zunehme, teilte das Forschungszentrum Jülich heute mit. Die Ergebnisse sind in Neurobiology of Aging (DOI: 10.1016/j.neurobiolaging.2019.05.0219 erschienen. Demnach ist dieser Effekt vor allem am Anfang des Lernprozesses zu sehen. Wissenschaftler aus Jülich, Aachen und Düsseldorf erforschten, wie sich bestimmte Ge­hirnregionen beim Lernen verändern.

„Unser Augenmerk lag auf zwei bestimmten Regionen in der linken Gehirnhälfte, die un­ter anderem für ihre Rollen in der Sprachverarbeitung bekannt sind“, erklärte der Forscher Stefan Heim vom Jülicher Institut für Neurowissenschaften und Medizin.

Das Team aus Medizinern, Psychologen, Linguisten und Logopäden untersuchte die graue Substanz im hinteren unteren Teil des linken Stirnlappens und im unteren linken Schei­tel­­lappen. Beide Regionen seien für Sprachverstehen und Sprachproduktion wichtig und arbeiteten oft zusammen, erklärte Heim.

Das Team konnte zeigen, dass die graue Substanz beider Regionen beim Lernen einer zweiten Sprache in jungen Jahren ein deutlich größeres Volumen hat. Die Forscher erklä­ren sich diesen Effekt damit, dass sich die benachbarten Nervenzellen untereinander stär­ker vernetzen.

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Mit zunehmendem Alter nimmt das Volumen der Substanz ab – sowohl bei Einsprachlern als auch bei Mehrsprachlern. Bei Mehrsprachlern liegt das Volumen der Sprachregion im Stirnlappen bis zu einem Alter von 60 Jahren dennoch immer etwas höher als bei Ein­sprachlern. Erst dann gleichen sich die Probandengruppen an. Im Scheitellappen bleibt das Volumen länger stabil: Erst ab 80 Jahren war kein Unterschied zwischen Mehrsprach­lern und Einsprachlern mehr erkennbar.

„Zunächst sieht es also so aus, als wenn der Vorteil durch das Erlernen einer zweiten Sprache besonders in jungen Jahren ausgeprägt ist und sich im Alter wieder angleicht“, erklärte Heim. Dieser Vorteil verschwinde jedoch nicht einfach wieder. Der Überschuss an grauer Substanz wandle sich mit der Zeit, wenn die Sprache besser beherrscht wird, in eine engere Vernetzung der Areale um. Damit werde der Informationsaustausch zwischen den Gehrinregionen vereinfacht und sei stabiler. Dies könnte einer Erklärung dafür sein, warum Mehrsprachler im Alter häufiger geistig fit bleiben.

Für die Studie wurden 224 Menschen, die nur eine Sprache sprechen, und 175 Menschen, die zwei Sprachen fließend beherrschen, untersucht. In einer Folgestudie wollen die For­scher untersuchen, wie die beiden Sprachregionen bei Mehrsprachlern miteinander inter­agieren und wie sich das über die Lebenszeit wandelt.

Später soll auch die Frage geklärt werden, ob das Erlernen einer Zweit- oder Drittsprache im Rentenalter einen Vorteil für die geistige Leistungsfähigkeit bringt. „Das wäre für viele Menschen eine praktikable und einfache Methode, eine zusätzliche kognitive Reserve aufzubauen“, erklärte Svenja Caspers, Direktorin des Instituts für Anatomie I der Uni­ver­sität Düsseldorf. 

Spahns App-Gesetz erntet gemischtes Echo

Das Bundeskabinett hat das Digitale-Versorgung-Gesetz durchgewunken. Bald schon könnten Ärzte Apps verordnen dürfen. Eine spannende Debatte im Bundestag steht bevor: Regierung und Opposition bringen sich in Stellung.

Von Anno Fricke

BERLIN. Gesundheits-Apps sollen verstärkt in die Versorgung. Auf diesen Standpunkt hat sich am Mittwoch das Bundeskabinett gestellt und das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) an den Bundestag weitergeleitet.

