Stress verändert Regulation des Blutflusses im Gehirn

Akuter Stress kann die Regulation des Blutflusses im Gehirn beeinflussen. Das berichten Wissenschaftler des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in den Proceedings of the National Accadamy of Sciences (PNAS 2018; doi: 10.1073/pnas.1804340115). „Dies könnte einen bisher nicht beschriebenen Mechanismus darstellen, der zu individuellen Unterschieden in der Stressantwort beiträgt. Möglicherweise lässt sich damit das individuelle Risiko für stressbedingte psychiatrische Erkrankungen besser bestimmen“, so die Forscher.

59 Studienteilnehmer absolvierten für die Studie einen standardisierten Test, der psychosozialen Stress hervorruft. Die Forscher um Immanuel Elbau und Philipp Sämann untersuchten dabei mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) Veränderungen in der Blutflussregulation der Gehirne ihrer Probanden. Es zeigte sich, dass die Stressbelastung die sogenannte hämodynamische Antwort in verschiedenen Hirnregionen veränderte, unter anderem im Hippocampus und präfrontalen Kortex. Diese Veränderungen erfolgten innerhalb weniger Minuten.

Weitere Analysen ließen erkennen, dass Unterschiede bei der Expression von KCNJ2, einem menschlichen Analog eines Gens, das die neurovaskuläre Kopplung unter Stress bei Ratten reguliert, mit Veränderungen der hämodynamische Antwort zusammen­hängen.

„Unsere Ergebnisse zeigen, dass akuter Stress zu einer schnellen, grundsätzlichen Funktionsanpassung des Gehirns führt. Möglicherweise beeinflussen individuelle Unterschiede auf dieser Ebene auch das Risiko, unter chronischem Stress Fehlanpassungen und letztlich psychische Symptome zu entwickeln“, fasst Sämann zusammen.

Neues Onlineportal der AOK soll im Umgang mit depressiv erkrankten Menschen helfen

Berlin – Das neue Onlineprogramm der AOK „Familiencoach Depression“ soll Angehörigen helfen, den Alltag mit einem depressiv erkrankten Menschen besser zu bewältigen. Dabei lernen Familie und Freunde mit Symptomen wie Freudlosigkeit oder Antriebslosigkeit umzugehen. Noch dieses Jahr soll das kostenfreie Angebote exklusiv für AOK-Versicherte ergänzt werden. Ob der Familiencoach Depression wirkt, muss erst noch eine Studie zeigen.

Das Programm basiert auf den Inhalten von Psychoedukationskursen, die die Belastung der Angehörigen nachweislich senken können. „In vier Trainingsbereichen erfährt man, wie man seinen erkrankten Angehörigen, Freund oder Bekannten unterstützen und sich selbst vor Überlastung schützen kann“, sagt Elisabeth Schramm vom Universitäts­klinikum Freiburg, die das Programm in Zusammenarbeit mit der AOK entwickelt hat.

Das Onlineprogramm zeigt unter anderem in 14 Videos, wie es gelingt, die Beziehung zum erkrankten Angehörigen zu stärken, mit Krisensituationen umzugehen, den Erkrankten zu unterstützen und sich selbst in dieser schwierigen Situation nicht zu überfordern. In kurzen Interviews geben Experten Hinweise – zum Beispiel zu der Frage, wie man sich verhalten sollte, wenn man bei einem Familienmitglied oder Freund Suizidgedanken vermutet.

Portal soll Vorurteile und Wissensdefizite beheben

Der Familiencoach Depression ist mit Fokusgruppen von Angehörigen und betroffenen Patienten entwickelt worden. Befragungsergebnisse aus dem letzten Jahr („Deutschland-Barometer Depression“) zeigen zudem erhebliche Wissenslücken bei Angehörigen, berichtet Ulrich Hegerl, Vorstandsvorsitzender der Stiftung Deutsche Depressionshilfe: „So glaubt jeder dritte Angehörige fälschlicherweise, dass Depression ein Resultat von Charakterschwäche sei, während es bei den Betroffenen 22 % der Befragten sind“. 85 % der Angehörigen seien der Meinung, dass Antidepressiva süchtig machten – im Vergleich zu 60 % der Betroffenen.

Angehörige nutzen Psychoedukationskurse zu selten

Eine depressive Erkrankung eines nahestehenden Menschen verursacht oft hohe psychosoziale Belastungen, betont Christiane Roick, stellvertretende Leiterin des Stabs Medizin beim AOK-Bundesverband. „Während Psychoedukationskurse für Patienten bereits zum Standardrepertoire der Versorgung gehören, sind entsprechende Kurse für die Angehörigen aber noch deutlich seltener“, so Roick.

Nur gut ein Drittel der psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken in Deutschland halte solche nachweislich wirksamen Angebote vor, und nur ein Fünftel der Angehö­rigen nutze sie. Gründe für die geringe Inanspruchnahme sind unter anderem Kurszeiten oder die Furcht von einer Stigmatisierung der Angehörigen.

„Diese Hürden können mit unserem Onlineprogramm, das in seiner Art und seinem Umfang bisher einmalig ist, sehr gut überwunden werden“, hofft Roik. Es erlaube einen anonymen sowie zeitlich und örtlich flexiblen Zugang zu den Informationen. Die Nutzer müssen nicht bei der AOK versichert sein. AOK-Versicherte können jedoch ab Herbst 2018 zusätzlich Fragen per E-Mail an Elisabeth Schramm richten. Sie wird diese in einer Videobotschaft alle 2 Monate gesammelt beantworten. Eine App-Version ist nicht geplant.

Um die Wirkung des Onlineangebots nachzuweisen, startet demnächst eine Evaluation. Studiendesign und Endpunkte sind jedoch noch nicht festgelegt, teilt Roik mit: „Die Ergebnisse erwarten wir frühestens in 3 Jahren.“

Für ein Depressionsscreening fehlt laut dem IQWiG die wissenschaftliche Grundlage

Köln – Bei rund zwölf Prozent der Erwachsenen in Deutschland wird im Laufe ihres Lebens eine Depression diagnostiziert. Trotzdem fehlt für die Einführung eines Screenings die wissenschaftliche Grundlage – der mögliche Nutzen und Schaden einer Reihenuntersuchung sind unklar. Zu diesem Ergebnis kommt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in seinem Abschlussbericht zum Thema. Das Institut bestätigt damit die Ergebnisse seines Vorberichts.

Das IQWiG hat geprüft, ob es laut Studien für Teilnehmer eines Screenings Vor- oder Nachteile haben könnte, wenn beispielsweise Hausärzte regelhaft einen Test anhand eines Fragebogens anbieten, der Hinweise auf eine Depression geben kann.

„Ein Nutzen des Screenings könnte darin bestehen, dass die Erkrankung früher erkannt und dann auch besser behandelt werden kann. So ließe sich etwa verhindern, dass sich die Betroffenen dauerhaft aus dem sozialen Leben zurückziehen oder arbeitsunfähig werden“, hieß es aus dem IQWiG. 

Einen Schaden könnte das Screening verursachen, wenn der Test ein falsch-positives Ergebnis ergibt, also eine Depression anzeigt, die Betroffenen aber nicht erkrankt sind. Der Befund könnte sie emotional unnötig belasten. Außerdem könnten Betroffene unter den Nebenwirkungen von Medikamenten leiden, die sie nicht benötigen.

Die IQWiG-Forscher konnten für den Abschlussbericht aus insgesamt sieben prospektiv geplanten Interventionsstudien keine belastbaren Aussagen ableiten. „Denn entweder unterschieden sich die Ergebnisse zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern des Screenings gar nicht oder die Unterschiede waren zu gering, um medizinisch relevant zu sein“, berichten sie. Bei den fünf aus Japan stammenden Studien seien die Ergebnisse außerdem kaum auf den deutschen Versorgungskontext übertragbar.

„In kaum einem westlichen Land sucht man aktiv mittels Screening nach Depressionen, weil die Datenlage hierfür nicht ausreicht“, berichtet Stefan Sauerland, Leiter des IQWiG-Ressorts „Nichtmedikamentöse Verfahren“. Auch zu Nutzen und Schaden der zurzeit stark propagierten Screening-Apps fehle bislang die Evidenz, so der Wissenschaftler.

Unterdrückte Erinnerungen könnten bei postraumatischen Belastungsstörungen von Nachteil sein

Hinweise darauf, welche Prozesse im Gehirn ablaufen, wenn Menschen mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) versuchen, Erinnerungen willentlich zu unterdrücken, hat ein internationales Forscherteam um Gerd Waldhauser von der Ruhr-Universität Bochum analysiert. Die Arbeit ist in Scientific Reports erschienen (2018; doi: 10.1038/s41598-018-31400-x).

An dem Versuch nahmen 24 geflüchtete Männer und Frauen teil. Elf von ihnen hatten infolge ihrer traumatischen Erlebnisse eine PTBS entwickelt, das heißt, sie erlebten die auslösende emotionale Situation gedanklich immer wieder. Die übrigen Probanden hatten zwar vergleichbar viele schwerwiegende traumatische Ereignisse erlebt, aber keine PTBS entwickelt.

Bei einem Gedächtnistest zeichneten die Wissenschaftler mittels Magnetenz­epha­lografie (MEG) die Hirnaktivität der Geflüchteten auf und verglichen die Ergebnisse bei Teilnehmern mit und ohne PTBS. Bei diesem Test sollten die Probanden Assoziationen zwischen Bildern von emotional neutralen Alltagsgegenständen lernen. Aufgabe war es anschließend, einige der Assoziationen aktiv zu vergessen, andere zu behalten.

Mit der MEG erfassten die Forscher die sensorischen Gedächtnisspuren, die dabei entweder unterdrückt oder verstärkt wurden. Sie analysierten dazu die Signalstärke von sehr hohen  Gammafrequenzen in Hirnregionen, die mit dem Gedächtnisabruf und der sensorischen Verarbeitung zusammenhängen.

Die Daten zeigen, dass das willentliche Unterdrücken von Erinnerungen bei Probanden mit PTBS eher einen gegenteiligen Effekt hat.Simon Hanslmayr, University of Birmingham

Probanden ohne PTBS konnten Assoziationen erfolgreich unterdrücken. Bei ihnen waren die sensorischen Gedächtnisspuren für die willentlich vergessenen Assoziationen geringer ausgeprägt als für erinnerte Assoziationen. Anders sah es bei Probanden mit PTBS aus. Je ausgeprägter die Krankheitssymptome waren, desto schwieriger war es für die Teilnehmer, Assoziationen zu unterdrücken.