Der Gesetzentwurf sieht einen Anspruch von Patienten auf Gesundheits-Apps vor. Das könnten Diabetes-Tagebücher, Apps für Menschen mit Bluthochdruck, digitale Hilfen für Menschen mit Migräne oder für Schwangere sein, zählte Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) nach der Kabinettssitzung konkrete Beispiele auf.

Nach einer Prüfung durch das BfArM auf Sicherheit, Funktion und Qualität, Datenschutz und Datensicherheit sollen Apps für ein Jahr eine vorläufige Zulassung erhalten.

In diesem Jahr können Ärzte die Produkte zu Lasten der Kassen verordnen. Erst nach Ablauf von zwölf Monaten sollen die Hersteller nachweisen müssen, dass ihr Produkt die Versorgung verbessert. „Wir haben das Evidenzniveau bewusst niedrig angesetzt“, hatte Spahn bei einer früheren Gelegenheit dazu angemerkt.

Hohes Kostenrisiko für Kassen?

Spahns Digitalgesetz

  • Patienten erhalten Anspruch auf von den Kassen bezahlte digitale Versorgungsangebote.
  • Das BfArM nimmt eine erste Sicherheitsprüfung bei Apps vor. Danach können Ärzte zwölf Monate zu Lasten der Kassen verschreiben. In dieser Zeit müssen sie Nutzennachweise generieren.
  • Krankenkassen können aus ihren Rücklagen, also Versichertenbeiträgen, in die App- Entwicklung investieren.

Die Kassen reagierten mit Skepsis: „Tempo geht nicht vor Qualität“, sagte AOK-Bundesverbands-Chef Martin Litsch. Das Gesetz enthalte Vorgaben, dass digitale Gesundheitsanwendungen ohne ausreichende Überprüfung ihres gesundheitlichen Nutzens von den Kassen bezahlt werden müssten. Und zwar zu dem Preis, den der Hersteller gerne hätte. Das bedeute ein hohes Kostenrisiko für die gesetzliche Krankenversicherung, sagte Litsch.

Dass alleine das Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte (BfArM) damit beauftragt sei zu entscheiden, ob eine App in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werde, monierten die Ersatzkassen.

Deren Verbandschefin Ulrike Elsner plädierte stattdessen für ein zweistufiges Verfahren. Zunächst solle das BfArM Grundanforderungen wie Datenschutz- und -sicherheit überprüfen, anschließend der Gemeinsame Bundesausschuss als zuständiges Gremium für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) den Nutzen der Anwendungen binnen zwölf Monaten evaluieren. Als „Meilenstein“ bezeichnete BKK-Dachverbandsvorsitzender Franz Knieps die geplanten Möglichkeiten für die Kassen, selbst in die Entwicklung von Gesundheits-Apps einzusteigen.

Die gesundheitspolitische Sprecherin der Unionsfraktion Karin Maag, machte klar, dass Apps selbstverständlich einer Sicherheitsprüfung unterlägen. Zudem fordere sie den Nachweis eines positiven Effektes für die Nutzer bei Erkennung, Behandlung und Linderung von Krankheiten.

Mit dem DVG kommen weitere Änderungen auf die Ärzte zu. Sie sollen künftig auf ihren Internetseiten über Online-Angebote informieren dürfen. Die Aufklärung über Videosprechstunden soll nicht mehr zwingend einen persönlichen Erstkontakt voraussetzen, sondern ebenfalls über Video erfolgen können.

Zudem soll die Vergütung für das Versenden eines elektronischen Arztbriefes künftig höher liegen als für ein Fax. Ärzten, die sich der TI verweigern droht ab 1. März 2020 ein Honorarabzug von 2,5 Prozent.

„Papierloses“ Gesundheitswesen

Aus der Opposition wurden weiterreichende Forderungen zur Digitalisierung laut: „Ich hätte mir gewünscht, dass der Entwurf das komplett papierlose Gesundheitswesen zum Ziel hat“, sagte die FDP-Gesundheitspolitikerin Christine Aschenberg-Dugnus. Es fehle etwa die mobile Vernetzung des Pflegepersonals, eine krankenhausinterne Vernetzung, aber auch virtuelle Netzwerke zum Beispiel zwischen Hausärzten und der Uniklinik.