Forscher stellen therapeutische Strategie infrage

„Die Daten zeigen, dass das willentliche Unterdrücken von Erinnerungen bei Probanden mit PTBS eher einen gegenteiligen Effekt hat“, erläuterte Simon Hanslmayr von der University of Birmingham. Die sensorischen Gedächtnisspuren von unterdrückten Erinnerungen blieben erhalten und wurden tendenziell sogar verstärkt. „Diese Ergebnisse liefern einen Hinweis auf die neuronalen Grundlagen von wiederkehrenden traumatischen Erinnerungen und auf die fehlende Gedächtnis­kontrolle bei PTBS-Patienten“, so Waldhauser.

Die Forscher weisen jedoch darauf hin, dass sie nur eine kleine Stichprobe für ihre Studie untersuchen konnten. „Diese experimentell und diagnostisch aufwendige Studie ließ sich nur mit wenigen so stark belasteten Probanden durchführen. Wir konnten allerdings dafür sorgen, dass andere Faktoren, die das Ergebnis hätten beeinflussen können – wie die Stärke von depressiven Symptomen oder die Anzahl an schweren traumatischen Erlebnissen –, in den beiden Gruppen vergleichbar waren“, erläuterte der Bochumer Neuropsychologe.

Von den Ergebnissen erhoffen sich die Forscher Hinweise auf neue Strategien zur Therapie der PTBS. So sollte das Unterdrücken von unerwünschten Erinnerungen nicht leichtfertig als therapeutische Strategie empfohlen werden, da es offenbar genau den gegenteiligen Effekt haben könne: Die Erinnerung verstärke sich oder bleibe zumindest erhalten. „Diese Phänomene müssen weiter erforscht werden, um in präventiven oder therapeutischen Strategien münden zu können“, so die Wissenschaftler.

E-Health Diskussion – Vision und Wirklichkeit

„Beim Aufbau der Tele­ma­tik­infra­struk­tur würde man gerne von den 15 Jahren die ersten zehn Jahre vergessen, weil das in der Tat zunächst nicht so gut gelaufen ist“, erklärte Stefan Bales, Ministerialrat im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG), beim gevko/GRPG-Symposium gestern in Berlin. Jetzt aber werden nach Meinung von Bales und weiterer E-Health-Experten endlich Fortschritte sichtbar.

Die Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) in dieser Legislaturperiode vollzieht sich aus Sicht des BMG in drei Schritten: Der erste Schritt war die Verpflichtung der für die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) verantwortlichen Betreiber­gesellschaft gematik, eine Spezifikation und Zulassungsverfahren für die ePA bis Ende 2018 fertigzustellen. Der zweite Schritt: „Spätestens ab 2021 hat jeder gesetzlich Versicherte Anspruch auf eine ePA von seiner Krankenkasse, und zwar nach den Vorgaben der gematik“, betonte Bales. Diese Zeitschiene stehe im Koalitionsvertrag und im Referentenentwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG).  In einem dritten Schritt seien dann über ein E-Health-Gesetz II Einzelheiten zu regeln, wie die ePA in der Versorgung genutzt werden könne.

28.000 Praxen an das Gesundheitsnetz angeschlossen

Die dafür notwendige TI befinde sich derzeit im Aufbau. Rund 28.000 Arztpraxen sind laut Bales inzwischen an das sichere Gesundheitsnetz angeschlossen. Zudem erwartet das BMG, das nach den bisherigen zwei zugelassenen Konnektoren zum Anschluss der Praxen an die TI in den nächsten Monaten noch die Geräte von zwei weiteren Anbie­tern dazukommen werden.

Bales verwies zudem darauf, dass in der letzten Woche auch die Finanzierungs­vereinbarung für den Anschluss der Krankenhäuser an die TI abgeschlossen wurde. Damit seien Anreize für die Entwicklungsarbeiten im stationären Sektor geschaffen worden.  Für die Apotheken erwartet er eine entsprechende Vereinbarung in den nächsten Wochen. Bis Ende 2019 soll ihm zufolge der Anschluss von Arztpraxen, Krankenhäusern und Apotheken an die TI abgeschlossen sein.

Spätestens ab Mitte 2019 sollen außerdem der elektronische Medikationsplan und die Notfalldaten als erste medizinische Anwendungen  eingeführt werden. Hierfür hatte die gematik bereits Ende 2017 fristgerecht entsprechende Spezifikationen vorgelegt. Für die Notfalldaten hat die Selbstverwaltung auch die ersten Finanzierungsregelungen getroffen.

Versorgungszentriert versus versichertenzentriert

Jetzt stehe vor allem die Patientenakte im Mittelpunkt, erklärte Bales. Im TSVG hat die gematik den Auftrag erhalten, zusätzliche Authentifizierungsverfahren zu spezifizieren, damit Patienten auf ihre ePA mit Smartphone oder Tablet alleine zugreifen können. Derzeit befinde sich die gematik noch in der Spezifizierungsphase der ePA, während die Kassen bereits elektronische Akten nach § 68 Sozialgesetzbuch (SGB) V auf den Markt bringen. „Sie sammeln damit erste Erfahrungen, wie man mit diesen Akten umgehen kann und wie diese bei den Versicherten ankommen“, meinte Bales.