Eine umfassende Digitalisierungsstrategie vermissen die Grünen. „Es kann ja nicht primär darum gehen, dass irgendeine digitale App schneller im Gesundheitswesen eingesetzt wird, sondern es muss das Ziel sein, mit Hilfe der Digitalisierung einen konkreten Nutzen für das Gesundheitswesen und die Pflege zu erzielen“, sagte die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen Maria Klein-Schmeink.

Vor Mondpreisen bei digitalen Anwendungen warnte die Linke. „Dieses Gesetz dient der Wirtschafts- und nicht der Gesundheitsförderung“, meldete sich Linken-Gesundheitspolitiker Achim Kessler zu Wort. Die Beiträge der Versicherten dürften nicht für die Wirtschaftsförderung missbraucht werden.

Enormer Anstieg der Fehltage wegen psychischer Leiden

Die Zahl der Tage, an denen berufstätige DAK-Versicherte wegen Depressionen oder anderer psychischer Erkrankungen nicht zur Arbeit gehen konnten, hat sich binnen 20 Jahren verdreifacht.

Von Christiane Badenberg

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Psychische Leiden sorgen für immer mehr Fehltage, die die DAK-Gesundheit berichtet.

© WavebreakmediaMicro / stock.adobe.com

HAMBURG. Innerhalb von 20 Jahren hat sich die Zahl der Fehltage wegen Depressionen oder Anpassungsstörungen fast verdreifacht. Das geht aus dem DAK-Psychoreport hervor, den die Krankenkasse am Donnerstag veröffentlicht hat.

Der Report ist eine Langzeit-Analyse, für die das IGES-Institut Daten von etwa 2,5 Millionen erwerbstätigen Versicherten ausgewertet hat.

Mit 250 Fehltagen pro 100 Versicherten wurde im Jahr 2017 der Höchststand bei den Krankschreibungen wegen psychischer Leiden erreicht. Im Folgejahr sanken die Zahlen um 5,6 Prozent auf 236 Fehltage. 1997 wurden pro 100 Versicherten 77 Fehltage registriert, zehn Jahre später waren es 130 Tage (siehe nachfolgende Grafik).

Offenerer Umgang

Depressionen und Anpassungsstörungen waren die häufigsten Ursachen für Krankschreibungen bei den psychischen Leiden. Im vergangenen Jahr waren 93 Fehltage pro 100 Versicherten auf Depressionen zurückzuführen, 51 auf Anpassungsstörungen.

Bei letzteren hat sich die Zahl der Fehltage seit Beginn des Jahrtausends verdreifacht (siehe nachfolgende Grafik).

DAK Vorstandschef Andreas Storm führt diese Entwicklung vor allem auf einen offeneren Umgang mit psychischen Erkrankungen zurück. Denn aus wissenschaftlicher Sicht seien diese seit Jahrzehnten in der Bevölkerung nahezu gleich verbreitet, so Storm.

„Vor allem beim Arzt-Patienten-Gespräch sind diese heute kein Tabu mehr“, sagt der DAK-Chef. In Betrieben sehe das aber noch ganz anders aus.

Deshalb fordert er: „Auch Arbeitgeber müssen psychische Belastungen und Probleme aus der Tabuzone holen und ihren Mitarbeitern Hilfe anbieten.“

Gesundheitswesen stark betroffen

Die Zahl der Fehltage wegen Burnout ist zwischen 2012 und 2016 kontinuierlich gesunken. Wurden im Jahr 2012 noch zehn AU-Tage wegen Burnout registriert, sank die Zahl bis 2016 auf 4,3, im vergangenen Jahr war es allerdings schon wieder ein Tag mehr.

Besonders häufig mit neun Fehltagen pro 100 Versicherten fehlten Arbeitnehmer, die 60 Jahre und älter waren. Frauen fehlen doppelt so oft wegen psychischer Erkrankungen wie Männer. Im vergangenen Jahr wurden pro 100 weiblicher Versicherter 298 Fehltage registriert, bei Männern waren es 183.