Dabei hätten die Kassen ein anderes Vorgehensmodell als die gematik: Sie entwickelten aus der Sicht des Versicherten, wohingegen die gematik eher von der Leistungserbringerseite her agiere, um eine ePA zu schaffen, die sektorenübergreifend genutzt werden könne und nach vorgegebenen Regeln funktional, interoperabel und sicher sein müsse, erläuterte der BMG-Experte.

gematik-Akte versorgungszentriert

Sie soll zudem bei einem Kassenwechsel übertragbar sein und ziele darauf ab, den Behandlern valide Daten zur Verfügung zu stellen. Die gematik-Akte sei daher eher versorgungszentriert, während die Kassen-Akten versichertenzentriert seien. Bis Ende des Jahres werde ausgelotet, wie die Erfahrungen aus den Kassenprojekten in die Entwicklung der gematik eingebracht werden könnten, meinte Bales. Wichtig sei aus BMG-Perspektive, dass die Kassen bei dem ePA-Projekt auch individuelle Angebote machen können.

fristverlängerung zur TI-Anbindung sinnvoll

Auch aus Sicht von Martin Litsch, dem Vorstandsvorsitzenden des AOK-Bundesver­bandes, hat das Thema Digitalisierung eine andere Qualität bekommen. Dennoch sieht er an vielen Stellen noch Handlungsbedarf. So sind aus seiner Sicht noch viel zu wenige Arztpraxen an die TI angebunden. Eine weitere Fristverlängerung sei wahrscheinlich, „denn bis Ende des Jahres wird das nichts werden“. Das sei vernünftig, weil den Ärzten nicht anzulasten sei, dass die Industrie keine Konnektoren geliefert hat, meinte Litsch. Auch habe man eine weitere Finanzierungsvereinbarung mit den Krankenhäusern getroffen, allerdings gebe es derzeit „noch nichts, das zu finanzieren ist“, kritisierte der AOK-Chef. So fehlten geeignete Konnektoren für die Krankenhäuser, die andere IT-Voraussetzungen hätten als die Arztpraxen.

E-Health-Gesetz II frühestens Ende 2019

„Die Regelungen des TSVG finden wir gut“, betonte Litsch. Das Gesetz schaffe für die ePA die erforderlichen Voraussetzungen, sodass die Kassen ihre Projekte schneller in die Breite bringen können – zumal ein E-Health-Gesetz II nicht vor Ende 2019 zu erwarten sei. Zudem werden sich ihm zufolge durch die EU-Datenschutzgrund­verordnung die rechtlichen Rahmenbedingungen verbessern. Sie habe „extrem klar“ in der öffentlichen Wahrnehmung positioniert, dass die Daten dem Versicherten gehören.

Mit der Digitalisierung werden sich zudem die Prozesse verändern, meinte Litsch.  So sei damit zu rechnen, dass sich die Arbeit etwa des Arztes, des Krankenhauses verän­dern werde. Denn wenn der Versicherte entscheide, welche Daten er wem zeige, führe das zu mehr Transparenz. Herkömmliche Geschäftsmodelle, etwa bei Abrechnungs­zentren, könnten zudem dadurch infrage gestellt werden, wenn die Daten andere Wege nähmen.

Wettbewerb auf Anwendungs-, nicht auf der Technologieebene

Das TSVG regele zudem die sicheren Authentifizierungsverfahren und den Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte. Die Möglichkeit einer 2-Faktor-Authentifizierung müsse ausreichen, damit die Patienten auf ihre Daten zugreifen könnten, ohne dass ein Zweiter, zum Beispiel ein Arzt mit seinem Heilberufsausweis, dies ermögliche, sagte Litsch. Auch die Verpflichtung der Kassen, ihren Versicherten eine Akte anzubieten, sieht der AOK-Chef positiv: „Das entfaltet einen gewissen Druck.“ Der selbstverwalteten Krankenkasse biete sich dabei die Chance zu zeigen, dass sie das umsetzen kann und dabei Geld in die Hand nimmt. „Dabei ist es wichtig, dass wir als Krankenkassen auch zusammenarbeiten, denn es macht wenig Sinn, bei Fragen von Standardisierung und Rahmenbedingungen, die uns allen helfen, wechselseitig Kassenwettbewerb zu betreiben. Der Wettbewerb muss bei den Anwendungen stattfinden, und er darf nicht bei den technischen Grundregeln und den Rahmenbedingungen stattfinden.“ Dies sei mit Blick auf die Wahlfreiheit der Versicherten wichtig.

Litsch sprach sich zudem dafür aus, § 67 SGB V derart zu erweitern, dass nicht nur Leistungserbringer und Krankenkassen Daten etwa für wirtschaftliche Zwecke austauschen können, sondern dass hierbei auch der Versicherte einbezogen wird.

Die Aufgaben der gematik sieht er vor allem in einer regulierenden Funktion: Sie soll für die Sicherstellung der Interoperabilität und die Einhaltung der grundlegenden Infrastruktur und der Standards sorgen.

Annäherung an Position der Ärzte

Das digitale Gesundheitsnetzwerk der AOK diene dem Austausch von Gesundheits­daten zwischen Patienten, niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern sowie anderen medizinischen Einrichtungen. Denn nur das Teilen von Daten führe dazu, dass Versorgungsketten vernünftig unterstützt werden.  „Wir brauchen mehr als eine DropBox für Versicherte“, so Litsch.

Ein besonderes Merkmal dabei sei die Speicherung der medizinischen Daten im Netzwerk. „Unsere Auffassung ist, dass nicht alle Informationen, die in einer ePA geführt werden, physikalisch an einer Stelle zentral gespeichert werden, sondern auf den verschiedenen Systemen verteilt sind, sodass die jeweils spezifischen Informa­tionen einer ePA da sind, wo sie auch erzeugt werden.“ Dabei erzeuge die Arztakte die Patienteninformationen, die dann an eine ePA transferiert werden, von wo aus sie auch „geshared“ werden können.

AOK: Streit mit KBV beigelegt

Die Arztpraxis selbst sei dabei „völlig safe“, betonte Litsch mit Blick auf die Kritik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) an diesem Modell. Die AOK verstehe dabei die Verteilung der Daten auch als Sicherheitskomponente, weil die Daten dadurch nicht komplett an einer Stelle korrumpiert werden können. Zudem würden Daten nicht an vielen Stellen kopiert und verdoppelt. Der Streit mit den Ärzten ist ihm zufolge mittlerweile beigelegt.  „Die Ärzte legen großen Wert darauf, dass ihre Systeme nicht korrumpiert werden, vor allem aus rechtlichen Gründen. Sobald die Informationen aus dem Arztsystem in die Patientenakte übermittelt wird, ist der Patient dafür verantwortlich oder der Dienstleister, den der Patient gewählt hat ­- nicht mehr der Arzt.“

Die Ärzte wollten bei der ePA die medizinische Semantik und die Strukturen im Interesse einer besseren Versorgung ihrer Patienten mit vorgeben, betonte Florian Fuhrmann, Geschäftsführer der KV Telematik GmbH, einem Tochterunternehmen der KBV. Auch werde noch diskutiert, wie die Architektur einer solchen Akte genau aussehen soll: „Ist es die Architektur einer klassischen IHE-Akte mit Repositories, Registries et cetera“, oder gehe man den Weg von Techniker Krankenkasse und Vivy mit zentralen Lösungen? Die Diskussionen hierzu seien noch nicht abgeschlossen.

E-Health-Gesamtstrategie fehlt

Aus Sicht der gesundheitspolitischen Sprecherin der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen, Maria Klein-Schmeink (MdB), ist man inzwischen zwar „besser unterwegs als vor vier Jahren“, aber es räche sich jetzt, dass sich das E-Health-Gesetz nur auf die sichere TI und darauf, die Gesundheitskarte endlich in Gang zu bekommen, beschränkt habe. Nach wie vor fehle eine Gesamtstrategie, „wie wir die Digitalisierung im Gesundheitswesen nutzen wollen“.

Es gebe viele Baustellen, ohne dass klar sei, wie daraus etwas Kohärentes entstehen soll, zumal viele Dinge verstreut in unterschiedlichen Gesetzen geregelt würden. So regele das Pflegepersonalstärkungsgesetz etwa nur den digitalen Anschluss der stationären Pflege. „Wir haben aber nichts, was die Gesundheitsberufe insgesamt mit einbezieht“, kritisierte sie. „Wir haben noch nicht einmal den Zugang der Heilberufe zum Heilberufsausweis.“ Der Datenschutz müsse „patientenorientiert und bürgerrechts­orientiert“ an moderne Anforderungen der Digitalisierung im Gesundheitswesen angepasst werden, forderte sie. Patientenverbände müssten stärker in der gematik verortet werden.

Macht Ketamin abhängig? Antidepressive Wirkung beruht auf Aktivierung von Opiatrezeptoren

Die schnelle antidepressive Wirkung von Ketamin wurde in einer kleinen randomisierten Studie durch die vorherige Gabe des Opioidantagonisten Naltrexon blockiert. Die im American Journal of Psychiatry (2018; doi: 10.1176/appi.ajp.2018.180201389) vorgestellten Ergebnisse werfen die beängstigende Frage auf, ob das neue Mode-Antidepressivum möglicherweise suchterregend ist.

Berichte über die exzellente Wirkung von Ketamin bei Depressionen hat in den USA zur Gründung von „Ketamin Clinics“ geführt. Dort wird Patienten, die auf herkömmliche Antidepressiva nicht ansprechen, eine schnelle Lösung ihrer Probleme versprochen. An psychiatrischen Kliniken setzen Ärzte Ketamin auch als Notfallbehandlung bei Suizidalität ihrer Patienten ein. Beide agieren, ohne die langfristigen Auswirkungen der Ketamintherapie zu kennen.

Ketamin wurde bereits 1962 entwickelt und seit den 1970er-Jahren als Anästhetikum eingesetzt. Die Kombination aus schmerzlindernder Wirkung und Bewusstlosigkeit ermöglichte beispielsweise im Vietnamkrieg schmerzfreie Operationen ohne Beatmungsgeräte. Heute wird Ketamin in der Anästhesie wegen seiner psychotropen Nebenwirkungen (Halluzinationen, Alpträume) nur noch selten verwendet. Dafür wurde Ketamin als Straßendroge beliebt, da die dissoziative Wirkung einen Rausch erzeugen kann. Drogenexperten warnen seit einiger Zeit vor dem Abhängigkeitspotenzial von „Special K“ oder „Vitamin K“.

Vor wenigen Jahren wurde entdeckt, dass eine Ketamininfusion Patienten innerhalb kurzer Zeit von zuvor therapieresistenten Depressionen befreit, während die Wirkung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und anderen konventionellen Antidepressiva häufig erst nach Wochen eintritt.

Wie die rasche Wirkung zustande kommt, war bislang nicht bekannt. Wegen der guten schmerzlindernden Wirkung hatten Nolan Williams und Boris Heifets von der Stanford University in Palo Alto den Verdacht, dass Ketamin möglicherweise die Opiatrezeptoren im Gehirn aktiviert.