Besonders gefährdet für psychische Leiden sind Arbeitnehmer in der Öffentlichen Verwaltung und im Gesundheitswesen (siehe nachfolgende Grafik). So kamen Verwaltungsmitarbeiter 2018 auf 358 Fehltage, Mitarbeiter im Gesundheitswesen auf 321. Der Durchschnitt aller Branchen lag bei 236 AU-Tagen.

Große regionale Unterschiede

Auffällig sind auch die großen regionalen Unterschiede bei den Krankschreibungen. So kamen die Saarländer 2018 auf 312 Fehltagewegen psychischer Belastungen, die Bremer auf 281 und die Berliner auf 279.

Deutlich seltener mit 193 Tagen waren dagegen die Bayern wegen psychischer Störungen krank geschrieben. Die Baden-Württemberger kommen auf 214 Krankheitstage (siehe nachfolgende Grafik).

Laut DAK gibt es traditionell ein großes Gefälle beim Krankenstand zwischen den Bundesländern. Warum das Saarland bei psychischen Erkrankungen oft auffällig weit vorne ist, könne man nicht genau sagen, hieß es auf Anfrage der „Ärzte Zeitung.

„Ein Grund könnte die psychotherapeutische Versorgungslage im Saarland sein und die entsprechend kürzeren Wege zu diesen“, heißt es bei der DAK. Bei größeren Versorgungsmöglichkeiten würden diese auch eher in Anspruch genommen.

Für die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Maria Klein-Schmeink, sind die Zahlen ein Grund, unsere Arbeits-und Lebensweise zu hinterfragen. „Psychische Belastungen am Arbeitsplatz können nicht losgelöst von der Arbeitszeit und anderen Rahmenbedingungen gesehen werden“, kommentiert Klein-Schmeink den Psychoreport.

Seit geraumer Zeit wiesen Arbeitswissenschaftler auf einen Zusammenhang zwischen langen Arbeitszeiten, psychischer Belastung und gesundheitlichen Beschwerden hin. Hier seien Arbeitgeber gefragt, auch im eigenen Interesse.

Nicht hinnehmbar seien aber auch übliche Wartezeiten von über drei Monaten für ein Erstgespräch beim Therapeuten. Die Politik sei gefragt, Versorgungsstrukturen aufzubauen, die eine flexible und schnelle Behandlung ermöglichten.

Hoher Psychotherapie-Bedarf

Am Anfang steht der Nutzen! Das sieht der aktuelle DVG-Entwurf nicht vor. Müssen für Psychotherapie-Apps andere Regeln gelten?

Von Wolfgang van den Bergh

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Schreiben Sie dem Autor: vdb@springer.com

Fehltage steigen, und Therapeuten sind knapp. Für die erste Aussage hat die DAK am Donnerstag einen Langzeitbericht vorgestellt, wonach sich die Zahl der Fehltage wegen Depressionen oder Anpassungsstörungen in 20 Jahren verdreifacht hat. Dabei taucht die Frage nach Behandlungshäufigkeit und Behandlungsbedürftigkeit auf.

DAK-Chef Storm führt den Anstieg auf den offeneren Umgang mit F-Diagnosen zurück. Sicherlich nur ein Grund. Leistungsdruck, permanente Erreichbarkeit, Überforderungen sind ebenso Faktoren, die die AU-Tage seit 20 Jahren nach oben schnellen lassen. So oder so: Therapeuten werden dringend gebraucht. Das belegen auch die aktuellen Kennzahlen zur Bedarfsplanung Psychotherapie.

Inwiefern können Apps hier als Assistenzsysteme für Entlastung sorgen? Verbandschefin und Psychotherapeutin Barbara Lubisch glaubt daran, fordert aber zugleich den Nutzenbeleg vom ersten Einsatz an.

Doch gerade das sieht das neue Digitale-Versorgung-Gesetz für die beiden untersten Risikoklassen in den ersten zwölf Monaten so nicht vor. Spannend ist daher die Frage: In welche Klasse werden diese neuen Apps dann eingestuft? Die Zeit drängt, auch weil die Schlangen für die Bewertung neue Medizinprodukte immer länger werden.