Um dies zu prüfen, ließen die Mediziner 30 Patienten mit therapieresistenter Depression vor einer geplanten Ketamininfusion mit dem Opioidantagonisten Naltrexon oder mit Placebo behandeln. Während die Symptome in der Placebogruppe wie erwartet um 90 % zurückgingen, blockierte Naltrexon die antidepressive Wirkung von Ketamin komplett. Die halluzinogenen und dissoziativen Effekte von Ketamin blieben dagegen erhalten. Die Studie wurde wegen der klar erkennbaren Effekte vorzeitig abgebrochen.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die antidepressive Wirkung von Ketamin nicht wie bisher angenommen auf einer Blockade der NMDA-Rezeptoren beruht, sondern durch die Aktivierung von Opioidrezeptoren zustande kommt.

Wenn dies zutrifft, dann könnte die Behandlung von Depressionen mit Ketamin eine Abhängigkeit auslösen (wovor Drogenexperten seit Längerem warnen). Da es in den USA viele Patienten gibt, die unter Depressionen leiden, könnte ein breiter Einsatz der Droge in den „Ketamin-Clinics“ eine weitere Drogenepidemie auslösen, warnt Mark George von der Medizinischen Universität von South Carolina Charleston in einem Editorial.

Belegen lässt sich diese Gefahr durch eine kleine randomisierte Studie sicherlich nicht. Die derzeitige Opiatkrise in den USA zeigt jedoch, dass der unkritische Einsatz von Medikamenten mit einer nicht erkannten Suchtwirkung schnell außer Kontrolle geraten kann. Die Tatsache, das Ketamin nicht zur Behandlung von Depressionen zugelassen ist, würde den Missbrauch vermutlich nicht verhindern, da Ärzte für andere Zwecke zugelassene Wirkstoffe grundsätzlich „off-label“ einsetzen können.

Kassen schlagen Fristverlängerung bis Juni 2019 für Anbindung der Arztpraxen an Telematik­infrastruktur vor

Der GKV-Spitzenverband hat heute Verständnis für die Forderungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gezeigt, eine Fristverlängerung für die Anbindung der Arztpraxen an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) zu verlangen. Die Frist bis Ende des Jahres einzuhalten, sei „bisher faktisch nicht möglich“, sagte Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbands bei der heutigen Verwaltungsrats­sitzung in Berlin.

Es habe bisher nur einen Anbieter gegeben und auch der könne mit dem Rollout nicht so schnell vorankommen. Zwar gebe es zwischenzeitlich einen zweiten Konnektor am Markt. Durch die Verzögerungen in der Vergangenheit seien die KBV-Forderungen allerdings „durchaus nachvollziehbar“.

Pfeiffer regte eine Fristverlängerung bis zum 30. Juni 2019 an. „Hier müsste das Ministerium eine entsprechende Verlängerung der Frist in Gang setzen, weil ansonsten ab dem 1. Januar eine Sanktionierung der Ärzte, die nicht an die TI angeschlossen sind, erfolgt“, so Pfeiffer.

Die KBV hat wiederholt darauf hingewiesen, dass eine Anbindung der Praxen an die TI bislang nicht möglich war, weil die notwendigen Kompo­nenten wie Konnektor und Kartenterminal noch nicht zur Verfügung standen. Der Anschluss ist erforderlich, damit Praxen die Daten des Versicherten auf der elektro­nischen Gesundheitskarte (eGK) abgleichen und aktualisieren können.

„Wir haben stets vehement darauf hingewiesen, dass die Frist angesichts der noch immer fehlenden Technik zu kurz ist“, betonte KBV-Vorstandsmitglied Thomas Kriedel mehrfach. Zudem würden die damit verbundenen Honorarkürzungen die Falschen treffen.

Die Alkohol-in-Maßen-Lüge

Alkohol ist nicht gesund, auch nicht in Maßen. Das ist das ernüchternde Ergebnis einer weltweiten Meta-Analyse zum Alkoholkonsum und seinen gesundheitlichen Folgen. Zahlreicher Expertenaussagen zum Trotz tut uns das tägliche Glas Rotwein wohl doch nicht so gut.

Obwohl die Wissenschaft Alkoholkonsum als maßgeblichen Risikofaktor für frühzeitigen Tod sowie Behinderungen anerkennt, gibt es auch immer wieder Aussagen, ein niedriger Konsum von Alkohol könne auch positive Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Gestern wurde im Lancet eine Studie veröffentlicht, in der das Gegenteil behauptet wird. Die Autoren stellen die Aussagekraft von wissenschaftlicher Thesen, in denen moderater Alkoholkonsum unkritisch oder sogar positiv bewertet wird, infrage.

So wurde untersucht

Die großangelegte Meta-Analyse ist ein von der Bill & Melinda Gates Foundation finanziertes Projekt. Es wurden 694 unterschiedliche Datenquellen zu individuellem und bevölkerungsbezogenem Alkoholkonsum untersucht, sowie weitere 592 prospektive und retrospektive Studien zu Risiken von Alkoholkonsum. Die Auswertung wurde im Global Burden of Disease Report aus dem Jahr 2016 zusammengefasst. Die Werte beziehen sich auf Männer und Frauen im Alter von 15 bis 95 Jahren und älter (gruppiert in 5-Jahres-Abständen) von 195 verschiedenen Orten im Zeitraum von 1990 bis 2016.

Anhand dieser Daten wurden folgende Werte ermittelt:

Im Rahmen der Analyse wurde ein „Standard-Drink“ mit 10 g oder 12 Milliliter purem Ethanol pro Getränk definiert. Bei der Häufigkeit des Trinkens setzten die Forscher strenge Maßstäbe an: Als Gelegenheitstrinker galten Personen bereits, wenn sie in den vergangen 12 Monaten ein oder mehr alkoholische Getränke zu sich genommen hatten.

Im Zuge der Studie fand man heraus, dass im Jahr 2016 weltweit etwa 2,4 Milliarden Menschen gelegentlich oder häufiger Alkohol tranken. Davon sind 25 Prozent Frauen, die täglich durchschnittlich 0,73 alkoholische Getränke zu sich nehmen. Bei den Männern sind es 39 Prozent, die durchschnittlich 1,7 Drinks am Tag trinken.

1834-DRINKERS

Tod durch Alkohol: Länder- und Gendervergleich

Alkohol war im Jahr 2016 der führende Risikofaktor für Erkrankungen und frühzeitigen Tod weltweit bei Männern und Frauen zwischen 15 und 49 Jahren. Weltweit war Alkohol für 2,2 Prozent der Todesfälle bei Frauen und 6,8 Prozent der Männer verantwortlich, so das Ergebnis der Studie.

Für die Altergsgruppe 50 plus waren Krebserkrankungen der Hauptgrund alkoholbedingter Tode, in der Gruppe der 15- bis 49-Jährigen waren es Verkehrsunfälle, Selbstverletzungen und Tuberkulose. Bezogen auf alle Altersgruppen wurde der Konsum von Alkohol in diesem Jahr mit 2,8 Millionen Toden asoziiert, dazu zählen neben den genannten Gründen mit Alkohol in Verbindung stehende Herzerkrankungen, Gewalteinwirkung sowie Brandunfälle oder Ertrinken.

Wenig überraschend aufgrund der Einwohnerzahlen führen China, Indien und Russland die weltweite Liste der alkoholbedingten Tode bei Frauen und Männern an. Die USA sind bei Männern an fünfter und bei Frauen an siebter Stelle, Großbritannien an 21. Stelle bei den Männern, dafür an neunter bei den Frauen. Deutschland befindet sich sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen auf dem achten Platz, wie aus einer von CNN erstellten Tabelle hervor geht.

Am besten ist kein Alkohol

„Die gesundheitlichen Risiken, die mit Alkohol assoziiert werden, sind massiv,“ wird Seniorautorin Dr. Emmanuela Gakidou in der Pressemitteilung des Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) zitiert. „Unsere Ergebnisse decken sich mit anderen aktuellen Forschungen, die klare und überzeugende Korrelationen zwischen Alkoholkonsum und frühzeitigem Tod, Krebs und kardiovaskulären Problemen nahelegen. Ein Verzicht auf Alkohol minimiert das allgemeine Risiko für gesundheitliche Schäden.“

gr5

 

Besonders überrascht waren sie darüber, dass auch kleine Mengen an Alkohol nicht zu verharmlosen sind. „Für gewöhnlich hört man, dass ein Drink oder zwei pro Tag in Ordnung sind. Aber Beweise sind Beweise,“ betont Gakidou. Verglichen mit Menschen, die gelegentlich oder öfter Alkohol trinken, ist bei Menschen, die gar keinen Alkohol trinken, das relative Risiko für gesundheitliche Beeinträchtigungen minimiert. Das Risiko stieg monoton mit steigender Menge an täglich konsumiertem Alkohol, berichten die Autoren.

Häufiger Wohnungswechsel erhöht Psychoserisiko bei Kindern und Jugendlichen

Ein häufiger Wohnungswechsel der Familie ging in einer prospektiven Kohortenstudie in JAMA Psychiatry (2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.2233) mit einem erhöhten Psychoserisiko von Kindern einher, das im Teenageralter besonders ausgeprägt war. Die Forscher vermuten die Ursache in einer sozialen Isolierung der Betroffenen während einer für die Persönlichkeitsbildung wichtigen Lebensphase.

Frühere Untersuchungen hatten gezeigt, dass jugendliche Flüchtlinge ein erhöhtes Risiko haben, an einer Psychose zu erkranken. Neben der internationalen Migration gibt es jedoch in den meisten Ländern auch eine innerstaatliche: Wenn die Eltern eine bessere Wohnung in einem anderen Stadtteil gefunden haben oder aus beruflichen Gründen umziehen, müssen auch die Kinder und Jugendlichen den Wohnort wechseln.

Der Umzug ist meistens mit einem Wechsel der Schule verbunden. Die Kinder und Jugendlichen müssen sich einen neuen Freundeskreis suchen. Dies kann rasch zu einer Verschlechterung der schulischen Leistungen führen, und die Kinder geraten in einer Lebensphase, in der Freunde als „Peer-group“ von großer Bedeutung für die Entwicklung von Selbstwertgefühl und Persönlichkeit sind, schnell in eine soziale Isolation.

Die meisten Kinder und Jugendlichen überwinden die Krise nach einiger Zeit. Bei einer fragilen Persönlichkeit kann es jedoch zum Ausbruch einer Psychose kommen. Ein Team um James Kirkbride vom University College London hat den Einfluss der innerstaatlichen Migration auf das Psychoserisiko durch einen Abgleich der Einwohnermelderegister mit dem nationalen Krankenhausregistern untersucht. Die Forscher führten die Untersuchung in Schweden durch, weil dort die Einwohner eine Personalnummer haben, die in allen Registern verwendet wird.

Die Untersuchung umfasst 1,4 Millionen Schweden, die zwischen 1982 und 1995 ihren 16. Geburtstag hatten. Von diesen sind 4.537 wegen einer nichtaffektiven Psychose später in einer Klinik behandelt worden. Die Erkrankung trat im Mittel im Alter von 21 Jahren auf. Der Stessor Wohnungs- und Umgebungswechsel lag da meist schon viele Jahre zurück.

Am meisten gefährdet waren Jugendliche im Alter von 16 bis 19 Jahren. Schon ein einziger Umzug war in dieser Lebensphase mit einem um 45 Prozent erhöhten Psychoserisiko verbunden. Kinder, die in dieser Zeit 4-mal oder noch häufiger den Wohnort wechselten, hatten sogar ein 4-fach erhöhtes Risiko.

Es ließ sich zwar häufig auf andere Faktoren wie frühere Umzüge oder schlechtere schulische Leistungen zurückführen (wobei letztere auch eine Folge des häufigeren Ortswechsels gewesen sein könnten). Es blieb jedoch ein signifikant erhöhtes Risiko übrig, dass mit der Zahl der Umzüge von 28 % bei einem Umzug auf 99 % bei 4 oder mehr Umzügen anstieg.

Am zweitgrößten war der Einfluss bei jüngeren Kindern im Alter von 5 bis 15 Jahren. Das Psychoserisiko stieg hier (nach Berücksichtigung anderer Risikofaktoren) um 22 %, wenn die Eltern einmal umgezogen waren, beziehungsweise um 95 % bei 4 oder mehr Umzügen.

Selbst bei Vorschulkindern waren die Umzüge der Eltern mit einem 13 bis 83 % (nach 1 oder nach 4 oder mehr Umzügen) erhöhten Psychoserisiko verbunden. Kirkbride rät deshalb den Psychiatern, bei ihren jugendlichen Patienten immer auch nach Umzügen der Eltern zu fragen und die entsprechenden Probleme durch Isolation und gestörter Selbstwertfindung zu thematisieren.

Computerspiele können bei Kleinhirnpatienten Koordination verbessern

Auf die Möglichkeiten von Health Games hat das Hertie-Institut für klinische Hirnforschung (HIH) in Tübingen hingewiesen. „Unsere Studien haben ergeben, dass Patienten, die durch Schäden am Kleinhirn unter Bewegungsstörungen leiden, durch das Training mit speziellen Videospielen ihre Beweglichkeit verbessern können“, erläuterte Matthis Synofzik aus dem HIH anlässlich der Computerspielemesse Gamescom in Köln.

Die Arbeitsgruppe um Synofzik und den Bewegungswissenschaftler Winfried Ilg entwickelt an dem Institut spezielle Videospiele für Menschen mit einer degenerativen Ataxie, die durch genetisch bedingte Schäden am Kleinhirn entsteht. Die Betroffenen leiden vor allem unter Bewegungsstörungen wie ungelenken Armbewegungen, Gangunsicherheit und häufigen Stürzen.

Regelmäßige Krankengymnastik kann eine Verschlechterung hinauszögern. Doch vor allem Kinder und junge Erwachsene sind laut Synofzik oft nicht ausreichend für eine Physiotherapie zu begeistern und trainierten nicht so häufig, wie sie sollten. Zudem reiche die von der Krankenkasse verschriebene Physiotherapie für diese Patienten nicht aus und werde auch Zuhause oft nicht fortgeführt. „Um das Motivationsproblem zu lösen kamen wir auf die Idee, Videospiele zu verwenden, die mit ganzem Körpereinsatz gesteuert werden und die man zum Training verwenden kann, sogenannte Exergames“, erläuterte Synofzik.

„Wir haben mit einem Tischtennisspiel begonnen, dort waren die Anforderungen auf einfachster Stufe so gering, dass auch Patienten mit Koordinationsstörungen Erfolgserlebnisse hatten“, berichtet Ilg, Leiter des Klinischen Bewegungslabors der Abteilung Kognitive Neurologie am HIH. Weitere Spiele, in denen die Kinder und jungen Erwachsenen in anspruchsvoller Körperhaltung virtuelle Wassertanks abdecken oder mit dynamischem Ausfallschritt auf Leuchtflächen reagieren müssen, kamen hinzu.

Selbst bei schwer betroffenen Patienten konnten die Wissenschaftler die Symptomatik verbessern. „Eine Ataxie wird bei einem Erkrankten auf einer Skala von 0 bis 40 im Mittel um 1,2 Punkte pro Jahr schlechter. Durch vier bis sechs Wochen Training haben unsere Patienten zwei Punkte gewonnen. Das heißt salopp gesagt: Sie haben ungefähr eineinhalb Jahre Krankheit wettgemacht“, berichtet Synofzik.

Die Arbeitsgruppe weist darauf hin, dass das Kleinhirn aufgrund vieler Erkrankungen geschädigt sein könne, zum Beispiel durch einen Tumor, Schlaganfall, Multiple Sklerose oder durch altersbedingten Abbau. „Da wird der Markt auf einmal riesig. Vielleicht erreichen diese Videospiele irgendwann sogar die Marktreife als zugelassenes Medizinprodukt. Das wäre dann Gaming auf Rezept“, so Synofzik.